Fra informasjon om hendelser til kunnskap om forebygging av storulykker Fra hendelser til forbedring av ulykkesforebygging noen refleksjoner Ingrid Årstad, sjefingeniør, HMS-styring, Ptil Fra informasjon om hendelser til kunnskap om forebygging av storulykker
FORTID FREMTID HENDELSER Læring Bruk av læring ULYKKESRISIKO Hva vi tror betyr noe Hvor god oversikt og kontroll vi tror vi har COMPLACENCY SELVGODHET Hva vi overser Hva vi undervurderer Hva vi overvurderer Hvor god oversikt og kontroll vi egentlig har
Fra Fakta til LÆRING Bruk av LÆRING FORTID FREMTID Hvor god læring? Hvor god oversikt og kontroll? Hvor god forebygging? Hendelse Undersøkelser Granskninger Normale operasjoner? Barrierer for å forebygge og stanse en rekke usikre ulykkesscenarioer
Boring, produksjon, rørtransport, fjerning mm. Alle typer petroleumsaktiviteter Selskap x, y, z Alle typer aktører Uansett når på døgnet/uken/ året 24/7/365 Ulykker skal forebygges og stanses ved kilden Fast/flyttbar/Flytende Bemannet/Ubemannet Overflate/subsea Alle typer innretninger Barrierer skal etableres og fungere til dette formålet. Alle lokasjoner Nord/sør/øst/Vest Uansett lokale forhold Alle typer reservoarer Olje, gass, kondensat, Høyt/lavt P eller T
FOREBYGGING av ulykker Vi kan ikke velge om vi skal forebygge og stanse ulykker Vi kan ikke velge at vi skal forebygge og stanse kun noen ulykker Normale operasjoner Alle typer hendelser sier noe om barrierer? Samme barrierer forebygger og stanser flere typer ulykker Samme barrierefunksjoner er nødvendige uansett type ulykke
Det må undersøkes om det er mange hendelser som ikke brukes for å vurdere om barrierer er gode nok. Hvorfor? Noe alvorlig? «MILJØHENDELSER» Dette må vurderes av våre miljøfolk Det er bare grønne kjemikalier som kom ut. Det er bare gass. Noe vi bør forbedre for å forebygge bedre? Noe vi bør forbedre for å stanse raskere/bedre? Dette er bare en svettelekkasje - Jeg har aldri sett at det eskalerer til noe større.
Det må undersøkes om hendelser følges opp ulikt avhengig av type konsekvens «MILJØHENDELSER» Dette må vurderes av våre miljøfolk Det er bare grønne kjemikalier som kom ut. Det er bare gass. «Sikkerhetshendelse» Dette må vurderes av våre leger? Det ble bare en fotskade? Denne personskade skjedde når vi var tilknyttet et gassreservoar?
Det må undersøkes om hendelser følges opp ulikt avhengig av type konsekvens «MILJØHENDELSER» Dette må vurderes av våre miljøfolk Det er bare grønne kjemikalier som kom ut. Det er bare gass. «Sikkerhetshendelse» Må dette vurderes av våre borefolk/prosessfolk/vedlikeholdsfolk/subseafolk? Hvorfor kom disse kjemikalier på avveie? Hva brukes disse kjemikalier til? Hvilke konsekvenser når det mangler x liter kjemikalie A? Hvorfor mistet vi kontroll på gassen?
Det må undersøkes om hendelser følges opp ulikt avhengig av størrelse på konsekvens «MILJØHENDELSER» Dette er bare en svettelekkasje. Det kunne ikke ha eskalert til en storulykke. Hvor alvorlige symptomer venter vi på før vi undersøker nærmere om det er noe galt med systemets helse? «Sikkerhetshendelse» Dette er bare en liten personskade. Dette kunne ikke ha eskalert til en storulykke. Generalisering... Små konsekvenser = ualvorlige symptomer? Små konsekvenser = god sikkerhet? Små konsekvenser nå = små konsekvenser alltid?
RNNP- nivå (på tvers av selskapene) Nei, vi kan ikke problematisere dette på generelt grunnlag. Vi må gå bak hver hendelse for å vite om dette er et problem. Selskapsnivå (på tvers av hendelser) Hvilke bekymringer om ulykkesforebygging løftes fra hendelsesnivå? Læring kun fra egne hendelser? Hendelsesnivå (en og en hendelse, hver hendelse for seg) Det må undersøkes om læring kun skjer på hendelsesnivå
Alle nivåer er nødvendige! RNNP- nivå (på tvers av selskapene) Selskapsnivå (på tvers av hendelser) Sequoia National Forest in August 2016 Hendelsesnivå (en og en hendelse, hver hendelse for seg)
KONKLUSJON Det må undersøkes om det er gode nok kriterier for å bestemme OM det er behov for å følge opp en hendelse. Er Det det må type undersøkes konsekvens om som det er avgjør? mange hendelser som ikke brukes for å vurdere om barrierer er gode nok. Er det størrelse på konsekvens som avgjør? Er det hvor hendelsen oppstår? Hendelser Det må undersøkes som ikke har om skadet læring mennesker? kun skjer på (såkalte hendelsesnivå. «miljøhendelser» for eksempel) Er Hendelser det kunnskap som ikke om kunne hvordan ha ulykker skadet mennesker? blir til? (subsea for eksempel) Er Hendelser Det det må kunnskap undersøkes med små om om konsekvenser? hva det det er er gode viktig nok å ikke systemer undervurdere for å vurdere i lys av hendelser erfaringer på fra tvers storulykker? - i en sammenheng. Hendelser Forbedringer som kan ikke bli har nødvendige skjedd i egen på helt virksomhet? andre plasser enn på innretningene.
FORTID HENDELSER FREMTID ULYKKESRISIKO Hvor god læring? Læring fra hendelser.men ikke alle? Læring... men bare en hendelse om gangen? Hvor god oversikt og kontroll har vi egentlig om barrierer? Hvor god forebygging? Er det noen ulykkesscenarioer som ikke får nok oppmerksomhet? Er konsekvenser for mennesker det eneste som er dimensjonerende for ulykkesforebygging?
Takk