Depresjon hos eldre. Knut Engedal NKAH, Oslo universitetssykehus

Transkript

1 Depresjon hos eldre Knut Engedal NKAH, Oslo universitetssykehus

2 Etter 70 års blir alt vanskelig og bekymringsfullt Richard Barton, Anatomiens melankoli, 1621

3 Late life depression Depresjon som debuterer i alderdommen Depresjon som ofte oppstår i relasjon til annen sykdom, spesielt sykdom i nervesystemet (symptom og sykdomsnivå) (Depresjon kan være tilbakevendende gjennom livet)

4 Forekomst av depresjon (symptom) i høy alder 55 studier publisert mellom Generelle befolkning 19% I sykehjem 31% Rosenvinge and Rosenvinge, Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123: 914 Blant eldre med hjerneslag 20-40% Blant eldre med demens 30-50%

5 Prevalence - % Forekomst av LLD på sykdoms nivå Generelt Somatisk sykdom Demens Slag/Parkinson

6 Pasienter i sykehjem 1 års oppfølging Depresjon (Cornell 7+; dvs symptom) Ja Nei Baseline 116 (21%) 430 (79%) Ja Nei Ja Nei 12 mnd 45% 55% 12% 88% Barca, Engedal, Laks, Selbæk. J Affective Disorders, 2010

7 Insidens og kronisitet av depresjon ved demens. (samme forekomst gjelder for hjerneslag) Insidens (nye) 6-12 mnd 6-18 % Kronisitet 6-12 mnd 30-50% Lyketsos CG and Olin J. Biol Psychiatry 2002; 52:

8

9 Risikofaktorer for depresjon hos eldre Kvinne Tap av familie, posisjon, nettverk. Funksjonssvikt og avhengighet Søvnproblemer Tidligere deprimert i livet Uhensiktsmessige mestringsevner Somatisk sykdom hjernesykdommer spesielt demens, hjerneslag og Parkinson sykdom

10

11

12 Cardiovascular factors and risk for late life depression Almeida et al. Am J Geriatr Psychiatry 2007; 15:

13 Geriatrisk/vaskulær depresjon?

14 Depresjon og vaskulære faktorer. Teper and O Brien. IJGP, 2008; 23:

15 Erna Hansen er en 86 år gammel enke, som bor alene. Hun har diabetes, lett hjertesvikt og KOLS. De siste 4 uker har hun klaget over tretthet, litt mer tungpusten. Hun ligger lenger på morgenen enn tidligere, orker ikke å kle seg og har ikke lyst på mat som før. Gidder ikke å lese avisen, klarer ikke å samle tankene, føler seg urolig innvendig og lager seg ikke varm mat. Hjemmesykepleier er bekymret og spør om hun føler seg syk. EH svarer nei. På spørsmål om hun føler seg i dårlig humør er svaret også nei

16 Diagnostisering Nedtrykt Nedsatt lyst eller interesse Nedsatt energi eller økt trettbarhet Nedsatt selvtillit eller selvfølelse Selvbebreidelse eller skyldfølelse Tanker om død eller selvmord Tanke- og konsentrasjonsforstyrrelser Agitasjon eller hemning Søvnforstyrrelser Appetitt eller vekt endring

17 Erna Hansen er en 86 år gammel enke, som bor alene. Hun har diabetes, lett hjertesvikt og KOLS. De siste 4 uker har hun klaget over tretthet, litt mer tungpusten. Hun ligger lenger på morgenen enn tidligere, orker ikke å kle seg og har ikke lyst på mat som før. Gidder ikke å lese avisen, klarer ikke å samle tankene, føler seg urolig innvendig og lager seg ikke varm mat. Hjemmesykepleier er bekymret og spør om hun føler seg syk. EH svarer nei. På spørsmål om hun føler seg i dårlig humør er svaret også nei

18 Diagnostikk av depresjon hos eldre ung vs gammel Ung nedstemthet er hovedsymptom Gammel uttrykk for nedstemthet mindre mens redusert glede er mer mindre somatiske klager ofte somatiske klager kognitiv svikt sjeldent kognitiv svikt hyppigere Uro mindre tilstede Uro er hyppigere vrangforestillinger sjeldent vrangforestillinger er hyppigere selvmordstanker er hyppigere uttrykt, men selvmord sjeldnere selvmordstanker mindre uttrykt, men selvmord er hyppigere

19 Cut off 16/17 Engedal et al, JAD 2012 Demens 6/7 Knapskog et al, JAD, 2012

20 Atypisk presentasjon Agitert depresjon (mye angst) Hypokondrisk depresjon Maskert (somatisk) depresjon Vag depresjon Genuin atypisk depresjon Demenslignende depresjon (med kognitiv svikt)

