Tilsynsrapport Rapport Rapporttittel Aktivitetsnummer Tilsynsrapport - Oseberg Feltsenter - beredskap og helse 001053008 Gradering Offentlig o Unntatt offentlighet o Begrenset o Fortrolig o Strengt fortrolig Involverte Hovedgruppe Oppgaveleder T-1 Statoil Arnt-Heikki Steinbakk Deltakere i revisjonslaget Ptil: Sjefingeniør Rune Solheim, overingeniør Stig Sandal og sjefingeniør Arnt-H Steinbakk Htil: Senioringeniør Einar J Pettersen, rådgiver Kari Louise Roland, rådgiver Lars Tolo Dato 11.01.2010 1 Innledning Petroleumstilsynet (Ptil) og Helsetilsynet i Rogaland (Htil) gjennomførte i tidsrommet tirsdag 10.11. til torsdag 12.11.2009 en tilsynsaktivitet med Statoil Petroleum og innretningen Oseberg Feltsenter. Tilsynsaktiviteten var rettet mot fagområdene beredskap og helsemessig beredskap. Det ble lagt vekt på styring og ledelse av beredskapen, beredskapsorganisering og innretningens rolle i forhold til områdeberedskapen på Troll-Oseberg, vedlikehold av beredskapsutstyr inkludert skilting og merking av rømningsveier, og kompetanse relatert til utøvelse av beredskapsfunksjoner. Tilsynet med helsemessig beredskap hadde hovedvekt på om selskapet har styring som sikrer tilgang på ressurser, håndtering og kompetanse til å dekke behovet for førstehjelp, og behandling og transport i en beredskapssituasjon med personskade. I tillegg inkluderte tilsynsaktiviteten samhandlingen mellom hav- og landorganisasjonen, og i noen grad integrerte operasjoner og IKT-sikkerhet. Oppgaven ble gjennomført ved dokumentgjennomgang, intervjuer, samtaler og verifikasjoner, observasjon av beredskapsøvelse, og ble innledet med et møte med landorganisasjonen på Sandsli før utreise til Oseberg Feltsenter. Etter ankomst Oseberg Feltsenter startet tilsynsaktiviteten med en sikkerhetsrunde før oppstartmøtet hvor ledende personell om bord deltok, inkludert vernetjenesten. Deretter ble det gjennomført intervjuer og samtaler med ledere, fagpersonell og vernetjenesten om bord. Det ble også gjennomført en beredskapsøvelse hvor innholdet var avtalt på forhånd med Htil for å sikre mest mulig helserelatert og akuttmedisinsk innhold. Beredskapsøvelsen inkluderte også bruk av felles beredskapsressurser, inkludert SAR-helikopter, og omfattet personskade i røyklagt rom.
2 Det ble i tillegg gjennomført en befaring på innretningen, samt en begrenset verifikasjon av kompetanseoversikter for beredskapspersonell, logger og rapporter etter øvelser og trening. Etter avsluttet tilsynsaktivitet om bord ble det holdt et oppsummeringsmøte før tilsynslaget returnerte til land. Det ble understreket av Ptil at oppsummeringen var av foreløpig karakter, og at den endelige tilbakemeldingen ville foreligge i form av en felles tilsynsrapport fra Ptil og Htil i etterkant av tilsynsaktiviteten. Tilsynsaktiviteten var godt tilrettelagt av Statoil, og alt involvert personell bidro på en positiv og konstruktiv måte. 2 Bakgrunn Tilsynet ble varslet 16.9.2009 som en planlagt aktivitet i henhold til Ptils tilsynsplan for 2009. Tilsynet baseres på petroleumsregelverket, herunder innretningsforskriften kap III-IV om beredskap, og aktivitetsforkriften kap III om helsemessige forhold, kap VI-II om kompetanse og kap XI om beredskap. Htil har på bakgrunn av sin risikovurdering planlagt tilsyn som omfatter helsemessig beredskap i inneværende år. 3 Mål Målet for tilsynsaktiviteten var å verifisere at Statoil ivaretar beredskapsmessige forhold, herunder helsemessig beredskap, på Oseberg Feltsenter i henhold til krav i regelverket og egne styrende