Forventninger til kvalitetsarbeid i kommunehelsetjenesten Forbedringsarbeid i helse - og omsorgstjenestene i Trondheim

Transkript

1 Forventninger til kvalitetsarbeid i kommunehelsetjenesten Forbedringsarbeid i helse - og omsorgstjenestene i Trondheim Helge Garåsen Kommunealdirektør Trondheim, 1.amanuensis NTNU

2 Hvem/hva handler dette om? (Image) Noen spesielle utfordringer System(er) Media Forskning Eksempler fra Omsorgstjenestene Fastlegene

3

4 Case - sonen får skylda Vedtak NPE :Erstatning tilkjennes for feilmedisinering i eget hjem. Årsak: Samme dose gitt av hj.spl. vha dosett i lengre tid, men i tillegg ny resept på morfinpreparat skrevet av fastlege og gitt til kona som selv ga dette preparatet til mannen. Mannen ble kvalm, spiste lite, ble avmagret og døde i løpet av noen uker. D: Pneumoni og forgiftning

5 Sonen får medhold Dame f Noe dement, men vil ikke ha noe særlig hjelp Innlagt i des. 06 i forkommen tilstand. St.Olav synes at sonen ikke har gjort jobben sin, klagebrev til helsetilsynet Svar : Intet klandreverdig, sonen har gjort det som gjerast skal

6 Hvem eier sannheten? Pasientene fornøyd med tjenestene, men savnet sosiale aktiviteter (850 sykehjemspasienter)* Pårørende mente flere forhold ikke har var bra nok mye om andre ropende pasienter!* Ansatte påpekte helt andre ting (tidsklemma, mat, medisinske forhold)* De som ikke bruker tjenestene, meget tydelige på at tilbudene i Trondheim er dårlige** * KiS, Trondheim 1997: 900 brukere, ansatte- og pårørendeundersøkelse ** Norsk Gallup

7 Politikk - fag - tilsynsmyndigheten Politikk Hva slags tjenester Omfang av tjenester (standarder) Omsorgsbolig <->hjemmetjenester Lovgiver Fag Hva er faglig forsvarlig? Smertelindring, omsorg i livets sluttfase, fødestuer Øyeblikkelig hjelp situasjoner Prioriteringer Tilsyn i forhold til lover og faglig forsvarlighet

8 Hvor skal lista ligge? Hvordan og hvem - standarder? (Bystyrevedtak 1998) Brukeren har dekket sine grunnleggende behov og får nødvendig helsehjelp Det er tilstrekkelig kompetanse blant personalet slik at tjenesten blir utført faglig forsvarlig Det er personell tilstede som ved tilkalling av hjelp kan være hos brukeren innen en tidsramme på 5 minutt Brukeren er sikret tilsyn og hjelp hele døgnet - også når vedkommende selv ikke er i stand til å tilkalle hjelp

9 Innholdet i internkontrollen betydningen for den ansatte Forstå virksomhetens hovedoppgaver og mål, organisering med angivelse av hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt. Sikre kunnskap om lover og forskrifter Sørge for at ansatte har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor aktuelt fagfelt Sørge for at arbeidstagerne medvirker slik samlet kunnskap og erfaring utnyttes

10 Innholdet i internkontrollen Gjøre bruk av erfaringer fra pasienter/ tjenestemottakere og pårørende til forbedring av virksomheten Skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav Utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner m.v. Foreta systematisk overvåkning og gjennomgang av internkontrollen

11 Forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenesten Faglig forsvarlig virksomhet - betyr systematiske tiltak som skal sikre at virksomhetens aktiviteter - planlegges - organiseres - utføres - vedlikeholdes - drives i samsvar med krav fremsatt i lover og forskrifter

12 Forsvarlighetsskalaen Svært bra helsehjelp, optimal/perfekt behandling Meget bra, klart over middels Bra, vanlig og tilfredsstillende behandling Nokså bra, under middels, men over minstekravet Dårlig helsehjelp, under minstekravet Simpel uaktsomhet, klanderverdig opptreden Grovt uaktsomhet, meget klanderverdig opptr. Forsettelig skadeforvoldelse, skadet med vilje Overlagt skadeforvoldelse, planlagt skading Kjønstad A. Helserett, 2005.

