Akutte prosedyrer og tilstander inkl. ulykker

Transkript

1 Kapittel 1 Akutte prosedyrer og tilstander inkl. ulykker Kapittelansvarlige: Ole Georg Vinorum, Thore Henrichsen, Thomas Rajka og Gunn-Kari Sangolt 1.1 Akutte prosedyrer Intubering Spinalpunksjon Pneumothorax- og pleura-drenasje Intraossøs kanylering Hjertestans og resuscitering Livløshets-anfall, «ALTE» (Apparent Life-Threatening Event) Plutselig uventet død inkl. krybbedød Synkope Sjokk og alvorleg dehydrering Behandling av hypovolemisk sirkulasjonssvikt Behandling av forskjellige typer dehydrering og Na/osmolalitetsavvik Vedlikehaldsbehandling av væske Multiorgansvikt Hypotermi Aksidentell hypotermi Terapeutisk hypotermi etter hjertestans Drukning Brann- og skoldningsskader Anafylaksi...50 Videre omtales i kapittel 1 i Veileder i generell pediatri 1.1 Prosedyrer før og etter undersøkelser og inngrep Vurdering av indikasjonsstilling og risikomomenter Dokumentasjon Pediaterens oppgave Nødvendige blodprøver og forberedelser Bruk av narkose, overvåking. Premedikasjon. Sedasjon Ansvarsforhold ved rekvisisjon og utførelse av invasive inngrep 1.2 Spinalvæskeundersøkelser 1.3 Hudbiopsi til dyrking av fibroblaster og muskelbiopsi 1.4 Sentral venøse katetre (CVK) til langtidsbruk 1.5 Lyskepunksjon 10

2 1.6 Veiledende aldersspesifikke referanseverdier for blodprøver hos barn 1.7 Radiologiske undersøkelser av barn 1.8 Nukleærmedisinske undersøkelser 1.9 HLA-typing 1.10 Organdonasjon 1.1 Akutte prosedyrer Intubering Versjon 1998: Thore Henrichsen Revidert versjon 2006: Thore Henrichsen, Thomas Rajka En intubasjon er en potensielt livstruende prosedyre og krever at en er godt forberedt og at det er godt kyndig personell tilstede. Denne prosedyren gjelder for barn utover nyfødt-perioden. Sjekk at alt utstyr til intubering er tilgjengelig og fungerer. Dette inkluderer: Bag med O 2 reservoar og maske i riktig størrelse, samt O 2 -tilførsel. Sug. Tube av riktig størrelse (se nedenfor), med connector og mandreng. Ha også en tube størrelse mindre, og en større, umiddelbart tilgjengelig. Magills tang. Laryngoskop, med blad i riktig utforming og størrelse. Sjekk at adekvat lysstyrke og at ev. lyspære er skrudd godt fast. Tubetape. Intravenøs tilgang, om mulig (uten unødig tidstap). Medikamenter (sedasjon, muskelrelakserende og anticholinergica [atropin]). Tøm ventrikkelen for mageinnhold om barnet har sonde. Om ikkeelektiv prosedyre bør en anta at der kan være ventrikkelinnhold, og en øver da kontinuerlig cricoidea-trykk fra assistert ventilasjon begynnes til en er sikker på at tuben er på plass. Preoksygener pasienten med 100 % O 2 på tett maske. God oksygenering må foreligge før start. Sedasjon og muskelrelakserende settes. Sedasjon: I regelen bruker vi morfin 0,1-0,2 mg/kg i.v.og Midazolam 0,1 mg/kg i.v. Fentanyl kan gis alternativt til morfin, særlig om kardiovaskulær instabilitet (Vanlig dose 2-5 mikrogram/kg i.v., minst dose for de minste). Thiopental 11

3 kan være et alternativ til midazolam (gir lett hypotensjon). Vanlig dose 2-6 mg/kg i.v., minst til de sykeste. Hos kardiovaskulært ustabil pasient kan Ketamin 2 mg/kg i.v. være et alternativ til midazolam. Muskelrelakserende: suksametonium (Curacit) mg/kg. Cisatracurium/vekuronium/atrakurium om suksametonium uaktuelt (f.eks. ved hyperkalemi). Halveringstid for suksametonium er kort og dosen kan ev. gjentas en gang. Atropin 0,02 mg/kg i.v. demper tendensen til bradycardi. Etter hvert som medikamentene får effekt på pasientens respirasjon, økes respirasjonsstøtten (maske/bag, 100 % O 2 ). Ha suget klart til å fjerne slim/ventrikkelinnhold fra svelget. Intuber først oralt om du kan forvente problemer, gå deretter kontrollert over til nasalt, om nødvendig. Ved behov av raske intubasjoner skal en bruke mandreng i tuben. Sjekk at mandrengen glir lett inne i tuben, samtidig som den ikke må være for tynn. Plasser tube slik at tubespiss står i intrathoracale del av trakea. Unngå å sette den for nær carina. Dersom tuben ikke er plassert på sekunder; avbryt, ventiler og gjør først et nytt forsøk når du har fått metningen opp igjen. Gjentatte intubasjonsforsøk vil ufravikelig skade slimhinnene i introitus, noe som ytterligere vanskeliggjør intubasjon. Fortsett da heller med maske/bag og tilkall hjelp, ev. gjør klar til nødtrakeostomi. Etter intubasjonen sjekkes tubeplasseringen ved å se på thorax-bevegelse, samt ved auskultasjon over lunger i axillene, og over ventrikkel. Ev. endetidal CO 2 ved capnograf. Tuben festes så godt med tubetape, og rtg. thorax rekvireres. Respiratorinnstillingen sjekkes før barnet ev. legges på denne. Ad tubestørrelse (obs individuelle variasjoner): Diameter: Oftest vil størrelsen på lillefingeren til pasienten være nær endotrakealtubens ytre diameter. For barn > 1 år kan en bruke formelen: alder (i år)/4 + 4 som størrelse for tubens indre diameter. (eks: 6 år gir 6/4 + 4 = 5,5 i tubestørrelse [dvs. indre diameter på tuben]). Lengde i cm: Ved alder > 1 år: alder (i år)/ (eksempel: 6 år: 6/ = 15 cm). Legg til 2-3 cm for nasal intubering. Beregn i tillegg 2 cm til feste for tubetapen. 12

4 Alder Normale størrelser av tubelengde og -diameter mhp alder/vekt Vekt kg Indre diameter mm Ved leppen cm Ved nesen cm 3 md år år år år år år år år Voksen Voksen Litteratur 1. Frank Shann. Drug Doses. 13th Ed Collective Pty Ltd. ISBN Advanced Paediatric Life Support. The Practical Approach 4 th edition Advanced Life Support Group Spinalpunksjon Versjon 1998: Marit Hellebostad Revidert versjon 2006: Marit Hellebostad Indikasjoner Akutt: Mistanke om akutt meningitt/meningoencefalitt absolutt indikasjon Subaraknoidalblødning relativ indikasjon Elektiv: Spørsmål om malign utsæd ved leukemi, lymfom eller maligne hjernetumores (spesielt medulloblastom) Nevrologisk utredning Kontraindikasjoner Forhøyet intrakranielt trykk oftalmoskopi, ev. cerebral CT først. 13

