MTO (årsaks- og hendelses) diagram for løftehendelse på Troll A

Transkript

1 Hendelse- og årsaksanalyse Søknad sendes til Ptil Statoil søker om samtykke til til å starte byggearbeider for utvidelse av boligkvarteret på Troll A Statoil søker til Olje- og energidepartementet (OED) Søknaden refererer til Petroleumslovens 4-2 mhp inngåelse av vesentlige kontraktsmessige forpliktelser Søknad sendes til OED OED utsteder godkjennelse for utvidelse av boligkvarteret på Troll A Ptil er ikke involvert i søknaden Ref. Opplysningspliktsforskriften 5 e) HAZID på bla living quarter extension utført av DNV for Aibel - CD Mangelfulle rutiner / endring ikke korrekt gjennomført 1

2 Hendelse- og årsaksanalyse HAZID-rapport: Installation Risk Analysis TAFD Phase 1 utgis Rev 1.av DNV for Aibel Rapporten omhandler bl.a utvidelse av boligkvarteret på Troll A Work Order (WO ) utstedes av SH Installere ny midlertidig fundament for kran.bom rest. Sør (W01) Kontrakt no Statoil-Aibel signert Troll A LQE Integration and Preparatory Work EPCHI 2

3 Hendelse- og årsaksanalyse NS-EN-ISO 9004 beskriver krav til dokumentstyring Aibel utgir Troll A LQE Integration and Prep. Work: PQP Dokumentet skal gi en generell presentasjon av prosjektet og være styrende for Aibels arbeid med prosjektet ISOs krav til dokumentstyring er ikke fulgt Det foreligger ingen informasjon om prosessen i forbindelse med utarbeidelse av og klargjøring av jobbpakken NS-EN-ISO 9004 beskriver krav til dokumentstyring Jobbpakke installasjon (Fjerne kran-boom rest) utarbeides i i Aibels landorganisasjon og utgis i i rev. IFC Jobbpakken er eneste dokumenterte arbeidsbeskrivelse av løfteaktivitetene ifm fjerning kran-krybben. ISOs krav til dokumentstyring er ikke fulgt Jobbpakkene blir utstedt i mapper dekkende for ca. 2 mnd. virksomhet - DC Mangelfult QA-program - BF Mangelful arbeidsforberedelse Dokumentet: Lite konkret ang prosjektets risikostyring Spesifiserer ikke Client Har ingen sporbar revisjonshistorie Har ingen tegn på at Statoilhydro har vurdert den, f.eks: hevdes det at all myndighetskontakt skal gå gjennom Aibel - DC Mangelfult QA-program - BF Mangelful arbeidsforberedelse Dokumentet: Har ufullstendig revisjonshistore Mangler opplysninger om SH kontroll/vurdering Mangler opplysninger om arb.tagermedvirkning Risikoanalyser kan ikke spores Sjekkliste utfylt med bl.a spørsmål 3 om SJA besvart som IR (ikke relevant)

4 Hendelse- og årsaksanalyse April 2008 Feltingeniøren mottar jobbpakken Generelt blir jobbpakkene i følge formann (Aibel) mottatt offshore ca 6 uker før jobben skal starte. Feltingeniør registrerer og distribuerer jobbpakken til formann Jobbpakken ble definert som en arbeidsordre. Denne dannet utgangspunkt for arbeidstillatelser Det foreligger fremdeles ingen informasjon om prosessen i forbindelse med utarbeidelse av og klargjøring av jobbpakken Mai 2008 Oppstart av Motorprosjektet På Troll A Motorprosjektet hadde prioritet foran LQEprosjektet, noe som medførte forsinkelser i LQE-prosjektet 4

5 Hendelse- og årsaksanalyse August 2008 Troll A LQE Integration Project starter Start av Troll A LQE prosjekter er forsinket Work order blir utstedt og har beregnet oppstart av LQE prosjektet til Kritisk løft krever AT nivå 1 NORSOK R Arbeidstillatelse nivå 2, 2, nr nr Gyldighet Fjerning av krankrybbe sør. Denne referer til WO (Jobbpakken) AT nivå 2 ble utstedt SJA (nr ) utført som forberedelse til til sveisearbeidet -JB fra instruksjon -BF Mangelfull arbeidsforberredelse 5

