Sak 42/13 Driftsorienteringer fra administrerende direktør

Transkript

1 Til Styret i Sunnaas sykehus Sak 4213 Driftsorienteringer fra administrerende direktør Forslag til vedtak: Saken tas til orientering 1. Intern revisjoner Sunnaas sykehus HF Internrevisjon er en del av internkontrollen og er en systematisk, uavhengig og dokumentert prosess og gjennomføres som et ledd i sykehusets internkontroll, for å fastslå om aktiviteter og tilhørende resultater er i samsvar med krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift, eller sykehusets interne krav. Administrerende direktør er ansvarlig for ordningen, men sykehusets styre skal holdes orientert om gjennomføring og oppfølging av revisjonsprogrammet. Revisjonsprogrammet utarbeides årlig etter at risikoområder i Ledelsens gjennomgåelse (LGG) 3. tertial er kartlagt. Styret tar revisjonsprogrammet til etterretning. Status for internrevisjoner 1. tertial 2013 er: Ikke avsluttete revisjoner fra : avdeling Revisjonsområder Antall Lukkefrist Seksjon PVO Sekjson RMN 4. Legemiddelhåndtering Oppfølging av revisjoner Legemiddelhåndtering Oppfølging Ikke lukkede Beskrivelse av ikke lukkede annet inntil virksomhetsomfattende opplæringsplan for legene foreligger primo 2013, bør det utarbeides en midlertidig dokumentert løsning. Det bør gjøres en avklaring mellom klinikkoverlege og seksjonsoverlege når det gjelder opplæringsansvaret for leger i egen seksjon legen bør ta i bruk oppdaterterte lister som videreformidles fra sykehusfarmasøyt årlig Sjekkliste for årlig bekreftelse av kompetanse er mangelfulle og må oppdateres når det gjelder legemidler og opplæring i legemiddelhåndtering Avvik1: Manglende dokumentasjon av opplæring av nyansatte leger i legemiddelhåndtering Avvik 3: Byttelisten er ikke tatt i bruk av Postadresse: 1450 Nesoddtangen Telefon: Telefaks: Besøksadresse: Bjørnemyrveien 11, 1450 Nesoddtangen Henvendelse i resepsjon E-post: firmapost@sunnaas.no Bankkonto: Foretaksnr.:

2 Sunnaas sykehus Side 2 seksjon RMN av revisjoner Legemiddelhåndtering Oppfølging av revisjon på A- og B- reparater legene Avvik 1 (5697): Legemidler lå åpent på medisinrommet, ingen sykepleier til stede. Revisjonsprogram : Revisjonsområder Avd. Seksjon HS Servicesenteret FKL 1.Behandlingsplaner i PASEPJ - Sykepleiers bruk og oppfølging av behandlingsplaner 2. HMS miljøstyring - Håndtering og oppbevaring av miljøskadelige stoffer 3. HMS miljøstyring - Håndtering av strålefare ved bruk av C-bue og røntgen 4. Prevalensundersøkelse av sykehusinfeksjoner - Gjennomføring av prevalensundersøkelse r Leger 5.HMS Oppfølging av medarbeiderundersøkelsen Oppfølging av krav fra HSØ 6.System for opplæring av nyansatte leger - Gjennomføring av nyansattprogram 7.Legemiddelhåndtering - Samstemming av legemiddellister ved Antall Lukkefrist Ikke lukked e Beskrivelse av ikke lukkede annet

