Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Rapport etter tilsyn med styring og ledelse av beredskap på Oseberg C Aktivitetsnummer 001053025 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig Involverte Hovedgruppe Oppgaveleder T-1 Statoil Aina Eltervåg Deltakere i revisjonslaget Rune Solheim 13.5-16.5.2013 Dato 1 Innledning Petroleumstilsynet (Ptil) gjennomførte tilsyn med styring og ledelse av beredskap på Oseberg C, med et oppstartemøte på land 13.5.2013, og verifikasjon offshore 14.5. - 16.5.2013. I møtet på land deltok produksjonsleder, anleggsintegritet, leder Sikkerhet & Bærekraft, og stabsleder 2. linje Beredskap. På Oseberg C ble det avholdt et oppstartesmøte med beredskapsledelsen om bord, samt HVO. I møte på land presenterte Statoil forhold rundt styring med og ledelse av beredskap ved temaene; Risikoanalyse Beredskapsanalyse Måling/verifisering/vurdring av innretningsspesifikke ytelseskrav Prosesser rundt levetidsforelengelse herunder beredskap Kontinuerlig forbedring Disse temaene ble utdypet i verifikasjonen på Oseberg C, ved gjennomgang av utvalgte styrende dokumenter, presentasjoner og samtaler med nøkkelpersonell samt stikkprøver knyttet til utvalgte tema. 2 Bakgrunn En av Ptil sine hovedprioriteringer i 2013 er knyttet til oppfølging av barrierer. I dette ligger det at operatøren innen beredskap skal ha etablert barrierer, satt ytelseskrav til disse og ha oppfølging av dem i et livsløpsperspektiv. Sikkerhetskritiske barrierer skal ivaretas på en helhetlig og konsistent måte slik at risiko for storulykker reduseres så langt som mulig, og at den restrisikoen som en så må forholde seg til håndteres på en god måte ved en godt planlagt beredskap og en robust beredskapsorganisasjon.
2 3 Mål Målet med aktiviteten er å få en oversikt over prosesser og systemer som bidrar til å sikre en helhetlig ledelse og styring av beredskap på Oseberg C. 4 Resultat Tilsynet ble gjennomført som planlagt, og i henhold til vårt varselbrev av 7.3.2013. Resultatene bygger på Statoil sine styrende dokumenter, presentasjoner og samtaler med nøkkelpersonell samt verifikasjoner og stikkprøver knyttet til utvalgte tema. Tilsynet var godt tilrettelagt og både presentasjoner, intervjuer og samtaler viste stor grad av åpenhet. Tilsynet omfattet Oseberg C sin beredskapsfilosofi og beredskapsstrategi, samt hvordan disse er forankret i styrende dokumenter og arbeidsprosesser, innretningens beredskapsutstyr og resultat fra barrierekartlegginger (TTS) relatert til dette utstyret. Videre omfattet tilsynsaktiviteten beredskapsorganisasjonen sin kapasitet, inkludert personellets kompetanse relatert til de beredskapsoppgaver de utfører, system for gjennomføring av og læring etter øvelser og trening, innretningens rolle og ansvar i forhold til områdeberedskap og samhandling mellom hav- og landorganisasjon Tilsynsaktiviteten startet med et heldagsmøte med ledelsen i land, 13.5.2013. Ptil fikk da en presentasjon over prosesser og systemer som skal bidra til å sikre styring med og ledelse av beredskap på Oseberg C, samt innsikt i prosesser rund levetidsforlengelse innen beredskap. Tilsynsaktiviteten fortsatte med en verifikasjon 14.5.-16.5.2013 på Oseberg C. I tilsynsaktiviteten ønsket vi å verifisere hvilke ytelseskrav som er etablert til barrierer i beredskapsorganisasjonen. Ytelseskrav satt til tekniske, organisatoriske og operasjonelle barrierer kan blant annet være kapasitet, pålitelighet, tilgjengelighet, effektivitet, evne til å motstå laster, integritet og robusthet. Det ble gjennomført en MOB-båt og beredskapsøvelse på Oseberg C. Øvelsene ble greit gjennomført og tilbakemeldinger ble gitt i debrief rett etter øvelsen. Vi gjennomførte også intervju med ledelsen om bord og samtaler med innsatslag og vernetjenesten. Videre hadde vi en verifikasjonsrunde om bord. På denne runden registrerte vi en stor grad av ryddighet. Oppsummert fikk Ptil en oversikt over prosesser og systemer som skal bidra til å sikre en helhetlig styring og ledelse av beredskap på Oseberg C. Det at beredskapsanalyser blir utarbeidet, implementert, brukt og fulgt opp på en systematisk måte er et viktig bidrag til styring av risiko. Under verifikasjon offshore, observerte vi øvelser der ytelseskrav ble nådd. Etter presentasjonene på land, samt verifikasjon offshore, er det uklart for oss om ytelseskravene for Oseberg C er innretningsspesifikke. Inntrykket vårt er at kvaliteten på beredskapsfaglige styringsdokumenter ikke er med på å sikre en helhetlig styring og ledelse av beredskap på Oseberg C, men at innretningen har prosesser og systemer (i form av samhandlingsmøter, TIMP, A-standard og fokus på det at aktiviteter er planstyrt) som bidrar til å styre aktiviteter forbundet med risiko på en god måte, og dermed medfører at beredskapsorganisasjonen på Oseberg C som sådan fremstår som robust. Samt at organisasjon for tiden har boring og 3 PV-lag, slik at en ikke slavisk må følge stilling og funksjon i beredskapsorganisasjonen.