6 Hendelse- og årsaksanalyse Kritisk løft krever AT nivå 1 NORSOK R-003 Arbeidstillatelse nivå 1, 1, nr nr Gyldighet Denne referer til til WO Omhandler sveising av 4 skråstag ifm flytting av krankrybbe, sør. Fjerne eksisterende guider for bom. AT omfattet ikke kritisk løft - Kritiske løfteoperasjoner krever SJA -Riktig kompetanse under forberedelse av løfteoperasjoner -Riktig styringsverktøy ved planlegging Bruk av kranen for å løsne bjelken ble vurdert som en akseptabel løsning uten at de så behov for SJA Det gjennomføres en samtale om forestående arbeid i i kaffebaren. Flaggmann, Formann, Aibels installasjonslederen, feltingeniør og avtroppende anhuker deltar - SJA ikke utført - Manglende kompetanse - Styrende dok. Ikke fulgt Det var kjent at all sveis ikke kunne fjernes med sliping - BF Mangelfull arbeidsforberedelse - BF Mangelfull arbeidsforberedelse - BE Mangelfull planlegging / arbeidsfordeling - DB Manglefull sikkerhetskultur - DK Mangelfull sikkerhetsanalyse - JC Manglende forberedelse - JD manglende egenkontroll for å unngå feil - GB Potensiell risiko ikke diskutert / forstått 6

7 Kritisk løft krever AT nivå 1 NORSOK R AT omfatter ikke kritisk løfteoperasjon -AT gjenspeiler ikke at bjelken fremdeles vil være fastsveiset under løfting. Arbeidstillatelse nivå 1, 1, nr nr forberedes av Formann, skrives i i SAP og sendes til til godkjenning Hendelse- og årsaksanalyse Gyldighet kl. 07:00 19:00. Denne referer til WO Bruk av kran og løfteoperasjon for fjerning av strukturer var ikke nevnt. Arbeidstillatelsen fokuserte på varmt arbeid pga sliping Det gjenspeiles ikke i ATsøknaden at bjelken ikke var løs -BE Mangelfull planlegging / ansvarsfordeling -BF Mangelfull forberedelse -CC Konsekvens av endring ikke korrekt analysert -CD Mangelfulle rutiner/endring ikke korrekt gjennomført 7

8 Hendelse- og årsaksanalyse Identifiserte risikomomenter formidles og diskuteres Arbeidstillatelsene ble behandlet i i ti-på-halv-fire møtet Her deltar blant annet installasjonslederen for Aibel Under dette møtet kom det ikke fram at det var bestemt å bruke kranen til å brekke løs rest sveis Identifiserte risikomomenter Bringes ikke frem for diskusjon. Søknaden om AT beskriver kun slipearbeidet og gjenspeiler ikke at slipearbeidet ikke vil løsne krankrybben helt., eller at det er tenkt å bruke kranen for å løsne siste rest av sveis. Kritisk løft krever AT nivå Krankrybbe # 1 blir fjernet Generell AT nivå 2 ble utstedt Denne krybben blir helt frigjort før løftet -CE Manglende informasjon om gjennomføring av endring -GC Mangelfull overlevering / kommunikasjon -DD Mangelfull erfaringsoverføring -CA Manglende driftsklarhetsverifisering -JB fra instruksjon -BF Mangelfull arbeidsforberedelse 8

9 Hendelse- og årsaksanalyse Nyankomne arbeidstakere skal Gis tilstrekkelig sikkerhetsinformasjon ved ankomst innretning Ny anhuker ankom Troll A Han får en noe forkortet sikkerhetsrunde Anhuker har aldri vært på Troll A før Nyankommet anhuker ble gitt en forkortet sikkerhetsrunde ca. 13: HMS Co-ordniator for Aibel (som gjennomførte sikkerhetsrunden) hadde det travelt så det ble avtalt at Anhuker skulle få en mer utfyllende runde senere Anhuker ble introdusert for Flaggmann. Han fikk beskjed om at han skulle være med å flagge og fungere som anhuker uten at arbeidsoppgaver på dette tidspunkt var spesifisert Flaggmann.gav ham radio med headset og en gul hjelm (Flagghjelm) Anhuker fikk ikke se arbeidsordre eller annen relevant dokumentasjon for oppgaven. -BA Utilstrekkelig tid til arbeidsforberedelse -JB fra instruksjon -IB Manglende oppfølging av arbeidsoppgaver 9

10 Hendelse- og årsaksanalyse Anhuker blir med Flaggmann opp på stillaset for å se på bjelken som skal løftes ned. Det blir på dette tidspunktet klart for Anhuker at bjelken ikke vil bli løsnet helt før løftet. Delta i planlegging av løfteoperasjoner Anhuker og Flaggmann har en samtale om jobben Samtalen omfattet praktiske forhold. Det er usikkert om samtalen inkluderte en vurdering av risiko for gjennomføring av aktivitet. Deltok ikke i planlegging av løfteoperasjonen -BE Mangelfull planlegging / ansvarsfordeling -GA Arbeidsoppgaven ikke gjennomgått -CC Konsekvens av endring ikke korrekt analysert 10