13 Risikotyper Intern risiko Menneskelig Prosess Teknologi Mislighet Ekstern risiko Politisk Lover og regler Samfunnsmessig Konkurranse Rennome

14 Sannsynlighet Iboende risiko F=Felles, Pilene viser hvor risikoen er plassert etter at tiltakene er vurdert Høy Forv. å oppstå under de fleste omstendigheter F44 I4 F39 Sannynlig Vil ssh. oppstå under de fleste omstendigheter F27, Moderat Vil oppså på et eller annet tidspunkt - F44 I4 F27 F39 Lite sannsynlig Aldri i vår kommune, skjedd i annen kommune Sjelden Aldri skjedd i Trondheim Kommune eller annen Kommune. Ubetydelig Lav Moderat Alvorlig Svært kritisk Konsekvens = Kritisk (1. prioritet) = Høy (2. prioritet) = Moderat (3. prioritet)

15 Akseptabelt risikonivå? Høy Høy Risikostyring og Avkastning Fravær av kontroll - systemer verdiskapning Omfattende kontroll - systemer Verdi Lav Lav Ignorant Styring Besatt Bremsene av - ute av kontroll Bremsene på - kommer ingen vei Lav risikostyring kan ofte gjenkjennes i mangel på planlegging, store resultatsvigninger og på lang sikt lav inntjening eller konkurs Høy risikoaversjon kan ofte gjenkjennes i over - drevent byråkrati, mangel på handlekraft og lav inntjening. Optimal balanse mellom risiko og kontroll.

16 Risiko og sårbarhetsanalyse brannvern

17

18 Tilsyn Østbyen 1. Tilsynet gjennomgikk 25 journaler på forvaltningskontoret, 15 hadde uforsvarlige tjenester i hjemmet (stort medieoppslag!) 2. Felles faglig gjennomgang sone og forvaltning: 1! (dement vandrer)

19 Legemidler

20 Samspillet lege(ne) og hjemmesykepleien Fastlege Foreskrev 180 medikamenter "Forsvant" 61 Hjemmesykepleien ga 119 av disse 180 Fra 3.behandler kom det til 82 andre medikamenter Pasientene fikk 201 medikamenter

21 Prosedyrer er løsningen!?? Egen legemiddel- og prosedyrekomité Trondheim Definerer har fantastiske kvalitet og innholdet rutiner og av prosedyrer, kurs men er ikke godt nok kjent av utøverne Lager/godkjenner prosedyrer Gir råd Legges ut på kommunens hjemmesider

22 Legemiddelprosedyre

23 Fastlegene

24 TILGJENGELIGHET OG SERVICE et diskusjonstema God "kundebehandling" - vennlighet, hjelpsomhet, respekt, empati - respekt for pasientens tid. NB! Medarbeiderne er i stor grad legekontorets "ansikt" utad Tilgjengelighet på telefon Ventetid på vanlig time Akutt-timer: tilstrekkelig antall System for å ivareta pasientgrupper som ikke selv klarer følge opp timer og avtaler Sykebesøk til de som trenger det. Åpningstider Fysisk tilgjengelighet, f. eks rullestolbrukere Informasjon til pasienter og publikum f. eks pasientbrosjyre, hjemmeside (serviceerklæring)

25 FAGLIG KOMPETANSE OG KVALITET Etterutdannelse Handlingsprogrammer Vedlikehold og utvikling av medarbeidere Kvalitetskontroller lab (NOKLUS) og andre prosedyrer Spesialistkompetanse

26 Hvordan utnytte mulighetene som ligger i listesystemet til å fremme faglig kvalitet?? Etter innføringen av fastlegeordningen i 2001 har det skjedd lite ift utnytte systemet i kvalitetsutvikling. TO EKSEMPLER Trondheim: årlig registrering av pasientene som oppsøker legevakta og sammenligning mellom legesentrene ut fra antall på legevakten pr. tusen på liste. NAV har i 2011 laget sykemeldingsstatistikk ut fra antall arbeidsføre på listene.

