«Tobakk-Norges» problematiske forhold til snus

Transkript

1 «Tobakk-Norges» problematiske forhold til snus Forfatter: Karl Erik Lund, forskningsleder ved Statens institutt for rusmiddelforskning (SIRUS) Snusbruk er ikke risikofritt, men ny forskning viser at snus er mindre farlig enn hva man fryktet for 25 år siden. Risikoforskjellen mellom snusbruk og røyking er meget stor. Forskning viser også at de fleste snusbrukere blir rekruttert fra røykerne, og at snus oftere brukes istedenfor sigarettene enn i tillegg til sigarettene. Risikoforskjellen og bruksmønsteret indikerer at tilgjengeligheten til snus vil ha flere positive enn negative virkninger for folkehelsen. Hvorfor blir ny forskning om snusbruk mottatt som om de var negative nyheter? I desember 2012 var det 60 år siden Reader s Digest (Det Beste på norsk) i artikkelen «Cancer by the Carton» skremte opp røykerne den gang flertallet i befolkningen - med den oppsiktsvekkende påstanden om at sigarettene kunne ha sammenheng med lungekreft (Herald 1952). Nå er skadeomfanget utvidet til ca. 50 sykdommer, derav 20 dødelige. I tillegg er risikoestimatet for at en røyker skal dø av en røykerelatert lidelse økt fra 25% til 50% (Doll et al 1994, 2005). Nye forskningsresultater har legitimert stadig sterkere tiltak mot røyking. I dag er sigarettene demonisert, industrien skandalisert, atferden denormalisert, mens røykerne både er deklassert og desimert enkelte vil også si stigmatisert (Sæbø 2012). Mange organisasjoner og enkeltpersoner har dedikert mye tid til kampen mot røykingen, og forskningen har underveis forsynt dem med robuste argumenter. «Den Gode Fiende» - begrepet som kriminologen Nils Christie i sin tid brukte om narkotika - passer etter hvert også for tobakk; det som alle kan enes om å mislike (Christie & Bruun 2003). Det er i denne konteksten vi må forstå Tobakk-Norges reaksjoner på forskningen om snusbruk 1. I motsetning til hva tilfellet har vært for røyking, har forskningen om følgeskadene ved snusbruk verken ført til utvidet skadeomfang eller økte risikoanslag snarere tvert i mot. I 1987 satt jeg i redaksjonen for Statens tobakksskaderåds rapport om snus Den Store Brune (Statens tobakksskaderåd 1987). Rapporten varslet om mulige sammenhenger med en rekke sykdommer, omtalte snus som et økende helseproblem, opplyste om fare for mangedoblet risiko for kreft og en sikker sammenheng med hjerte-karsykdommer, hevdet at snus var mer 1 Med Tobakk-Norge menes Antitobakksbevegelsen i første rekke Nasjonalt råd for tobakksforebygging, lobbyalliansen Tobakksfritt og flere framtredende enkeltpersoner i arbeidet mot tobakk. 1

2 vanedannende enn sigaretter, forfektet at snus måtte betraktes som en mulig innfallsport til påfølgende røykestart og advarte mot helsekonsekvensene ved dobbeltbruk. «Vi ringer i alarmklokkene nå for å kvele snusepidemien i startfasen» sa Tobakkskaderådets leder Kjell Bjartveit på pressekonferansen ved utgivelsen av rapporten (Christensen 1987). Panelet 2 fryktet at økningen i snusbruk blant unge kunne representere en udetonert bombe. Det hadde tatt flere tiår før sigarettenes enorme skadepotensial ble avdekket, og det tobakksforebyggende arbeidet kom først i gang da epidemien allerede hadde nådd sitt toppunkt. Samme tabbe måtte unngås for snus. 18 år seinere var jeg medlem av en norsk-svensk ekspertgruppe oppnevnt av Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten for å utrede konsekvensene av snusbruk (Kunnskapssenteret 2005). I mellomtiden hadde snusbruket fortsatt å stige i Norge. Kunnskapsgrunnlaget var fortsatt svakt, men tilstrekkelig for å indikere at utsagnene i «Den Store Brune» var for bastante og at frykten for framtidige helseskader var overdreven. I de to påfølgende år ble det publisert ytterliggere tre systematiske kunnskapsoppsummeringer fra autoritative ekspertgrupper på helsesiden. Disse gikk mye lengre enn Kunnskapssenterets rapport i å redusere trusselen fra bruk av de skandinaviske snustypene (Royal College of Physicians 2007, Broedstock 2007, SCENIHR 2008). Nå er nye syv år passert siden Kunnskapssenterets rapport, og tilsiget av ny medisinsk og samfunnsvitenskapelig forskning har berettiget ytterliggere justeringer i våre oppfatninger. Ekspertgrupper enes om at snus er minst 90% mindre farlig enn sigaretter, og flere av kunnskapsoppsummeringene har påpekt at tilgjengelighet til snus faktisk kan bidra positivt i et folkehelseperspektiv fordi de fleste snusbrukere rekrutteres fra røykerne. Etter to tiår med relativt omfattende snusbruk i Norge og enda lengre historikk i Sverige har vi ennå ikke mottatt resultater egnet til å skremme snusbrukerne slik «Cancer by the Carton» skremte røykerne i Holisme vs reduksjonisme Beruselse fra tiårs medgang i kampen mot røyking, en rotfestet tro på et tobakksfritt samfunn, et (godt begrunnet) fiendebilde av tobakksindustrien og den kollektive fordømmelsen av tobakk i samfunnet, kan være blant årsakene til at mange har problemer med å forholde seg objektivt til forskningsresultatene om snusbruk. En reaksjon kunne ha vært av typen; Vi tok 2 Panelet besto foruten undertegnede av professor Sigmund B Strømme, professor Tore Sanner og overlege Kjell Bjartveit. 2

