Førerkortvurderinger- ved Sunnaas sykehus HF, belyst ved eksempler ved ved Anne-Kristine Schanke, sjefpsykolog, dr.philos. spes. spes. i i klinisk klinisk psykologi & klinisk klinisk nevropsykologi
Hvem bør b r undersøkes/f kes/får r vi henvist? Pas. med ulike nevrologiske lidelser som har hatt førerkort f ( CVA, TBI, MS, ulike former for demens etc) Pas. med andre lidelser som berører rer hjernen som har hatt førerkortf Psykiatriske pas. som har hatt førerkortf Lastebilsjåfører, kjørel relærere, rere, drosjesjåfører rer som etter skader ønsker å gjenoppta arbeidet Tilstander som gjør r vurderinger ønskelig som ledd i om de bør b r starte kjøreoppl reopplæringring som Asbergers syndrom, ADHD, personer med nedsatt evnenivå,, personer med CP, MMC etc. Validitetsproblemer kan gjøre vurderingene vanskelig (eksempelvis personer med afasi, dysleksi, etniske minoriteter med lite skolegang/dårlige norskkunnskaper, personer med lavt evnenivå som har kjørt før f r aktuelle, personer med reguleringssvikt og nedsatt sykdomsinnsikt, personer med betydelig motorisk svikt der vi ikke e får f målt psykomotorisk tempo og reaksjonsevne, som personer med SCI)
Regelverk Statens helsetilsyn, veiledning for utfylling av helseattest 2/97 Forskrift for førerkort f herunder helsekrav for de ulike førerkortklasser, f herunder krav til kjørel relærererere Statens vegvesen. Søknad S om førerkort f og legeattest Vegtrafikkloven Førerkortskriften 8: 8: Dersom legen finner at vedkommende ikke fyller helsekravene og at tilstanden kan vare i 6 måneder m eller mer, plikter legen å gi melding om det til fylkeslegen.. Førerkortinnehaveren F skal levere førerkortet f til politiet. Dersom tilstanden antas å ha kortere varighet enn 6 måneder, m kreves ikke melding til fylkeslegen.. Kjøring er likevel ikke tillatt sås lenge tilstanden varer. Fylkeslegen kan etter søknad s fra pasienten i henhold til 11 i førerkortforskriften f dispensere fra bestemmelsene i 99 (helsekravene) Helsepersonelloven 34: Lege, psykolog eller optiker som finner at en pasient med førerkort for motorvogn eller sertifikat for luftfartøy, ikke oppfyller de helsemessige kravene som stilles, skal oppfordre pasienten til å innlevere førerkortet f eller sertifikatet. Dersom pasientens helsetilstand antas å ikke være v kortvarig, skal helsepersonell som nevnt gi melding til offentlige myndigheter etter nærmere n regler fastsatt av dept. i forskrift. Retningslinjer for fylkesmennene for behandling av førerkortsaker.. Her står bl.a. om ADHD. Se for øvrig Norsk Elektronisk Legehåndbok der Schanke, Østen og Mosberg har skrevet under punkt Rehabilitering om førerkortvurderingerf
Hvilke kognitive svikttegn skal vi fokusere? Disse er ikke listet systematisk opp. Men hvis vi grupperer svikttegnene i Veilederen er de som følger: f Redusert generell oppmerksomhet Neglekt svekket oppmerksomhet mot én n side, oftest venstre Visuell agnosi nedsatt evne til å gjenkjenne objekter med synssansen Forlenget reaksjonstid Visuospatial svikt nedsatt evne til å forstå og handle i rom Apraksi manglende evne til å utføre handlinger tross førlighet f og forståelse av det som skal gjøres Redusert hukommelse Kritikkløshet, shet, redusert dømmekraftd Manglende sykdomsinnsikt (anosognosi( anosognosi) Konkrete problemer i trafikken og rapportert endret kjøreatferd Noen av disse svikttegnene er mer clear-cut cut enn andre, dvs. apraksi, neglekt, synsfelt, visuell oppmerksomhet, reaksjonstid, og en bør b r begynne å u.s. disse først i den kognitive vurderingen, se senere.
