TRONDHEIM KOMMUNE. Kontroll og oppfølging ved konkurranseutsetting av sykehjem

Transkript

1 TRONDHEIM KOMMUNE Kontroll og oppfølging ved konkurranseutsetting av sykehjem November

2 Forord Ved konkurranseutsetting av kommunal tjenesteproduksjon og innføring av bestiller- og utførerorganisering, er det nødvendig med rutiner for kontroll og oppfølging av kvaliteten på leverandørenes tjenesteutførelse. I denne rapporten gjennomgår vi hvordan kontroll- og oppfølgingsaktivitetene er ivaretatt i forholdet mellom Trondheim kommune og Norlandia omsorg AS. Kontrollkomiteen har bedt om å gjennomføre denne undersøkelsen. Tidligere undersøkelser fra innen dette tema er rapportene Kontroll og oppfølging ved konkurranseutsetting - Kontrollperspektivet i konkurranseprogrammet for Trondheim kommune og Kontroll og oppfølging ved konkurranseutsetting av kommunal renovasjon. Prosjektet er utført av Kari Merete Andersen, Kari Wuttudal, Elin I. Vassmo og Thomas Furunes. Undersøkelsen er utført i juli-september. Rådmannen har hatt rapporten til høring i november. Trondheim Per Olav Nilsen Direktør Kari Merete Andersen revisor 1

3 INNHOLD SAMMENDRAG BAKGRUNN FORMÅLET MED UNDERSØKELSEN KONKURRANSEUTSETTING I TRONDHEIM KOMMUNE KONTROLL OG OPPFØLGING I KONKURRANSEPROGRAMMET KONKURRANSEUTSETTING AV MOHOLT OG RANHEIM SYKEHJEM PROBLEMSTILLING OG AVGRENSING VURDERINGSKRITERIER GJENNOMFØRING OG METODE HVORDAN HAR TRONDHEIM KOMMUNE IVARETATT KONTROLL OG OPPFØLGING OVERFOR TJENESTELEVERANDØREN NORLANDIA OMSORG? KONTINUERLIG OPPFØLGING BESIKTIGELSE OG KVALITETSKONTROLL OVERENSSTEMMELSE MED LOV OG FORSKRIFTER KVALITETSKRAV TIL TJENESTEN SKRIFTLIGE PROSEDYRER FASTE SAMARBEIDSMØTER OG FAST RAPPORTERING REVISJONENS VURDERINGER KONTROLL OG OPPFØLGING I FORHOLD TIL KONTRAKTEN OPPSUMMERING AV KONTROLL OG OPPFØLGING KONKLUSJONER RÅDMANNENS HØRINGSUTTALELSE REVISJONENS KOMMENTARER TIL RÅDMANNENS UTTALELSE LITTERATUR/REFERANSER VEDLEGG

4 Sammendrag Bakgrunn og problemstilling Bestiller/utførertenkningen har vært en del av organiseringen av Trondheim kommune de senere år. Rendyrket bestiller/utførerorganisering med hensyn på konkurranseutsetting har det vært innen tjenesteområdene avfallstransport og sykehjemsdrift. I kommunen forøvrig er det imidlertid flere eksempler på innføring av bestiller/utførerorganisering uten at konkurranseelementet er tilstede. Ved konkurranseutsetting av kommunale tjenester og ved bestiller/ utførerorganisering er det behov for fokus på rutiner for kontroll og oppfølging av kvaliteten på leverandørenes tjenesteutførelse. Denne undersøkelsen omhandler hvordan kontroll- og oppfølgingsaktivitetene er ivaretatt i forholdet mellom Trondheim kommune og Norlandia Omsorg AS (NO). Tidligere undersøkelser fra innen dette tema er rapportene Kontroll og oppfølging ved konkurranseutsetting - Kontrollperspektivet i konkurranseprogrammet for Trondheim kommune og Kontroll og oppfølging ved konkurranseutsetting av kommunal renovasjon. Undersøkelsen er gjort ved gjennomgang av bystyresaker, andre kommunale dokumenter og dokumenter fra Norlandia Omsorg AS, verifiserte intervju med de to rådgiverne i rådmannens fagstab som har hatt ansvaret for kontakten med NO, samt med virksomhetsleder ved Moholt og Ranheim sykehjem og adm. direktør for NO. Problemstillingen er: Hvordan har Trondheim kommune ivaretatt kontroll og oppfølging overfor tjenesteleverandøren Norlandia Omsorg AS? Revisjonens vurderinger av hvordan kontroll- og oppfølgingsaktivitetene er ivaretatt, er i denne undersøkelsen basert på de retningslinjer som ligger i kontrakten mellom Trondheim kommune og Norlandia Omsorg AS. Kontrakten inneholder følgende punkter som har å gjøre med kontroll og oppfølging: Kontinuerlig oppfølging, besiktigelse og kvalitetskontroll, overensstemmelse med lov og forskrifter, kvalitetskrav til tjenesten, skriftlige prosedyrer samt faste samarbeidsmøter og fast rapportering. Resultater og vurderinger. 1. Kontinuerlig oppfølging. Trondheim kommune (TK) og Norlandia Omsorg AS (NO) mener det har vært en god og positiv kontakt mellom partene. De intervjuede forteller at det ikke har vært noen særskilt oppfølging av NO i løpet av entreprisetiden, og at andre kommuner kontrollerer mer i mengde og mer systematisk enn det TK har gjort. Holdningen både fra TK og fra NO er at kommunen nok kunne vært mer systematisk i tilsyn og kontroll overfor sykehjemsdriften. Revisjonen ser at det gode samarbeidsklimaet mellom NO og TK har gitt grunnlag for tillit og en ikke for streng oppfølging. Kanskje kan vi kalle dette et dialogbasert tilsyn. Revisjonens vurdering er at kontroll og oppfølging kunne vært mer systematisk og mer dokumentert. 2. Besiktigelse og kvalitetskontroll. a) Bygningene. NO var ikke helt fornøyd med den bygningsmessige oppfølgingen fra TK i begynnelsen, men opplevde den som bra de siste årene. I forbindelse med at kontraktperioden ble 3