3 feil! snusbrukere lever likevel ikke så farlig som vi hadde fryktet. Et hardt belastet helsevesen trenger likevel ikke forberede seg på en ny epidemi av tobakkssykdommer. Mange deltakere i debatten har imidlertid avvist å gå inn i nytte-kostnads analyser av snusbruk. Tobakk-Norge foretrekker å bruke en biologisk-reduksjonistisk innfallsvinkel som fokuserer på i) potensielt farlig kjemisk innhold (nitrosaminer, tjærestoffer, metaller), ii) dyreeksperimentelle effekter, og iii) de spesifikke (men begrensede) skadevirkninger fra snusbruk på mennesker. Dette er et viktig perspektiv, men utilstrekkelig dersom målsetningen er å studere snusbruk i et folkehelseperspektiv. Tobakk-Norge avstår fra å bruke skadevirkninger fra røyking som sammenligningsgrunnlag for skadevirkninger fra snusbruk (HOD 2012). Dette er litt underlig så lenge bruken av sigaretter og snus kjennetegnes av et substitusjonsforhold. Snusbruk og røyking er nært assosiert og behovet for komparative analyser av produktenes skadeevne er innlysende. Ikke minst fordi røykerne har dårlig kunnskap om risikoforskjellen på snus og sigaretter. I løpet av de siste tiår har det imidlertid skjedd gledelige endringer i tobakksmarkedet. Totalforbruket av tobakk er noe redusert 3 samtidig med at vi har sett en markedsforskyvning fra sigaretter/rulletobakk til snus. Økningen i snusbruk skyldes særlig fire forhold; i) etablerte røykere benytter snus som metode for røykeslutt eller ii) som delvis substitusjon for sigaretter (dobbelt bruk), samt at iii) et segment ungdom som ellers ville ha begynt å røyke isteden velger snus og iv) at et segment ungdom som ellers ikke ville ha forbrukt tobakk overhode nå har begynt å bruke snus (idrettsungdom som bruker snus kan være et eksempel). Hva konsekvensene for folkehelsen vil bli avhenger av to forhold; a) det relative risikoforholdet mellom sigaretter og snus, og b) det relative forholdet i opptak og bruk av snus mellom røykere og ikke-røykere (se Benowitz 2011, Lund 2009, Le Houezec et al 2011, McNeill & Munafó 2012, SCENIHR 2008 for diskusjon). Snus og folkesykdommer Selv om forskningen på de nye snusproduktene ennå er ung, er det akkumulert kunnskap som gjør det mulig å si noe om den trussel som snus representerer. Snusbruk er på ingen måte risikofritt, og er i første rekke forbundet med lokale endringer i munnslimhinnen der prisen 3 Siden 1975 er tobakksforbruket (registrert + uregistrert) redusert med ca 10-15% 3

4 plasseres 4. Dessuten er det funnet at snusbruk i svangerskapet øker risiko for dødfødsel samt nedsatt fødselsvekt og pustestopp blant nyfødte (Wikström et al 2011). Størst interesse har det imidlertid knyttet seg til den rolle snus eventuelt kan ha for de store folkesykdommene som hjerte-kar lidelser, kreft og respiratoriske sykdommer (for eksempel KOLS) (RCP 2007, SCENIHR 2008). Kjemiske analyser har vist at framstillingsmåte og oppbevaringsmetoder for snus har medført redusert innhold av metaller, tjærestoffer (polysykliske aromatiske hybrokarboner) og kjente kreftfremkallende stoffer som tobakkspesifikke nitrosaminer (Österdahl et al 2004, Stepanov et al 2008, 2010, Borgerding et al 2012). I likhet med en rekke andre konsumprodukter inneholder svensk snus fortsatt kreftfremkallende stoffer, men grunnet bl.a. framstillingsmåte (varmebehandling) og kjølig oppbevaring etter den såkalte Gothia-tec-standard (Rutqvist el al 2011) er nivået langt lavere enn i de snustypene som brukes i USA og Asia (IARC 2012, SCENIHR 2008) og de snustypene som ble brukt her i landet før Verdens helseorganisasjon har klassifisert kategorien røykfri tobakk som kreftfremkallende, men understreker samtidig at svensk snus har lavere skadepotensial enn de øvrige tobakksproduktene som inngår i denne kategorien (WHO 2008). Nyere systematiske oppsummeringer av befolkningsundersøkelser viser at bruk av svensk snus i motsetning til røyking verken er assosiert med kreft i lunge, munnhule, blære, magesekk, nyre eller strupehode (SCENIHR 2008, Lee & Hamling 2009, Lee 2011). For kreft i bukspyttkjertel og spiserør er resultatene motstridende (Bertuccio et al 2011, Bofetta et al 2008, Lee 2011, IARC 2012), men risikoestimatene ser uansett ut til å være lavere enn ved røyking (SCENHIR 2008). Epidemiologer understreker at kreft har lang inkubasjonstid og at forskerne derfor trenger lengere observasjonstid for å kunne trekke sikrere konklusjoner om den rolle snusbruk eventuelt kan ha for kreftutvikling. At debutalderen går ned blant snusbrukere, er ytterliggere et moment som bidrar til denne usikkerheten når det gjelder kreftutvikling. Derimot er forskerne sikre på at snus ikke har noen sammenheng med sykdommer i respirasjonssystemet som KOLS, kronisk bronkitt og lungebetennelse sykdommer som rammer svært mange røykere (SCENHIR 2008). Det ser heller ikke ut til at det finnes noen sterk sammenheng mellom snusbruk og utvikling av hjerte-kar-sykdommer den tredje 4 Noen endringer er reversible (lesjoner), mens andre skader er permanente (gingivale retraksjoner). Risiko for slimhinneforandringer er lavere ved bruk av posesnus (IARC 2012, Kunnskapssenteret 2005). Karies blir ikke lengre ansett som en følgeskade av snusbruk (Hugosen et al 2012). 4

