UNIVERSITETET I BERGEN DET MEDISINSKE FAKULTET MEDISINSK EMBETSEKSAMEN OPPGAVER I KIRURGISKE FAG 21. november 2002 kl. 09.00 14.00 Eksamen består av 10 oppgaver med delspørsmål. Der hvor delspørsmålene er knyttet til en pasient skal svar gis med utgangspunkt i de fakta og opplysninger som fremgår av sykehistorier, status og undersøkelsessvar som gis i oppgavene. Svar skal gis på den plassen som er angitt, - bruk ikke baksiden av arket. Svar kort og konsist, - gjerne punktvis. Evt. uklarheter blir besvart av lærer fra Institutt for kirurgiske fag ca. kl. 11.00. LYKKE TIL! Arne Bjørge Sensor Asgaut Viste Eksaminator
1/ En tidligere frisk 40 år gammel kvinne blir innlagt tiltrengende øyeblikkelig hjelp for akutt abdomen med vel fem timers sykehistorie. Hun er lett febril og lokaliserer smertene til øvre del av abdomen, mest til høyre. I dette området er hun diffust moderat trykkømfintlig med antydet stramning. Du finner ikke sykdomsbildet helt typisk, men ut fra anamnesen og de kliniske funn synes du det minner mest om akutt cholecystitt. 1:1 Gjør rede for differensialdiagnoser det er naturlig å ha i tankene. 1:2 Den videre utredning med blant annet ultralydsundersøkelse viser at hun har steiner i galleblæren hvor veggen også er tydelig fortykket. Dermed stemte din tentative diagnose om akutt cholecystitt. Gjør kort rede for andre komplikasjoner gallesteiner kan føre til.
1:3 En 65 år gammel kvinne har for vel to måneder siden vært til røntgenundersøkelse på grunn av periodisk ubehag i nedre del av abdomen og tendens til litt uregelmessig avføring. Røntgenundersøkelsen skal ha vist tallrike divertikler (divertikulose). Hva er divertikulose og i hvilket tarmavsnitt forekommer det hyppigst? 1:4 Nå legges pasienten inn i medtatt forfatning etter å ha hatt økende magesmerter i et halvt døgn. Hun har tegn på diffus peritonitt og funnene ellers er forenlig med at det kan foreligge perforert divertikulitt. Pasienten blir operert snarest mulig og den antatte diagnosen bekreftes. Det er kraftige betennelsesforandringer i perforasjonsområdet og i buken ellers. Det blir utført Hartmanns operasjon. Forklar hva Hartmanns operasjon går ut på (gjerne med tillegg av skisse).
2/ Som primærlege har du som pasient en 38 år gammel mann som nylig har fått påvist (og bekreftet ved kontrollundersøkelser) betydelig arteriell hypertensjon. På grunn av hans unge alder vil du gjøre utredning med tanke på hypertensjonen med endokrin årsak, spesielt med tanke på at det kan foreligge en hormonproduserende tumor som gir mulighet for kirurgisk behandling av årsaken til hypertensjonen. 2:1 a) Hvilke endokrine tumores kan være årsak til hans hypertensjon? b) Hvilke blod- og urinundersøkelser vil du rekvirere som primærlege for å avsløre en eventuell endokrin forstyrrelse som årsak til hans hypertensjon? 2:2 Som primærlege har du som pasient en kvinne på 48 år som i nær fremtid skal innlegges i sykehus til operasjon for en liten kul i brystet, som har vist seg å være brystkreft. Hun har skjønt at det også vil bli aktuelt med en operasjon i armhulen. Hun er litt usikker på hva dette innebærer, og vil nå gjerne få vite litt mere av deg. a) Hva er hensikten(e) med axilleoperasjonen?
b) hvilken orientering vil du gi om det kirurgiske inngrepet? 2:3 Papillær cancer thyreoideae er den vanligste form for skjoldbruskkreft; medullær cancer thyreoidea forekommer sjeldnere. a) Fra hvilke celler i thyreoidea utgår henholdsvis papillær og medullær cancer? b) Hva er hensikten(e) med thyroxinbehandlingen hos en pasient operert for papillær cancer thyreoideae med lymfeknutemetastaser? c) I oppfølgingen etter operasjonen for papillær eller medullær thyreoidea cancer kan man følge ulike tumormarkører i blodprøver for å avsløre recidiv av sykdommen. Hvilke(n) tumormarkør(er) brukes ved henholdsvis papillær og medullær cancer thyreoideae?