5 NB! ved sterk meningittmistanke må man iblant spinalpunktere selv om man ikke får sett øyenbunnen! Fulminant septisk sjokk spinalpunksjon bør utsettes. Alvorlige blødningsforstyrrelser. Fremgangsmåte Venøs tilgang hvis barnet er dårlig Lokalanestesi: Hvis god tid: Lokalanestesi med EMLA, ev. lokal infiltrasjonsanestesi, men ikke ved sterk meningittmistanke! I en akutt situasjon skal barnet ikke sederes, men må holdes godt av medhjelper for at prosedyren skal være mulig å gjennomføre. Teknikk Barnet legges i sideleie på flatt underlag med columna parallelt med underlaget. God krumning av ryggen («katterygg»). Bena bøyes opp mot magen, hodet bøyes mot knærne. Alternativt kan prosedyren utføres med barnet i sittende stilling. Steril teknikk (hansker, munnbind). Punksjonsstedet er intervertebralrommet L4-L5 eller L3-L4. I praksis i høyde med hoftekammen eller like ovenfor. Vask godt med klorheksidinsprit innenfra og utover. Palper ut ønsket intervertebralrom, og plasser en finger på tilstøtende ryggtagg. Optimalt venstre sideleie for høyrehendt utøver. Skjæringen på nålen parallelt med columna for å minimalisere lederingen av ligamenter og dura. Retning mer eller mindre vinkelrett på huden hos små barn, mer kranialt rettet på større barn. Kort nål kan brukes på barn opp til kg. Nåltykkelse 22 G, ev. 25 G som teoretisk er mer skånsom, men gir langsommere dråpetakt slik at det kan være vanskelig å få tilstrekkelig prøvemateriale. Det er som regel lett å kjenne når man perforerer dura på større barn kan man ofte også kjenne når man går inn i epiduralrommet. Mandrengen fjernes når man tror nålen står på plass. Når mandrengen fjernes, vil spinalvæsken komme til syne i nålen hvis denne står riktig. Det kan av og til ta litt tid før spinalvæsken kommer. OBS. spinalvæskens utseende! blakket er tegn på bakteriell meningitt. Hvis blodtilblandet observer om den klarner opp etter hvert som tegn på stikkblødning. La spinalvæsken dryppe ned i prøveglassene (medhjelper holder glassene). Prøver til mikrobiologiske undersøkelser tas først ev. stikkblødning spiller her ingen rolle. Prøve til celletelling og proteinundersøkelser tas fortrinnsvis etter at ev. stikkblødning har klarnet opp. 14

6 Når prøvene er tatt, fjernes nålen. Sengeleie etter spinalpunksjon er ikke viktig hos barn. Komplikasjoner: Postspinal hodepine er sjelden hos små barn, noe hyppigere etter 10-årsalder. Kan behandles med epidural blood patch. Se ellers kap. 1.2 i Generell Veileder for spinalvæskeundersøkelser Litteratur 1. Kurz R, Roos R. Checkliste Pädiatrie. Checklisten der aktuellen Medizin. Georg Thieme Verlag, Ebinger et. al. Headache and Backache after lumbarpuncture in children and adolescents: a Prospective study. Pediatrics : Riordan F A I, Cant A J. When to do lumbar puncture. Arch Dis. Child 2002; 87: Pneumothorax- og pleura-drenasje Versjon 1998: Thore Henrichsen Revidert versjon 2006: Thore Henrichsen Torakocentese med venflon Nødprosedyre ved: Overtrykkspneumothorax Pneumothorax på overtrykksventilerte pasienter Ved påvirket pasient, ikke vent på røntgen-bilde Utstyr: Desinfeksjonsvæske (Klorheksidinsprit) Tupfere Grovkalibret venflon 20 ml sprøyte Lokalisering: Andre interkostalrom, i midt-klavikulærlinjen Gå vinkelrett på huden umiddelbart ovenfor tredje ribbe Teknikk: Gjør feltet sterilt Fest sprøyten til venflonen Penetrer ned til pleurahulen mens du konstant aspirerer Kan luft aspireres, trekk ut mandrengen, mens du lar venflonen ligge. Slik lager du en vei fra pleurahulen til fri luft. Husk at trykket i pleurahulen normalt er negativt, så hvis du har en selvpustende pasient, 15

7 uten trykk-pneumothorax, vil fri kommunikasjon til luft føre til en økning av pneumothorax en. Ved pneumothorax skal det så straks legges torakaldren (se nedenfor), behold venflonen in situ mens dette gjøres. NB: Overnevnte prosedyre kan i seg selv skape pneumothorax. Kontroller derfor alltid med rtg. thorax. Torakaldren Prosedyre ved: Pneumothorax Pleuraleffusjon Utstyr: Sterile hansker og frakk Munnbind Desinfeksjonssprit Sterile tupfere Sterilt dekketøy Sutur Steril skalpell, suturholder, saks og buet arteriepinsett Torakaldren (se størrelse nedenfor) Torakal drenasje-enhet Avklemmingstang Steril tape Utstyr til lokalbedøvelse Medikament til sedasjon/smertedempning (morfin eller fentanyl). Lokalisering: Alltid rett ovenfor ribben Ved pneumothorax: Annen til tredje interkostalrom, i fremre eller midtre aksillærlinje. Rettes framover og oppover Ved pleura-effusjon: Femte til sjuende interkostalrom, i midtre eller bakre aksillærlinje. Rettes bakover og nedover Teknikk: Gi opioidet Gjør deg og feltet sterilt Kle området rundt innstikkstedet med sterilt tøy Sett lokalbedøvelse, også i dybden mot periost Lag snitt i huden tilsvarende et interkostalrom nedenfor der drenet skal inn i pleurahulen 16

8 Snittet skal være stort nok til at drenet passerer uhindret Disseker deg med finger eller buet arteriepinsett, først mot ribben, deretter inn til pleurahulen Husk at trykket i pleurahulen normalt er negativt, slik at du nå kan gjøre en pneumothorax større på en pasient som ikke er overtrykksventilert Før forsiktig torakaldrenet inn i god posisjon. Unngå at trokaren kommer inn i pleura-hulen ved at denne trekkes langsomt ut fra drenet mens du samtidig skyver drenet inn Straks trokaren er fjernet festes drenet til drenasje-enheten Suturer med tobakkspung-sutur i huden rundt drenet, deretter med samme sutur i en ring rundt drenet 2-3 cm fra huden Dekk til stedet med steril tape Sjekk dren-posisjon med rtg. thorax Drenstørrelse (i French): Pasientens vekt i kg < > 40 Størrelse Ved pleuraeffusjon kan det være ønskelig å bruke et dren med størrelse tilsvarende en vektklasse høyere Litteratur 1. Advanced Paediatric Life Support. The Practical Approach 4 th edition Advanced Life Support Group Intraossøs kanylering Versjon 1998: Thore Henrichsen Revidert versjon 2006: Thore Henrichsen Intraossøs kanylering Teknikken gir tilgang til det intravasale rom for barn. Ved hjerte-lunge redning anbefales maksimum 3 forsøk (totalt 90 sekunder) på å oppnå venøs tilgang med venflon. En bør legge en intraossøs kanyle om en da ikke har lyktes. Ethvert medikament som brukes intravenøst ved resuscitering, kan også gis intraossøst. Doseringene er de samme intraossøst som intravenøst. Dette også ved eventuelle kontinuerlige intraossøse infusjoner. Etterskyll som ved venøs administrering. Blodprodukter kan også administreres intraossøst. 17