5 gruppen av store folkesykdommer ved siden av kreft og respirasjonslidelser. Nylig ble dette bekreftet i en samlet analyse av åtte prospektive undersøkelser på til sammen over svenske menn (Hansson et al 2012). Selv om snus ikke har sammenheng med nye tilfeller av hjerte-kar-sykdommer, har noen studier vist at hjertesyke pasienter som bruker snus kan ha en økt risiko for plutselig død. Dette settes i sammenheng med at nikotin kan føre til blodtrykksøkning og økt hjerterytme. Størrelsen på risikoreduksjonen ved overgang fra sigaretter til snus vil selvsagt variere for ulike sykdommer; fra 100% reduksjon for respirasjonssykdommer (som er skyld i nesten halvparten av alle tobakksrelaterte dødsfall i Norge), til langt mindre risikoreduksjon for andre sykdommer som for eksempel kreft i bukspyttkjertel (som er årsak til ganske få tobakksdødsfall). Anslaget som etter hvert er blitt standard i forskningslitteraturen - og annektert av en rekke medisinske organisasjoner - er «minst 90% risikoreduksjon». Tallet framkommer altså som et globalt resultat av risikoforskjeller mellom snusbruk og røyking regnet ut for en rekke enkeltsykdommer, i kombinasjon med den vekt hver av disse sykdommene har for det totale skadepanorama fra tobakksbruk. Mange vil imidlertid ikke bruke røykeskader som sammenligningsgrunnlag for snusskader (HOD 2012), og ønsker ikke å forholde seg til 90%-anslaget. Dette synes å hemme en diskusjon om snusbrukets folkehelseeffekter, som forskere finner interessant og utfordrende. Snus i røykeslutt For tobakksforskere er det en oppgave å avklare om bruksmønsteret for snus kan ha konsekvenser som eventuelt utligner ulempene, og kanskje til og med produsere en netto gevinst for folkehelsen. Svaret må letes opp i studier av det relative forholdet i opptak og bruk av snus mellom røykere og ikke-røykere, og det er nettopp dette SIRUS har gjort over flere år. Vår forskning viser at snus i lang tid har vært den mest brukte metode for røykeslutt i Norge, og at effekten ser ut til å være bedre enn fra nikotinlegemidlene (som har dårlig effekt). Å erstatte sigarettene med snus - et produkt som avgir like mye nikotin til blodbanen (Lunell & Lunell 2005) vil ha bedre effekt for røykeslutt enn å erstatte sigaretter med produkter som avgir langt mindre nikotin til de avhengige. Dette er ikke bare logisk, det er også røykernes erfaringer, hevdet av klinikere som behandler røykere og dertil vist i observasjonelle (Ramström & Foulds 2006, Scheffels et al 2012, Lund et al 2010) og etter hvert flere men 5

6 ikke alle eksperimentelle studier (Caldwell et al 2010, Fagerström et al 2012, Lunell & Curvall 2011, Kotlyear et al 2011). Den største andelen blant snusbrukerne er forhenværende røykere - både i Norge (Lund et al 2010, Lund & McNeill 2012) og Sverige (Ramström & Foulds 2006, Gilljam & Galanti 2003, Norberg et al 2010, Norberg et al 2011, Stenbeck et al 2009, Rodu et al 2002, 2003, Stegmayr et al 2005). Også eksperimentelle studier viser at snus øker sannsynlighet for røykeslutt (Barrett et al 2011, Burton et al 2009, Caldwell et al 2010, Carpenter & Gray 2010, Fagerström et al 2012, Joksic et al 2011, Lunell & Curwall 2011). Ny forskning viser dessuten at økningen i snusbruk ikke har ført til flere dobbeltbrukere av snus og sigaretter (Lund & McNeill 2012, Lundquist et al 2009) en potensielt sett skadelig kombinasjon. Blant norske kombinasjonsbrukere er konsumet av sigaretter 40% lavere enn blant rene røykere. Redusert sigarettkonsum blant dobbeltbrukere er også funnet i en rekke andre studier (Gilljam & Galanti 2003, Hatsukami et al 2004, Tomar 2002). Det er videre dokumentert at røykeslutt og redusert sigarettkonsum er utbredte motiv for røykernes tilleggsbruk av snus (Lund et al 2010, Lund & McNeill 2012, Gilljam & Galanti 2003). Dette kan være en indikasjon på at dobbeltbruk representerer en midlertidig transisjonsfase bort fra sigarettene (Lindström & Isacsson 2002, Ramström & Wikmans 2011, Rodu et al 2002, Rodu et al 2003, Wetter et al 2002, Frost-Pineda et al 2010), uten at vi helt vet om endepunktet vil være totalt opphør fra tobakk eller fortsatt snusbruk (Norberg et al 2010). Kun 25% av norske dobbeltbrukerne oppgir at røykeslutt eller reduksjon ikke er motiv for deres snusbruk. Samme undersøkelse viste også at andelen som planla å slutte å røyke var høyere blant dobbeltbrukerne enn blant de som kun røykte sigaretter (Lund & McNeill 2012). Dette indikerer at snusbruk ikke bidrar til å svekke eller utsette slutteintensjoner for røyking, men for mange kan være en vei ut av sigarettavhengighet. De aller fleste (ca. 70%) av røykeslutterne benytter ikke noen form for hjelpemidler, men klarer å slutte på egen hånd. Noen er således bekymret for at tilgjengeligheten til snus kan føre til at noen røykesluttere helt unødvendig fortsetter sin nikotinavhengighet som snusbrukere, selv om de kunne klart å slutte å røyke uten bruk av snus (Tomar 2002, 2007, Tomar et al 2009). Størrelsen på dette segmentet av «unødvendige snusbrukere» er vanskelig å beregne. Ideelt sett burde snus kun brukes i røykeavvenning som siste utveg for uhelbredelige nikotinister som har mislyktes med de anbefalte sluttemetodene. Hvor stort dette segmentet av «nødvendige snusbrukere» er, vet vi heller ikke. Det som imidlertid er 6

