Radically Open DBT 5.Nasjonale konferanse om Dialektisk atferdsterapi (DBT) Psykologspesialist Kirsti Hermansen
Min bakgrunn Psykologspesialist voksenpsykologi og barne- og ungdomspsykologi Utdannet DBT-terapeut NSSF 2014/15 Spesialistoppgave om DBT tilpasset spiseforstyrrelser RO-DBT utdannelse hos Thomas Lynch 2016/17 Pilotprosjekt RO-DBT BUPA Vestfold høst 2018
Bakgrunn Praksis Sentrale antakelser Forskningsfunn Sentrale behandlingselementer Smakebiter på ferdigheter Disposisjon
RO-DBT Transdiagnostisk tilnærming til lidelser karakterisert av emosjonell overkontroll
Mennesket er et flokkdyr som trenger stammen sin (tribal nature) Psykologisk sunnhet involverer åpenhet, fleksibilitet og sosial tilknytning radikal åpenhet Sentrale antakelser Hvordan vi sender sosiale signaler har betydning for hvordan vi har det sosial ensomhet Ulike genotyper og fenotyper hos ulike grupper av lidelser krever ulike behandlingstilnærminger Overkontroll er resultat av transaksjon mellom biologi, miljø og individuell mestringsstil
Overkontrollerte personer har medfødte temperamentstrekk som gjør atferd mer rigid og som gjør fleksibel tilpasning til endringer i miljøet mer utfordrende Det kreves viljestyrke for å nedregulere viljestyrke! Sentrale antakelser Vi ser ikke ting som de er, men som vi er Sunn selvtvil er en viktig del av et sunt liv Radikal åpenhet og sunn selvtvil må erfares
Too much of a good thing: the problem of overcontrol I tradisjonell tenkning er selvkontroll ofte sett som et ubetinget gode Behov for ny forståelsesmodell som tar inn personlighet og mestringsstil for behandling av kronifiserte tilstander
Too much of a good thing: the problem of overcontrol Underkontroll og overkontroll er ikke bare endepunkter for grad av selvkontroll Beskriver sammensatte bio-psyko-sosiale atferdsmønstre som hindrer endring
Temperament og selvkontroll Følelsesmessig tilbakeholdne, sjenerte barn som unngår risiko har større sannsynlighet for å utvikle internaliserte vansker og bli sosialt isolert Impulsive, dramatiske og emosjonelt uttrykksfulle barn har en tendens til å utvikle eksternaliserte vansker
Overkontroll Underkontroll Tvangspreget PF Paranoid PF Unnvikende PF Anorexia nervosa Vedvarende angst og depresjon Autismespekter forstyrrelser Borderline PF Antisosial PF Bulimia nervosa og overspising Atferdsforstyrrelser ADHD Bipolar lidelse
Mottakelig og åpen for nye erfaringer og å kunne ta imot feedback for å lære/endre seg God psykisk helse Fleksibel kontroll som gjør det mulig å tilpasse seg forandringer i miljøet Intimitet og sosial tilknytning med minst en annen person
Thomas Lynch: Perfeksjonister trenger ikke å jobbe hardere. De trenger å observere hva som er følelsemessig sunt
Kjernevansker ved maladaptiv overkontroll Lite mottakelig og åpen Lav affektbevissthet og hemmede eller upassende affektuttrykk Lav fleksibel kontroll Manglende sosial tilknytning og intimitet
Tre RCT studier av behandlingsresistent depresjon og maladaptiv overkontroll (Lynch et al., 2015; Lynch & Cheavens, 2007; Lynch et al., 2003) En ikke-randomisert, kontrollert studie av RO-DBT ferdighetstrening alene, for behandlingsresistente lidelser hos overkontrollerte voksne (Keogh et al., 2016) Forskning En «open trial»-studie av RO-DBT for anorexia nervosa hos voksne (Lynch et al., 2013) En kasusstudie i serie av RO-DBT for anorexia nervosa hos voksne (Chen et al. 2014) Pågående forskning tilpasninger for barn, overkontrollerte pasienter i sikkerhetspsykiatri og behandling av ungdom med anorexia nervosa