9 Blodprøver, inkl. blodkultur, kan tas ved aspirasjon fra den intraossøse kanylen. Væske vil måtte infunderes med overtrykk. Utstyret: Det finnes ferdige sett med intraossøs kanyle. Dessuten kan en benytte de sett man vanligvis bruker til benmargsaspirasjon. BIG (bone injection gun ) brukes ikke lenger, men intraossøs drill kan ev. brukes. Innstikkstedet: Den anteromediale flaten av tibia 1 til 3 cm nedenfor tuberositas tibiae. Unngå vekstsonen. Innstikksteknikk: Vask innstikkstedet med antiseptisk væske (Klorheksidinsprit). Bruk sterile hansker. Støtt leggen baktil med et sammenrullet håndkle. Ikke bruk egen hånd, hvis du glir med kanylen kan du da stikke deg. Hold rundt leggen med den ene hånden, uten at den kommer rett bak stedet for kanyleringen. Kanyler med den andre hånda med roterende bevegelser gjennom hud og cortex tibiae. Kanylen skal rettes vinkelrett på den anteromediale flate, ev. rettet noe kaudalt for å unngå å affisere vekstsonen. En vil kjenne en plutselig reduksjon i motstand i det en kommer inn i den medullære delen av tibia. Da vil en i regelen kunne aspirere benmarg. Sett 10 ml saltvann, mens du utelukker lokale tegn på ev. ekstravasal administrering. Etter denne sjekken er kanylen klar til bruk. Fest nålen med tape og støtt opp om nålen med kompresser. 18

10 Komplikasjoner: Osteomyelitt. Kompartment-syndrom. Tibia fraktur. Hudnekrose. Kanylen skal derfor fjernes straks en har sikret intravenøs tilgang. Litteratur 1. Advanced Paediatric Life Support. The Practical Approach 4 th edition Advanced Life Support Group. 1.2 Hjertestans og resuscitering Versjon 1998: Maria Hallerud, Jonathan Bland, Jan Holt Revidert versjon 2006: Thomas Rajka, Ole Georg Vinorum Definisjon Hjertestans; ingen tegn til sirkulasjon. Etiologi og patogenese Barn har begrenset respiratorisk og sirkulatorisk kapasitet i forhold til voksne. Mykere og ettergivelig thorax, mindre dimensjonerte luftveier, lite utholden respirasjonsmuskulatur og begrenset evne til å øke cardiac output er noen av årsakene. Hjertestans hos barn er meget sjelden, når det forekommer sees det oftest som asystoli eller pulsløs elektrisk aktivitet (PEA) betinget i respirasjonssvikt og/eller sirkulasjonssvikt. Hjertesykdom er en sjelden årsak til hjertestans. Høy dødelighet, spesielt utenfor sykehus, og høy frekvens av alvorlig nevrologisk skade hos overlevende er vanlig ved hjertestans hos barn. Det foreligger oftest alvorlig anoksiskade før hjertestans inntrer og spesielt hjernen vil kunne få irreversibel skade. Tidlig diagnose av sviktende respirasjon og/eller sirkulasjon og rask oppstart av behandling er helt nødvendig. 1. Respirasjonssvikt a: Lunge eller luftveissykdom (epiglotitt, bakteriell trakeitt) b: Traumer (lungekontusjon, fremmedlegeme, pneumothorax) c: Hypoventilasjon (kramper, hodeskader, medikamenter, nevromuskulære sykdommer) 2. Sirkulasjonssvikt a: Væske/blodtap (gastroenteritt, brannskader, traumer) b: Væske maldistribusjon (sepsis, hjertesvikt, anafylaksi) 19

11 c: Arytmi (kardiomyopati, lang QT-syndrom, elektrolyttforstyrrelser, medfødt hjertefeil, etter hjertekirurgi) Behandling Ved hjertestans hos barn er basal hjerte-lunge-redning (BHLR) grunnlaget for all gjenoppliving. Helsepersonell med ansvar for barn må kunne BHLR. I 2005 kom nye retningslinjer for gjenoppliving. Det legges vekt på kortest mulig «hands off tid» og best mulig kvalitet på brystkompresjoner. Aldersinndeling: Spedbarn: < 1 år, barn: > 1 år til pubertet Kompresjonssted: 1 fingerbredde ovenfor spissen av brystbeinet hos barn og spedbarn (nedre 1/3 av sternum). Kompresjonstakt: 2 ventilasjoner: 15 kompresjoner hos spedbarn og barn Fremmedlegeme: Hvis barnet greier å opprettholde tilstrekkelig ventilasjon skal man prøve å understøtte barnets bevegelser f.eks. ved hjelp av hoste. Klarer ikke barnet å kvitte seg med fremmedlegemet, må man gripe inn. Våkent spedbarn: 5 slag mot rygg deretter 5 støt mot brystkassen. Våkent barn: 5 slag mot rygg deretter 5 støt mot abdomen («Heimlich») Bevisstløs spedbarn/barn: hvis ikke luftveien er åpen, start med BHLR Sirkulasjon: Sjekk puls i brachialis (femoralis) hos spedbarn, carotis hos barn. Sjekk tegn til sirkulasjon (hoste, bevegelse, pust) og/eller hjertefrekvens (< 60 + livløs) Er du er usikker, ikke kjenner puls, ser tegn til sirkulasjon eller barnet er livløst; start kompresjoner. 20

12 Basal-HLR Ha fokus på uavbrutte kompresjoner med god kvalitet Alder Spedbarn, (hjemreise fra sykehus 1 år) Barn, (> 1år pubertet) Tiltak Rop etter hjelp, be noen andre ringe 113 Sjekk bevissthet Snakk høyt, klyp, rist forsiktig Hvis ingen reaksjon, sikre frie luftveier Sikre frie luftveier Nøytral stilling, løft haken frem Bøy hodet bakover, løft haken frem Sjekk pusten Se etter thoraksheving, hør etter pust og føl etter luftstrøm i maks 10 sekunder Hvis ingen thoraksheving, start ventilasjon Ventilasjon 5 innblåsninger, se etter thoraksheving. Hvis ingen, åpne luftveien, gjenta innblåsinger. Hvis fremdeles ingen thoraxheving, mistenk fremmedlegeme Fremmedlegeme 5 støt mot rygg/5 støt mot brystet 5 støt mot rygg/5 abdominale støt Bevisstløst barn med fremmedlegeme, start HLR Sjekk puls Brachialis/femoralis Carotis Hvis ingen puls og/eller tegn til sirkulasjon, gi brystkompresjoner Brystkompresjon Start brystkompresjon, 100/min, nedre 1/3 av sternum, 1/3 thoraksdybde HLR ratio 15: 2 Dersom spedbarnet/barnet ikke har kommet seg etter ett minutt, ring 113. Avansert HLR Hensikten er å perfundere cerebrale og koronare arterier med oksygenert blod i håp om å opprettholde oksygenering av hjernen og gjenopprette hjertets pumpefunksjon. Forutsetning for vellykket Avansert HLR (AHLR) er effektiv BHLR. Etablering av frie luftveier og effektiv ventilasjon er avgjørende for vellykket AHLR. Bag og maske ventilasjon med oksygen(15 l/min) og reservoar brukes til ventilasjon, hvis en ikke er vant til å intubere. Trakealintubasjon sikrer luftveiene mest effektivt, men bare 21

