Kvalitet i Sykehus har størrelsen betydning? Arne-Christian Mohn Norsk Kirurgisk Forening

Transkript

1 Kvalitet i Sykehus har størrelsen betydning? Arne-Christian Mohn Norsk Kirurgisk Forening

2 Disposisjon Hvem er jeg? Status utfordringer mange sykehus i dag Spesialistutdanningen i framtiden Sykehusplan Kan vi lære av OUS? Konkurranse, kvalitet og størrelse 2

3 Hvem er jeg? Arbeidet med Kirurgi siden 1989, generell og mage/tarm-kirurg Ålesund, Haugesund, Odda, Tromsø, Harstad, Haukeland Hospitert Barcelona (Hospital St Pau, Hospital Clinic, Hospital Vall d'hebrón), Alcoy, Buenos Aires (Hospital Italiano), London (St Marks) og Essex (Basingstoke) Tillitvalgt i forskjellige verv stort sett kontinuerlig siden 80-tallet. 3

4 Hva kjennetegner de beste miljøene Sykehusene har et nedslagsfelt på , selv om byene har flere millioner innbyggere. De konkurrerer med hverandre for å oppnå de beste resultatene De bygger gode team, gjerne på fire-fem kirurger De er innovative 4

5 Milepæler siste dekade 2002: Foretaksreform 2006: Rød-grønn regjering ønsker mer sentralisert kirurgisk akuttfunksjon og desentralisert indremedisinsk vaktberedskap 2008: Ortopedi trenger ikke generell kirurgi 2013: Blå-blå regjering ønsker sykehusplan 2014: NKF støtter nedleggelse av generell kirurgi NKF åpner for mer sentralisert akuttkirurgi 5

6 Hva er akutt kirurgi Øyeblikkelig hjelp inneliggende Akutt kirurgi akutte kirurgiske komplikasjoner Tilsyn/kirurgisk vurdering av f eks indremedisinske pasienter Akutt kirurgi innleggelser Generell kirurgi Ortopedi Traumekirurgi Traumesenter Høyenergiskader Spesialiserte funksjoner som nevrokirurgi, karkirurgi osv 6

7 Status utfordringer Generell kirurgi er på vei ut spesialisering Nye kirurger ønsker FAGMILJØ Akuttfunksjon små sykehus drives av VIKARER KVALITETEN på akuttkirurgi svært variabel Opprettholdelse av beredskap svært KOSTBART HYBRIDER forsøkes (ortopedi/kirurgi) Ansvarsfraskrivelse og forsinkelser 7

8 Britain/USA JAMA 2007: Will a general surgeon be available when you need one? If the current situation remains, the answer will be no. BMJ 2012: In general surgery, where much of the work is emergency care, we believe that patients and funders could benefit from a new specialty of emergency general surgery Ass. of Surgeons (Britain)-2012: Unless appointees have access to elective major abdominal (laparotomy/ laparoscopy) work, their skills will likely atrophy within a handful of years. 8

9 Norden/Europa Generell kirurg (ikke gastro) Nordisk tilpasning EU-tilpasning Sykehusstruktur Størrelse (ca ?) Ikke for stor, ikke for liten Funksjonsdeling Mer spesialisering, akutt er mest gastro 9

10 Spesialist i akutt og gastroenterologisk (AGE) kirurgi Dagens spesialist i gastroenterologisk kirurgi overtar akuttfunksjonen av kirurgi Ansvar for resten av generell kirurgi Ortopedi uavhengig av dette Spesialisten får mindre spisskompetanse enn i dag HPB, ECJ, Colorektal kompetanseområde Traumekirurgi er videreutdanning fra dette 10

11 Hvem bør ha hva - forslag Små sykehus Beredskap Mellomstore sykehus Akutt kirurgi Store sykehus Akutt kirurgi med traumer Universitetssykehus / Regional traumebehandling Framtidens sykehus

12 Sykehusstruktur konsekvens Krav: 6-8 spesialister i AGE Dagens Universitets-klinikker påvirkes ikke Dagens mellomstore sykehus oppgraderes En rekke mindre sykehus uten akuttkirurgi 24/7 Definisjon av størrelse avhengig av Geografi Reisetid til sykehus og til neste Vær 12

13 Indremedisin Halvparten av alle ø.hjelp-innleggelser i Norge er i indremedisinske fag Sykehus uten akutt kirurgisk vakt, vil trenge kirurgisk vurdering på dagtid Dagbehandling Elektiv kirurgi Rotasjon/utposter 13

14 Eksempel OUS (finn 3 feil) Prosjektutløsende årsaker Gammel og nedslitt bygningsmasse Behov for å slå sammen likeartede aktiviteter for å sikre bedre kvalitet og (høyere) effektivitet Betydelig befolkningsvekst i årene som kommer 14