5 avsluttet har det vært dialog om bygningene mellom TK/TE og NO, og partene har opplyst til revisjonen at man har kommet til enighet. b)brukerne. I kontrakten står det at kommunen vil følge opp gjennom å bruke et kvalitetsmålingssystem som vil omfatte intervju med brukerne, spørreundersøkelser overfor pårørende, verge og ansatte samt dokumenterte iakttakelser fra besøk ved sykehjemmene. TK har gjennomført spørreundersøkelser overfor brukere, pårørende og ansatte hvert annet år. Oppfølgingen etter spørreundersøkelsene sier TK selv kunne vært bedre, da dette begrenset seg til å sende brev til sykehjemmet. Deretter ble det ikke gjort tiltak for å sjekke ut at svakhetene ble rettet. Dokumenterte iakttakelser har ikke vært utført. Spørreundersøkelsen i viser at svarprosenten på Norlandia-sykehjemmene for brukerne er på ca 17%. En svarprosent på 17% betyr i realiteten at det er 8 spørreskjema som er utfylt. Spørreundersøkelsene både for kommunale og private sykehjem viser i mange tilfeller store forskjeller i oppfatningene hos brukerne, de pårørende og de ansatte. Revisjonen mener at det å benytte spørreundersøkelser overfor beboere i sykehjem ikke er enkelt, og neppe gir et riktig eller fullstendig bilde av forholdene ved sykehjemmet. I rapporten fra Vurderingstjenesten om spørreundersøkelsen står det at svært mange av brukerne har et så dårlig funksjonsnivå at det er nesten umulig å forvente at de kan besvare et spørreskjema på en forsvarlig måte. Snittet på svarprosenten for hele kommunen er 44%, og dette kan være godt nok for å gi en pekepinn på forholdene ved sykehjemmene totalt sett. For Norlandia-sykehjemmene som hadde en svarprosent på 17% har TK et svakt grunnlag når det gjelder å føre kontroll med driften. Som et supplement til andre former for tilsyn og kontroll kan informasjonen fra spørreundersøkelsene kanskje være nyttig, men som hovedtilsyn er grunnlaget svakt. Fra spørreundersøkelsen overfor Norlandia-sykehjemmene i 2003 har revisjonen registrert at ikke alle brukere mener at de får hjelp til toalettbesøk ved behov, får tilstrekkelig hjelp til å spise, får velge når de ønsker å spise eller får badet/dusjet ved behov. Dette bryter med forskrifter, kommunens serviceerklæring og den omsorgsavtalen som NO presenterer for sine brukere. TK burde ha fulgt opp dette sterkere overfor NO. 3. Overensstemmelse med lov og forskrifter. TKs tilsyn med om NO har fulgt lov og forskrifter sies også å være bruker- og medarbeiderundersøkelser, samt at ansatte skal varsle dersom det er avvik. Revisjonen stiller spørsmål ved hvordan TK med såpass uformell kontroll kunne ha oppdaget eventuelle utilfredsstillende eller kritikkverdig forhold ved sykehjemmene, og om disse ville blitt oppdaget til rett tid. 4. Kvalitetskrav til tjenesten. I kontrakten listes det opp en rekke kvalitetskrav i forbindelse med utførelse av sykehjemstjenesten. Problemstillingen er hvordan TK sjekket ut at NO drev ut fra disse kvalitetskravene. Alle de intervjuede sier at den eneste måten TK sjekket dette på var gjennom spørreundersøkelsene. Andre kommuner utfører kvalitetsrevisjoner, stikkprøvekontroller eller bruker objektive indikatorer for å kontrollere sykehjemsdriften. De intervjuede i TK sier at de ønsker å få til systemrevisjoner, og at de har verktøy (fagprogrammet Gerica) til å bruke objektive indikatorer, men ikke har hatt rutiner for å benytte dette. Revisjonen 4

6 mener at TK burde brukt flere metoder enn spørreundersøkelser for å føre tilsyn med driften av sykehjemmene. 5. Skriftlige prosedyrer. NO sendte inn sine skriftlige prosedyrer i anbudet, og sier de senere har forbedret sine kvalitetsrutiner. Etter anbudet har ikke TK etterspurt hvilke skriftlige prosedyrer tjenesteleverandøren har. Dette anser revisjonen som en svakhet. 6. Faste samarbeidsmøter og fast rapportering. Det har vært samarbeidsmøter i henhold til kontrakten. Når det gjelder klagesaker kan vi ikke se at det har vært systematisk tilsyn fra TK, men det har vært en åpen dialog. NO har de fleste årene levert årsrapport. Slik revisjonen ser det ville det ikke vært unaturlig om TK hadde purret når årsrapport uteble. TK kunne også gitt skriftlig tilbakemelding til NO om årsrapportene, som et ledd i oppfølging av leverandøren. Konklusjoner. Revisjonen ser at det har vært et godt samarbeidsklima mellom NO og TK, og at dette har gitt grunnlag for det vi kanskje kan kalle et dialogbasert tilsyn. Imidlertid er det lite å finne av dokumentert kontroll og oppfølging. Spørsmålet er hvordan TK med såpass lite systematisk tilsyn og uformell kontroll kunne ha oppdaget eventuelle utilfredsstillende eller kritikkverdig forhold, eller brudd på forskrifter og avtale ved sykehjemmene. Det er en viss risiko for at det ville tatt noe tid før uregelmessigheter hadde blitt fanget opp av TK. I kontrakten står det at kommunen vil bruke et kvalitetsmålingssystem basert på intervju med brukerne, spørreundersøkelser overfor pårørende, verge og ansatte samt dokumenterte iakttakelser fra besøk ved sykehjemmene. TK har benyttet seg av spørreundersøkelser overfor brukere, pårørende og ansatte. Dokumenterte iakttakelser har ikke vært utført. Spørreundersøkelser har vært hovedkontrollformen, noe revisjonen mener er en svakhet. Årsakene til dette er: - Svarprosenten for brukerne er lav og de fleste brukerne har ikke uttalt seg. - Rådmannen har ikke brukt spørreundersøkelsene til aktiv oppfølging av tjenesteleverandøren i noen særlig grad. - Andre typer kontroller har ikke supplert spørreundersøkelsene. Et supplement til spørreundersøkelsene kunne ha vært å kontrollere i tråd med de forskjellige punktene i kontrakten, gjennomføre kvalitetsrevisjon, stikkprøvekontroller eller å bruke indikatorer. Revisjonen ser at TK og NO har hatt et tillitsbasert forhold som har gjort at TK ikke har sett det som nødvendig med formaliserte tilbakemeldinger for å justere driften. NO har ikke hatt problemer som følge av manglende formelle tilbakemeldinger fra TK. Begge parter har funnet seg til rette med uformell kontakt. Revisjonen forstår dette, men ser samtidig at kontrollperspektivet på denne måten har blitt nedtonet. Kontraktsforholdet mellom TK og Norlandia er nå avsluttet, som følge av at driften av Moholt og Ranheim sykehjem ble overtatt av kommunen fra 1.september. 5