dokumenter. Dette omfatter styring og ledelse av beredskapen, beredskapsorganisering og innretningens rolle i forhold til områdeberedskapen på Troll- Oseberg, vedlikehold av beredskapsutstyr inkludert skilting og merking av rømningsveier, kompetanse relatert til utøvelse av beredskapsfunksjoner, og den helsemessige- og akuttmedisinske beredskap og kompetanse om bord på Oseberg Feltsenter. I tillegg inkluderte tilsynsaktiviteten samhandlingen mellom hav- og landorganisasjonen, og i noen grad integrerte operasjoner og IKT-sikkerhet. 4 Resultat Tilsynsaktiviteten avdekket ingen forhold som vil føre til varsel om pålegg, men det ble avdekket tre avvik og flere forhold som blir definert til å ha potensial for forbedringer. Hovedinntrykket fra tilsynsaktiviteten er at beredskapen blir godt ivaretatt på Oseberg Feltsenter, men at det er behov for forbedringer av noen tekniske og operative forhold i tilknytning til ivaretakelsen av beredskapen om bord på Oseberg Feltsenter. Følgende forhold kommenteres nærmere i kapittel 5: Opplæringen av sykepleierne er ikke tilstrekkelig sikret (AVVIK) Mangelfull sikkerhetsskilting og -merking i uteområdet (AVVIK) Mangelfull utrustning av to utstyrskap (AVVIK) Ressursdisponeringsplanen for områdeberedskapen på Troll-Oseberg er ikke oppdatert Mangelfull trening og øving på stedfortrederrollen Alternativ beredskapssentral ikke lokalisert
3 Mangelfull systematikk for oppfølging og læring etter øvelser Mangelfull kjennskap og tilgjengelighet til IKT-sikkerhetsretningslinjer Mangelfull prosedyre for traumebehandling Mangelfull kjennskap til prosedyrer for førstehjelpere Mangelfull opplæringen av førstehjelpere om bord 5 Observasjoner Ptils observasjoner deles generelt i to kategorier: Avvik: Knyttes til de observasjonene hvor vi mener å påvise brudd på regelverket. Knyttes til observasjoner hvor vi ser mangler, men ikke har nok opplysninger til å kunne påvise brudd på regelverket. 5.1 Avvik 5.1.1. Opplæringen av sykepleierne er ikke tilstrekkelig sikret Avvik: Akuttmedisinske prosedyrer ble ikke fulgt ved initial behandling av pasient, og kompetanseoversikt for vikarierende sykepleier var mangelfull. I øvelsen ble det oppgitt at pasienten hadde ribbeinsbrudd. Pasienten var sminket med synlige ytre tegn til blødning på venstre side av thorax. Det ble ikke foretatt undersøkelse av pasientens thorax i primærundersøkelsen. Pasienten ble lagt i sideleie med skadd thoraxhalvdel øverst. Selskapets interne prosedyre Behandling av røykinhalasjon og annen akutt forgiftning med cyanid(blåsyre) og hydrogensulfid(h2s), ble ikke fulgt under øvelsen. Det ble ikke vurdert om man skulle ta i bruk Cyanokit til bevisstløs pasient som hadde vært eksponert for branngasser. Det er fremlagt en Master kompetanseoversikt som brukes til å følge opp kompetansen til vikarene. Kolonnen Ansatt dato i oversikten var ikke utfylt. Det var ikke mulig å se om kursene var gjennomført innen tidsfristen. Aktivitetsforskriften 19 om å sikre personellets kompetanse. 5.1.2 Mangelfull sikkerhetsskilting og merking i uteområdet Avvik: Enkelte sikkerhetsskilt i uteområdet var feilplassert og skjult bak rørtrasèer og annet utstyr slik at de var tilnærmet uleselige. Noen skilt manglet og andre var lite lesbare. Under befaringsrunde på Oseberg Feltsenter ble det observert at sikkerhetskilt manglet eller var slik plassert eller nedslitte at de var tilnærmet uleselige. Det kunne på forespørsel ikke legges frem plan for plassering og utbedring av sikkerhetsskilting og merking om bord på innretningen.