13 hvis det lykkes. Basal HLR må ikke stanses mer enn nødvendig for intuberingsforsøk! Nye norske retningslinjer for AHLR har forenklet den europeiske algoritmen. Sjokkbar rytme (ventrikkelflimmer/ventrikkeltakykardi uten puls): Gi ett sjokk 4 J/kg (uavhengig av type defibrillator) fulgt av 1 minutt HLR før rytme/puls sjekkes, hvis nødvendig gies adrenalin 10 mikrogram/kg før nye 2 minutt med HLR. Etter 3 sjokk vurderes amiodarone (Cordarone ) 5 mg/kg Ikke sjokkbar rytme (asystole/pulsløs elektrisk aktivitet): HLR i 3 minutter gi så adrenalin 10 mikrogram/kg, fortsett på samme måte. Vurder årsak til hjertestans: 4 H er/4 T er (se figur). Avslutt resuscitering etter ca. 30 minutter, unntak ved hypotermi, resividerende VF/VT og forgiftninger. Ved vellykket HLR vurder tiltak for postresuscitering (normoglykemi, ev. nedkjøling, se kap ) Litteratur 1. Advanced Paediatric Life Support. The Practical Approach 4 th edition Advanced Life Support Group. 2. European Resuscitation Council guidelines for resuscitation Paediatric life support. Biarent D et al. Resuscitation 2005; 67 suppl 1: S

14 23

15 1.3 Livløshets-anfall, «ALTE» (Apparent Life-Threatening Event) Versjon 1998: Britt Torunn Skadberg, Carl Lindgren, Jens Grøgaard Revidert versjon 2006: Britt Torunn Skadberg, Jens Grøgaard Definisjon Tilsynelatende livstruende hendelse hos barn under 12 måneder som karakteriseres av en kombinasjon med apné, fargeforandring, endret muskeltonus og postiktal fase. Forekommer både i våken tilstand og under søvn. Ble tidligere kalt «near miss SIDS» eller «nær krybbedød». Etiologi og patofysiologi 1. Gastro-intestinale tilstander (gastro-øsofageal refluks, infeksjoner, medfødte misdannelser). 2. Nevrologiske tilstander (vasovagale reaksjoner, kramper, infeksjoner). 3. Respiratoriske tilstander (infeksjoner, misdannelser, hypertrofiske tonsiller/adenoide vegetasjoner). 4. Kardiovaskulære tilstander (infeksjoner, arytmier, hjertefeil). 5. Metabolske og endokrine forstyrrelser. 6. Malnutrisjon. 7. Vanskjøtsel eller Münchausen Syndrom by Proxy. 8. Idiopatiske tilfeller (ca. 30 %) der patofysiologiske mekanismer er ukjente. Ubalanse i det autonome nervesystemet diskuteres. Forekommer hos 0,3-0,6 per tusen friske spedbarn, men har vært avtagende etter at barns sovestilling ble endret fra mage- til ryggleie. Symptomer og funn Apné: Respirasjonsstans i sek eller kortere dersom det samtidig opptrer fall i hjertefrekvens til < 100 slag/min. Fargeforandring: Blekhet eller cyanose, unntaksvis rødme. Tonusforandring: Muskulær hypotoni med postiktal tretthet, sjelden hypertoni. Utredning og diagnostikk Barn med ALTE-anfall skal innlegges i sykehus for observasjon og supplerende undersøkelser, vanligvis i 1-3 dager. Anamnesen penetreres spesielt mhp. prodromalsymptomer (skrik, hoste), kroppsstilling (sittende, liggende, side-mage-rygg), måltidsrelasjon, puste- 24

16 bevegelser (lyder, snorking), kramper, våkenhetsgrad (våken, halvsøvne, sovende), stimulering eller resusciteringstiltak og postiktale fenomener (tretthet). Fullstendig somatisk undersøkelse og aldersrelatert orienterende nevrologisk status. Laboratorieprøver (ved innkomst): Hb, hvite, CRP, Na, K, Cl, Ca, syre-base, blodglukose. Urinundersøkelse: Stiks (ev. mikro og bakt-us). Virologi (nasofarynks): RSV, Influensa A/B, Parainfluensa 1,3, etc. Overvåking: EKG overvåking og pulsoksymetri i 24 timer, fortrinnsvis første døgnet i avdelingen. Avhengig av kliniske funn, episoder og observasjon i avdelingen samt resultater fra undersøkelser, vurderes følgende supplerende undersøkelser: Cerebral ultralyd, EEG, rtg. thorax, 24 timers ph-måling, ekko cor/ekg, spinalpunksjon. Differensialdiagnoser Se etiologi. Behandling, tiltak og oppfølging 1. Spesifikk i henhold til årsak og funn. 2. Poliklinisk kontroll etter 2-3 uker bør avtales hos alle. 3. Hjemmemonitorering er kun indisert i diagnostisk øyemed dersom primærutredningen gir holdepunkter for mulig patologi som kan avklares ved slikt tiltak. Kun databaserte event-monitorer med mulighet for dokumentasjon og relasjon til kliniske hendelser, bør benyttes. Prognose Avhengig av utløsende årsak. Barn med idiopatisk ALTE har normal nevromotorisk utvikling. Man har ikke kunnet bevise noen sammenheng mellom ALTE og SIDS/krybbedød. Litteratur 1. Dewolfe CC. Apparent life-threatening event: A Review. Pediatr Clin North Am 2005; 52: McGrath NE, DeMasi J, DeMasi M. Infants with Apparent Life-Threatening Event (ALTE): Recognizing the Symptoms, the seriousness. J Emerg Nurs, 2005; 28:

17 3. Kahn A. Recommended clinical evaluation of infants with an apparent lifethreatening event. Consensus document of the European Society for the Study and Prevention of Infant Death, Eur J Pediatr. 2004; 163: Plutselig uventet død inkl. krybbedød Versjon 1998: Lauritz Stoltenberg, Åge Lærdal, Sverre Slørdahl, Torleiv Ole Rognum Revidert versjon 2006: Torleiv Ole Rognum Innledning Dødsfall i nyfødtperioden, mellom fødsel og 28. levedøgn, domineres av prematuritet og misdannelser av enhver art. I spedbarnsperioden er krybbedød den vanligste dødsdiagnosen og utgjør vel halvparten av de plutselige dødsfallene; en tredjedel skyldes infeksjonssykdommer, 6 % ulykker, mens de resterende 10 % utgjøres av omsorgssvikt, mishandling og drap. I følge forskriftene til helsepersonelloven 36, skal dødsfall av ukjent årsak når døden har inntrådt plutselig og uventet, meldes til politiet som unaturlig dødsfall. Det bør alltid gjøres rettsmedisinsk obduksjon i disse tilfellene, men politiet skal ifølge instruks fra Riksadvokaten avstå fra direkte kontakt med familien, med mindre det finnes noe mistenkelig ved obduksjonen. Ansvaret for oppfølging av familiene påligger helsevesenet både sykehus og primærhelsetjeneste. Barnelegeforeningen og andre arbeider nå for å innføre dødsstedsundersøkelse ved alle plutselige dødsfall i sped- og småbarnsalder, og dette vil forhåpenligvis skje snart. Krybbedød (SIDS): er plutselig død i spedbarnsalder som er uforklarlig etter gjennomgang av sykehistorie, undersøkelser av omstendighetene ved dødsfallet og obduksjonen. I. Ved melding om plutselig dødsfall hos spedbarn. Anbefal «munn til munn» og brystkompresjon hvis i tvil. Det har stor betydning at de pårørende opplever at det «på alle måter» forsøkes å få liv i barnet. Hvis dødsstivhet har inntrådt, bør det ikke gjennomføres. Start med å redusere foreldrenes skyldfølelse umiddelbart! DU kan, i ditt første møte med foreldrene, ved din atferd og ordbruk, være den avgjørende faktoren for hvordan det neste året vil arte seg for foreldrene i sorg. 26