7 sikkert, er at det skal svært mange «unødvendige snusbrukere» til for å utlikne helsefordelen av hver uhelbredelig nikotinist som klarer å erstatte de livsfarlige sigarettene med snus (Gartner et al 2007). Å undersøke effekten av snus i røykeavvenning er en oppgave som SIRUS har arbeidet med siden Å skulle tilrå bruk av snus i røykeavvenning er imidlertid et helt annet spørsmål. En eventuell tilrådning er en helsepolitisk beslutning som må tas på et bredt grunnlag der effekt kun inngår som ett blant mange elementer. Ofte blandes det vitenskapelige spørsmålet om effekt med det politiske spørsmålet om rådgivning. Flere framstående representanter for Tobakk-Norge synes å fortolke forskningsresultatene om effekt som om de er generelle anbefalinger til bruk av snus i røykeavvenning, og bygger deretter sine synspunkter på denne feiltolkningen (Grimsrud 2011a, Joner 2010a, 2010b). Det finnes mange grunner til å avstå fra å tilrå snus i røykeavvenning, men manglende effekt er ikke en av dem. En fortsatt fornekting av effekt vil kunne opprettholde en kunstig kontrovers mellom partene i denne diskusjonen og redusere Tobakk-Norges troverdighet i snus-spørsmålet. En undersøkelse fra desember 2011 viste at kun 44% av snusbrukerne helt eller delvis stolte på Helsedirektoratet som avsender av informasjon om snusbruk, mens 61,4% av røykerne helt eller delvis stolte på Helsedirektoratets informasjon om røyking 5. Snus blant unge Økningen i snusbruk blant unge bekymrer mange, og veksten har blitt brukt som argument for å legitimere salgs- og bruksrestriksjoner på snus, samt begrunne avgiftsøkninger større enn de som legges på sigarettene 6. Det er særlig to forhold som bekymrer. For det første frykter noen at snusbruk kan være en introduksjonsport til påfølgende oppstart av røyking. En serie svenske undersøkelser, der unge snusbrukere er fulgt over tid, gir imidlertid ikke støtte til at snusbruk fungerer som en inngang til påfølgende røykestart blant ungdom, men snarere immuniserer mot oppstart av røyking (SCENIHR 2008) 7. En norsk prospektiv undersøkelse fant at snusbruk aktiverte få av de kognisjonene som vanligvis øker lysten på å 5 Undersøkelsen ble utført av IPSOS MMI. 6 Avgiftsforskjellen på snus og sigaretter er krympet, og reflekterer ikke avstanden i produktenes skadeevne. At fare for bruksvekst og ikke skadepotensial benyttes som argument for avgiftsfastsetting, er nytt prinsipp i norsk tobakkspolitikk. 7 The Swedish data, with its prospective and longtime follow-up do not lend much support to the theory that smokeless tobacco (i.e. Swedish snus) is a gateway to future smoking (page 108) 7

8 røyke (Larsen et al 2012). En annen norsk undersøkelse (Grøtvedt et al 2012) fant at snusbruk som 16 åring ikke økte risiko for overgang til sigaretter som 19 åring, men økte risiko for lavfrekvent tilleggsbruk av sigaretter 8. På aggregert nivå er korrelasjonen mellom snusbruk og røyking negativ i den forstand at andel snusbrukere øker mens andel røykere går ned. Dette gjelder både for unge menn og unge kvinner. Dersom en sterk gateway-effekt hadde eksistert burde vi isteden forvente å finne at økningen i snusbruk skulle falt sammen med en netto økning i andel røykere og ikke en reduksjon. Den andre bekymringen er forankret i en frykt for at veksten i snusbruket kan være forårsaket av en tilstrømning fra unge ikke-røykere, som uten tilgjengelighet til snus ville ha forblitt tobakksabstinente (Tomar 2007). Dette er en bekymring vi deler, fordi noen undersøkelser indikerer at et segment av de unge snusbrukerne har karakteristika som mest typisk kjennetegner tobakksfri ungdom (Larsen et al 2012). Et like stort segment av snusbrukere har imidlertid kjennetegn som disponerer for røyking, noe som kanskje indikerer at disse ellers ville ha begynt å røyke hvis ikke de hadde hatt tilgang til snus. Det store flertall av unge snusbrukere, til sammen ca 70%, har dessuten brukt eller bruker sigaretter enda en indikasjon på at snusbrukere oftest rekrutteres fra røykerne (Lund 2012b). I det hele tatt er det vanskelig å tolke data annerledes enn at snus i større grad ser ut til å forebygge oppstart av røyking enn å skulle øke forekomsten av unge røykere. Med dagens kunnskap om risikoforskjellene mellom snus og sigaretter har forskere beregnet at mellom 15 og 25 unge - som ellers aldri ville ha blitt begynt med tobakk må begynne å bruke snus for å utligne den positive helseeffekten fra hver ungdom som begynner med snus istedenfor sigaretter (Gartner et al 2007). Som vi har sett er det imidlertid i) røykere, ii) forhenværende røykere og iii) ungdom som har kjennetegn som disponerer for røykestart som til sammen utgjør flertallet av de unge snusbrukerne. Dette viser at rekrutteringsmønsteret for snus blant ungdom og ikke bare bruksmønsteret for snus i voksenbefolkningen bidrar positivt i et folkehelseperspektiv. Det impliserer selvfølgelig ikke at vi av den grunn skal avstå fra å advare ungdom mot bruk av snus. Ungdom bør fortsatt være den viktigste målgruppen for snuspreventiv informasjon. Underlige reaksjoner 8 Om det er snusbruk som er den kausale årsak til at noen velger å starte med sigaretter i tillegg til snus, er imidlertid uvisst. 8

9 I forskermiljøet er det altså utbredt enighet om at overgang fra røyking til snus vil føre til en dramatisk reduksjon av sykdomsrisiko på individnivå. På samfunnsnivå kan tilgjengelighet til snus potensielt ha en negativ effekt gjennom å hindre eller utsette røykeslutt, eller ved at svært mange flere ikke-røykere enn røykere rekrutteres til snusbruk. Dette har verken vært tilfelle i Norge eller Sverige. Kort sagt; bruksmønsteret tyder på at snus i større grad kommer i stedet for sigarettene og i mindre grad som mange av oss hadde fryktet i tillegg til røykingen. Til sammen indikerer risikoforskjell og bruksmønster at tilgjengeligheten til snus har en positiv nettoeffekt for folkehelsen. For Sveriges del ble dette påpekt allerede i 2008 av en ekspertgruppe nedsatt av EU-kommisjonen 9. Erkjennelsen sitter imidlertid langt inne her hjemme. Tobakks-Norge unndrar seg folkehelseperspektivet og er mer opptatt av den assosiasjon snus angivelig skal ha til enkelte sykdommer - i et snevert biologisk-reduksjonistisk perspektiv. Flere har hevdet at dette risikobudskapet kommuniseres ubalansert, med kraftige overdrivelser og uten empiriske holdepunkter 10. Hvis disse påstandene er riktige, er Tobakk-Norges reduksjonistiske kommunikasjon om snus kanskje medskyldig i å opprettholde feiloppfatninger? Flere undersøkelser, med varierte design, målt med mange ulike instrumenter, samlet inn over lang tid, av mange forskjellige forskere, viser helt konsistent at befolkningen generelt og røykerne spesielt - har omfattende feiloppfatninger om risikoforskjellen mellom snus og sigaretter (Opinion 2002, Norsk Respons 2005, Øverland et al 2008, Lund & Scheffels 2011, Lund 2012, Lund & Scheffels submitted). Mange røykere vet ikke hvor mye overgang til snus vil kunne redusere deres risiko for tobakksrelatert død, og har derfor ikke noe motiv for å forsøke et skadereduserende alternativ til sigarettene. Vår forskning indikerer at korreksjon av misoppfatningene vil kunne øke røykernes lyst på å bruke snus for å slutte å røyke (Lund 2012a). Et sentralt spørsmål er om det er myndighetenes oppgave å korrigere vrangforestillingene? Helsedirektoratet mener nei. Men kan man forsvare å unnlate å foreta seg noe? Kan unnlatelse av intervensjon betraktes som en form for paternalisme? Er opprettholdelse av uvitenhet blitt et middel for å hindre at en uønsket atferd skal bre seg? I strategiplaner, proposisjoner, 9 SCENHIR (2008): In Sweden, the availability to snus and the way in which it has been used may have been beneficial to public health since the harm to health caused by any use of snus as a gateway into smoking may have been more than outweighted numerically by the numbers quitting smoking for snus (side 116) 10 Professor i odontologi og snusekspert Tonny Axell hevder eksempelvis i VG 8. november 2012: «Mye av det som presenteres av risiko og skadeomfang er ubegrunnet og kraftig overdrevet». 9

