Mikrobiologiske prøver ved borreliose i allmennpraksis Nils Grude Avd. ovl. Mikrobiologisk avd. SiV, Tønsberg
Diagnostikk i lab.: Dyrkning Nukleinsyre amplifikasjon Serologi ELISA/CLIA Immunoblot Indikasjon, rekvisisjon, tolkning
Dyrkning Gullstandard Lavt antall spirocheter, krevende, min. 5 uker Biopsi fra hud med EM, spinalvæske, leddvæske, synovialbiopsi Lav sensitivitet (1-70%) Ikke rutinemessig i bruk
Nukleinsyre amplifikasjon (PCR) Urin, spinal-og leddvæske, vevsmateriale Positiv kun hos et fåtall pasienter med meningitt og da i tidlig fase Benyttet rutinemessig på leddvæske Metodologi ikke standardisert Borrelia-DNA > 50% synovialvæske hos ubeh. EM/ACA 50-70%
PCR: Tønsberg Telelab Kristiansand Prøvetaking, oppbevaring og forbehandling av prøve må optimaliseres
Nukleinsyre amplifikasjon (OspA) 1. B.afzelii 2. B.burgdorferi Leddvæske 3. B.garinii 1 2 3
F.eks: Fragment, veggstruktur, område, toksin Immunoglobuliner - produseres av plasmaceller (B-lymfocytter) 7
ELISA (enzyme-linked immunosorbentassay) Utfordring: Antigener i testen må dekke alle aktuelle serotyper Antigen i test er enten renset eller rekombinant: VIsE/C6, p100, p18 og OspC er de viktigste Spesifikke IgM og IgG antistoffer påvises Flere (7?) ulike ELISA tester brukes i primærdiagnostikken i Norge En eller flere sensitive ELISA metoder bør brukes ved første undersøkelse for å avdekke eventuell smitte
Serologi ELISA, CLIA: IgMog IgGi serum og spinalvæske Ulike kit/fabrikati markedet. Resultatene ikke direkte sammenlignbare C6: del av VlsE proteinet (IgM/IgG, spesifikt) Immunoblot Ikke rutineus. Kan benyttes for å utrede uspesifikk IgMreaksjon. Antistoff mot de ulike antigenerkan visualiseres. Konfirmasjon?
Hvert enkelt bånd gis score og summen sier noe om sannsynlighet for sykdom Immunoblot
Begrensninger: Pos. IgG kan være relatert til eksponering langt tilbake i tid Inntil 18% av blodgivere (Agder) kan være positive Antigenvariasjon i ulike kloner Falskt pos. IgM, kryssreaksjon mot andre bakterier
Indikasjon for serologi: Prøve skal tas kun ved symptomer forenlig med borreliose i stadium II og III. Da er testen nær 100 % sensitiv m/høy positiv prediktiv verdi Ved nevroborreliose kan antistoff produksjon bli påvisbar først opptil 8 uker etter debut ( seronegativ nevroborreliose ) Ikke testing ved EM! Kun 20-60 % er positive EM er en klinisk diagnose og skal behandles med penicillin!
Informasjon til våre rekvirenter: PRAKSISNYTT nr. 8-2010 Vanskelig med eksakte råd: Når/når ikke!
Serologi (ELISA) Serologisk mønster Påvist IgM og IgG antistoff Antistoff ikke påvist Tolkning Aktuell infeksjon Pasienten ikke smittet Tidlig infeksjon Påvist IgM antistoff Aktuell infeksjon Kryssreagerende antistoff Uspesifikke antistoff Naturlige IgM antistoff Påvist IgG antistoff Aktuell infeksjon Gammel infeksjon
Serologi (ELISA) Ofte svak immunrespons ved hudinfeksjoner 30-50% sensitivitet etter 3 uker God respons ved disseminerte/kroniske infeksjoner 95-100% sensitivitet etter 6-8 uker Negativ serumprøve utelukker ikke tidlig infeksjon eller neuroborreliose Antistoff kan vedvare i mange år selv etter vellykket behandling Friske kan ha klart positive IgG verdier
Spinalvæske Negativ serumprøve utelukker ikke meningitt Positive IgM/IgG i serum beviser ikke meningitt I spinalvæske påvises spesifikt IgM og/eller IgG (barrièresvikt forutsettes utelukket) Forhøyet celletall Forhøyet spinalprotein Normalt spinalsukker Index beregnes
Hva har vi i redskapskassa?
Den er....mangelfull og..tilbyr kun indirekte metoder med påvisning av spirochetens sporstoffer uten.. direkte påvisning av agens,..hvilket kan by på store tolkningsproblemer..og være direkte villedende! Men: Bra på god indikasjon! Avgjørende: Gode og relevante kliniske oppl.
Hvordan arbeider mikrobiologene?
Hva betyr funnene? Alle pos. svar skal kommenteres Dette vurderes på grunnlag av kliniske opplysninger, tidligere funn, samt dagens resultater Adekvat kommentar tilstrebes
Immunkompleks Cyster Spesialanalyser : Tyskland (Augsburg)/Oslo: CD3/CD57 og lymfocytt-transformasjonstester mm
Litteratur: Kronikk i Tidsskriftet (20;-09): Laboratoriediagnostikk av Lyme-borreliose Borrelia burgdorferi-en unik bakterie (Ø. Brorson) Konsensus Hdir/FHI om diagnostiske prosedyrer/terapi November 2009 Stanek et al.: Lyme borreliosis: CMI, vol. 17, januar 2011
Terapi: Se veilederen: Kap. 7.10 s. 175
Noen eksempler:
Pasient 1: Mann, 49 år Fatlege: 5/10-10: RA, anti-ccp, ANA neg. Borrelia ab IgM positiv og IgG > 500 U/ml 13/12: Rheumatolog: Funnene repetert 20/1-11: Innlagt inf. avd. SiV: Sp.v. neg, serologi repetert pos. IgG
Pasient 2: Gutt f. -98 21/1-10: IgM neg., IgG 455 Innlagt barneavdelingen, ½: IgM neg., IgG> 500 Sp.v. neg. index Ingen celler, sukker/protein normalt Behandles som nevroborreliose