18 II. Journalopptak og prøvetaking ved innleggelse i barneavdeling/ sykehus. Ved innleggelse i barneavd., skal det taes journal som er bygget opp på samme måte som om barnet var i live! Familieanamnese, svangerskapsanamnese og fødselsanamnese. Forhold i nyfødtperioden, vekst og utvikling. Apneer/pustestoppanfall? Andre anfall? Søsken: barnehage, allergi, astma etc. Aktuelt: infeksjoner f.eks. ØLI før det inntrufne. Feber? Liggestilling, seng, alene, sammen med voksen, sengetøyets type og plassering, posisjon i forhold til vindu, varmekilde etc. Svettet barnet mye? «Gulpeunge»? Spesielt rolig baby/barn? Ernæring. Siste måltid i forhold til antatt dødstidspunkt. Røyking etc. NB! Journalen skal/kan suppleres ved senere samtaler! F.eks. er noen i familien blitt syk i ettertid? Andre relevante opplysninger som dukker opp etter at det første sjokket har lagt seg. La foreldrene snakke fritt. Det er en del av behandlingen. Selve undersøkelsen. Rektaltemperatur måles. Ytre tegn på sykelige forandringer? Ev. skader? Petekkier, hematomer og dødsflekker dokumenteres (størrelse, form og plassering). Dokumenter alle sprøytestikk etc. foretatt ved prøvetaking!! Beskriv i hver minste detalj da journalen kan bli et viktig rettslig dokument. Prøvetaking. Rtg. totalskjelett. Spinalvæske: bakt/virus (kjemisk u.s. av spinalvæske gir lite etter døden). Blod til blodkultur samt CRP. Nasofarynksaspirat til påvisning av bakt. inkl. pertussis, samt relevante virus. Urinprøve til dyrkning (suprapubisk). (De fleste krybbedødsofre har tom urinblære). 27

19 III. Legens 10 bud ved plutselig død. 1. Foreldrene må straks taes hånd om ved ankomst til sykehuset og få sitte i et uforstyrret rom. La dem ikke bli alene mens du undersøker barnet. 2. Dødsbudskapet bør gies av den legen som undersøker barnet, skriver journal, tar nødvendige prøver og uforstyrret kan være sammen med foreldrene mens de er på sykehuset. Sykepleier, prest eller psykolog/ psykiater bør være med i teamet. 3. Ikke informer i detalj om mulige årsakssammenhenger nå, men la de pårørende fortelle om det som har skjedd og svar på spørsmål. 4. Gi de pårørende noe tid før du foreslår og begrunner at obduksjon bør gjøres. Sterk skyldfølelse er en normal reaksjon i lengre tid, og obduksjonen vil spare de pårørende for en del senere unødige spekulasjoner. 5. Gi beskjed om at politiet er underrettet etter norsk lov, men at de pårørende selv ikke vil få kontakt med politiet. 6. De pårørende må sterkt oppfordres til å se barnet etter at det er stelt. Syning og endelig avskjed kan også skje etter at barnet er obdusert. 7. Legen bør sørge for at begge foreldrene blir sykemeldt til over begravelsen. Videre sykemelding er ofte aktuelt, men kan ordnes ved en senere anledning. 8. Mødre som ammes utstyres med Parlodel tbl. (Ikke bare resept!!). Benzodiazepiner som angstdempende bør unngås, men det kan tilbys innsovningstabletter. 9. Gi de pårørende skriftlig informasjonsmateriell om krybbedød (hvis relevant) og spør direkte om sykehuset skal formidle kontakt med foreldreforening e.l. Helsesøster og barnets/familiens lege skal kontaktes!! 10. Foreldre må ikke sendes hjem eller overlates til seg selv, men oppfordres til å ta kontakt med slekt og venner. Avtal neste kontakt når foreløpig obduksjonsrapport foreligger. Litteratur 1. Slørdahl S. Praktisk håndtering av plutselig spedbarnsdød/kybbedød. Tidsskr Nor Lægeforen 1991; 111: Torleiv Ole Rognum (red.) Lærebok i Rettsmedisin, Gyldendal Akademisk forlag, Oslo. 1. utg., Hunt CE, Hauck FR. Sudden Infant Death Syndrome. Review. CMAJ 2006; 174: Task Force on Sudden Death Infant Syndrome. Pediatrics 2005; 116:

20 1.5 Synkope Versjon 1998: Ulrik Alheim, Jan Holt Revidert versjon 2006: Jan Holt Definisjon Anfall av bevisstløshet utløst av transitorisk cerebral hypoksi (nesten alltid utløst av BT-fall). Anfallene er av kort varighet, barna fullstendig restituert innen noen min. Ofte varselsymptomer (svimmelhet, utilpass, synsopplevelser, kvalme, slapphet) som forhindrer fallskade. Ved anfall over 20 sek kan kloniske kramper ses. Anfallstyper Affektanfall (breath holding spells): En kan skille mellom cyanotisk og blek form. Cyanotisk form ses hos ca. 5 % av barn, hyppigst 7-12 md. alder. Emosjonelt utløst skriker seg bort holder pusten, blir blå, av og til bradykard. Anfallene varer sek-min, forsvinner etter 4 års alder. Blek form ses sjeldnere, ev. uten skrik, utløst av plutselig redsel, små skader, slag mot hodet. Barnet blir plutselig respirasjonsløst og slapt. Ca. 80 % debuterer før 18 md. alder. Jernmangel kan ev. disponere for tilstanden. Vasovagale anfall: Plutselig redsel, angst, syn av blod, nålestikk, mindre kirurgiske inngrep, varme kan aktivere reflektorisk BT-fall. Det samme kan skje ved rask overgang fra liggende til stående stilling, lengre tid i stående stilling, spesielt i varme. Psykofysiologiske anfall: Hyperventilasjon under emosjonelt ustabile perioder medfører hypokapni, cerebral vasokonstriksjon og dermed cerebral hypoksi. Hysteriforme reaksjoner med motoriske eller sensoriske bortfallssymptomer kan også være ledsaget av synkope. Differensialdiagnoser Nevrologiske: Epilepsi (GTK, atoniske anfall, komplekse partielle anfall), migrene, narkolepsi, traume, benign paroksysmal vertigo. Kardiale: Strukturelle anomalier: Aortastenose, pulmonalstenose, Fallot, primær pulmonal hypertensjon, myksom i venstre atrium, kardiomyopati, anomale koronararterier. Peri- og myokarditt. Sick sinus, AV-blokk, lang QT-tid syndrom, arrytmogen høyre ventrikkel dysplasi, WPW-syndrom og supraventrikulære takykardier uten synlig delta bølge. Metabolske: Hypoglykemi, binyrebarkinsuffisiens, tyreotoksikose, anemi. Andre: Hypovolemi, legemiddel-intoks, anafylaksi. 29