10 stortingsmeldinger understrekes verdien av myndiggjøring/frigjøring ved å tilføre kunnskap for å sette den enkelte i stand til selv å velge rasjonelt, gi individet kontroll over eget liv, fremme innbyggernes selvstendige handlingskompetanse osv. Slik «empowerment» ser i begrenset grad ut til å være et retningsgivende prinsipp for informasjonen om risikoforskjellene mellom snus og sigaretter. Dette kan etterlate snusindustrien som eneste leverandør av systematiske sammenligninger av sykdomsrisiko mellom snusbruk og røyking. Gitt tobakksindustriens historie med å prioritere inntjening foran helse i sin kommunikasjon mot forbruker (Lund 2002), er dette uheldig. En annen reaksjon er personangrep og forsøk på degradering. Mistenkeliggjøring og antydninger om samrøre med tobakksindustrien har rammet SIRUS som institusjon, mens enkeltforskere har opplevd organisert utmarsj fra foredrag og forsøk på desavuering av kompetanse. SIRUS har frambragt mye av kunnskapsgrunnlaget for den moderne tobakksforebyggende politikken i Norge, forsket på tobakksindustriens kommunikasjonsstrategier, levert tusenvis av sider med bevismateriale til bruk i (foreløpig) fem rettstvister mot tobakksindustrien der flere av våre forskere har blitt ført som partsvitne mot industrien. Det er derfor noe underlig å bli beskyldt for plutselig å «formidle tobakksindustriens strategiske tankegods (Grimsrud 2011b), «ha meldt overgang», «konvertert (Kjønstad 2011)», «blitt rådgivningsorgan for tobakksindustrien (Jacobsen 2012)» etc. Slike karakteristikker - av Sæbø (2012) kalt mistankens hermeneutikk - er kun egnet til å svekke kvaliteten på snusdebatten. En tredje praksis har vært å gi et feilaktig inntrykk av at SIRUS står ensom og isolert med sine forskningsresultater om snus i røykeslutt, at vi er alene om våre betraktninger om snusbrukets positive innvirkning på folkehelsen og at vår ide om skadereduksjon står tobakksområdet fjernt. En sjekk i forskningslitteraturen om tobakksatferd vil motbevise alt dette. Skadereduksjon med snus og elektriske sigaretter er ett av de mest omskrevne temaene i nyere forskningslitteratur, og emnene har en dominerende plass på konferanser for tobakksforskere. Seinest på Helsedirektoratets egen nasjonale tobakkskonferanse i juni 2012 talte begge de to inviterte engelskspråklige foredragsholderne (Ken Warner & Deborah Arnett) om behovet for skadereduksjon som et supplerende element i det sykdomspreventive arbeidet, og framhevet i den forbindelse den store risikoforskjellen på snus og sigaretter. Begge var dessuten tilhengere av et regulert salg av e-sigaretter, i motsetning til et forbud som praktiseres i Norge. 10

11 Det er ikke bare i Norge at temperaturen er høy. I flere år har det pågått en intens debatt om hensiktsmessigheten av snusforbudet i EU og spillet er skittent. Helsekommissæren er sparket etter korrupsjonsmistanke, et svensk forskningsinstitutt har (til tross for rettslige pålegg) nektet å la eksterne forskere etterprøve riktigheten av et avvikende funn om snus og hjertekarsykdommer, og ufullstendig og til dels gal informasjon overleveres politiske beslutningstakere. Det særpregete tobakksområdet SIRUS har forsket på alkohol siden 1968, narkotika siden 1988 og tobakk siden 2002 (Hauge et al 2012). Gjennom mer enn 50 år har instituttet kommunisert sine forskningsresultater overfor myndighet og til offentlighet. Noen ganger er resultatene egnet til å bekrefte gjeldende oppfatninger og eksisterende politisk kurs, men av og til er våre funn egnet til å nyansere, korrigere eller utvide perspektivene. Forskningens natur er å formidle vidsyn, tvisyn og reflektert gangsyn for å forhindre at ett perspektiv skal bli enerådende og én virkelighetsmodell av en mangetydig virkelighet blir tatt for enegyldig også kalt trangsyn. Våre resultater skaper debatt og engasjement, men det er særlig på tobakkområdet at instituttet erfarer at aktørene særpreges av manglende emosjonell distanse. Aktørene i snusdebatten omtaler seg selv som «rasende» - ikke bare på budskapet i seg selv og på forskerne som formidler budskapet. Raseriet adresserer også mediene som vier spalteplass 11. Jevnlig leverer SIRUS forskningsbasert kunnskap til mottakere som kanskje kunne ønske at budskapet hadde et annet innhold, men det er spesielt for tobakksområdet at så sterke reaksjoner aktiveres 12. Temperaturen skremmer nøkterne forskere, og kanskje også andre, fra å delta i debatten. Hvorfor er det så vanskelig å kommunisere fritt og åpent om forskningsresultater på tobakksområdet? Hvorfor denne overfølsomheten? En mulig forklaringshypotese er at tobakksforskningen i Norge i større grad enn alkohol- og narkotikaforskningen tradisjonelt har vært nært knyttet til den aktivistorienterte og tiltaksrettede virksomheten. 11 Maja-Lisa Løchen til Aftenposten 26.mars, 2011 (Mjaaland 2012) 12 Medlem av Nasjonalt råd for tobakksforebygging, Tom Grimsrud har i en serie avisinnlegg og kronikker kjørt et trakasseringsraid mot SIRUS. Hans kronikk i Dagbladet 24. januar 2011 med tittelen «Snuspropaganda fra SIRUS» illustrerer hele repertoaret av teknikker; attribusjon, feiltolkning, desavuering og ikke minst mistenkeliggjøring. 11