2:4 En 56 år gammel kvinne har kjent en ca 1 cm fast, glatt kul oppad lateralt i høyre bryst. Som primærlege har du også kjent forandringen ved palpasjon. Du rekvirerer mammografi og ultralydundersøkelse av brystet ved et røntgeninstitutt. Du ser pasienten en uke senere og informerer henne om at det hverken ved mammografi eller ultrasonografi var sett noe galt ; det var ingen mistenkelige forandringer. Pasienten har kulen i brystet fremdeles, men den har ikke blitt større. Hvordan vil du vurdere dette? Velg ett av alternativene som det mest aktuelle, - med begrunnelse. a) Undersøkelsen har ikke vist noe patologisk, og utredningen kan avsluttes. Kulen er helt uskyldig. b) Avslutte, men informere henne om å ta kontakt med deg senere, dersom hun merker at kulen vokser. c) Gi henne time til kontrollundersøkelse hos deg om 3 mnd. d) Henvise til kirurgi / mamma poliklinikk.
3/ Du møter to pasienter under vaktarbeid i primærhelsetjenesten med tilnærmet lik symptomatologi: Kraftige høyresidige abdominalsmerter, kolikkpregede, kvalme og brekninger. Smertene er utstrålende til nedre del av abdomen mot urethra. Begge er lett til moderat bankeømme i nyrelosjene. Pasientene er: En 50 år gammel kvinnelig bussjåfør, lett overvektig, afebril En 65 år gammel mann, nylig pensjonert kontorsjef, tp 38,7 som forteller at han like før du kom hadde et frostanfall 3:1 a) Hvilke diagnoser og differensial diagnoser har du? b) Hvilke undersøkelser ville du foretatt i de aktuelle situasjoner?
c) Hvilke behandlingstiltak ville du iverksette for de to? 3:2 Du er vakthavende lege på et lokalsykehus og får innlagt de samme to pasientene som under 3:1, med samme symptomatologi uten at det var gjort noe med dem. Du stiller en tentativ arbeidsdiagnose med to differensialdiagnoser. a) Hvilke strakstiltak vil du sette i verk for disse pasientene i løpet av de første minuttene i sykehuset?
b) Hvilke undersøkelser vil du be om blir gjort i løpet av den første timen for disse to pasientene? c) Hvilke behandlingstiltak vil du iverksette i løpet av den første timen?
3:3 Du får på kontoret ditt en 35 år gammel kvinne som har hatt langsomt progredierende MS i mer enn 10 år uten vesentlig forverrelse de siste 2 årene bortsett fra det aktuelle. Hun er para 0, regelmessig menstruasjon. Det som er kommet til er at hun har fått økende problemer i form av urininkontinens det siste halve året. a) Hvilke utredninger kan du selv gjøre for å kartlegge hennes plager / problemer så godt som mulig? b) Ut fra dine utredninger mener du at hun har en form for inkontinens. Angi hvilken form for inkontinens du velger at hun har og hvilke behandlingstiltak du vil iverksette. c) Ut fra den type inkontinens du har valgt, gi en kort og begrunnet angivelse hvor i CNS hun kan ha patologiske forandringer.
3:4 Du er bedriftslege i en større bedrift og får til rutinemessig kontroll en 45 år gammel mann som forteller at hans far døde av cancer prostatae 70 år gammel. Han kjenner ikke til andre sykdomsopphopninger i familien som består av to eldre brødre og en yngre søster. Han har hørt om en arbeidskamerat som har fått cancer prostatae nylig i en alder av 60 år. Han er tydelig noe engstelig. a) Hvilke undersøkelser ville du ha foretatt i forbindelse med denne undersøkelsen? b) Hvilke informasjoner ville du ha gitt ham i forbindelse med de prøver og undersøkelser du foretar deg?
c) Hvilke råd ville du ha gitt ham om videre kontroll?
4/ En 52 år gammel mann innkommer direkte i sykehuset kl. 00.30 etter fall i trapp under en fest. I tinningen på venstre side har han en stor blå kul med et lite sår, passende med at han har slått denne delen av hodet mot en kant, f.eks. et trappetrinn. Cerebral CT like etter innkomst viser mindre områder med knust hjernevev i venstre panne- og tinning-lapp og i høyre bakhode-(occipital)-lapp. Brudd på kraniet foreligger ikke. 4:1 Hvordan forklarer du knusnings-skaden baktil på høyre side, og hva kaller vi gjerne slike skader? 4.2 Ved innkomst i sykehuset har pasienten sterkt svekket bevissthet, men reagerer på smertestimulering med forholdsvis hensiktsmessige, sidelike avverge-bevegelser. Det lukter alkohol av ham, og han har en promille på 3,1. Forklar hvordan du vil legge opp den videre overvåkning av denne pasienten, som foreløpig ikke skal opereres, fordi det ikke er noe avgrenset volum som kan fjernes. Hvilke faktorer vil du legge vekt på i overvåkningen, og hvorfor?