3 Sunnaas sykehus Side 3 innleggelse og ved utskrivelse 8.HMS - Medisinteknisk utstyr - Bruk av system for å dokumentere obligatorisk opplæring Status for lukking av etter interne revisjoner ble tidligere rapportert tertialvis til styret gjennom LGG. Fra 1. tertial 2013 ble det innført en ordning der styret kun presenteres for risikobildet og tilhørende tiltaksplan, og orientering om status for oppfølging av revisjonsprogrammet falt ut. For at styret videre skal holdes løpende orientert, foreslås det at adm.dir. orienterer styret hvert tertial under sine driftsorienteringer. 2. Pasientsikkerhetsarbeidet ved Sunnaas sykehus HF Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender er en treårig kampanje som skal redusere pasientskader og forbedre pasientsikkerheten i Norge. I trygge hender gjennomføres i spesialist- og primærhelsetjenesten på oppdrag fra Helse- og omsorgsministeren i perioden Kampanjen har tre hovedmål: Redusere pasientskader Bygge varige strukturer for pasientsikkerhet Forbedre pasientsikkerhetskulturen i helsetjenesten Sunnaas sykehus HF deltar i kampanjen og implementerer innsatsområder som er relevante for medisinsk rehabilitering. Disse er pasientsikkerhetsvisitter, samstemming av legemiddellister, fall, urinveisinfeksjoner ved permanent kateter og trykksår. I tillegg benyttes Global Trigger Tool (GTT) i kartleggingen av dokumenterte uønskede hendelser i pasientens epikrise. Pasientsikkerhetskulturundersøkelsen ble gjennomført i mai 2012, ref. styresak Status for innsatsområdene Pasientsikkerhetsvisitter: gjennomføres årlig ved alle team hver høst og for 3. gang i 2013 Samstemming av legemiddellister: ny prosedyre er innført ved alle team i sykehuset. Resultatene viser at i mai mottok ca. 50 % av pasientene oppdatert legemiddelliste i hånden ved utreise. Det er langt fra målet om 100 %. Det iverksettes ytterligere tiltak (undervisning og tilpassing av rutiner) for å bedre resultatet. Fall: Målet er at alle pasienter som innlegges til Sun HF skal risikovurderes med tanke på fallrisiko. Etter at ett team har vært pilot, innføres innsatsområdet i 2013 på alle team etter en fastsatt tidsplan. Skjematikk er tilpasset, og virksomhetsomfattende prosedyre er utarbeidet. Urinveisinfeksjoner ved bruk av permanent kateter: Målet med innsatsområdet er å innføre enhetlige rutiner for bruk og oppfølging av permanente urinveiskateter. Kartleggingen viser at dette er et område med store forbedringsmuligheter. Innsatsgruppen bidrar med kunnskap (undervisning, kateterbok ) og holdningsendringer. Planlegger å utvikle e-læringskurs. Få undervisningen inn i nyansatt program.

4 Sunnaas sykehus Side 4 Trykksår: Målet er at alle pasienter som innlegges til Sun HF skal risikovurderes med tanke på trykksår. Et team er pilot, og området skal i 2013 innføres på aktuelle team etter en fastsatt tidsplan. Skjematikk skal tilpasses og virksomhetsomfattende prosedyre skal utarbeides. Vurdering Det ideelle hadde vært om all skjematikk tilknyttet innsatsområdene hadde vært tilgjengelig i DIPS. Det har vært, og er, vanskelig å få til. Det utarbeides derfor midlertidige skjema som legges i DIPS, og telling og rapportering gjøres manuelt. Leder for de ulike innsatsområdene rapporterer til den nasjonale kampanjeledelsen gjennom extranet. Det er en utfordring å få medarbeidere til å endre praksis. Det er derfor viktig å utarbeide tydelige prosedyrer og å kommunisere disse. Tavlemøter kan være en måte å gjøre dette på, og det vil i løpet av høsten 2013 bli utredet hvorvidt tavler skal tas i bruk for å kartlegge og å følge opp risikoområder tilknyttet pasientsikkerhetskampanjen. For at styret videre skal holdes løpende orientert, foreslås det at adm.dir. orienterer styret hvert tertial under sine driftsorienteringer. 3. Henleggelse av politianmeldelse En tidligere pasient ved Sunnaas sykehus HF har siden 2009 utfordret både administrasjonen og styret ved Sunnaas sykehus HF pga. flere anklager etter rehabiliteringsopphold. Pasienten ble utredet på OUS og frarådet operasjon av hjernetumor. Pasienten valgte likevel å reise til Italia og ble operert der av en hjernekirurg. Inngrepet medførte at pasienten fikk avkuttet flere hjerne nerver og således mistet funksjonalitet på flere vesentlige områder. Etter operasjonen ble pasienten henvist til SunHF hvor det ble gjort en grundig faglig utredning av pasienten. Konklusjonen var at det ikke er mulig å rehabilitere avkuttede hjernenerver og pasienten ble derfor tilbud opphold for å trene seg opp til å leve med de varige konsekvenser operasjonen hadde medført. Dette reagerte pasienten sterkt på og har klaget sin sak inn for Pasientklagenemnda og Helsetilsynet. Pasienten fikk ikke medhold i noen av instansene og Helsetilsynet har avsluttet saken. Pasienten har i ettertid politianmeldt adm.dir., tidligere klinikksjef Sveinung Tornås og overlege Jan Berstad. Alle 3 har vært til politiavhør med bistand fra advokatfirma Haavind & Co. I brev fra Follo politidistrikt datert har alle overnevnte mottatt melding om at forholdet er henlagt etter bevisets stilling. 4. Status innovasjonsarbeidet ved Sunnaas sykehus HF Det er stor aktivitet rundt innovasjonsarbeidet på SunHF og følgende 3 prosjekter er nå kvalifisert for vurdering om støtte fra InnoMed: Overvekt er en stor utfordring, ikke minst for mennesker som er avhengig av rullestol. En av årets InnoMed-søknader har som mål å utvikle en tjeneste for å bistå bevegelseshemmede i forhold til kosthold, trening og aktivitet.