12 Norsk tobakksforskning er et ektefødt barn av den organiserte tobakksmotstanden (Lund 1996, Bjartveit 2007). Den ble styrt av, integrert i og har blitt disiplinert gjennom anti-tobakks organisasjoner i mer enn 30 år. Presset mot konformitet var høyt. Logikken i tobakksfeltet har langt på vei vært styrt av en polarisering mellom helseinteressene og tobakksinteressene (Sæbø 2012). Etablering av det nasjonale ansvar for tobakksforskningen ved SIRUS i 2002 markerte en løsrivelse fra motstandsrørsla. En slik autonomi har alltid vært en selvfølge for alkohol- og narkotikaforskningen, mens tobakksforskningen først de siste årene har fått utvidet sine normative orienteringer og opprettet det samme kritisk-konstruktive perspektiv på politikkutformingen som rusforskningen alltid har hatt. Uavhengighet fra tobakksindustri, legemiddelindustri og aktivisme er en forutsetting for å kunne skape en konstruktiv forskningsagenda på tobakksområdet (Mair & Kierans 2007). Det pragmatiske alternativ I Norge har vi om lag 1 million som røyker noenlunde regelmessig av disse forsøker hvert år å slutte, men kun er fortsatt røykfrie etter 12 måneder. Avgangen fra røykepopulasjonen går tregt, men heldigvis er også tilsiget av nye røykere redusert slik at trenden er langsomt nedadgående. Personer nederst på den sosiale rangstige vil utgjøre en økende andel av de årlige 5500 tobakksdødsfallene. I løpet av de neste 20 årene kan nærmere personer komme til å dø for tidlig av sin røyking et nærmest ufattelig tall. Rundt en av fem røykere dvs. noen hundre tusen - ønsker ikke eller klarer ikke slutte med nikotin (Lund et al 2011). Hva skal vi tilby disse? For å begrense de individuelle og samfunnsmessige kostnadene trengs radikale tiltak. Skadereduksjon, med oppfordring til overgang til mindre farlige tobakks- eller nikotinprodukter, bør bli et supplement i den tobakkspreventive politikken. Vi må kanskje begynne å se på nikotinavhengighet som et akseptabelt alternativ til sigarettavhengighet (Warner & Mendez 2010, Sweanor et al 2007). For mange er røyking å likne med en kronisk lidelse som trenger livslang «medisinering» med nikotin på samme måte som pasienter med hypertensjon trenger blodtrykksmedisin. Nikotin er i seg selv ganske ufarlig på dette dosenivå (RCP 2007). For at røykere skal motiveres til overgang til nye og mindre helseskadelige produkter, må vrangforestillingene om skadepotensial korrigeres. Dette kan ha utilsiktede virkninger. Men å sende ulike budskap om samme substans til forskjellige målgrupper er noe man gjør i det 12

13 sykdomsforebyggende arbeidet hele tiden bl.a. om alkohol. Ved hjelp av kanalvalg, budskapsutforming og lingvistiske koder kan budskap skreddersys målgruppen. At noen synes dette kan være en utfordrende oppgave, bør ikke medføre at man unnlater å forsøke. Det kan også bli nødvendig å stimulere til kommersiell produksjon av nye rene nikotinprodukter, gi disse bedre konkurransebetingelser enn sigaretter, avgiftsbelegge produktene i samsvar med den relative risiko de representerer, samt gjøre dem tilgjengelig og sosialt akseptable (RCP 2007). I dag har nikotinlegemidlene en markedsandel i vestlige land på 1-2%. I Norge har snus en andel på 30%, mens de livsfarlige sigarettene fortsatt har nærmere 70% av markedet. Det ideelle er selvsagt at nikotinmarkedets totalvolum reduseres dramatisk, slik Tobakk-Norge og andre ønsker. Vår empiri tyder på at dette er lite realistisk, i alle fall på kort sikt. Et pragmatisk alternativ kan være å stimulere til endring i markedssammensetningen og slutte å motarbeide overgang til mindre farlige nikotinprodukter ved å forby e-sigaretter og unnlate å korrigere feiloppfatninger om risikoforskjell mellom snus og sigaretter. For å redde liv må vi bli mindre opptatt av hvem som framstiller nikotinproduktene og mer opptatt av deres skadereduserende evne. Bekjennelse til visjonen om et tobakksfritt samfunn kan paradoksalt nok vise seg å stå i veien for tiltak som raskt kan redusere tobakksrelatert dødelighet. Det er forskningens oppgave å gjøre oppmerksom på dette - selv i en tid med sterk kollektiv fordømmelse av tobakk. 13

14 Referanser Barrett SP, Campbell ML, Temporale K, Good KBP. The acute effect of Swedish-style snus on cigarette craving and self-administration in male and female smokers. Human psychopharmacology 2011; 26(1): Benowitz NL. Smokeless tobacco as a nicotine delivery device; harm or harm reduction? Clinical Pharmacology & Theapeutics, 2011; 90 (4): Bertuccio P, La Vecchia C, Silverman DT, Petersen GM., et al. Cigar and pipe smoking, smokeless tobacco use and pancreatic cancer: an analysis from the international pancreatic cancer case-control consortium (PanC4). Annals of Oncology, 2011; 22, Bjartveit. Hvit pest svart tjære. Michael, 2007; 4: supplement 7. Boffetta P, Hecht S, Gray N, Gupta P, & Straif K. (2008). Smokeless tobacco and cancer. Lancet Oncology, 9, Borgerding MF, Bodnar JA, Curtin GM, Swauger JE. The chemical composition of smokeless tobacco: A survey of products sold in the United States in 2006 and Regulatory Toxicology and Pharmacology, 2012; 64 (3): Broadstock M. Systematic review of the health effects of modified smokeless tobacco products. NZHTA Report Volume 10, No. 1, Burton D, Chakravorty B, Weeks K, Flay BR, Dent C, Stacy A et al. Outcome of a tobacco use cessation randomized trial with high-school students. Substance Use and Misuse 2009; 44(7): Caldwell B, Burgess C, Crane J. Randomized crossover trial of the acceptability of snus, nicotine gum and Zonnic therapy for smoking reduction in heavy smokers. Nicotine & Tobacco Research, 2010; 12 (2): Carpenter MJ, Gray KM. A pilot randomized study of smokeless tobacco use among smokers not interested in quitting: Changes in smoking behavior and readiness to quit. Nicotine and tobacco Research 2010; 12(2): Christensen SH. Unge snuser mest. Arbeiderbladet, Januar Christie N, Bruun K. Den Gode Fiende. 3. utgave. Oslo, Universitetsforlaget