7 Rådmannens uttalelse med revisjonens kommentarer. Rådmannen har hatt utkast til revisjonsrapport til uttalelse. Høringsuttalelsen er tatt inn i rapporten. Revisjonen tolker rådmannens høringsuttalelse slik at rådmannen bekrefter de observasjoner og vurderinger som revisjonen gjør i undersøkelsen. Revisjonen merker seg at rådmannen ønsker å videreutvikle TK`s kvalitetssystem med kvalitetsrevisjon og objektive indikatorer, og at dette arbeidet er i gang. Revisjonen merker seg også rådmannens uttalelse om samhandling med de private institusjonene. Rådmannen vil i forbindelse med inngåelse av nye driftsavtaler med de private institusjonene utarbeide rutiner /kjøreregler for tilsyn og samhandling. Fra 2005 planlegges årlige møter hvor man bl a skal vurdere om kravene i kvalitetsforskriften er oppfylt, og om kvalitetsystem og avvikssystem er på plass. De skal også gjennomgå krav til internkontroll, samt brukerundersøkelsen og resultatkravene i lederavtalen. 6

8 1. Bakgrunn 1.1. Formålet med undersøkelsen. Ved konkurranseutsetting av kommunale tjenester er det nødvendig at kommunen har rutiner for kontroll og oppfølging av tjenesteleverandøren. Revisjonen har derfor hatt fokus på hvordan Trondheim kommune har ivaretatt kontroll og oppfølging av sine leverandører. I denne rapporten undersøker vi hvordan kontroll- og oppfølgingsaktivitetene er ivaretatt i forholdet mellom Trondheim kommune og Norlandia Omsorg AS (NO). Tidligere undersøkelser fra innen dette tema er rapportene Kontroll og oppfølging ved konkurranseutsetting - Kontrollperspektivet i konkurranseprogrammet for Trondheim kommune og Kontroll og oppfølging ved konkurranseutsetting av kommunal renovasjon. Asplan Analyse (2003) har gjennomført en evaluering og sammenlikning mellom Trondheim kommune og Oslo kommune når det gjelder konkurranseutsetting og omstilling i pleie- og omsorgssektoren. Evalueringen ble gjort i regi av KS-forskning finansiert av Program for storbyrettet forskning, Oslo kommune og Trondheim kommune. Rådmannen har oppsummert og presentert disse rapportene i Formannskapet våren 1. Kontrollkomiteen har bedt revisjonen om å gjennomføre foreliggende undersøkelse for å fokusere spesielt på kontrollperspektivet ved konkurranseutsetting, ettersom evalueringen fra Asplan Analyse ikke gikk spesielt inn på dette. 1.2 Konkurranseutsetting i Trondheim kommune. I 1996 vedtok Trondheim kommune (TK) å innføre konkurranseutsetting av kommunal tjenesteproduksjon. I bystyrets behandling av Konkurranseprogram for Trondheim kommune. Grunnleggende retningslinjer og strategier, ble retningslinjene for konkurranseutsetting vedtatt 2. I det samme møtet behandlet bystyret Konkurranseutsetting av Trondheim Renholdsverk, spesielt innsamling og transport av husholdningsavfall 3. Dermed var første område for konkurranseutsetting i TK vedtatt. Formannskapet vedtok i oktober å konkurranseutsette driften av sykehjemmene Moholt og Ranheim. Gjennom bystyrets behandling av budsjettet for 1999 (høsten 1998) ble det vedtatt at det i løpet av 1999 skulle åpnes 2 nye sykehjem som skulle konkurranseutsettes. I forbindelse med konkurranseutsetting av kommunal tjenesteproduksjon velger de fleste kommunene å innføre en bestiller- utførerorganisering. I sin behandling av Konkurranseprogram for Trondheim kommune var bystyret tydelig på at ved konkurranseutsetting av kommunens 1 Formannskapsak 112/04 2 Bystyresak 138/ Bystyresak 140/ Formannskapssak 98/0476 7