5 Sunnaas sykehus Side 5 Sunnaas sykehus HF har behandlet kompliserte ligge- og trykksår gjennom mange år. De siste to årene er det utviklet en telemedisinsk poliklinikk som medfører at behandlingen kan foregå hjemme hos pasienten, med tett oppfølging fra spesialister i sykehuset. Gjennom dette arbeidet er det identifisert behov for utvikling av trykkavlastende kroppsnært tøy for å forebygge trykksår, noe som har resultert i en InnoMed-søknad i år. Fysisk trening og bevegelse har meget stor verdi i rehabiliteringsforløpet ikke bare knyttet til den enkeltes selvstendighet og mestring, men også for å ivareta de fleste kroppslige funksjoner. I et annet innovasjonsprosjekt kartlegges nå mulighetene for en videre utvikling av dagens tilbud med bevegelsestrening og musikk, hvor musikk styres av bevegelse via smarttelefoner. Gjennom en slik tilnærming kan en skreddersy trening og rehabilitering av viljestyrte bevegelser, og understøtte ønsket bevegelse med bruk av musikk. Det er gitt signaler om at alle 3 søknadene vil bli innvilget, totalt ca ,-. The Gathering (spill konkurransen i samarbeid med Sunnaas sykehus HF, Innovasjon Norge, Regionale Forskningsfond, Oslo Medtech) har kåret 4 vinnere som hver får ,- kr. 3 av disse vinnerne vil løse sitt prosjekt i tett samarbeid med Sunnaas sykehus HF. 1. Kari Kværner (Innovasjonsdirektør OUS). GoodWill Rehabilitate. Innovasjonsideen er et treningsskonsept kalt GoodWill Rehabilitate, en mental treningsapplikasjon for mestring. Verdiskapingen består i et persontilpasset, interaktivt mentalt treningsprogram basert på visualisering, og spillmekanismer som skal utvikles og piloteres i samarbeid med Sunnaas sykehus. Interaktiv mestringstrening og positiv psykologi i samspill med konvensjonell opplæring og trening kan gi et vesentlig bedre og mer helhetlig behandlingstilbud til pasienter med rehabilitering etter alvorlig sykdom. Konseptet tar i bruk ny kunnskap om at viljestyrke kan trenes og at hjernen trenger trening for å holde seg i form. 2. La meg er et spill som skal hjelpe pasienter med rehabilitering gjennom øvelser, praktiske oppgaver i hverdagen og gjennom navigasjonsøvelser i en virtuell utgave av den nye avdelingen på Sunnaas sykehus i 3D. Behandleren skal kunne definere mestringsoppgaver til hver enkelt pasient. Spillet er delt inn i tre deler: 1) Navigasjonstrening som tv-spill Spillet lar pasienter navigere på egenhånd gjennom sykehuset og poeng blir gitt ut fra antall forsøk, forbrukt tid og vanskelighetsgrad på turene. 2) Assistert innendørs skattejakt En behandler skal kunne gi pasienten navigasjonsoppgaver til bestemte mål på sykehuset. Her settes tørrtreningen fra tvspillet ut i praksis. 3) Behandlingskalender og oppgaver En behandler skal kunne knytte aktiviteter i et behandlingsopplegg i pasientens kalender. Kalenderen er en app pasienten kan bruke på sin egen eller utlånt smarttelefon. Til aktivitetene skal behandler kunne legge ved instruksjoner, bilder og video. Om utviklerne - begge jobber i DIPS ASA (Leverer digital pasientjournal og pasientadministrative systemer) Nils Arve Sandberg har 14 års erfaring som systemutvikler i svært ulike prosjekter som militære meldingssystemer, løsninger i forsikringsbransjen og digitale sikkerhetsløsninger for TVindustrien. Eivind Holt har jobbet med mange sider av elektronisk pasientjournal som