27 Stor entusiasme for fastlegetrondheim: en lang og god samarbeidskultur mellom kommunen og fastlegene Egen ordning fra 80-tallet Fastlegeforsøk : 18 års erfaring LSU ca 8 møter pr år og aktivt fungerende Kommunen innkaller til allmøte to ggr pr år. Avtalen fra 2001: 1. Deltakelse i ansvarsgrupper pliktig 2. Kvalitetsstandarder som LSU vedtar er førende for alle fastleger Gjennomført: Tlf.registrering, Brukerundersøkelser, kartlegging bruk av legevakt med tilbakemeldinger

28 Dolcontinbyen Trondheim Studie med MÅLSETING 1. Hvordan kople listelengde, alders- og kjønnssammensetning på fastlegelistene med forskrivning av A- og B- prep for å få et riktigst mulig resultat for sammenligning? 2. Kan tilbakemelding til hver lege om egen forskrivningspraksis, sammenlignet med andre fastleger, bidra til å påvirke legens praksis?

29 Metode Invitasjon til kvalitetssikringsprosjekt til alle 133 fastlegene i Trondheim Anonymitet garantert, bare en person kjenner koden Skriftlig aksept fra 117 av 133 fastleger 5 sluttet, 6 hadde vikar el red. praksis, og data fra 3 stk manglet fra Reseptregisteret: N = 104 Legenes alder og kjønn registrert Skriftlig godkjennelse til å gjenta undersøkelsen 1 år etter tilbakemlelding

30 Organisering Støtte fra legeforeningens kvalitetsfond med inntil Kommuneoverlege prosjektleder og veileder Torgeir Fjermestad prosjektansvarlig Jan Kåre Jøsok veileder statistiske analyser Samarbeid med Bergen, som gjennomførte tilsv. studie. Ca. 85 av rundt 205 fastleger deltok

31 B-preparater Antall leger Justert DDD - fordeling antall leger

32 40 Forskrivning av A-prep. i DDD pr 1000 på liste. N = Antall

33 Informasjon tilgjengelig fra EPJ Pasientinformasjon Kjønn, alder Postnummer Kommune Kontakter Antall Type (konsultasjon, sykebesøk etc) Tidspunkt Diagnose ICPC Sykmeldinger Henvisninger Antall Årsak Resepter Antall Type (hvit, blå etc) ATC kode DDD Ventetid Laboratorieprøver Antall Prøvenavn Prøveresultat Rekvisisjon av billeddiagnostikk Rekvisisjon av behandling Fysioterapi Kiropraktikk

34 All Men Women 80 Et eksempel astma i allmennprakis Patients per people y 6-12y 13-15y 16-19y 20-29y 30-39y 40-49y 50-59y 60-69y 70-79y > 80y Agegroup The prevalence of astma Patients with asthma visiting the doctor during one year (1998) All Men Wom 0-5y 6-12y 13-15y No. persons , % of patients with asthma 23,4 21,3 25,3 23,1 26,1 18,8 19,6 14,0 20,7 20,1 33,8 24,1 32,3 21,6 Encounters for astma (1998) No. encounters % of all encounters 0,6 0,6 0,5 1,2 1,9 2,2 0,6 0,2 0,3 0,3 0,6 0,6 0,9 0, y 20-29y 30-39y 40-49y 50-59y 60-69y 70-79y > 80y

35 Kontaktårsak (pasient): Smertefull vannlatning Problem/diagnose: Blærekatarr Blod i urin Blærepolypp Slimhinnekreft Informasjonsflyt Pasient Fastlege Poliklinikk Sengeavdeling Operasjonsstue Røntgen Laboratorium Uker Kilde: Anders Grimsmo

36 Helse- og velferd

37 Som et ledd i kvalitetsarbeidet har direktøren besluttet at enhetene kvartalsvis skal kommentere hva son har skjedd av læring internt på enheten på bakgrunn av de registrerte avvikene/hendelsene, samt hva som er gjort for å forebygge dette.

38 Følgende kategorier finnes Medikament Vold Vedtak ikke innfridd Klage på tjeneste Fall Annet Manglende vedtak Uforsvarlige tjenester St. Olav

39 2004: : : : : medisin Statistikk 2116 vedtak ikke innfridd 220 vold 4742 fall 103 St.Olav 27 uforsvarlig tjeneste

40 Sum 2011 Sum 2010 Sum 2009 Sum 2008 Sum 2007 Sum 2006 Sum 2005 Sum Medisin Vold Vedtak ikke innfridd Klage på tjeneste Fall Vedtak utgått Trondheim kommune Uforsvarlig tjeneste St. Olav Annet

41 Bevissthet om intern kontroll Rådmannens oppgave Etablere intern kontroll Utføre intern kontroll Revisjonens oppgave Se etter at rådmannen har etablert intern kontroll Se etter at den interne kontrollen fungerer som forutsatt