15 1. SLÅ SAMMEN LIKEARTEDE AKTIVITETER ELLER KONKURRANSE? - Litteraturen (i hovedsak fra NHS) Vil konkurranse gi økt effektivitet og/eller økt kvalitet? Positiv sammenheng mellom konkurranse og kvalitet NB! Under et system med regulerte priser Målt som dødelighet Målt som «management quality» Men denne litteraturen må sees opp mot mulige sammenhenger volum/kvalitet og mulige stordriftsfordeler for enkelte pasientgrupper Og; uklart forhold mellom konkurranse - effektivitet 15

16 2. BEDRE KVALITET NB! Ikke sykehusstørrelse, men pasientgruppe Er det en positiv sammenheng mellom pasientvolum og kvalitet («sentralisering»)? Hvis «ja»: Er det slik at høyt volum gir høy kvalitet («læring/struktur») Eller slik at høy kvalitet gir høyt volum («seleksjon») Skal dette ha konsekvenser for struktur må pilen gå fra volum til kvalitet ikke andre vegen 16

17 Litteraturen For en rekke prosedyrer og tilstander er det etablert en positiv samvariasjon mellom volum og kvalitet Denne sammenhengen er tydeligere mellom sykehusvolum og kvalitet enn mellom kirurg-volum og kvalitet Hva som menes med «lavt» og «høyt» volum er ikke entydig spesifisert. I flere tilfeller vil nivå som defineres som «høyt» i en studie være «lavt» i en annen 17

18 Litteraturen Volum Kvalitet eller Kvalitet Volum diskuteres sjelden. Allikevel noe evidens for at pilen går fra volum til kvalitet. For praktisk dimensjonering finnes dermed lite systematisk forskningsbasert evidens. «Spesialistforeningene» vil imidlertid ofte ha faglige retningslinjer/anbefalinger. 18

19 3. Høyere effektivitet og størrelse På den ene siden: Store faste kostnader (utstyr etc.) bør fordeles ut over så stor aktivitet som mulig stort er godt På den andre siden: Store organisasjoner er mer komplekse å drive og lede smått er godt Finne avveiningen mellom disse to forholdene hvor stort bør det være? 19

20 Hvordan måle «størrelse»? Tradisjonelt være målt gjennom antall senger Men: Et sykehus med 200 indremedisinske senger er ikke det samme som et sykehus med 10 spesialiteter med 20 senger i hver Og, etter hvert som en større andel av aktiviteten skjer som poliklinikk og dagbehandling er antall senger mindre relevant Handler dermed ikke bare om størrelse, men også om sammensetning av funksjoner. Samdriftsfordeler/ulemper economies of scope 20

21 Somatiske senger

22 Litteraturen - oppsummert Preges av forskjeller i metodevalg, datagrunnlag og det er få systematiske oppsummeringer (ingen etter 1997). Stordriftsfordeler ser ut til å være tilstede fram til senger. Blir sykehusene større enn senger ser det ut til å være stordriftsulemper Det er lite systematisk kunnskap å hente fra litteraturen i.f.t. hvilke funksjoner som (fra et kostnadsperspektiv) bør tilbys sammen 22

23 Eksempel: Spesialsykehus Economies of scale and scope: The case of speciality hospitals. (Carey et al, 2014) Sml: Små (snitt 20 senger) spesialistsykehus innen kirurgi og ortopedi med general hospitals (snitt 175 senger) i USA periode Konkl: Spesialsykehusene er for små, og det er ikkeutnyttede samdriftsfordeler Men: Ikke stordriftsfordeler i general hospitals ut over 200 senger 23

24 Eksempel: Intensivsenger Optimal productive size of hospital s intensive care units (Leleu et al, 2012) Fire typer; cardiac, medical/surgical, neonatal, pedatric Stordrift opp til sengetall ca: 25 (cardiac/med-sur), 15 (pediatric), 40 (neonatal) Finner at sykehusene er for store (snitt 325 senger), men ICU for små. Mulig implikasjon konsentrasjon av ICU i færre sykehus 24

25 Eksempel: Kreftomsorgen The costs of centralization: A systematic review of the economic impact of the centralization of cancer services. (Ke et al, 2012) Forhold mellom kostnad og kirurgvolum og kostnad og sykehusvolum Lite kunnskapsgrunnlag, muligens slik at kostnad faller med kirurgens volum, blandet bilde ift sykehusvolum og kostnad 25

26 OUS igjen Betraktet som ETT sykehus vil OUS være langt over det litteraturen antyder som «optimal størrelse» Det er ikke evidens fra litteraturen som støtter at man må ha et sykehus av OUS sin størrelse for å få tilstrekkelig kvalitet i pasientbehandlingen. OUS vil gjennom sin størrelse gjøre det vanskeligere å få til reell konkurranse mellom sykehus. 26

27 Forbehold: Nivåfeilslutning Hun ble ikke 100 fordi hun røyket. 27