Egnethet vs. ferdighet Hvorvidt en person er kognitiv egnet for å kjøre bil er del av den medisinske vurdering. Dette er noe annet enn å undersøke pas. ferdigheter som sjåfør, dvs. hvor trygt han betjener bilen. Se Brouwer og Ponds, Disability and Rehabilitation 1994; 16:149-161. 161. Hva med den økologiske validitet mellom kognitiv vurdering og praktisk prøve? Se for eksempel: Schanke AK, Sundet K. Comprehensive Comprehensive driving assessment: Neuropsychological testing and on-road evaluation of brain injured patients. Scandinavian Journal of Psychology 2000; 41: 113-121. 121.
Hvilken metode skal vi velge? Ingen metode alene synes å være fullgod til å besvare om en person vil være en sikker bilfører. Multimodale tilnærminger er sikrest. Barnes (1997): Driving for disabled people. Critical Reviews in Physical Rehabilitation and Medicine,, 9: 75-92.
Hvilke metoder har vi til rådighet? Medisinsk vurdering, herunder spesialistvurderinger, for eksempel vurdering av øyenlege,, psykiater, nevrolog etc. Mentale vurdering Praktisk prøve for eks ved SSHF eller vurdering ved Trafikkstasjon Bilsimulator Hvilke av disse er gullstandarden?
Prinsipielt er gullstandarden ulykkesfrekvens Se for eksempel: Mosberg A, Østen PE, Schanke AK. Bilkjøring etter hjerneskade. TDNLF 2000; 120: 3392-3395. 3395. Schultheis MT mfl. Driving behaviors following brain injury: Self-report and motor vehicle records.. J Head Trauma Rehabil 2002; 17: 38-47
Multidisiplinær r tilnærming Skritt 1: Medisinsk vurdering vektlegger bl.a. kardiovaskulære re sykdommer diabetes anfall/epilepsi synsfunksjon/synsfelt medikasjon som påvirker p kjøreevne motorisk kontroll kognitive eller mentale dysfunksjoner Hvis ingen medisinske kontraindikasjoner skritt 2: Kognitiv vurdering
Skritt 2: På SSHF neuropsyk. vurdering vekt på bl.a.: Hvis pas. fremtrer klart mentalt svekket, starter vi med MMSE synsfelt og visuell oppmerksomhet (Friedmanns/Goldmans perimeter, tachistoskop,, enkle og komplekse stimuli) enkel reaksjonstid (Gianutsos( Gianutsos) ) PåP dette tp kan vi ha nok info til å konkludere. Hvis ikke skal komplett vurdering gjøres. auditiv oppmerksomhet (Tallspenn, WAIS III) finmotorisk koordinasjon (Grooved( Pegbard, Halstead-Reitan Reitan) psykomotorisk tempo (SDMT skriftlig, muntlig, TMT A & B, Colortrails) verbal abstraksjon (Likheter, WAIS III) visuo-spatial spatial and visuo-konstruktive funksjoner (Billedutfylling, Terningmønster, nster, WAIS III) eksekutive funksjoner (Stroop( D-KEFS) KEFS) spørreskjema som måler m sykdomsinnsikt (anosognosi( anosognosi) (Andersson og Tranel) Supplerende undersøkelser v/behov: Bokstavutstrykning (neglekt( neglekt), Apraksitest, Calcap-NOART NOART,, Wisconsin Card Sorting Test, Category Test, Hooper/Poppelreuter (visuell agnosi), Ravens fargematriser eller Matriser (WAIS-III) III) Hvis tvil skritt 3: Kjøretest
Hvilke andre metoder brukes i kognitive vurderinger? Eksempler Mini Mental State Examination (MSSE) NORDSA; Dot cancellation, Direction test, Compass test and Road Sign recognition (Nouri og Lincoln) Neurocognitive Driving Test (NDS) computertest og spørsm rsmål l basert påp Michons modell (Schultheis( mfl.) Useful Field of View (UFOV), tre datatester som måler m 1 visuell informasjons-prosessering, 2 delt oppmerksomhet og 3 selektiv oppmerksomhet (Ball mfl.) Vienna Test System. Likner påp UFOV, men mer bredspektret, høy h y grad av realisme (Schufried( Ges.) Diverse nevropsykologiske testbatterier der noen tester går r igjen. Noen batterier er supplert med visuelle databaserte oppmerksomhets- og reaksjonstidstester og spørsm rsmål l om sykdomsinnsikt, som den i bruk ved SSHF