42 Hva er? Uheldig hendelse Påregnelig komplikasjon Avvik eller uhell?

43 Uheldig hendelse

44 ...er noe som ikke skulle hendt

45 Uheldige hendelser er uhyggelig vanlig

46 Syndebukk eller system

47

48 Ved revisjon/tilsyn Har vi felles forståelse for hva som er utfordringen og for hva som er bra? Hva er ikke bra og skal endres? Vi har alltid jobbet slik? Bortforklarende (Liv og helse må gå foran arbeidstidsbestemmelser) Går i forsvar ( Jeg vet best ) Dette er urettferdig Vi kjenner oss ikke Trondheim igjen kommune

49 Hvilke tiltak skal vi velge? Flere tiltak med samme budskap samtidig Ulike tiltak som appellerer til ulike sider ved personen: - Forståelse - Ferdigheter - Følelser Følelser er ofte undervurdert Er mennesket rasjonelt? Trafikksikkerhetsarbeidet har lidd den feiltolkning at folk har stor risikoaversjon, - noe de ikke har -eller irrasjonelt? Overfor den som har Rambo som ideal nytter der lite å appellere til snill kjøring eller til å ta trikken 49

50 Hvilke tiltak skal vi velge i forhold til risikotyper? Intern risiko Menneskelig Prosess Teknologi Mislighet Ekstern risiko Politisk Skattemessig Lover og regler Samfunnsmessi g Konkurranse Rennome Subjektiv risiko er ofte forskjellig fra kalkulert, objektiv risiko

51 Akseptabel risiko Hva godtar vi? Vi må imidlertid akseptere at et visst antall ulykker/hendelser vil skje. Ikke minst blant ungdom er det et hav av avstand mellom de samfunns- og miljøbevisste, og de som får sine idealer preget av voldsfilmer og beundring for Hells Angels Beslutningstakere, eksperter og lekfolk sine vurderinger Knyttet til normalitet og sosial norm Individuelle forskjeller spenning og frykt Frivillighet Irreversible skader 51

52

53 Ansvarsforhold Personlig profesjonsansvar Du er personlig ansvarlig for det du gjør overfor dine pasienter, din arbeidsgiver og myndighetene Du har meldeplikt overfor tilsynsmyndighetene om forhold som kan medføre fare for pasienters sikkerhet Ledelses ansvar Arbeidsgiver er også ansvarlig for det du gjør Helsetjenesten skal organiseres forsvarlig og slik at helsepersonell blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter Skal føre internkontroll Har instruksjons- og styringsrett

54 Brukerundersøkelser Spørreskjema Undersøkelse blant brukere på Intermediæravdelingen ved Søbstad sykehjem Instruksjoner for utfylling: Før utfylling ber vi deg legge merke til følgende: Det skal ikke føres navn på skjemaet Skjemaet leveres slik: Utfylt skjema legges i svarkonvolutt og leveres til personalet på avdelingen. De sender det videre til Vurderingstjenesten.

55 Bunkermedvirkning i utformingen av spørreskjema

56 Bruker føler seg trygg på at hun/han for legehjelp ved behov Prosent annet Søbstad 0 Ja Av og til Nei Vet ikke

57 Bruker får nok mat i løpet av døgnet Prosent annet Søbstad 0 Ja Av og til Nei Vet ikke

58 Og mye kan skje i pasientforløpet. Kommunal helse- og velferdstjeneste Spesialisthelsetjenesten Systematisk etterbehandling? fastlege hjemmetjenester kom. rehab. kom. institusjon/bolig kultur m.v. hjelpemidler avtalespesialister poliklinikk (team (ambulante)) innleggelse dag innleggelse døgn DPS/DMS

59 Identifiserte samhandlingskjeder/- prosesser i helsetjenesten Servise og støttetjenestene Den akuttmedisinske kjeden Kommunehelsetjenesten Den medisinske samhandlingskjeden Omsorgs- og rehabiliteringskjeden Den veiledede samhandlingen Spesialisthelsetjenesten

60 Møte med media Katastrofer noen er mediaskapte! Psykososiale hendelser Når skal vi ha inn team Alt uventet! Informasjonskrise eller Kommunikasjonskrise?