9 tjenesteproduksjon, skulle bestiller/utførerorganisering innføres. Figur 1 viser bestiller utførerorganiseringen ved konkurranseutsatt sykehjemdrift. BESTILLER Trondheim kommune Kom.dir. helse/velferd UTFØRER BRUKER Norlandia Omsorg AS Beboer ved sykehjem Figur 1: Bestiller/utførerorganisering ved konkurranseutsatt sykehjemsdrift 1.3 Kontroll og oppfølging i Konkurranseprogrammet. a) Revisjonens tidligere undersøkelse rundt Konkurranseprogrammet I bystyrets behandling av Konkurranseprogram for Trondheim kommune. Grunnleggende retningslinjer og strategier(1996) ble det bl a gitt retningslinjer for kontroll- og oppfølgningsaktiviteter. I saksframlegget er noen av punktene direkte relevante i forhold til kontroll og oppfølging av tjenesteleverandørene: 1. Det skal stilles tydelige og målbare kvalitetskrav til tjenesten. 2. Hvordan leverandør ønsker å gjennomføre og følge opp kvalitetssikringen av tjenesteutførelsen skal synliggjøres i kontrakten. 3. Det skal opprettes et skille mellom bestillende og utførende enhet. 4. Kommunens innsynsrett skal sikres i kontrakten. 5. I kontrakten skal det framgå hvilke rutiner som gjelder mellom kommunen og utfører når det gjelder behandling av klager på utførelse av oppdraget og hvilke rettslige skritt kommunen kan ta i bruk om ikke klagene blir fulgt opp. 6. Det skal utarbeides et særskilt utdanningsprogram i bestiller og konkurransespørsmål. 7. Det skal etableres en oppfølgingskontroll. Revisjonen har vurdert rådmannens oppfølging av disse punktene i vår tidligere undersøkelse Kontroll og oppfølging ved konkurranseutsetting. Ved behandlingen av denne saken i Bystyrets møte i januar gjorde Bystyret vedtak om at det i tiden framover er nødvendig å etablere rutiner for kontroll og kvalitetssikring av tjenesteutførelsen i forbindelse med bestiller/utførerorganisering, og ved eventuell konkurranseutsetting. Derfor ba Bystyret rådmannen komme tilbake med en sak om dette. Bystyret ba også rådmannen oppsummere erfaringene med konkurranseutsetting i Trondheim kommune. 8

10 b) Hvordan er Konkurranseprogrammets krav oppfylt i forhold til konkurranseutsatt sykehjemsdrift? Når det gjelder temaet konkurranseutsetting av sykehjem og oppfølging av Konkurranseprogrammet kan vi se i forhold til listen over: - Punktene 1-5 angår kontrakten. I kontrakten om sykehjemsdrift er disse punktene med. - Punktene 6 og 7 angår Konkurranseprogrammet, og konklusjonen for disse to punktene er i ovenfor nevnte undersøkelse at det ikke har blitt utarbeidet et særskilt kompetanse- og utdanningsprogram innen bestiller- og konkurransespørsmål, og at etablering av oppfølgingskontroll ikke ble utført. Imidlertid har konkurranseutsetting av sykehjem senere blitt evaluert av Asplan analyse (2003). Rådgiveren i rådmannens fagstab som gjennomførte arbeidet med konkurranseutsettingen sier at bystyrevedtaket om Konkurranseprogrammet var kjent for ham, og han brukte føringene i dette ved anbudsarbeidet. I tillegg var han og innkjøpssjefen på studietur i Sverige for å se på konkurranseutsatt sykehjemsdrift, noe han opplevde som bidrag til å utvikle bestillerkompetansen. 1.4 Konkurranseutsetting av Moholt og Ranheim sykehjem. I april 1999 vedtok formannskapet 5 å tildele driftsansvaret for sykehjemmene Moholt og Ranheim (tidligere kalt Moholt Park og Sannan) til Norlandia Omsorg AS (NO). Det var i alt 7 tilbydere ved anbudsfristens utløp. Ved vurdering av pris og kvalitet sto det mellom anbudet fra NO og anbud fra Trondheim kommune. Kommunaldirektøren skriver at NO og TK har levert et anbud som har omtrent lik kostnadsramme, og begge anbudene tilfredsstiller kvalitetskravene i anbudsdokumentet. Avgjørende for å velge NO framfor TK blir at NO har en bedre beskrivelse av bemanningskravet, særskilt knyttet til ledelsesfilosofi og færre deltidsstillinger enn hva TK har. Kontrakt ble inngått for en periode på 4 år med opsjon på ett års forlengelse. Kontrakt med NO ble signert 2. juni 1999, med oppstartsdatoer 1. september 1999 for Moholt og 15. november 1999 for Ranheim sykehjem. Avtalen løp til 15. november 2003 for begge sykehjemmene, og opsjonen på ett års forlengelse ble benyttet. Derfor skulle avtalen gjelde til 15. november. I budsjettvedtaket for vedtok bystyret å avvikle konkurranseutsettingen innenfor kommunens kjernevirksomhet, og å avslutte avtalen med NO ved avtaletidens utløp. I januar tok NO initiativ overfor TK på bakgrunn av at de ønsket å forkorte kontraktperioden i opsjonsåret. I løpet av våren ble partene enige om at avtalen skulle avsluttes 1. september. Fra denne dato har TK tatt over driften av Moholt og Ranheim sykehjem. Da NO startet driften ved Moholt og Ranheim sykehjem var disse sykehjemmene nybygd, med 24 beboere på hvert av sykehjemmene. De betraktes som funksjonelle sykehjem og er blant de små sykehjemmene i Trondheim. De store sykehjemmene har mer enn 100 beboere (Søbstad sykehjem, Nidarvoll sykehjem og Trondhjems hospital). 5 Formannskapsak 128/99 9