Maladaptiv overkontroll utvikles og opprettholdes av transaksjon mellom: Nevrobiososial modell 1. Temperament/genetiske predisposisjoner 2. Påvirkning fra familie/miljø 3. Personens selvkontroll strategier/mestring
Nevrobiososial modell Sensitiv for fare Insensitiv for belønning Høy hemmende kontroll Høy oppmerksomhet detaljer «nature» Feil tolereres ikke Høyt prestasjonsfokus Selvkontroll verdsettes høyt «nuture» Maskerer indre følelser Unngår risiko Hemmet og distansert «coping»
Nevroreguleringsmodell- tre komponenter som skjer etter hverandre i tid Perseptuell innkoding (sensorisk reseptor regulering) Kognitiv bearbeiding (sentral kognitiv regulering) Sosiale signaler eller ytre atferd(regulering via responsseleksjon)
Sosiale signaler er nøkkel til endring Sosiale signaler er den primære endringsmekanismen i RO-DBT Forbinder den kommunikative siden av følelser til etablering av sosiale relasjoner og sunn psykisk helse
Sosiale signaler er nøkkel til endring Overkontrollerte personer er ofte i en følelsesmessige tilstand og har en atferd som bidrar til å isolere dem fra andre mennesker Overkontrollerte personer har «lukket» kommunikasjon både «ut og inn» følelser uttrykkes ikke korrigerende tilbakemeldinger avvises automatisk og tas ikke inn Bottom up tilnærming aktivere nevrale systemer som øker sosial trygghet før endring av atferd
Øvelse Aktivering av trygghetssystem Big 3 + one 1. Pust rolig 2. Smil med lukket munn 3. Hevede øyebryn 4. Len deg bakover (hvis du sitter)
Loving kindness meditasjon (LKM) Aktivering av trygghetssystem Egen tilpasning for RO-DBT Hensikt: øke positive følelser og opplevelse av å være følelsesmessig del av fellesskap med andre Regelmessig bruk av LKM ga signifikant større økning i opplevd sosial tilknytning til fremmede (Hutcherson, Seppala & Gross, 2008)
1. Identifiserer seg som overkontrollert og forplikte seg til å jobbe med å redusere overkontrollert atferd Forpliktelse 2. Forplikte seg til å møte opp for å diskutere ønske om å avslutte terapien ansikt til ansikt 3. Ikke skade seg eller gjøre selvmordsforsøk uten å kontakte terapeut eller annet helsepersonell
Behandlingshierarki Livstruende atferd Alliansebrudd Overkontrollert atferd
Livstruende atferd Selvskading og selvmordsatferd hos overkontrollerte personer er oftest planlagt Selvskading holdes ofte skjult Selvskading og selvmordsatferd er oftere styrt av regler enn av humør
Alliansebrudd Alliansebrudd: 1) klienten føler seg misforstått eller 2) opplever at behandlingen ikke passer for hans/hennes problemer Gir mulighet for læring, og er derfor ønsket Alliansebrudd og reparasjon er forutsetning for etablering av arbeidsallianse
Alliansebrudd Første steg i reparasjon er å identifisere at det er brudd i alliansen Overkontrollerte personer kommuniserer ofte indirekte, så alliansebrudd kan være vanskelige å identifisere Mulige tegn på alliansebrudd: endre tema for samtalen, se ned/vekk, svare med enstavelsesord, slutte med å fylle ut dagbokskort
Umiddelbart legg vekk timens agenda «Take the heat off the client» Signaliser samarbeid og aktiver eget sosialt trygghetssystem Alliansebrudd -reparasjon Signaliser ikke-dominant vennlighet og spør om endringen du har observert La klienten få tid til å svare, reflekter egen forståelse tilbake og sjekk ut om den stemmer Anerkjenn klientens selvavsløring/åpenhet og praktiser selv radikal åpenhet Hold reparasjon kort (maks 10 min) Sjekk ut om klienten er klar for å ta opp igjen terapien
Closed mouth cooperative smile