11 Hendelse- og årsaksanalyse F-J.S avholdes på stedet med alle involverte tilstede Det gjennomføres en samtale pr. radio mellom Kranfører og Flaggmann Kranfører og Flaggmann beskriver dette som en Før Jobb Samtale Ifølge Kranfører ble rollene fordelt i denne samtalen. F-J-S ikke holdt på stedet og uten at alle involverte var tilstede Anhuker oppgir at han ikke var med på denne samtalen. Kranfører foretok ingen inspeksjon av løftet. Bjelken blir stroppet i i den ene siden med en 2 tonns stropp Anhuker reagerer på at det var planlagt å brekke sveisen med kran Anhuker forsikrer seg om at lasten er frigjort før løfteoperasjonen starter Han er ny på Troll A og vil ikke belære andre. Det forsøkes å løfte bjelken med kranen for å løsne restsveisen Det ble ikke sikret at lasten var frigjort før løfteoperasjonen startet - GA Arbeidsoppgaven ikke gjennomgått - BF Mangelfull arbeidsforberedelse (arbeidsunderlag) - IB manglende oppfølging av arbeidsoppgaven - BF Mangelfull arbeidsforberedelse (arbeidsunderlag) - GB Potensiell risiko ikke diskutert/forstått -JC Manglende forberedelse (bruk av feil instruksjon/verktøy med mer) - CC Konsekvens av endring ikke korrekt analysert - DB Manglefull sikkerhetskultur - JE Feil bruk / utelatt bruk av utrustning 11

12 Hendelse- og årsaksanalyse Kranfører skal følge med på lastindikator hvilken last han har i kroken Bjelken løsner ikke Bjelken sitter for fast i sveisen Kranfører fulgte ikke med på lastindikator Bjelken legges ned og kranen hukes av Mekanikere tilkalt for å slipe mer. Flaggmann og anhuker forlater stillaset for å gjennomføre andre løfteoperasjoner -JB fra instruksjon -JE Feil bruk / utelatt bruk av utrustning -IB Manglende oppfølging av arbeidsoppgaven -JD Manglende egenkontroll for å unngå feil 12

13 Hendelse- og årsaksanalyse Anhuker forsikrer seg om at lasten er frigjort før løfteoperasjonen starter Nytt forsøk på å løfte bjelken ca. 30 min. etter første løfteforsøk Mekaniker gir beskjed om de har slipt bort så mye de kan Det ble ikke sikret at lasten var frigjort før løfteoperasjonen startet Kranfører skal følge med på lastindikator hvilken last han har i kroken Signalgiveren skal forsikre seg om at anhuker er i sikkert område ved heving og senking av last Anhuker går innenfor rammeverket Flaggmann legger ikke merke til anhukers posijon. Kranen anhukes og bjelken løftes Kranfører fulgte ikke med på lastindikator Signalgiveren hadde i dette tilfelle ikke forsikret seg om at anhukeren var plassert i sikkert område Kranfører er forhinderet fra å se flagggmanns-og anhukers posisjon pga. Presenning som omslutter stillasjon. - BF Mangelfull arbeidsforberedelse (arbeidsunderlag) - GB Potensiell risiko ikke diskutert/forstått -JC Manglende forberedelse (bruk av feil instruksjon/verktøy med mer) - CC Konsekvens av endring ikke korrekt analysert - DB Mangelfull sikkerhetskultur - IB Manglende oppfølging av arbeidsoppgaven - BE Mangelfull planlegging / ansvarsfordeling - BF Mangelfull arbeidsforberedelse - GB Potensiell risiko ikke diskutert / forstått - JD Manglende egenkontroll for å unngå feil - JE Feil bruk / utelatt bruk av utrustning 13

14 Hendelse- og årsaksanalyse Sveisen ryker Ett skarpt smell kan høres av mange på installasjonen. Blir tolket som hard landing av en container. Kranfører ser bevegelse i i kranwire og at at bjelken vingler frem og tilbake. 14

15 Hendelse Hendelse- og årsaksanalyse Skade inntreffer kl. 16:18 Bjelken treffer anhuker. Bjelken treffer anhuker i venstre hofte og lår og høyre legg. Senere diagnose: Ingen brudd og ingen indre skader. Kranfører spør flaggmann om hva som har skjedd. Flaggmann: "Han ble truffet av bjelken / skadet av bjelken!" "Han forsvinner visst no!" kl. 16:20 Kranfører ringer sykepleier på 4219 og 4222 Får ikke svar Nødnummer ble ikke brukt 15

16 Hendelse- og årsaksanalyse : :46 Sykepleier blir tilkalt og Den skadede blir sendt med ankommer skadested SAR helikopter til til land for Den skadede blit tatt under videre undersøkelse og behandling behandling på sykehus. 16