11 NO har drevet Moholt og Ranheim med felles virksomhetsleder. Det har vært 3 forskjellige virksomhetsledere på de 5 årene. I følge direktøren for NO drev de sykehjemmene i Trondheim med underskudd de første årene, men på slutten gikk det rundt. For NO har driften av disse sykehjemmene og samarbeidet med TK en viktig markedsføringsverdi, og de framhever at de fikk flere kontrakter med andre kommuner på bakgrunn av samarbeidet med TK. 2. Problemstilling og avgrensing Ved konkurranseutsetting av kommunale tjenester og innføring av bestiller- og utførerorganisering, er det behov for fokus på rutiner for kontroll og oppfølging av kvaliteten på leverandørenes tjenesteutførelse. Problemstillingen i denne undersøkelsen er: Hvordan har Trondheim kommune ivaretatt kontroll og oppfølging overfor tjenesteleverandøren Norlandia Omsorg AS? I rapporten er problemstillingen avgrenset til å kun gjelde om Trondheim kommune gjennomfører kontroll og oppfølging av leverandøren Norlandia omsorg AS slik at kommunen sikrer seg at den får den tjenesten som partene har avtalt. Hva som er god kvalitet på sykehjemstjenester er derfor ikke tema for denne rapporten. Imidlertid behandlet Asplan analyse (2003) i sine evalueringsrapporter bl a tjenestekvaliteten. 3. Vurderingskriterier Revisjonens vurderinger av hvordan kontroll- og oppfølgingsaktivitetene er ivaretatt, er i denne undersøkelsen basert på de retningslinjer for kontroll- og oppfølging som ligger i kontrakten mellom Trondheim kommune og Norlandia Omsorg AS. Kontrakten inneholder flere punkter som har å gjøre med kontroll og oppfølging: 1. Kontinuerlig oppfølging Under entreprisetiden gjennomfører kommunen kontinuerlig oppfølging for å kontrollere at utføreren oppfyller sine forpliktelser i forhold til kommunen. 2. Besiktigelse og kvalitetskontroll Bygningene: Kommunen kan foreta årlig besiktigelse av lokalene. Brukerne: I oppfølgingen forbeholder kommunen seg retten til å bruke et kvalitetsmålingssystem Gjennomføringen av undersøkelsene i dette systemet kan skje ved hjelp av kommunens ansatte eller en nøytral instans som kommunen oppnevner til dette formålet. Undersøkelsene i systemet vil omfatte; 10

12 Intervju med brukerne om virksomhetens kvalitet Spørreundersøkelser overfor pårørende, verge og ansatte Dokumenterte iakttakelser fra besøk ved sykehjemmet 3. Overensstemmelse med lov og forskrifter. Virksomheten skal drives i overensstemmelse med lov og forskrifter som regulerer sykehjemstjenesten i Norge. 4. Kvalitetskrav til tjenesten Kvaliteten på sykehjemstjenesten er knyttet til følgende områder: Valgfrihet, kontinuitet, integritet, trygghet, rett til aktivt og meningsfylt liv, tilgjengelighet. Det er beskrevet hva hvert av disse områdene innebærer. 5. Skriftlige prosedyrer: For å løse oppgavene skal driftsoperatøren utarbeide skriftlige nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukerne av pleie- og omsorgstjenesten får tilfredsstilt grunnleggende behov i tråd med Sosial- og helsedepartementets kvalitetsforskrift (1997). 6. Faste samarbeidsmøter og fast rapportering Samarbeidsmøter: Det avholdes min 2 møter pr år mellom Trondheim kommune og driftsoperatørens ledelse eller ved behov. Rapportering: Ved hvert kvartal skal utføreren informere kommunen om virksomheten. Dette inkluderer bl a Kvartalsstatistikk over inn- og utskrivninger Kvartalsstatistikk over dødsfall Kvartalsstatistikk over klagesaker fra bruker/pårørende Virksomhetsredegjørelse for foregående år skal leveres innen 15. februar hvert år. 4. Gjennomføring og metode Problemstillingen i prosjektet er undersøkt gjennom dokumentgjennomgang av kommunale dokumenter og dokumenter fra Norlandia Omsorg AS (NO), verifiserte intervju med de to rådgiverne i rådmannens fagstab som har hatt ansvaret for kontakten med NO, samt med virksomhetsleder ved Moholt og Ranheim sykehjem og adm. direktør for NO. 11

13 5. Hvordan har Trondheim kommune ivaretatt kontroll og oppfølging overfor tjenesteleverandøren Norlandia Omsorg? 5.1 Kontinuerlig oppfølging. I kontrakten står det at under entreprisetiden skal kommunen gjennomføre kontinuerlig oppfølging for å kontrollere at utføreren oppfyller sine forpliktelser i forhold til kommunen. Intervju og dokumenter viser at det har vært en god og positiv kontakt mellom bestilleren (kommunaldirektør for omsorg og rådmannens fagstab) og utføreren (adm direktør for NO og virksomhetsleder ved Moholt og Ranheim sykehjem). Direktør for NO sier at det var et svært godt forhold, preget av gjensidig respekt for hverandre. Rådgiveren hos rådmannen sier at kommunen og NO hadde en god tone, og orienterte hverandre gjensidig. Han mener at alle parter var opptatt av at dette skulle lykkes, og at samarbeidet var bra. Virksomhetsleder sier at det var lett å ta kontakt ved behov. I følge de intervjuede var mye av kontakten muntlig, men også epost og formelle brev ble brukt. De er alle enige om at formen på kommunikasjonen var passe formell/uformell. De sier også at hyppigheten var passende. Direktøren for NO vektlegger at de følte at kommunen hadde tillit til NO, og at det skapte en god tone når kommunaldirektøren uttalte seg positivt om NO i avisintervju. For NO var dette inspirerende, og medførte at de i følge NOs direktør ville vise at vi var tilliten verdig. Virksomhetsleder ved Moholt og Ranheim sykehjem i det siste 1,5 året beskriver i intervjuet manglende opplæring om hva som var forventet fra TK, og syntes kontakten var for liten sett i forhold til at hun ikke kjente til kommunen fra før. Samtidig sier hun at hun fikk tilbud om å delta ved enhetsledermøter og ved lederutvikling innen TK, men at hun syntes det var vanskelig å prioritere lederutviklingskurs og hvilke møter hun skulle delta på pga økonomien ved sykehjemmene. Hun måtte trå til i arbeidet ved sykehjemmene. For øvrig mener hun at kontakten var saklig og grei. Direktøren for NO sier at sammenliknet med andre kommuner som NO har erfaring med var TK mer avslappet og mindre redd for at NO ikke skulle levere det som var avtalt. Hun opplevde at TK stolte på NOs leveringsdyktighet, men fulgte med. I løpet av det første året var flere ulike etater fra TK innom. Rådgiveren hos rådmannen som sto for oppfølging av NO sier at TK så på praksis i sykehjemsdriften, og opplevde at NO skapte tillit ift gjennomføring av kontrakten. De intervjuede forteller alle at det ikke har vært noen særskilt oppfølging av NO i løpet av entreprisetiden. Direktøren for NO mener at andre kommuner kontrollerer mer i mengde og mer systematisk enn det TK har gjort, og noen steder rapporteres det månedlig. Hun sier at TK nok kunne kontrollert mer systematisk, men at dette må ses i sammenheng med hvilket tidspunkt kontrakten ble inngått på. Konkurranseutsatt sykehjemsdrift har utviklet seg mye siden de fikk kontrakten i Trondheim i