Rigid og regelstyrt Overkontrollert atferd: 5 hovedtyper Reservert/distanserte overfor andre mennesker Misunnelse, bitterhet og hevngjerrighet Hemmet affekt Overdrevent forsiktig og konstant på vakt (hypervigilant)
Behandlingsmål/targets Primære targets: - alvorlig overkontroll og reservert/distansert stil - fleksibilitet, åpenhet og å vise emosjonell sårbarhet Sosiale signaler linkes til de ulike overkontrolltypene: Misunnelse, bitterhet og hevngjerrighet eks himle med øynene, «silent treatment», sarkasme, lyve eller jukse for å vinne/oppnå noe
Script åpenhet=tillitt=sosial inkludering 1) Menneskes utvikling og overlevelse er avhengig av evne til å knytte varige bånd og samarbeide i grupper, og krever evne til å sende sosiale signaler mellom mennesker 2) Demonstrasjon av hvordan sosiale signaler påvirker forhold mellom mennesker 3) Forskning viser hvordan det å undertrykke følelser påvirker kommunikasjon negativt og fører til økt angstaktivering hos både den som undertrykker og samtalepartner 4) Undersøke villighet til å utforske egne sosiale signaler og villighet til å jobbe for å endre sosiale signaler
Jeg har kjempespennende nyheter Lunsj med ny kollega (monoton stemme, uttrykksløst ansikt): «I går fikk jeg beskjed om at jeg hadde vunnet 10 millioner i Lotto. Jeg var overveldet av lykke. Senere på kvelden fikk jeg telefon fra Steven Spielberg, filmregissøren fra Hollywood. Han hadde akkurat lest manuskriptet jeg hadde sendt ham, og sa at han likte det så godt at han ville sende meg flybilletter så jeg kunne komme til Los Angeles for å diskutere om vi skulle lage en film. Jeg var så glad. Kan du sende meg saltet?»
Bedratt Lunsj med ny kollega (falskt smil, ikke autentisk): I går fant jeg ut at mannen min er utro. Og at han det siste året har brukt alle pengene våre på denne andre dama, og ikke betalt ned på huslånet vårt. Så da bestemte jeg at jeg skulle tenne på huset. Hvordan var kvelden din?
Fake smile
Åpenhet = tillitt = sosial inkludering Overkontroll Føler seg deprimert eller engstelig Maskerer følelser Oppleves ikke som autentisk Fleksibel kontroll Følelse av trygghet Viser følelser, deler sårbarhet Oppleves genuin og til å stole på Blir holdt utenfor sosialt Blir sosialt inkludert
Radikal åpenhet Aktivt søke det du ønsker å unngå eller syns er ukomfortabelt for å lære Innebærer en målbevisst selvspørring (self-enquiry) og vilje til å ta feil, med intensjon om endring hvis nødvendig Utfordrer vår oppfatning av virkeligheten: We don t see things as they are we see things as we are Kan ikke skje i isolasjon outing oneself er en viktig del av selvspørringen
Deltakelse uten planlegging Korte øvelser (30 sek til 1 minutt), skal ikke forberedes på forhånd Målsetning: oppleve positiv deltakelse i sosialt fellesskap, ikke angsteksponering
Dialektisk fundament Felles med standard DBT Basert på atferdsprinsipper Likheter i struktur (hierarkisk organisert) og modaliteter (individualterapi og ferdighetsgruppe)
Forskjeller mellom standard DBT og RO-DBT Underkontroll Handler om emosjonell dysregulering Utvikles sekundært til lav toleranse for negativ affekt og impulsivitet Trenger å lære og regulerer emosjoner Overkontroll Handler om sosial ensomhet Utvikles sekundert til lav åpenhet og svikt i evne til å sende sosiale signaler Trenger å lære og bruke sosiale signaler
Likheter og forskjeller mellom RO-DBT og standard DBT
www.radicallyopen.net www.abct.org: Special Issue RADICALLY OPEN Dialectical Behavior Therapy. The Behavior Therapist, Vol 41, No 3, March 2018