21 Diagnostikk av depresjon hos eldre Demens Depresjon kognitiv svikt først stemnings labil språkproblemer visuospatiell svikt kan glede seg redusert stemning først kontinuerlig nedstemt ingen språkproblemer ingen visuospatiell svikt kan ikke glede seg

22 Depresjon eller demens? Depresjon og kognitiv svikt hos 74 åringer N= 34 N=20 MMS 27 MMS 18 Behandling med TCA HDS < 8 MMS 27 MMS mnd Demens 12% Demens 43% Alexopoulus, 1993

23 Prognose ved depresjon hos eldre (som har vært innlagt i psykiatrisk avdeling) Frisk Frisk etter syk død/demens tilbakefall < 2 år 44% 16% 23% 17% > 2 år 27% 33% 14% 26% Cole, and Bellavance 1997, - Metaanalyse av 21 studier, N= år+

24 En stor norsk pågående studie: PRODE, viser samme tendens

25 Kronifisering og tilbakefall (psykologiske forklaringer) Død av nær pårørende siste 6 mnd før u.s. OR 4.6 Ensomhet OR 12.8 Utilfreds med livet OR Green et al 1994

26 Vaskulær depresjon som årsak til kronisitet av depresjon? Hyppig ved post-stroke depresjon og depresjon ved demens

27 Depresjon og dødelighet i høy alder Depresjon ikke depresjon Forsell et al, 1994 (S) (3 år) 38%* Engedal, 1996(N) (3 år) 36%* 22% Kørner, 1997 (D) (1 år) 20% * 4% Yaffe et al, 2003 (US) (1.5 år) 26% 18% Bergdahl et al, 2000 (S) (1 år) 23% 11% Personer med samtidig kognitiv svikt hadde høyere dødelighet Hvorfor økt dødelighet? Selvmord??? Eller betinget i komorbid somatisk sykdom

28 Depresjon hos eldre selvmord og selvmordsatferd Risiko for selvmord hos eldre med depresjon: Sen debut av depresjon Alkoholmisbruk i kombinasjon Håpløshet (også etter vellykket behandling) Mestring av alderdommens plager(ildri Kjølseth)

29 Kan kronisk depresjon eller gjentatte episoder med depresjon øke risikoen for demens?

30 Risiko for AD etter depresjon, Ownby et al, 2004

31 Risiko for demens etter depresjon n hazard ratio (95% CI) 1 episode ref. 2 episoder ( ) 3 episoder ( ) 4 episoder ( ) 5 eller flere episoder ( ) Kessing and Andersen, J Neurol, Neurosurg Psychiatry 2004

32 Hippocampusatrofi ved depresjon Atrofi mest uttalt hos ApoE e4 individer Hickie et al. Br J Psychiatry 2005; 186:

33 Hippocampusatrofi ved tilbakevendende depresjon Sheline Y et al. Proc Natl Acad Sci 1996; 93:

34 Glycocorticoid kaskade hypotesen for depresjon Fins det bevis for denne? (NEI) Depresjon O Brien. Br J Psychiatry 1997; 170:

35 Kan depresjon utløse nevroinflammasjon (betennelsesprosesser) som igjen øker risikoen for demens, f.eks Alzheimers demens?

36 Cytokiner og inflammasjon (betennelse) Cytokiner er proteiner som spiller en rolle for immunologiske og inflammatoriske prosesser. Cytokinaktivitet er ofte regulert i kaskader, f.eks: Inter leukin-1 (IL-1) stimulerer til utskillelse av IL-2, IL-6 og tumor nekrose faktor (TNF). Cytokiner blir klassifisert som pro-inflammatoriske: IL-1, IL-6 and TNF, etc.., eller anti-inflammatoriske:: Il-4, IL-10, etc.. Alle hjerneceller kan frigjøre cytokiner, men mikroglia og astrocytter er de celler som mest gjør det. Hippocampus og Hypothalamus har mangecytokinreseptorer/volumenhet

37 EKSEMPEL: IL-1 beta ved depresjon hos pasienter med gjennomsnitts alder 75 år X snitt (SD) p verdi Ingen depresjon (n=21) 1.0 (1.2) pg/ml Subsyndromal depresjon (n=20) 1.8 (1.8) pg/ml < 0.02 Alvorlig depresjon (n= 19) 2.7 (2.8) pg/ml Thomas A et al. AJGP 2005; 162:

38 EKSEMPEL: IL-6 (pro-inflammasjon), og IL-10 (anti inflammasjon) blant pasienter med og uten depresjon Firdaus et al, J Psychiatric Research, 2009; 43: 962-9