3 5 Observasjoner Ptils observasjoner deles generelt i to kategorier: Avvik: Knyttes til de observasjonene hvor vi mener å påvise brudd på regelverket. Forbedringspunkt: Knyttes til observasjoner hvor vi ser mangler, men ikke har nok opplysninger til å kunne påvise brudd på regelverket. Vi har observasjoner knyttet til følgende avvik og forbedringspunkt: Livbåt repetisjonskurs på land MOB-båt repetisjonskurs på land Opplæring for å kunne utføre vedlikehold på sikkerhetskritisk utstyr - livbåt Telemedisinsk utstyr Manglende samtrening av personell i beredskapsorganisasjonen Trening av livbåtførere Beredskapssentralen er lite formålstjenlig 5.1 Avvik 5.1.1 Livbåt - repetisjonskurs på land Avvik Når livbåtførere gjennomfører repetisjonskurs på land benyttes det en annen type livbåt enn den som er om bord på innretningen. I intervju og samtaler framkom det at livbåtførere ikke trener på samme type livbåt på treningssenter på land, som de livbåtene som er installert på Oseberg C. Det er Ptils vurdering at det ikke legges til rette for effektiv trening i alle aspekter ved bruk av dette utstyret. Det bemerkes at dette også er påpekt på andre innretninger der Statoil er operatør, jf. tilsyn på Åsgard i mai 2011 og Grane 2012. Styringsforskriften 14 om bemanning og kompetanse, Aktivitetsforskriften 21 om kompetanse, 5.1.2 MOB-båt - repetisjonskurs på land Avvik: Når MOB-båtførere gjennomfører repetisjonskurs på land benyttes det en annen type MOBbåt livbåt enn den som er om bord på innretningen. I intervju og samtaler framkom det at MOB-båtførere ikke trenes på samme type MOB-båt på treningssenter på land, som den MOB-båten som er installert på Oseberg C. Det er Ptils vurdering at det ikke legges til rette for effektiv trening i alle aspekter ved bruk av dette utstyret.
4 Styringsforskriften 14 om bemanning og kompetanse, Aktivitetsforskriften 21 om kompetanse, 5.1.3 Opplæring for å kunne utføre vedlikehold på sikkerhetskritisk utstyr Avvik: Manglende opplæring av personell som utfører forebyggende vedlikehold på livbåter. I intervju og samtaler, samt en stikkprøve i Synergi, framkom det at personell som utfører forebyggende vedlikehold på livbåter ikke anser seg selv kompetent til å utføre dette på grunn av manglende opplæring. Vi refererer til Statoil synergi rapport nr. 1324879 Manglende opplæring for å utføre vedlikehold på livbåter. Aktivitetsforskriften 21 om kompetanse Aktivitetsforskriften 45 om vedlikehold 5.1.4 Telemedisinsk utstyr Avvik: Telemedisinsk utstyr på Oseberg C er ikke koblet opp til nødkraftsystem. I intervju framkom det at telemedisinskutstyr ikke er koblet til nødkraftsystem. Aktivitetsforskriften 11 om legemidler og medisinsk utstyr Aktivitetsforskriften 77 om håndtering av fare-og ulykkessituasjoner 5.2 Forbedringspunkt 5.2.1 Manglende samtrening av personell i beredskapsorganisasjonen Forbedringspunkt: Mangelfull samtrening mellom relevant personell ved bruk av MOB-båt. Skadestedsleder har en viktig funksjon i forhold til de fleste DFUer, deriblant også i MOB-båt aksjoner. I intervju og samtaler med personell på Oseberg C ble det opplyst at skadestedsleder ikke trener og øver med MOB-båt laget. Det bemerkes at dette også er påpekt på andre innretninger der Statoil er operatør, jf. tilsyn på Grane 2012. Styringsforskriften 14 om bemanning og kompetanse, Aktivitetsforskriften 21 om kompetanse,