14 5.2 Besiktigelse og kvalitetskontroll. a) Bygningene. I kontraktens punkt om besiktigelse og kvalitetskontroll står det om bygningene at kommunen kan foreta årlig besiktigelse av lokalene. Direktøren for NO sier at det har vært en del kontakt, men ikke årlige inspeksjoner. Fra kommunens side sies det at man har fulgt opp at bygningene ble vedlikeholdt, men at det ikke har foregått formalisert årlig besiktigelse av lokalene. Bygningene var nye da NO startet driften, og garantisaker i forbindelse med ferdigstillelse av bygningene har vært fulgt opp av Trondheim eiendom. I intervjuene framkom det at det har vært kontakt mellom NO og TK om bygningsmessige forhold, og det meste er rettet opp etter hvert. Direktøren for NO sier de ikke var helt fornøyd med den bygningsmessige oppfølgingen fra TK i begynnelsen, men i de siste to årene har den vært god. I forbindelse med overlevering av lokalene fra NO til TK var dialogen mellom NO og Trondheim Eiendom våren/sommeren meget god, uttaler begge parter. Direktøren for Norlandia framholder at flere tilsynsorganer har vært aktive i forhold til sykehjemmene, bl a Arbeidstilsynet, Næringsmiddelkontrollen, kommunens tilsynsutvalg m.fl. Arbeidstilsynet 10. distrikt hadde tilsynsbesøk ved Ranheim sykehjem i mars Dette besøket endte med pålegg om pauserom/spiserom, noe som ble gjennomført og godkjent med en del kommentarer fra Arbeidstilsynet i mars Arbeidstilsynet hadde tilsynsbesøk ved Moholt sykehjem i juni. I denne tilsynsrapporten er det ikke anmerkninger knyttet til bygningene, men på organisering og arbeidsmiljø (se neste side). Helsetilsynet har ikke hatt tilsyn på et overordnet nivå overfor Trondheim kommune siden oktober Det har ikke vært tilsyn overfor enkeltsykehjem siden 1998 (opplyst av seniorrådgiver Hegvold, Fylkesmannen i Sør-Trøndelag) b) Brukerne. I kontrakten står det at i oppfølgingen forbeholder kommunen seg retten til å bruke et kvalitetsmålingssystem. Gjennomføringen av undersøkelsene i dette systemet kan skje ved hjelp av kommunens ansatte eller en nøytral instans som kommunen oppnevner til dette formålet. Undersøkelsene i systemet vil omfatte; - Intervju med brukerne om virksomhetens kvalitet - Spørreundersøkelser overfor pårørende, verge og ansatte - Dokumenterte iakttakelser fra besøk ved sykehjemmet TK har utført flere spørreundersøkelser overfor sykehjemmene i kommunen, både de kommunale, de som drives av private og de konkurranseutsatte sykehjemmene som Norlandia har drevet. NO-sykehjemmene var med i undersøkelsene i 2001 og Spørreundersøkelsene har involvert beboere, pårørende og ansatte ved sykehjemmene. Dette har vært rapportert til formannskapet. 13