39 Teori, ikke bevist! Caraci et al, European J Pharmacology, 2010; 626: 64-71

40 Behandling Forebyggende hos pasienter med høy risiko? «Stepped care model» (mild grad av depresjon) Legemidler (moderat og alvorlig grad av depresjon) Psykologisk behandling (kognitiv terapi ved mild og moderat depresjon) Fysisk aktivitet og miljøbehandling (ved depresjon+demens) ECT (alvorlig grad av depresjon)

41 Forebygge depresjon hos høyrisiko pasienter Studie Sykdom N Intervensjon Varighet Resultater Rasmussen 2003 Slag 70 vs 67 Sertralin mg 12 mnd Sertralin > placebo Rovner et al 2007 Makula degenerasjon 105 vs 101 Problem løsning x 6 2 mnd 6 mnd Ingen effekt Burns et al 2007 Hoftebrudd 85 vs 85 CBT x7 6 mnd Ingen effekt Robinson et al 2008 Slag 59 vs 58 vs 59 Escitalopram vs Placebo vs Problem løsning 12 mnd Ecitalopram og PST > placebo

42 Antidepressiver Depresjon uten demens (17 RCT) Det finnes bevis for at behandling med TCA, MAOI og SSRIs er effektive legemidler for behandling av depresjon. Det anbefales at behandlingstiden må være minst 6 uker. Cochrane review

43 Antidepressiver versus placebo blant eldre pasienter med komorbid somatisk sykdom (16 DB RCTs) N Aktiv Placebo OR (95% CI) 12 TCA ( ) 2 SSRI ( ) 2 MAOI ( ) (NB: Alle disse DB RCT er publisert før 1996) Wilson, Mottram, Sivanathan and Nightingale, Cochrane 2009

44 Cochrane rapport (32 DB RCT) sammenligning av ulike antidepressiver Våre resultater indikerer at SSRI og TCA har samme effekt og vi finner ingen forskjell i effekt mellom ulike SSRI Men, vi finner at TCA har flere bivirkninger enn SRRI og blir oftere seponert i studier sammenlignet med SSRI. Mottram, Wilson, Strobl, Cochrane, 2009

45 Legemiddelbehandling Naturlig førstevalg er et SSRI i 4-6 uker. Dersom effekt fortsett behandlingen i 6 måneder Dersom ingen effekt prøv et annet antidepressivt legemiddel). Dersom effekt fortsett behandlingen i 6 måneder Ved alvorlig depresjon (med suicidalitet) eller terapirestistent depresjon bør pasienten henvises spesialisthelsetjenesten ECT Kombinasjonsbehandling av to antidepressiver Tilleggsbehandling med litium, thyronin, antipsykotika?

46 Hva er minimumslengde for å bestemme om legemidlet er effektivt? Etter 4 uker responderte 1/3, 1/3 responderte delvis og 1/3 responderte ikke Mulsant et al J Clin Psychopharmacology 2006; 26: Etter 4 ukers behandling

47 Dersom tilbakefall Vurdere langvarig (mer enn 6 mnd) legemiddelbehandling Noen sier 2 år, noen 3 år og noen sier livet ut. Det fins ingen gode (forskning) langtidsstudier av eldre pasienter, så slike råd baserer seg på klinisk erfaring

48 Depresjon ved demens (Lyketsos evaluering) Alvorlig depresjon ved AD: Effekt påvist Mild depresjon ved AD: Ingen effekt Depresjon ved annen demens: Fins ingen data

49 Psykoterapi ved depresjon i høy alder Psykoterapi, spesielt kognitiv og interpersonell terapi er effektivt hos gamle Psykoterapi er like effektivt som antidepressiver Kombinasjon av antidepressiver og psykoterapi er sannsynligvis den beste behandlingen for depresjon hos gamle NICE guidelines 2004: In the management of depression no distinction is made between early, middle and late-life depression

50 Vedlikeholdsbehandling Reynolds et al. New Engl Med 2006; 354:

51

52 Miljøbehandling En 6 mnd kontrollert studie med 72 AD pasienter med depresjon viste: at Hyggelige opplevelser for pasientene og opplæring av personell til å løse problemer var bedre enn tradisjonell omsorg Teri et al. The Gerontologist, 1997; 52B (4):

53 Moksnes KM. TNLF 2010; 130: ECT i Norge hvem har effekt? Alders grupper

54 Konklusjon depresjon hos gamle Depresjon er hyppig forekommende sykdom hos eldre og gamle Depresjon har en dårlig prognose dersom den ikke diagnostiseres og behandles Det finnes god evidens for at behandling hjelper, både legemiddelbehandling og psykoterapi, fysisk trening og hyggelige aktiviteter