6 Sunnaas sykehus Side 6 systemutvikler i 10 år. Han har tidligere gjennomført prosjekt sammen med Funcom, Norges største spillutvikler. På fritiden lager han mobilapplikasjoner. 3. Prosjekt «Med rullestol i virtuelle omgivelser» v Erlend Bleken stipendiat ved Kunst- og designhøgskolen i Bergen. Prosjektet skal utvikle en "fysisk rullestolsimulator", der en rullestol står på motorstyrte trinser. Denne kobles så til en spillbasert romsimulator som skal utvikles i 3D slik at man kan bevege seg rundt i det virtuelle bygget i rullestolen. Gjennom bruk av en spillbasert simulator for virtuelle omgivelser kan kjedelig og repetitiv opptrening og rehabilitering for rullestolbrukere gjøres mer sosialt, spennende og engasjerende. Det åpner også for trening på egenhånd, enten hjemme eller på sykehuset. Ved å ta i bruk spillteknologi til «virtuell rehabilitering» kan man skape positive opplevelser og økt mestringsfølelse for rullestolbrukere. I tillegg er det stor pågang av firmaer som vil samarbeideprøve ut sine tjenester og produkter på SunHF. Dette aktualiserer testbed tenkningen og organiseringen av innovasjonsarbeidet videre. 5. Søvnforstyrrelser hos personer med ryggmargsskade Sunnaas sykehus har pasienter der sykdom eller skade har ført til at de er utsatt for søvnforstyrrelser og nattlig redusert pustefunksjon. Dette gjelder særlig ryggmargsskade-, hjerneslag- og hjerneskadepasienter. Det er ønskelig å kartlegge denne problemstillingen bedre og mer systematisk enn det som gjøres i dag. Siste året er det i samarbeid med Glittreklinikken laget en protokoll for å studere søvnforstyrrelser hos personer med ryggmargsskade. Parallelt med prosjektet er det diskutert mulighet for nytte av søvnutredning i klinisk sammenheng, uavhengig av forskningsprosjektet. Søvnlaboratoriet på Lovisenberg sykehus vil samarbeide med Sunnaas om tolkning av undersøkelser ved bruk av spesialutstyr. Sunnaas sykehus ved kompetansegruppe lungefunksjon har i disse dager hatt første møte med representant for Nasjonal kompetansetjeneste for langtids mekanisk ventilasjon. Det planlegges et samarbeid for å få til bedre og mer systematisk utredning av de hardest rammede pasientene, spesielt de høye ryggmargsskadene og Locked in pasientene som kommer til oss i den nasjonale behandlingstjenesten for Locked in syndrom. 6. Publisering av 3-3 meldinger i Sunnaas sykehus Alle sykehus har en lovpålagt plikt til å melde fra om alvorlige uønskede hendelser. Dette dreier seg om hendelser som har ført til, eller kunne ha ført til, betydelig personskade. Disse meldingene kalles 3-3- meldinger etter 3-3 som beskriver meldeplikten i Lov om spesialisthelsetjenesten. Hensikten med meldeplikt for uønskede hendelser er læring og forbedring av praksis, og å forbygge at hendelsen skal skje igjen. Åpenhet om uønskede hendelser er et viktig ledd i vurderingen av det helsetilbudet vi gir. Sunnaas sykehus HF publiserer anonymiserte versjoner av meldingene vi sender til Kunnskapssenteret. Unntaket er meldinger som omhandler selvmord, eller situasjoner som ikke lar seg anonymisere. Sunnaas Sykehus startet med å publisere 3-3 meldinger desember Publiseringsdato for 3-3- meldingene er ikke den samme som hendelsesdato på skaden. Det skal gå en tid etter hendelsen har oppstått til dette blir publisert på sykehusets nettsider. På nåværende tidspunkt er 14 hendelser er

7 Sunnaas sykehus Side 7 meldte til Kunnskapsenteret. Hittil er det publisert 3 hendelser på Sunnaas nettsider, og 5 hendelser er for øyeblikket under utforming, etter sykehusets gjeldende retningslinjer for publisering. 3-3 meldinger saksbehandles av pasientskadeutvalget en gang i måneden. Forslag til tekst blir utformet av pasientskadeutvalget, som deretter videresender til kommunikasjonsdirektør for språkvask. Videre blir teksten sendt fagdirektør, kvalitetssjef og administrerende direktør for innspill, orientering og godkjennelse. Etter vurdering av pasientskadeutvalget er 6 hendelser ikke blitt publisert. Grunnen til dette er at meldingene er lett identifiserbare, eller utvalget har funnet det uhensiktsmessig siden meldingene ikke er blir vurdert som betydelige. Einar M Strand Adm.dir.