5 5.2.2 Trening av livbåtførere Forbedringspunkt: Mangelfull trening av livbåtførere i prosedyre for stup. I intervju framkom det at personell som er livbåtførere ikke får trent på stup-prosedyren om bord i forbindelse med trening og øvelser. 5.2.3 Beredskapssentralen er lite formålstjenlig Forbedringspunkt: Beredskapssentralen om bord på Oseberg C har et svært begrenset areal til disposisjon i forhold til den bemanning som kreves i beredskapsledelsen for håndtering av en beredskapseller faresituasjon. Under beredskapsøvelsen om bord fikk tilsynslaget ved selvsyn konstatert at 7-8 personer skulle arbeide og bevege seg rundt i et rom med et gulvareal på anslagsvis 8-10 kvadratmeter. Rommet var innredet med kontorpult, hyller, datautstyr, tavler og annet kontorteknisk materiell som reduserte gulvarealet til et minimum.. Aktivitetsforskriften 77 om håndtering av fare- og ulykkessituasjoner. 6 Andre kommentarer Statoil informerte, som del av sin presentasjon, om relevante ytelseskrav. Under presentasjonen kom det frem at alle ytelseskravene innen beredskap for Oseberg C er etablert som standard krav på Statoil-nivå og ikke som innretningsspesifikke ytelseskrav for Oseberg C. Vi viser i denne sammenhengen til pågående dialog med selskapet om barrierer og ytelseskrav - vår referanse Ptil 2011/1436. Mangelfull oppdatering av SEPA (risiko- og beredskapsanalyse) for Oseberg C. Rapporten er fra 2008. Det fremgår av regelverkskrav at det skal sikres nødvendig konsistens mellom analyser som utfyller eller bygger på hverandre. Det betyr at risikoanalyser skal inngå som en del av grunnlaget ved utføring av beredskapsanalyser. Beredskapsanalysen skal gi beslutningsstøtte og inngå som en del av beslutningsgrunnlaget, blant annet når en skal velge og dimensjonere beredskapstiltak, samt etablere en beredskapsplan. Etter presentasjonene på land, samt verifikasjon offshore, er det uklart for oss om beredskapsplanen er oppdatert på grunnlag av oppdaterte vurderinger om risikoforhold på Oseberg C. Når det gjelder kompetanse ble det uttrykt om bord at det var vanskelig å kombinere kravet til 9 treninger i året for personell som har beredskapsoppgaver både i helidekk- laget og som førstehjelper. Videre fikk vi eksempel på at det er nødvendig for ledende personell med oppfølging av personlig kompetanse hos enkelte funksjoner i innsatslagene.
6 Oseberg C har et krav til mønstring ved alarm på 12 minutt for opptelling av POB. Det er ikke kjent for Ptil hva som er bakgrunnen for kravet. Det er uklart for oss om dette er et krav som har fulgt med fra Hydros styringssystem eller om det er et krav som er et resultat fra risiko- og beredskapsanalyser utført for Statoil. 7 Deltakere fra Petroleumstilsynet Rune Solheim F- Logistikk og Beredskap Aina Eltervåg F- Logistikk og Beredskap - oppgaveleder 8 Dokumenter Følgende dokumenter ble benyttet under planlegging og gjennomføringen av aktiviteten: OSC SEPA 2008 Oseberg C Beredskapsrapport, 14.5.2013 Synergi 1324879 "Manglende opplæring for å utføre vedlikehold på livbåter" "Synergier til erfaringsoverføring uke 18 19, 2013" Statoil presentasjon " Tilsyn med beredskap, 13.-16.mai Oseberg C" Enhetlig omraadeberedskap UPN Beredskapsøvelser GL0282 Guidelines for risk and emergency preparednes analysis HSE700 - Beredskap HSE701 - Etablere beredskapsplan HSE702 - Behandle beredskap grensesnitt HSE703 Implementere beredskapsplan HSE704 Utfoere beredskap Feltspesifikk oljevernberedskapsplan for Oseberg OSC sluttrapport helikoptershytling 02.11.2011 Rev 2 OSC Flotell TRA 2011 rev 1 Safety plan Escape route and life saving appliance, level 1 (11-C-NH-F56-00001) Safety plan Escape route and life saving appliance, level 1 mezz (11-C-NH-F56-00002) Safety plan Escape route and life saving appliance, level 2 (11-C-NH-F56-00003) Safety plan Escape route and life saving appliance, level 2 mezz (11-C-NH-F56-00004) Safety plan Escape route and life saving appliance, level 3 (11-C-NH-F56-00005) Safety plan Escape route and life saving appliance, weather deck (11-C-NH-F56-00007) TR1055 tillegg for norsk sokkel performance standards safety systems and barriers - offshore TR 1980 HMS-komptanse norsk sokkel TRA Oseberg C forenklet presentasjon TTS OCS 2011 Report 9 mars 2012 WR1149 medisink transport WR1156 beredskap på norsk sokkel Statoil egenoperert innretning WR1214 2.linje UPN beredskapsplan WR1156 Tillegg til beredskapsplan på norsk sokkel Oseberg C Vedlegg A Oversikt over intervjuet personell.