Skritt 3: Praktisk kjøreprøve: oppmerksomhet reaksjonstid psykomotorisk hurtighet plassering i veibanen trafikkal dømmekraft
Skritt 4: Endelig vurdering: Egnet ikke egnet Hvis ikke egnet, men potensiale for bedring (for eksempel kort tid siden skade) kan ny vurdering foretas påp senere tidspunkt
Etiske refleksjoner Vi måm underrette pasienter om når n r vi mener en førerkortvurdering er indisert. Det skaper problemer når n r vi oppdager det underveis i et opphold med et annet siktemål. Førerkortvurderinger skal ikke foretas uten at pas. er kjent med at det gjøres. U.s. bør b r stoppe når n r førerkortet f står r i fare, og pas. skal informeres. Viss pasienter ikke vil førerkortvurderes, f bør b r det meldes fra til fylkesmannen om at det er indikasjoner for å gjøre dette. Vi skal ikke gi en konklusjon der det ikke er grunnlag for det. Tvil er også et svar til fylkesmannen, hvor de ulike aspekter fremlegges som del av deres beslutningsgrunnlag.
Hvordan håndterer h vi vurderingene i praksis? Praktisk kjørepr reprøve ved tvil etter medisinsk og nevropsykologogisk vurdering er en vanlig fremgangsmåte. Hvis man er meget usikker påp om personen er uegnet, måm man tenke seg om før f r man henviser til en kjøretest da pas. kan bli klarert. Alternativt: Råd R d til fylkesmannen om vurdering ved Trafikkstasjon etter praktisk kjørepr reprøve, innhenting av andre type u.s. Full fornying av førerkort? f
Noen problemstillinger vi står ovenfor: Hvem skal førerkorttestes? f Når N r er det påkrevet? Når r bør b r førerkortet f tidsbegrenses? Hvordan skal vi gåg frem ift yrkessjåfører? rer? Jeg mener vi måm vurdere de ulike førerkortklasser, først f for vanlig motorvogn.
Noen problemstillinger forts. I hvilke tilfeller måm vi legge mindre vekt påp den kognitive vurderings usikre validitet og heller vektlegge andre vurderinger i større grad? I hvor stor grad skal observasjoner være v del av beslutningsgrunnlaget for personer med for eksempel reguleringsvansker og manglende sykdomsinnsikt?
Noen problemstillinger forts. En vurdering måm utvise skjønn der man sammenholder alle opplysninger. Man måm alltid ha premorbid funksjon og overlærte rte ferdigheter i mente. Førerkortfeltet er hele tiden i endring fordi populasjonene som henvises endres. Ved Sunnaas skal alltid psykologspesialister konsulteres av andre psykologer som er ikke-spesialister før f r man konkluderer med at en person er kognitivt uegnet. Vi måm også kunne konkludere med tvil ovenfor fylkesmannen ist for å strekke våre v vurderinger for langt. Praksis måm være refleksiv ml ulike aktører i beslutningen. Beslutningsgrunnlaget skal være v eksplisitt.
Hvem kommuniserer til pas.? Når r pas. ikke er egnet etter nevropsykologisk test, er det beste at lege og psykolog sammen tilbakemelder. Dette kan være v en krevende terapeutisk utfordring der det er godt å spille påp lag. (eksempel) Når r pas. klareres etter praktisk prøve, mener jeg sjåførl rlærer rer måm formidle at videre saksgang ligger hos legen, idet vi ser at for eksempel henvisning til Trafikkstasjon kan være v ønskelig i tillegg.
Ad kognitiv svikt og bilkjøring Ved førerkortvurderinger f måm man ha i mente om sykdommer er progredierende (MS mm) om de er stasjonære eller om personen er i risiko for å utvikle økt kognitiv affeksjon (har alvorlige hjerte- karlidelser etc). Viss personen ikke er egnet for bilkjøring, måm en gjennomtenke hvordan transportbehovet kan dekkes påp andre måter. m
Takk for oppmerksomheten