15 Resultatene av spørreundersøkelsene har ikke påvist statistiske forskjeller på kvaliteten mellom sykehjemmene ut fra hvem som driver dem (kommunen, private eller NO). Asplan (2003) påpeker derimot at det er sammenheng mellom størrelse og alder på sykehjemmene, men at det ikke kan påvises variasjon i opplevd kvalitet ut fra om de er konkurranseutsatt eller ikke. Revisjonen har forespurt rådgiverne i rådmannens fagstab om hvordan TK har fulgt opp spørreundersøkelsene. De sier at spørreundersøkelsene oppsummert viste en del forbedringsområder, og det ble sendt brev til hvert sykehjem om dette, men deretter ble det ikke gjort tiltak for å sjekke ut at svakhetene ble rettet. I intervjuet sier rådgiveren i tilknytning til dette at Vi kunne vært bedre til å følge opp. Når det gjelder punktet om undersøkelser i form av dokumenterte iakttakelser ved besøk i sykehjemmet sier de intervjuede fra TK at dette ikke har vært utført i forhold til driften av sykehjemstjenesten. De sier at de har vært på besøk hos Norlandia mange ganger, men besøkene ble ikke dokumentert da man følte seg trygg på at driften gikk bra. Trondheim bystyre opprettet ved vedtak to sentrale tilsynsutvalg, ett for Trondheim vest og ett for Trondheim øst. Utvalgene oppnevnes av bystyret og består av 5 medlemmer. Tilsynsutvalgenes arbeidsområder omfatter bl a tilsyn med kommunens helse- og omsorgstjenester, samt private institusjoner som har driftstavtale med kommunen. I retningslinjene for tilsynsutvalgene beskrives det at tilsynsutvalget bør vurdere enhetenes virksomhetsplan, internkontrollsystem, kvalitetssystem, serviceerklæring, resultat fra brukerundersøkelser og fra arbeidsmiljøundersøkelser, årsrapport, klager samt pålegg fra statlige myndigheter. Tilsynsutvalg Vest besøkte Moholt sykehjem , men det ble ikke laget skriftlig rapport fra dette besøket. Tilsynsutvalg Vest skrev ikke rapporter i begynnelsen (opplyst av Bystyresekretariatet). Tilsynsutvalg Øst besøkte Ranheim sykehjem og I referatet fra det siste tilsynsbesøket kan vi lese at utvalget stort sett er positivt i sine uttalelser, men har en bemerkning om at det ikke var noen pårørende eller beboere tilstede på tilsynsbesøket. I tilsynsutvalgets retningslinjer står det at for å sikre at alle forhold vedrørende drift blir fremlagt, skal enhetsleder og enhetsstyrets leder eller en annen representant for ledelsen og brukere/pårørende være tilstede når tilsynsutvalget kommer på forhåndsanmeldt besøk. Arbeidstilsynet 10. distrikt hadde tilsynsbesøk ved Moholt sykehjem i juni. I tilsynsrapporten er det anmerkninger knyttet til manglende oppfølging av ergonomiske forhold, økende sykefravær og manglende oppfølgingsplan for langtidssykemeldte, samt manglende oversikt over opplæringsbehov. Videre påpekte Arbeidstilsynet avvik knyttet til arbeidspress og arbeidsbelastning, manglende medarbeidersamtaler og kartlegging av arbeidsmiljøet, dessuten avvik ut fra at organiseringen av virksomheten syntes noe uklar og at virksomheten manglet intern gjennomgang av hms-arbeidet. Arbeidstilsynet sendte sin rapport om dette tilsynsbesøket til Trondheim kommune, ettersom de var kjent med at kommunen skulle overta driften fra september. Det blir opp til TK å rette opp de avvik og svakheter som Arbeidstilsynet påpekte. 14

16 5.3 Overensstemmelse med lov og forskrifter. I kontrakten står det at Virksomheten skal drives i overensstemmelse med lov og forskrifter som regulerer sykehjemstjenesten i Norge.. På spørsmål fra revisjonen om hvordan TK har ført tilsyn med om NO har fulgt lov og forskrifter svarer rådgiveren hos rådmannen at TK har gjort dette ved å gjennomføre brukerundersøkelser og medarbeiderundersøkelser for å få tilbakemelding om brukerne er fornøyd med tjenestene og om ansatte mener at de utfører jobben iht faglige krav. Det har ikke vært avdekket forhold som medfører avvik i forhold til dette. Han påpeker også at alle ansatte har plikt til å informere om det er forhold som tilsier avvik iht lover og regler og brudd på faglig standard. Dette gjelder også tilsynslegen. De har ikke fått rapportert hendelser fra ansatte om slike forhold. 5.4 Kvalitetskrav til tjenesten I kontraktens bilag 2 gås det mer detaljert inn på hva man har av kvalitetskrav i forbindelse med utførelse av sykehjemstjenesten. Det sies bl a at brukerne skal gis en trygg livssituasjon og en verdig tilværelse, tjenesten skal være kvalifisert, og da også på det medisinske området. Virksomheten skal bygge på at brukerne har mulighet til å velge selv hvordan de vil leve sitt liv. Kvaliteten på sykehjemstjenesten er knyttet til en rekke områder: Valgfrihet, kontinuitet, integritet, trygghet, rett til aktivt og meningsfylt liv, tilgjengelighet. Det er beskrevet detaljert hva hvert av disse områdene innebærer. Ut fra et perspektiv med tilsyn og kontroll blir spørsmålet fra revisjonen hva TK gjorde for å sikre leveransen av tjenesten, dvs. hvordan TK sjekket ut at NO drev ut fra disse kvalitetskravene. Alle de intervjuede sier at den måten TK sjekket dette på var gjennom spørreundersøkelsene. Andre måter eller metoder blir ikke nevnt eller beskrevet av de intervjuede fra TK og NO. I denne sammenhengen kan vi bruke Oslo kommune som et eksempel. Oslo kommune har fra vedtatt et kvalitetsmålingssystem for sykehjemmene. De gjennomfører kvalitetsrevisjoner i alle sykehjem ut fra en fastlagt sjekkliste. Videre innebærer systemet også uanmeldte stikkprøvekontoller og bruk av objektive indikatorer. Revisjonen har stilt spørsmål til rådgiverne i rådmannens fagstab i forhold slik kontroller. Svarene viser at TK ikke har utført kvalitetsrevisjoner til nå, og de synes ikke de har hatt ressurser til det. Imidlertid sier de at de er på vei til å få til noe som kan brukes overfor kommunale og private sykehjem, og at det ville vært veldig bra om vi fikk til systemrevisjoner. Direktøren ved NO sier at NO har foretatt egne systemrevisjoner årlig på alle sine enheter, og at de har et kvalitetssikringssystem som fungerer. Hun beskriver at TK mer har hatt fokus på sluttproduktet, nemlig riktig behandling og fornøyde brukere. Stikkprøvekontroller ses ikke på som det mest hensiktsmessige eller aktuelle slik de intervjuede fra TK ser det. Når det gjelder objektive indikatorer som f.eks fall, trykksår, kontrakturer, og incontinens har ikke dette vært brukt bevisst i et kontrollsystem, og TK har ikke rutiner for bruk av objektive indikatorer ved oppfølging av sykehjem. De som er intervjuet sier at i 15