4 Aktivitetsforskriften 38 om sikkerhetsskilting og signalgiving på arbeidsplassen, jf innretningsforskriften 27 om sikkerhetsskilting. 5.1.3 Mangelfull utrustning av to utstyrskap Avvik: To utstyrskap for innsatslag alarmreaksjon og brann var svært mangelfullt utstyrt i forhold til utstyrs- og inventaroversikten. Under befaringsrunde på Oseberg Feltsenter, Oseberg B, ble det ved stikkprøve av et par utstyrskap for bekledning av brannmenn og tilhørende redningsutstyr, funnet store mangler ved at innholdet ikke var i henhold til inventar- og utstyrsoversikten. Aktivitetsforskriften 68 om håndtering av fare- og ulykkessituasjoner, og innretningsforskriften 45 om manuelt brannbekjempelses- og brannmannsutstyr. 5.2 Forbedringspunkter 5.2.1 Ressursdisponeringsplanen for områdeberedskapen på Troll-Oseberg er ikke oppdatert Ressursdisponeringsplanen datert mars 2004 er ikke oppdatert i forhold til ny struktur og driftsmodell for selskapet. Ved gjennomgang av mottatte dokumenter, herunder Ressursdisponeringsplanen datert mars 2004, og diskusjon under landmøtet på Sandsli før utreise til Oseberg Feltsenter, fremkom at Ressursdisponeringsplanen ikke var blitt oppdatert i henhold til ny selskapsstruktur og driftsmodell i Statoil Petroleum etter sammenslåingen med Norsk Hydro. Aktivitetsforskriften 66 om beredskapsorganisasjon, 67 om beredskapsplaner og 68 om håndtering av fare- og ulykkessituasjoner. 5.2.2 Mangelfull trening og øving på stedfortrederrollen Stedfortrederrollen i beredskapsorganisasjonen trenes/øves ikke systematisk ombord på Oseberg Feltsenter. Under intervjuer og samtaler med beredskapsorganisasjonens medlemmer fremkom at det
5 sjeldent og i liten grad trenes eller øves på stedfortrederrollen for de ledende beredskapsfunksjonene. Styringsforskriften 11 om bemanning og kompetanse, aktivitetsforskriften 19 om kompetanse, 21 om trening og øvelser og 68 om håndtering av fare- og ulykkessituasjoner 5.2.3 Alternativ beredskapssentral ikke lokalisert Det er ikke etablert et egnet lokale til alternativ beredskapssentral i tilfelle bortfall av permanent beredskapssentral. Under intervjuer med ledere og innsatspersonell om bord fremkom at det ikke er etablert et alternativt sted eller lokale om bord på Oseberg Feltsenter i tilfelle brann, røyk eller andre forhold som kan sette den permanente beredskapssentralen ut av drift. Aktivitetsforskriften 68 om håndtering av fare- og ulykkessituasjoner, jf 66 om beredskapsorganisasjon. 5.2.4 Mangelfull systematikk for oppfølging og læring etter øvelser Oppfølging og læring etter øvelser blir ikke ivaretatt på en systematisk måte. Under intervjuer med ledere og innsatspersonell om bord fremkom at det er til dels store uklarheter i håndteringen av system for oppfølging og læring etter øvelser. Oppsummeringsmøter blir ikke konsekvent gjennomført for alle deler av beredskapsorganisasjonen, og det var også uklart hvem som ivaretar dette ansvaret for de enkelte grupperinger. Aktivitetsforskriften 19 om kompetanse, 66 om beredskapsorganisasjon, og 68 om håndtering av fare- og ulykkessituasjoner. 5.2.5 Mangelfull kjennskap og tilgjengelighet til IKT-sikkerhetsretningslinjer Mangelfull kjennskap til og kunnskap om retningslinjer for IKT-sikkerhet om bord. Det var også uklart hvem som har et dedikert ansvar for oppfølgingen av IKT-sikkerheten på Oseberg Feltsenter. Under intervjuer med ledere og innsatspersonell om bord fremkom at få av mannskapet hadde kjennskap til retningslinjer og krav til ivaretakelse av sikkerheten ved bruk av IKT-utstyr om
6 bord. IKT-sikkerhet var heller ikke tema under introduksjonsrunden (sikkerhetsrunden) ved ankomst til Oseberg Feltsenter. Aktivitetsforskriften 19 om kompetanse og 22 om prosedyrer, jf styringsforskriften 11 om bemanning og kompetanse. 5.2.6. Selskapets prosedyre for traumebehandling kan forbedres Det var manglende samsvar mellom prosedyrer og praksis i håndteringen av bevisstløs traumatisert pasient. Innsendt dokumentasjon i forbindelse med tilsynet beskriver at nakkekrage og backboard skal tas i bruk ved hode, nakke, og ryggskade. Ref. Akuttmedisinske behandlingsprotokoller 6.1. Algoritme traumepasient. Øvelsen viste at bevisstløs traumatisert pasient ble lagt i sideleie. Backboard ble ikke tatt i bruk under øvelsen. Nakkekrage ble ikke tatt i bruk under øvelsen. Nakken ble stabilisert manuelt. Under intervjuer om bord ble det opplyst at man hadde betenkeligheter med å bruke backboard pga lang transporttid og fare for ubehag og trykksår. Aktivitetsforskriften 6 om tilgang til forsvarlige helsetjenester og 22 om prosedyrer samt styringsforskriften 3 om styring av helse miljø og sikkerhet. 5.2.7. Mangelfull kjennskap til prosedyrer for førstehjelpere Rutiner for å sikre at alle blir kjent med prosedyreendringer kan forbedres. Under intervjuer om bord ble det opplyst at informasjon om prosedyreendring i opplæringen av førstehjelperne innført 1.juli 2009 ikke hadde nådd ut til alle. Styringsforskriftens 3 om styringssystem. 5.2.8. Mangelfull opplæring av førstehjelpere om bord Opplæringen av førstehjelperne sikrer ikke lokal kunnskap om innretningen og samtrening i hele laget.