61 Så datteren naken fra gata

62 KOLS i kommunehelsetjenesten Kurs for hjemmetjenesten Kontakt med fastlegen Ring og spør sykehuset Min KOLS bok Resultat Færre reinnleggelser Bedre livskvalitet Sparer senger og penger Stabil Litt verre Mye verre Kilde: St. Olavs hospital / Trondheim kommune

63 SAMHANDLINGSKJEDEN FOR KRONISK SYKE HELHETLIG PASIENTFORLØP I EGET HJEM: Ny episode Hjem: Bruker/pårørende Daglig observasjon og tjenesteyting Pasienten blir dårligere Daglig observasjon og tjenesteyting Hjemmetjeneste Besøk av sykepleier innen 3 dager 4 ukers samtale med primærkonta kt Primær- kontakt/- sykepleier Sykehjem Innleggelse kortidsopphold Innleggelse kortidsopphold Fysio- /ergoterapi Trening og opplæring Fastlege Besøk hos fastlege etter 2 uker Fastlege Oppfølging fastlege Legevakt LVsentral Legevakt Bestillerkontor Møte sykehus kommune Vedtak Sykehus Pasienten vurderes utreiseklar Utredning/behandling, avdeling Mottak i sykehus Start

64 MAL FOR OPPDRAGETS ART STRUKTUR FOR OPPDRAGETS ART TIDSPUNKT: VEILEDER Når hjelp er avtalt. DIAGNOSE: ANDRE HENSYN: Beskriv sykdomssituasjon, aktuelle diagnoser, evt. situasjon etter siste utskrivelse. Har hund, ikke ring på døren, skal på dagsenter osv. MEDIKAMENTER: SPESIELLE OBSERVASJONER HVA GJØR VI VED FORVERRING: Viktig å være presis og detaljert i beskrivelsen for å unngå avvik. Marker tydelig om det er hjemmetjenesten som deltar i medikamenthåndteringen, eller om bruker har ansvaret selv. Oppbevares medisiner på sonekontor, eller hjemme hos bruker? Har bruker Multidose, dosett, eller begge deler? Etter anbefaling fra sykehus/fastlege Etter anbefaling fra sykehus/fastlege, evt. oppgi nummer til sykehusavdeling, har bruker åpen innleggelse osv OPPDRAG: -Hva mestrer bruker selv: -Forebyggende tiltak: -Kompenserende tiltak: VARSLING VED FORSINKELSE: Oppdragstekst som skal gjenspeile vedtak, og hva vi konkret skal hjelpe bruker med, eventuelt hva bruker mestrer selv. Skal bruker kontaktes hvis vi blir forsinket?

65 SAMHANDLINGSKJEDEN FOR KRONISK SYKE: Bruk av ELIN-meldinger Ny episode Hjem: Bruker/pårørende Pasienten blir dårligere Daglig observasjon og tjenesteyting Hjemmetjenest e Primær- kontakt/- sykepleier ELIN - meldinger Sykehjem Fysio- /ergoterapi Innleggelse kortidsopphol d Forespørsel om time Orientering om tjenestetilbud Helseopplysninger til lege Overføring legemiddelopplysninger Medisinske opplysninger Fastlege Fastlege 6 Oppfølgin g fastlege Forespørsel og svar på forespørsel Innleggelsesrapport Legevakt LVsentral Lege -vakt Henvisning Bestillerkontor 12 Poliklinik k 13 Sykehus Utredning/behandling, avdeling Mottak i sykehus

66 TELEFON FRA AVDELING Sjekkliste TIL HJEMMETJENESTE Sjekkliste 2 UKERS KONTROLL TIL FASTLEGE Sjekkliste REVURDERING HVER 6 MND PERSONLIG OPPFØLGINGSPLAN/OPPDRAGETS ART Sjekkliste INNLEGGELSE VURDERINGSBESØK Sjekkliste 3 DAGERS BESØK AV SYKEPLEIER Sjekkliste 4 UKERS REVURDERING AV PRIMÆRKONTAKT Sjekkliste

67 Endringsarbeid i HV Har vi felles forståelse for hva som er utfordringen? Ønsker vi å endre oss? Vi har alltid jobbet slik? Bortforklarende (Liv og helse må gå foran arbeidstidsbestemmelser) Går i forsvar ( Jeg vet best ) Dette er urettferdig Vi kjenner oss ikke Trondheim igjen kommune

68 Øya Helsehus Takk for oppmerksomheten!