4:3 Denne pasienten hadde ikke brudd på kraniet. I fallet kunne han imidlertid ha knust skallen der den traff trappetrinnet, slik at han hadde fått et inntrykningsbrudd (impresjonsfraktur). Ville en slik fraktur øke eller redusere sjansen for overlevelse, gitt at skade-energien var den samme? Begrunn svaret. 4:4 Hvilke andre alvorlige skader må vi utelukke hos en pasient med denne skademekanismen, og hvilke kliniske undersøkelser og røntgenundersøkelser vil du foreta?
5/ En 60 år gammel mann, tidligere stort sett frisk, kontakter deg på legekontoret pga rygg- og buksmerter siste døgnet. Pasienten røyker, men bruker ingen medisiner. Du palperer en øm pulserende oppfylning i epigastriet. 5:1 Hva vil du gjøre? 5:2 Hvilken type operativt inngrep vil du tilby pasienten? 5:3 Du ser pasienten på nytt på legekontoret 2 mnd. etter inngrepet. Han er fullt restituert og forsøker å slutte å røyke. Han bruker fortsatt ingen medisiner. Denne gangen forteller han at han plutselig mistet synet på hø.øye, men at synet normaliserte seg etter 5 min. Du hører en bilyd over arteria carotis på hø. side. Hva vil du gjøre? 5:4 Hvilke kriterier bør foreligge før man tilbyr operativ behandling av carotisstenoser?
6/ En 20 år gammel mann kommer på ditt legekontor og klager over tiltagende tretthet siste måned. Han blir tungpusten ved moderate anstrengelser og har hatt frysninger og feberfølelse i flere episoder. Hans journal viser at han ble vellykket operert for coarctatio aortae 3 år gammel senere frisk og med fysisk aktiv livsførsel helt til det aktuelle. 6:1 a) Hvilken hjerteanomali har han med stor sannsynlighet (40%)? b) Hvordan kan denne anomali settes i forbindelse med hans aktuelle symptomer? c) Hva er de to viktigste undersøkelser forut for behandling av tilstanden? 6:2 En 69 år gammel mann har i løpet av siste halvår hatt to besvimelsesanfall under anstrengelse og kjent klemmende smerter i brystet ved stadig mindre anstrengelser. Den siste måned har han også blitt plaget av tung pust ved moderat aktivitet. Ved undersøkelse finner du en kraftig systolisk bilyd over basis av hjertet. a) Mest sannsynlige diagnose? b) Hvordan bekreftes diagnosen?
c) Ved den mest sannsynlige diagnose foreligger to alternative operasjonsmetoder. Hvilke? Respektive fordeler og ulemper? 6:3 En 30 år gammel kvinne har i 3-4 år hatt tiltagende smerter utover i høyre arm og hånd, særlig ved arbeid med hendene over hodehøyde. Hun klager over nedsatt evne til finarbeid med fingrene i høyre hånd. Ved undersøkelse av henne finner du en fast prominens i fossa supraclavicularis, og ved palpasjon på et punkt over denne får hun sterke smerter og angir utstrålende smerter gjennom armen helt ned i de to ulnare fingre. a) Hvilket syndrom mistenker du? b) Hvilken anomali kan i dette tilfelle være årsak? c) Hva er behandlingen?
7/ Du er kirurgisk turnuskandidat på et lokalsykehus. I løpet av kort tid ankommer følgende fire pasienter til avdelingens skademottak: En 40 år gammel mann har spilt bedriftsfotball. Et stykke ut i kampen hørte han et smell og fikk en plutselig følelse av svakhet i foten ledsaget av smerter i hælen og leggen. Han måtte hinke av banen og hadde problemer med å stå på foten. 7:1 a) Hva er sannsynlig diagnose? b) Hvordan vil du beskrive de kliniske funn? c) Beskriv en spesifikk klinisk test for denne tilstanden. 7:2 En 50 år gammel mann har i flere år hatt litt plager fra høyre skulder. En dag mens han løftet en tung gjenstand, hørte han et smell og fikk smerter på forsiden av skulderen. Etterpå kunne han bevege armen, men merket nedsatt kraft hvis han prøvde å løfte noe. a) Hvilken struktur kan være skadet?
b) Beskriv symptomer og kliniske funn ved en slik skade. c) Denne samme strukturen kan også skades i distale ende. Hva er diagnosen og hvordan er de kliniske funn og symptomer ved denne tilstanden? 7:3 En 55 år gammel kvinne har nylig hatt en distal radiusfraktur. To uker etter at gipsen ble fjernet, merket hun en morgen at tommelfingeren på samme side hang ned. a) Hvilken tilstand kan foreligge ved en slik typisk sykehistorie? b) Beskriv en forklaringsmodell for denne tilstanden.