7 Under intervjuer om bord fremkom at: Det er ikke etablert ordninger som sikrer at nye førstehjelpere får systematisk opplæring i lokale forhold på innretningen. Mange nye førstehjelpere skaper usikkerhet i forhold til samhandling i en beredskapssituasjon. Det er ikke etablert tiltak for å sikre samhandlingen i laget fra dag 1 når nye og vikarer kommer om bord. Førstehjelperne savnet undervisning/samtrening med laget om bord. Aktivitetsforskriften 21 og trening og øvelser. 6 Andre kommentarer Ptil og Htil observerte en beredskapsøvelse om bord, og kommenterte denne i evalueringsmøtet etter øvelsen og i oppsummeringsmøtet etter tilsynsaktiviteten om bord. Vi stilte i tillegg spørsmål om system for samtrening av beredskapsorganisasjonen utover den trening og øving som foregår til havs. I den forbindelse oppfattet vi at det hersker noe uklarhet blant mannskapet om bord i forhold til fremtidig ordning og struktur på dette området, og hvorvidt selskapet har til hensikt å videreføre tidligere konsept for samtrening som ble brukt i ex-statoil og ex-hydro. 7 Deltagere fra Petroleumstilsynet Arnt-H Steinbakk, sjefing, fagområde Logistikk og beredskap, oppgaveleder Rune Solheim, sjefing, fagområde logistikk og beredskap Stig Sandal, overingeniør, fagområde Logistikk og beredskap 8 Deltakere fra Helsetilsynet Kari-Louise Roland, rådgiver/sykepleier Lars-Arild Tolo, rådgiver/sykepleier Einar-Johan Pettersen, senioringeniør 9 Deltakere fra Statoil Petroleum Egen liste som er unntatt fra offentlighet. 10 Dokumenter Følgende dokumenter ble benyttet under planlegging og gjennomføringen av tilsynet: Beredskapsplan Oseberg Feltsenter Organisasjonskart Oseberg Resultatenhet Organisasjonskart Oseberg Operasjonsgruppe Organisasjonskart Oseberg Operasjoner Organisasjonskart Oseberg Plattformer
8 Hydro:Områdeberedskap ressursdisponeringsplan 2004 Organisasjon og kommunikasjonsmatrise Oseberg feltsenter Alarminstruks HMS 07 - Krav til helsemesssig beredskap. (Uten dato) Helsemessig beredskap (uten dato) NHO DB 04 - P99-OSF. DFU 6 Personskade sykdom. Rev 01 WR 1149 Medisinsk evakuering Ver.06 TR 0819 Akuttmedisinske behandlingsprotokoller Ver 9 Akutte tilstander retningslinjer for behandling. Hydro. Rev 04 APOS R110a Prosess & krav GD03-GD03-Primærhelse-tjeneste.(Uten dato) APOS R110a Prosess & krav HMS 03 Krav til helsetjenester i drift. (Uten dato) B - 10890 Reseptpliktige legemidler som kan gis ut av sykepleier. TR0818 Krav til primærhelsetjenesten på norsk sokkel, kompetanse- og faglig vedlikeholdskrav til helsepersonellet. Ver 3 APOS R11a Prosess og krav: HRD02-Kompetanse-styring Utsjekkskriterier beredskapslege rev. 06.11.2009 Internal draft; Opplæringsplan for faglig ansvarlig lege. Utløpsdato 28.01.2010 SAP: Utdanningshistorikk faglig ansvarlig lege. Utvalgsperiode 01.01.1999-13.11.2009 K- 16476 Stillingsbeskrivelse for bedriftssykepleier/sar sykepleier og HMSkoordinator drift Kompetansestige offshore sykepleier Hydro Hydro: Opplæringsplan for bedriftssykepleiere.8 (uten dato) Oversikt kursaktiviteter HMS koordinator/sykepleier E-post datert 2.des.2009: Kompetansekrav vikarer Master Kompetanseoversikt (uten dato) Oseberg feltsenter: Øvelser fra 01.04.09 Beredskapsrapport 07.10.2009 Internal Draft beredskapslagene/funksjonene på OFS. Expiry date 06.11.2010 Plan for samtrening sykepleier / redningsmann/ 2 førstehjelpere 1 time pr uke AR / brannlagstrening Oseberg feltsenter 2009 Oseberg feltsenter førstehjelpstrening MOB lag september 2009 Kvalifikasjonsoversikter for førstehjelperne om bord Vedlegg A Oversikt over intervjuet personell. (Unntatt offentlighet)