15 Doll R, Peto R, Wheatley K, Gray R, & Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 40 years' observations on male British doctors. BMJ, :901. Fagerström KO, Rutqvist LE, Hughes JR. Snus as a smoking cessation aid: A randomized placebo-controlled trial. Nicotine & Tobacco Research, 2012; 14 (3): Frost-Pineda K, Appleton S, Fisher M, Fox K, & Gaworski CL. Does dual use jeopardize the potential role of smokeless tobacco in harm reduction? Nicotine & Tobacco Research, 2010; 12: Gartner CE, Hall WD, Vos T, Bertram MY et al. Swedish snus for tobacco harm reduction: an epidemiological modeling study. The Lancet, 2007; 369 (9578): Gilljam H., & Galanti M.R. Role of snus (oral moist snuff) in smoking cessation and smoking reduction in Sweden. Addiction, 2003; 98: Grimsrud TK. Snuspropaganda fra SIRUS? Kronikk. Dagbladet, 24. januar 2011a. Grimsrud TK. Dystert om tobakk fra SIRUS. Tidsskrift for den norske legeforening, 2011b; 9-10: 131. Grøtvedt L, Forsén L, Stavem K, Graff-Iversen S. Patterns of snus and cigarette use: a study of Norwegian boys followed from age 16 to 19. Tobacco Control, 2012; Epub ahead of print. Hansson J, Galanti MR, Hergens MP, Fredlund P, Ahlbom A. & Alfredsson L et al. Use of snus and acute myocardial infection: pooled analysis of eight prospective observational studies. European Journal of Epidemiology 2012; (Epub ahead of print) Hatsukami DK, Lemmonds C, & Tomar SL. Smokeless tobacco use: harm reduction or induction approach? Preventive Medicine, 2004; 23: Hauge R, Horverak Ø, Nordlund S. Lastenes møtested. SIRUS 50 år. Oslo: Statens institutt for rusmiddelforskning, Helse og omsorgsdepartementet. Høringsnotat om endringer i tobakksskadeloven. Januar Oslo. Herald C. Cancer by the carton. Reader Digest. December,

16 Hugoson A, Hellqvist L, Rolandsson M, Birkhed D. Dental caries in relation to smoking and the use of Swedish snus: epidemiological studies covering 20 years ( ). Acta Odontol Scand. 2012; 70(4): IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans, Volume 100E (2012). A Review of Human Carcinogens: Personal Habits and Indoor Combustion, p Jacobsen CD. Markedsføring av snus. Aftenposten, 29. mars Joksic G, Spasojevic-Tisma V, Antic R, Nilsson R, Rutqvist LE. Randomized, placebocontrolled, double-blind trial of Swedish snus for smoking reduction and cessation. Harm Reduction Journal 2011; 8(1):25. Joner TB. Ikke kutt røyken med snus. Kronikk. Dagbladet 23. november 2010a. Joner TB. Snuskamerater. Kronikk. Dagbladet 3. desember 2010b. Kjønstad A. Tobakksfriprisen 2011 til Tone Bergli Joner. Presentasjon Verdens Røykfrie Dag 31. mai, Oslo, Landslaget Mot Tobakksskadene, Kotlyar M, Hertsgaard LA, Lindgren BR, Jensen JA, et al. Effect of oral snus and medical nicotine in smokers on toxicant exposure and withdrawal symptoms: a feasability study. Cancer epidemiology, biomarkers & prevention, 2011; 20 (1): Larsen E, Rise J, Lund KE. The relationship between snus use and smoking cognitions. Addiction research & Theory, 2012; 20 (6): Lee PN. Summary of epidemiological evidence relating snus to health. Regulatory Toxicology and Pharmacology, 2011; 59 (2): Lee PN & Hamling J. Systematic review of the relationship between smokeless tobacco and cancer in Europe and North America. BMC Medicine, 2009;7:36. Le Houezec J, McNeill A, Britton J. Tobacco, nicotine and harm reduction. Drug and alcohol review. 2011; 30: Lindström M, Isacsson SO. Smoking cessation among daily smokers aged years: A longitudinal study in Malmö, Sweden. Addiction, 2002; 97:

17 Lund I, Scheffels J. Perceptions of relative risk of disease and addiction from smoking and snus use. Innsendt for publisering. Lund I & Scheffels J. Perceptions of the relative harmfulness of snus among Norwegian general practitioners and their effect on the tendency to recommend snus in smoking cessation. Nicotine & Tobacco Research, 2012; 2: Lund KE. Samfunnsskapte endringer i tobakksbruk i Norge i det 20. århundre. Doktoravhandling. Institutt for sosiologi og samfunnsgeografi, Universitetet i Oslo, Lund KE. Hva kommuniserte norsk tobakksindustri til forbrukerne i reklamen? Tidsskrift for den norske legeforening, 2002; 122 (3): Lund KE. Tobakksfritt samfunn eller skadereduksjon? Hvilken målsetting tjener de gjenstående røykerne? SIRUS Rapport 2/2009. Oslo, Lund KE, McNeill A. & Scheffels J. The association between use of snus and quit rates for smoking: results from seven Norwegian cross-sectional studies. Addiction,. 2010; 106: Lund K.E, McNeill A, & Scheffels J. The use of snus for quitting smoking compared with medicinal products. Nicotine & Tobacco Research, 2010;12: Lund KE. Association between willingness to use snus to quit smoking and perception of relative risk between snus and cigarettes. Nicotine & Tobacco Research, 2012a; 14 (10): Lund KE, McNeill. Patterns of dual use of snus and cigarettes in a mature snus market. Nicotine & Tobacco Research. Published ahead of print, October Lund KE. Bruksmønsteret for snus i Norge. Foredrag. Tobakkskonferansen 2012b. Helsedirektoratet. Lund M, Lund KE, Kvaavik E. Hard-core smokers in Norway Nicotine & Tobacco Research, 2011 (13); ,