21 Diagnostikk og utredning Anamnese (inkl. medikamentanamnese) og status. Videre utredning: BT (liggende/stående), EKG. Tilleggsundersøkelser bare hvis anamnese og klinikk gir spesiell mistanke. Ekkokardiografi bare hvis mistanke om kardial årsak eller EKG forandringer. Behandling Årsaksavklaring, ev. videre utredning. Hvis affekt-, vasovagale- eller psykofysiologiske anfall: Informasjon om mekanismer og hvordan de kan forebygges. Litteratur 1. Silvana Horenstein: Syncope in children. E-medicine. Review Sept Schuster P. Synkope hos barn og unge voksne. Tidsskr Nor Lægeforen 2006; 126: Boon R. Does iron have a place in the management of breath holding spells? Arch Dis Child. 2002; 87: Kolkiran A, et al. Autonomic nervous system functions in children with breathholding spells and effects of iron deficiency. Acta Paediatr. 2005; 94: Sjokk og alvorleg dehydrering Versjon 1998: Hallvard Reigstad, Arnt Winsnes, Ole Georg Vinorum Revidert versjon 2006: Hallvard Reigstad, Ole Georg Vinorum, Claus Klingenberg, Thore Henrichsen Etiologi og patofysiologi Ved manifest/dekompensert sjokk er vevsperfusjonen av vitale organ (hjerte, hjerne, nyrer) utilstrekkeleg, og det blir utvikla vevshypoksi og anaerob metabolisme. I dette stadiet kan tilstanden raskt progrediere til irreversibelt sjokk. Ved latent sjokk kan perfusjonen av tarmveggen vere utilstrekkeleg med lekkasje av toksinar og tarmbakterier til blodbanen som følgje. Forverra perfusjon, hypotensjon og ev. sepsis kan derfor utviklast sekundært ved primær hypovolemi. Det er nyttig å skilje mellom tre hovudtyper sjokk: 1. Hypovolemisk sjokk: Akutt blødning, gastrointestinale tap, renale tap, brannskade, tredjeromstap (spesielt i GI-traktus). 2. Væske-maldistribusjons-sjokk: Sepsis, asfyksi, anafylaksi, intoksikasjon, akutt spinalmargskade, nefrotisk syndrom. 3. Kardiogent sjokk: Hjertesvikt pga. alvorlig medfødt hjertefeil, takyarytmi, kardiomyopati, hjertetamponade, trykkpneumothorax. 30

22 Symptom og teikn Barn opprettheld minuttvolumet primært ved å auke pulsfrekvensen. Det er svært viktig å forutsjå sjokkutvikling og setje i verk tiltak i det kompenserte stadiet der det fortsatt er tilstrekkeleg perfusjon av vitale organ. I dette stadiet er det tilnærma normalt BT, men gjerne forsinka kapillærfylning (> 2 sek), takykardi, hyperventilasjon, kjølig hud og oliguri. For symptom ved alvorleg dehydrering (over 9-10 % væsketap) sjå kap Utgreiing Ved alvorleg dehydrering (spesielt ved symptom frå GI-traktus) bør ein tenkje på invaginasjon, og andre gastrointestinale (ev. kirurgiske) tilstandar med tap til tredje rom. Laboratorieundersøkingar Blod: Hb, kvite m/diff, blodplater, CRP, Na, K, Cl, osmolalitet, kreatinin, karbamid, albumin, syre/base, blodglukose, blodkultur. Ev. ALAT, GT og ammoniakk (leversvikt/metabolsk sjukdom?). Urin: stiks, urin bakt, spesifikk vekt eller osmolalitet, Na. Kalkulasjonar: Serumosmolalitet: S-natrium x 2 + karbamid + glukose (normalt mosm/kg). Anion gap reknar ein ut slik: (Na + K) (Cl + HCO 3 ) = 8-16 (normalt). Overvaking Viktigast er god klinisk overvaking av cerebral tilstand (irritabilitet, somnolens), perifer sirkulasjon (farge, puls, kapillær fylningstid), diurese og svar på initial behandling. Pulsoksymetri, kardioskop, timediuresemåling (blærekateter), hyppig blodtrykksmåling (ev. invasiv blodtrykksmåling) og vurdere forskjell mellom sentral og perifer temperatur er nyttig Behandling av hypovolemisk sirkulasjonssvikt Ekstra oksygen på vid indikasjon. Vurder om ventilasjonen er adekvat, sjå kap Initial rehydrering skal aldri gjevast som glukoseløysingar. Primær væskebehandling må gjevast parallelt med diagnostikk, rtg.us., kirurgtilsyn o.a. Sjå kap. 3.5 for behandling av septisk sjokk. Hugs intraossøs infusjon når venøs tilgang mislukkast, sjå kap

23 Initial rehydrering med krystalloidar Første volumbehandling av alvorleg dehydrering/manifest sjokk, uansett type eller årsak, er tilførsel av isoton krystalloid væske (NaCl eller ev. Ringer acetat) i dose 20 ml/kg over 5-30 min. Evaluer effekt av behandlingsrespons: Puls, kapillærfylning, ev. BT! Varsom med væske ved kardiogent sjokk, og langsom infusjonstakt hvis indisert. Ved trugande sjokk, kan det vere indikasjon for å gjenta krystalloid i same dose 1-2 ganger, ev. med litt langsomare infusjonshastighet. Ved manifest sjokk som vedvarer skal krystalloid væske med minst 40 ml/kg (tilsvarer normalt plasmavolum) gjevast i løpet av den første timen. Kolloidar Albumin og plasma (Octaplas) blir i dag brukt relativt lite, i det nytteeffekt er dårleg dokumentert. Enkelte anbefaler imidlertid albumin mg/ml, særlig til de minste barna, hvis behovet for væskerestitusjon er > 40 ml/kg. Hos pasientar med alvorleg hypovolemi pga. tap av blod eller protein (blødning, sepsis, brannskadar) kan ein også erstatte ein del av krystalloidane med kolloid (albumin/plasma). SAG-blod: Gis oftest ved Hb < 7-8 g/dl. Andre kolloider blir lite brukt hos barn: Hydroksyetylstivelse (Venofundin, max 40 ml/kg), kan ev. brukast. Kfr. erfaren anestesilege. Store doser dekstraner gir økt blødningsrisiko. Vasoaktiv behandling Volumbehandling er hovedprinsippet, men der rikelig volumbehandling med krystalloid og ev. kolloid ikkje betrar sirkulasjonen tilstrekkeleg, eller det er myokardsvikt (ekkokardiografi er nyttig ved dårleg behandlingsrespons) skal ein gje vasoaktive medikamenter for å betre perfusjon av vitale organ. Samarbeid med erfaren pediater eller anestesilege er nødvendig. Sjå kap. 1.7 og 3.5. Acidose Det er vanlegvis ikkje indikasjon for å korrigere syre-baseforstyrrelsar spesifikt. Ved ph < 7,10 kan langsom infusjon av buffer (Na-hydrogenkarbonat eller Tribonat) skje parallelt med rehydrering. Ved infusjon av store mengdar isoton NaCl kan ein sjå fortynningsacidose pga. det høge Clinnhaldet. Risikoen for dette er mindre ved bruk av Ringer, som har lavere Cl-innhald. Om acidose sjå kap