7:4 En ung kvinne har hoppet ned fra en høy mur. Hun forteller at hun umiddelbart fikk sterke smerter i kneet og betydelig kraftsvikt. Ved ankomsten til sykehuset har hun problemer med å stå på benet. Du finner at hun ikke kan strekke kneet og like proksimalt for patella er det tegn på hematom. Patella er ikke rykket opp proksimalt, og rtg. gjennomlysning viser ingen tegn til fraktur. a) Hva kan diagnosen være? b) Hvordan bør tilstanden behandles?
8/ En 66 år gammel kvinne kommer på kontoret og klager over smerter fortil på venstre lår. Smertene blir verre ved belastning, f.eks. hvis hun går langt, mens de blir bedre i hvile. Hun forteller at plagene har vart en stund, men at de er blitt verre og verre det siste året. Hun greier ikke lenger å gå fjellturer. Det er flere i familien som har hatt muskel-/skjelettplager. 8:1 To diagnoser er mest aktuelle. Gjør rede for hva du vil spørre pasienten om og de kliniske undersøkelsene du vil gjøre. 8:2 Hvordan vil du verifisere diagnosen?
8:3 Gjør kort rede for indikasjonen for kirurgisk behandling og hva kirurgisk behandling innebærer for de to mest sannsynlige diagnosene. 8:4 Hvordan er prognosen etter kirurgisk behandling for de to mest sannsynlige diagnosene?
9/ Du er legevikar på kirurgisk avdeling på sykehuset på Voss da du i løpet av vakten en søndag får inn en 30 år gammel mann, kjent alkoholiker, som er blitt forbrent i en husbrann på Stalheim. Brannen begynte i sengen, trolig på grunn av røyking, og spredte seg raskt over hele huset. Mannen klarte likevel å ta seg ut selv og var ved innkomsten med ambulanse ved bevissthet, men med pustebesvær. Du inspiserer hans skader og finner at hele venstre arm er forbrent sirkulært, videre hele ventralsiden av thorax og buken, samt ventralsiden av hele venstre underekstremitet. 9:1 I din vurdering av en slik brannskade, hva er det som avgjør alvorlighetsgraden? 9:2 Hvordan definerer du en 1., 2. og 3. grads brannskade? 9:3 Hvordan behandler man a) en 1. grads skade? b) en 2. grads skade?
c) en 3. grads skade? 9:4 Siden du er en klok legevikar, ringer du til plastikkirurgisk vakt på Haukeland Sykehus for å be om råd angående behandlingen i dette tilfellet. Du får da spørsmål om hvor stor del av pasientens hud i % som er forbrent. a) Hvor stor er den forbrente flaten på ovennevnte pasient og hvordan regner du det ut? b) Vakthavende plastikkirurg ber deg om å utføre, eller se til at 4 forskjellige prosedyrer blir utført, før pasienten kan sendes til Haukeland Sykehus. Hvilke?
10/ Hypovolemi: Årsaker, klinisk bedømmelse og behandling. 10:1 a) Hva menes med begrepet hypovolemi? Nevn de viktigste årsaker til hypovolemi. b) Hvilke kliniske kjennetegn er typisk for hypovolemi? c) Hvordan behandler man en alvorligere hypovolemi? Angi prioritert rekkefølge av de behandlingstiltak du vil iverksette.
d) Hvordan kan man klinisk evaluere om man tilfører tilstrekkelig væske? Nevn også kliniske tegn på overvæsking. 10:2 Respirasjonssvikt: Årsaker, vurdering og behandling a) Hva menes med begrepet respirasjonssvikt? b) Nevn kliniske tegn og begynnende respirasjonssvikt. c) Gi eksempel på blodgassforandringer ved en alvorligere akutt respirasjonssvikt.
d) Nevn tiltak for å holde luftveiene åpne (både med og uten utstyr). 10:3 Postoperativ smertelindring a) Foreslå postoperativ smertelindring til en ellers frisk 58 år gammel kvinne som har fått totalprotese innsatt i et hofteledd og som har ligget to timer på oppvåkningsenheten. b) Skisser et smertelindringsregime til samme pasient ved utskrivning fra oppvåkningen til sengepost neste morgen. c) Når pasienten i økende grad skal mobiliseres på post, vil dette medføre mer smerter. Hva vil du gjøre med smertebehandlingen i den anledning? d) Hva er symptomene på opioid overdosering? Hvilke tiltak vil du iverksette ved overdosering?