18 Lundqvist G, Sandström H, Öhman A, & Weinehall L. Patterns of tobacco use: A 10-year follow-up study of smoking and snus habits in a middle-aged Swedish population. Scandinavian Journal of Public Health, 2009; 37: Lunell E, Lunell M. Steady-state nicotine plasma levels following use of four different types of Swedish snus compared with 2-mg Nicorette cheweing gum: A crossover study. Nicotine & Tobacco Research 2005; (7) Lunell E, Curvall M. Nicotine delivery and subjective effects of Swedish snus compared with 4 mg nicotine polacrilex chewing gum. Nicotine & Tobacco Research, 2011; 13 (7): Mair M, Kierans. Critical reflections on the field of tobacco research: The role of tobacco control in defining the tobacco research agenda. Critical Public Health, 2007; 17 (2): McNeill A, Munafó MR. Reducing harm from tobacco use. Journal of Psychopharmacology. Publiseh online 3. October Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Virkninger av snusbruk. Rapport 6/2005. Oslo, Norberg M, Lundqvist G, Nilsson M, Gilljam H, & Weinehall L. Changing patterns of tobacco use in a middle-aged population the role of snus, gender, age, and education. Global Health Action, 2010; 4, Norberg M, Malmberg G, Ng N, & Brostrom G. Who is using snus? Time trends, socioeconomic and geographic characteristics of snus users in the ageing Swedish population. BMC Public Health 2011; 11: 929. Norsk Respons. Vaner og holdninger til snusing. Landsomfattende omnibus. Tabellrapport. Oslo, Opinion (2002). Snusing og helseeffekt. Rapport til den Norske Legeforening. Ramstrom L, Foulds J. Role of snus in initiation and cessation of tobacco smoking in Sweden. Tobacco Control 2006; 15:

19 Ramström LM & Wikmans T. Dual use after uptake of snus among daily smokers: how does it influence the conditions for subsequent cessation of smoking? Poster session presented at the XIII th annual meeting of the SRNT-Europe, Antalaya, Turkey, 20 september Rodu B, Stegmayr B, Nasic S, Asplund K. Impact of smokeless tobacco use on smoking in northern Sweden. Journal of Internal Medicine, 2002; 252: Rodu B, Stegmayr B, Nasic S, Cole P, Asplund K. Evolving patterns of tobacco use in northern Sweden. Journal of Internal Medicine, 2003; 253: Royal College of Physicians. Harm reduction in nicotine addiction. Helping people who can t quit. A report by the Tobacco Advisory Group of the Royal College of Physicians, October Rutqvist LE, Curvall M, Hassler T, Ringberger T, Wahlberg I. Swedish snus and the GothiaTek standard. Harm Reduction Journal, 2011; 8 (11). Scheffels J, Lund KE & McNeill A. Contrasting snus and NRT as methods to quit smoking. An observational study. Harm Reduction Journal, 2012; 9:10. Scientific committee on emerging and newly identified health risks (SCENIHR). Health effects of smokeless tobacco products. European Commission, February Sweanor D, Alcabes P, Drucker E. Tobacco harm reduction: how rational public policy could transform a pandemic. International Journal of Drug Policy 2007; 18: Statens tobakksskaderåd. «Tobakksskaderådets store brune rapport». Oslo, Stegmayr B, Eliasson M, Rodu B. The decline of smoking in northern Sweden. Scandinavian Journal of Public Health 2005; 33: Stenbeck M, Hagquist C, Rosén M. The association of snus and smoking behavior: A cohort analysis of Swedish males in the 1990s. Addiction 2009; 1004: Stepanov I, Jensen J, Hatsukami D, Hecht SS. New and traditional smokeless tobacco: Comparison oftoxicant and carcinogen levels. Nicotine & Tobacco Research, 2008; 10 (12):

20 Stepanov I, Villalta PW, Knezevich A, Jensen J, Hatsukami D, Hecht SS. Analysis of 23 polycyclic aromatic hydrocarbons in smokeless tobacco by gas chromatography-mass spectrometry. Chemical research in toxicology, 2010; 23: Sæbø G. (red). «Vi blir en sånn utstøtt gruppe til slutt». Røykeres syn på egen røyking og denormaliseringsstrategier i tobakkspolitikken. SIRUS Rapport 3/2012. Oslo, Tomar SL. Snuff use and smoking in U.S. men: Implications for harm reduction. American Journal of Preventive Medicine, 2002; 23 (3): Tomar SL, Fox BJ, & Severson HH. Is smokeless tobacco use an appropriate public health strategy for reducing societal harm from cigarette smoking? International Journal of Environmental Research and Public Health, 2009; 6: Tomar SL. Epidemiologic perspectives on smokeless tobacco marketing and population harm. American Journal of Preventive Medicine 2007; 33 (6): S387-S397. Warner K, Mendez D. Tobacco control policy in developed countries: Yesterday, today and tomorrow. Nicotine & Tobacco Research, 2010; 12 (9): Wetter DW, McClure JB, de Moor C, Cofta-Gunn L, Cummings S, Cincripini PM, et al. Concomitant use of cigarettes and smokeless tobacco: Prevalence, correlates, and predictors of tobacco cessation. Preventive Medicine, 2002; 34: Wikström AK, Stephansen O, Kieler H, Cnattingius S. Snus under graviditet ä ringet riskfritt alternativ till rökning. Läkartidningen, 2011; 108 (29-31): WHO Study Group on Tobacco Product Regulation. Report on the Scientific Basis of Tobacco Product Regulation. WHO Technical Report Series, no. 951.World Health Organization, Österdahl BG, Jansson C, & Paccou A. Decreased levels of tobacco-specific N-nitrosamines in moist snuff on the Swedish market. Journal of Agricultural and Food Chemistry, 2004; 52 (16): Øverland S. Hetland J, Aarø LE. Relative harm of snus and cigarettes: what do Norwegian adolescents say? Tobacco Control, 2008; 17 (6):