24 1.6.2 Behandling av forskjellige typer dehydrering og Na/ osmolalitetsavvik Væskevolumet som skal tilførast er summen av vanlig vedlikehald, pågåande tap og opparbeidd væskeunderskudd. Lettere dehydreringstilstander kan oftest behandlast peroralt (sjå kap. 5.3). Alvorleg væskeunderskudd vil i regelen trenge parenteral behandling. Ved all alvorlig dehydrering, uansett type, gis først 20 ml/kg NaCl 9 mg/ ml. Straks ein har fått svar på serum-elektrolytter, gir ein væske i henhold til om ein har ein situasjon med hyper-, hypo- eller isoton dehydrering: 1. Behandling av isoton dehydrering: Ved isoton (S-Na mmol/l) dehydrering kan man gjennomføre rask i.v. rehydrering over f.eks. 4-6 timer med NaCl 9 mg/ml eller Ringer-acetat. Viktig med kontroll av blodsukker, spesielt hos dei yngste borna! Start med vedlikehald med glukose 50 mg/ml tilsett 50 mmol/l NaCl og (etter diurese eller etter besvart normal/lav se-kalium) 20 mmol/l KCl når tilstanden er stabilisert. Infusjonshastighet, sjå under. Raskest mulig overgang til peroral ernæring/væske. 2. Behandling av Na-mangel og alvorlig hyponatremi Na-mangel (ved normohydrering) kan reknast ut slik: (135 S- Na) x (0,6 x kg) = mmol Na. Lettere Na-mangel (> ) kan vanlegvis korrigerast over timar med NaCl 9 mg/ml. Ved rask korreksjon av alvorleg hyponatremi (S-Na < 110) er det beskreve hjerneskader, bl.a. i pons, såkalt «osmotisk demyeliniserings syndrom». Ein skal derfor aldri sikte mot at serum Natrium aukar med mer enn 10 mmol/l per døgn. Symptomatisk hyponatremi. Ved indikasjon for rask serum- Na økning: Gi ein hyperton NaCl infusjon (like delar NaCl 1 mmol/ ml og sterilt vatn 0,5 mmol/ml = 29 mg/ml) 3-5 ml/kg over minutt. Sjå kap

25 3. Behandling av hyperton dehydrering, hypernatremi og hyperosmolalitet Hyperton dehydrering (S-Na > 150) ser ein oftast hos barn < 1 år og ved forskjellige diabetesformer. Kliniske teikn på dehydrering kan vera mindre uttalt, men dei kan gå raskt i sjokk! NB. Ein kan sjå hypertone/hyperosmolære tilstandar også ved S- natrium < 150 mmol/l, f.eks. ved diabeteskoma, mannitol-behandling og ved høge karbamid-verdiar. Alvorleg hyperosmolaritet inneber betydeleg risiko for cerebrale blødningar, trombosar og subdurale effusjonar. For rask korreksjon forverrar denne risikoen, og kan også føre til hjerneødem. Ved hyperosmolaritet uansett årsak er hovudprinsippet for behandlinga at all korreksjon skal skje langsamt (ev. unntak for akutt saltforgiftning), og under nøye kontroll. S-Na skal ikkje senkast raskare enn 10 mmol/l per døgn (eller S- osmolalitet reduksjon mosm/kg per døgn). Initial rehydrering med 9 mg/ml NaCl skjer etter vanlege retningsliner. Når hypovolemien er korrigert og laboratoriestatus bekreftar hyperton dehydrering skal ein bruke eit regime der ein langsomt korrigerer hyperosmolariteten, vanlegvis over 48 timar: Seponer NaCl 9 mg/ml. Gi i utgangspunktet denne løysing: Glukose 50 mg/ml tilsatt 70 mmol/l NaCl og 20 mmol/l KCl. (KCl-tilskudd først når barnet har diurese). Det kan bli aktuelt å tilsetja Ca-glukonat/ klorid. Videre tilskudd av elektrolytter styres av hyppige blodprøver. Hvis S-Na faller for fort økes Na-konsentrasjonen i denne løysinga, alternativt lavere infusjonshastighet. Ordiner følgende volum for neste 48 timar: 10 % av kroppsvekt + vedlikehald for 48 timar minus det som er gitt av NaCl initialt. Ut i fra dette beregnes infusjonshastighet per time. Nøye væskeregnskap inkludert peroralt inntak. Ev. krampar under behandlinga må behandlast med antikonvulsiva, og ev. tilførsel av hyperton NaCl dersom fall i S-Na skjer for raskt: 3-5 ml/kg NaCl 0,5 mmol/ml. Sjå kap Ved ekstreme grader av hypernatremi (S-Na > mmol/l) er dialyse betre enn i.v. korreksjon. Diskuter problemstillinga med nefrolog med dialyseerfaring. Blodprøvekontroll: Elektrolyttar, osmolalitet, Ca og glukose bør kontrollerast minst kvar time den første tida. Hypokalsemi, hyperglykemi og hyperurikemi førekjem. 34

26 1.6.3 Væskevedlikehaldsbehandling Vedlikehaldsbehandling ved dehydrering vil vanlegvis vere med glukose 50 mg/ml tilsett 50 mmol/l NaCl og 20 mmol/l KCl. NB. KCl skal først tilsetjast når ein har fått diurese og svar på serumelektrolyttar. Vedlikehalds væskebehov pr. døgn Regn 100 ml/kg de første 10 kg 50 ml/kg de neste 10 kg 20 ml/kg deretter Eksempel: barn med vekt 35 kg: 10 første kg: 100 ml x 10 = 1000 ml kg: 50 ml x 10 = 500 ml kg: 20 ml x 15 = 300 ml Totalt: 1800 ml I tillegg til vanleg vedlikehalds-væskebehandling (tabellen over) må ein måle og erstatte løpande tap. NB! Parallellt med rehydrering kan dette vere noko rikelig væskemengde. Peroral rehydrering: Etter initial rehydrering av moderat dehydrering, og ved lettere grader av dehydrering også initialt, kan ein tilrå peroral rehydrering, sjå kap Litteratur 1. Dabbagh S, Atiyeh B, Fleischmann LE, Gruskin AB. Fluid and Electrolyte Therapy. I Gellis & Kagan s Current Pediatric Therapy. W.B. Saunders Greenbaum LA. (forfatter av alle tre etterfølgende kapittel) Ch 45 Electrolyte and Acid-Base Disorders ( ), Ch 46 Maintenance and Replacement Therapy (242-5), Ch 47 Deficit Therapy (245-9) i Behrman RE, Kliegman RM, Jensen HB. Nelson Textbook of Pediatrics. 17th Ed. Saunders. Philadelphia, Marks JF, Abnormalities of Fluids, Electrolytes and Calcium i Levine DL, Morris FC. Essentials of Pediatric Intensive Care. 2nd edition. Churchill Livingstone, New York APLS (Advanced Paediatric Life Support), Manchester Dellinger RP, Carlet JM, Masur H et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med. 2004; 32: Parker MM, Hazelzet JA, Carcillo JA. Pediatric Considerations. Crit Care Med. 2004; 32: Pediatrics, Dehydration. 35

27 1.7 Multiorgansvikt Versjon 1998: Thore Henrichsen, Kari Wagner, Petter Brandtzæg Revidert versjon 2006: Thore Henrichsen, Kari Wagner, Petter Brandtzæg Definisjon Funksjonssvikt i to eller flere organsystemer. Oftest forårsaket av traume eller invasiv infeksjon. Ta tidlig stilling til hvor pasienten skal behandles. Vil pasienten trenge behandling som ikke er tilgjengelig lokalt? Kontinuerlig monitorering med pulsoksimeter, Ekg og BT, og hyppige blodprøvemålinger inklusiv blodgasser. Disse pasientene kan raskt bli ustabile. Det er derfor en hovedoppgave å fange opp signalene tidlig og raskt igangsette behandling. Nedenfor skisseres strategier for de ulike organsystemer separat. Multiorgansvikt er ekstra utfordrende fordi ulike funksjonsforstyrrelser kan kreve motstridende strategier. Man må ofte foreta vanskelige prioriteringer. Det kardiovaskulære system Sirkulasjonssvikt skyldes inadekvat hjerte-minuttvolum og/eller hypotensjon. Vanligvis er det riktig å starte med volum-ekspansjon. Unntaket er kardiogent sjokk. Oftest vil de første ml/kg være krystalloider. Ved behov for mer volum, bruker en gjerne Albumin 40 mg/ml som er det mest brukte kolloid i pediatrien, særlig til de minste. Ved store volum kan det også være indisert med blodprodukter. Ved volumekspansjon gis doser på ml/kg. En kan sette dette volumet på få minutter. Dosen kan gjentas flere ganger. Hvis en ikke raskt oppnår ønsket effekt, supplerer man behandlingen med vasoaktive medikamenter i kontinuerlig infusjon. En starter gjerne med dopamin. Det skal gis i et sentralt kateter. Uten sentralvenøs tilgang er dobutamin et alternativ. Startdosen er 3-5 mikrogram/ kg/min for begge stoffer. Begge medikamentene kan økes til 20 mikrogram/kg/min. Denne økningen kan skje over få minutter. Dopamin og dobutamin kan kombineres. Oppnås ikke ønsket effekt, gis noradrenalin, mer sjeldent adrenalin. Startdosen for noradrenalin og adrenalin er 0,03 mikrogram/kg/min. Vanlige doser vil være 0,05-0,3 mikrogram/kg/min, men høyere doser kan være nødvendige. I sjeldne tilfeller helt opp i 3 mikrogram/kg/min. Hvis barnet trenger slike infusjoner, må det ha sentralvenøs tilgang. Disse pasientene vil ofte trenge mange gode venøse tilganger. Legg derfor dobbel eller trippel lumen CVK med en gang. Adrenalin gir vasokonstriksjon, inotropi og kronotropi. Noradrenalin har samme effekter, men effekten vil mer overveiende være vasokonstriksjon. Denne kan være viktig ved septisk sjokk med stor vasodilatasjon. En 36

28 annen indikasjon for noradrenalin er truet myokardperfusjon ved lavt diastolsk blodtrykk. NB. Dopamin i lav dose (1-5 mikrogram/kg/min) gir ikke nyrebeskyttelse, slik man tidligere trodde. Store doser adrenalin og/eller noradrenalin kan gi en for stor vasokonstriksjon. Det vil da kunne være aktuelt å gi vasodilator som nitroprussid, phentolamin eller glyceryltrinitrat i kontinuerlig infusjon; Phentolamin 0,2-2 mikrogram/kg/min. Nitroprussid og glyceryltrinitrat 1-5 mikrogram/kg/min. Pasienter med vasoaktive medikamenter i infusjon vil trenge meget hyppige blodtrykksmålinger og sentralvenøse trykk-registreringer. Arteriekran og CVK er derfor nødvendig. Stigende serum base deficit og økning i S- laktat ( > 2,0) kan gi signal om at perfusjonen ikke er tilfredsstillende. Likeså sentralvenøs O 2 -metning under 70 %. Adrenalin kan ved direkte celle-påvirkning gi økt S-laktat. Respirasjonssystemet Det er oftest indisert med tidlig intubasjon og ventilering. Respirasjonsarbeidet krever mye energi, dessuten vil disse pasientene være ustabile. Ved CNS affeksjon vil det være viktig med kontroll av luftveiene, siden svelgeog hoste-refleksen kan være nedsatt. Dessuten vil en ønske kontroll over PaCO 2 og PaO 2. Volumterapi ved sjokktilstander gir fare for lungeødem Alle ventilerte pasienter, også de med hodeskade, skal ha PEEP. Dette for å motvirke mikro-atelektaser. En lav PEEP (3 cm H 2 O) har ikke negative virkninger på det kardiovaskulære system, inkludert cerebral blod flow. For å redusere lungeskader ved høy respiratorsetting må en til tider akseptere høyere PaCO 2 (f.eks. 7.5 kpa). «Gentle ventilation». Ideelt sett bør en av samme grunn unngå F i O 2 > 0,6, annet enn i korte tidsintervaller. Forsøk med Høyfrekvens oscillator (HFOV) kan være indisert. Likeså mageleie. Bruk av ino ved oksygeneringssvikt kan også forsøkes. Nyrene Ustabile pasienter bør ha blærekateter for måling av timediuresen. For å beskytte mot nyresvikt er det viktig å holde et normalt hjerte-minuttvolum. Ved begynnende nyresvikt er første tiltak å sørge for god vaskulær fylning før en ev. gir diuretika. Ved fortsatt oliguri bør det gis furosemid, 0,3-1 mg/kg i.v. En kan forsøke en enkelt høydose med furosemid; 4-5 mg/kg i.v., om ikke den lavere dosen gav effekt (OBS! blodtrykket). Kontinuerlig infusjon med et loop-diuretikum kan være indisert. Ved manifest oligurisk nyresvikt gis væskerestriksjon. Vektmåling gjøres daglig. Hyperkalemi (se kap ) kan i løpet av få timer utvikle seg til 37

29 livstruende rytmeforstyrrelser. Vurder tidlig dialyse. Husk at en del medikamenter er nefrotoksiske og kan forsterke nyreproblemet. Muskel/Nervesystemet Pasienter med større CNS skader skal ventileres til de er stabile. Tilstreb god oksygenering (SaO 2 > 90 %)og normokapni (PaCO kpa). Hyppig nevrologisk vurdering. Pupillereaksjonen skal sjekkes minst hver time. Store muskelskader kan gi rhabdomyolyse og må monitoreres mhp. dette. Intensivtrengende barn vil initialt trenge sedasjon. Kombinasjonen av et opiat og et benzodiazepin er ofte å foretrekke. Eks.: Morfin (80) mikrogram/kg/time og midazolam 1-4 (6) mikrogram/kg/min. Fentanyl kan være et alternativ til morfin. Unngå abstinenser ved å trappe langsomt ned. Nedtrapping i mer enn 7 dager er ikke uvanlig. Det er sjelden indisert å muskelrelaksere pasienten. Immunapparatet Ha skjerpet mistanke til invasive infeksjoner og ta hyppige kulturer. Blodkulturer skal alltid tas før igangsetting av nytt antimikrobielt middel. God hygiene på alle plan er svært viktig. Hematologi Disse pasientene kan være storforbrukere av blodprodukter. Hyppige korreksjoner veiledet av hyppige blodprøvesvar inkludert Hb, hct, tr.c., og koagulasjonsstatus. Disse pasientene står i fare for å utvikle disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC). En har ingen spesifikk behandling av denne tilstanden. Heparin har ikke noen (rutinemessig) plass. En bør være tilbakeholden med å gi røde blodlegemer, og i de fleste tilfeller ikke gi over Hb 10 g/dl. Gastrointestinaltraktus og lever Tarmen bør tilføres noe næring via sonde bortsett fra når det foreligger ileus. Vurder tidlig behandling med TPN om ikke full ernæring kan gis enteralt. Kontroller kalori-inntaket daglig. Antacida er sjeldent indisert. Magesyren er viktig for å nøytralisere mikrober som ellers kan aspireres til lungene. Sukralfat har i enkelte studier hatt beskyttende effekt. Ustabile pasienter kan utvikle leversvikt. Følg leverenzym-verdier og koagulasjonsstatus, ev. også ammoniakk. Hud Unngå liggesår ved jevnlig endring av sengeleie. Respiratorpasienter kan også ligge på maven. Alle sår må pleies omhyggelig. 38