17 fagdataprogrammet Gerica registreres en rekke fakta, avvik og hendelser som kan være mulig å bruke som indikatorer for kvalitet i sykehjemsdriften. Dette har vært gjort lite til nå, da Gerica mer fungerer som en elektronisk pasientjournal. Rådmannen sendte ut et spørreskjema til enhetene innen helse- og velferdstjenesten sommeren om status for internkontroll 6. Vurderingstjenesten har framstilt resultatene, og revisjonen har fått tilgang til disse. Når det gjelder Gerica er det stor forskjell mellom private og kommunale sykehjem. For de kommunale sykehjemmene har 14 av de 18 som er spurt rutiner for bruk av Gerica. Blant de private er det 1 av de 4 spurte sykehjemmene som har skriftlige rutiner for bruk av fagdataprogrammet Gerica. 5.5 Skriftlige prosedyrer For å løse oppgavene skal driftsoperatøren utarbeide skriftlige prosedyrer som søker å sikre at brukerne av pleie- og omsorgstjenesten får tilfredsstilt grunnleggende behov i tråd med Sosialog helsedepartementets kvalitetsforskrift (1997). Dette står i kontraktens bilag 2. Norlandia sendte inn til TK sine skriftlige prosedyrer i anbudsfasen, og har forbedret sine kvalitetsrutiner etter hvert. Revisjonen har fått opplyst dette i intervju med direktøren i NO. Rådgiver i TK sier at de ikke har kontrollert internkontrollsystemet til NO, men at de ikke har noen grunn til å tro at NO ikke hadde skriftlige rutiner. 5.6 Faste samarbeidsmøter og fast rapportering I kontraktens Bilag 4 står det om faste samarbeidsmøter at Det avholdes min 2 møter pr år mellom Trondheim kommune og driftsoperatørens ledelse eller ved behov. Både de intervjuede fra NO og fra TK bekrefter at det har vært minimum 2 samarbeidsmøter pr år. På slutten av avtaleperioden var det månedlige møter (enhetsledersamlinger) og i forbindelse med at kommunen skulle overta driften i september var det møter oftere. Kontrakten sier at Ved hvert kvartal skal utføreren informere kommunen om virksomheten. Dette inkluderer bl a Kvartalsstatistikk over inn- og utskrivninger Kvartalsstatistikk over dødsfall Kvartalsstatistikk over klagesaker fra bruker/pårørende Virksomhetsredegjørelse for foregående år skal leveres innen 15. februar hvert år. (Bilag 5) Rådgiveren fra TK bekrefter at i begynnelsen ble det levert/mottatt kvartalsstatistikker. NO har fått muntlige tilbakemeldinger fra kommunen om kvartalsstatistikkene, og de har vært tatt opp på kommunens enhetsledersamlinger. Etter hvert har kommunen ikke helt sett nytten av kvartalsstatistikken, og heller tatt ut den statistikken man har trengt fra it-systemet Gerica. Statistikken brukes bl a i forbindelse med plassering og fordeling av beboere mellom de 6 Formannskapssak 0423/04 16

18 forskjellige sykehjemmene. Det er heller ikke krav om denne typen kvartalsrapportering overfor de kommunale sykehjemmene. Den siste virksomhetslederen ved Norlandia-sykehjemmene sier at det også i hennes periode (siste 1,5 år) har kommet henvendelser fra kommunen om statistikker og rapporteringer, men at hun ikke tok seg tid til å svare, fordi henvendelsene heller ikke ble purret fra kommunens side. Når det gjelder klagesaker sier direktøren for NO at dette har vært godt dokumentert, og at TK har hatt mulighet for å kontrollere i permene på sykehjemmene. Hun framhever videre at det alltid var en god dialog når det kom klager eller oppsto noe uvanlig. NO snakket alltid med kommunaldirektøren eller rådgiveren. Hun sier at dette var kanskje ikke så systematisk, men dialogen var åpen. Virksomhetsredegjørelse for foregående år er i følge de intervjuede sannsynligvis det man har kalt årsrapportering. Ifølge NO ble det levert årsrapportering hvert år, med unntak av det siste året, da virksomhetsleder ikke prioriterte dette pga tidspress og driftsoppgaver. De mottok uformelle og åpne tilbakemeldinger på årsrapporten fra kommunaldirektøren. 6. Revisjonens vurderinger 6.1 Kontroll og oppfølging i forhold til kontrakten. 1. Kontinuerlig oppfølging. TK og NO mener det har vært en god og positiv kontakt mellom partene, med gjensidig respekt. De mener formen på kontakten har vært passe formell/uformell. De intervjuede forteller at det ikke har vært noen særskilt oppfølging av NO i løpet av entreprisetiden, og at andre kommuner kontrollerer mer i mengde og mer systematisk enn det TK har gjort. Holdningen både fra TK og fra NO er at kommunen nok kunne vært mer systematisk i tilsyn og kontroll overfor sykehjemsdriften. Revisjonen ser at det har vært et godt samarbeidsklima mellom NO og TK, og at dette har gitt grunnlag for tillit og en ikke for streng oppfølging. Kanskje kan vi kalle dette et dialogbasert tilsyn. På den andre siden kunne kontroll og oppfølging vært mer systematisk og mer dokumentert. Det er lite å finne av dokumentert kontroll og oppfølging. Spørsmålet er hvordan TK med såpass lite systematisk tilsyn og med såpass uformell kontroll kunne ha oppdaget det dersom det foregikk noe utilfredsstillende eller kritikkverdig ved sykehjemmene. Det er en viss risiko for at det ville tatt noe tid før uregelmessigheter hadde blitt fanget opp av TK. Asplan (2003) sier at ut fra deres sammenlikninger ser det ut til at Trondheim valgte en mykere linje overfor leverandøren enn Oslo kommune gjorde. Strategien for TK var å ha en konstruktiv dialog. Asplan (2003) beskriver at Oslos samarbeidsklima til tider var anstrengt, og at dette kan skyldes driftsproblemer på sykehjemmene. Sammenlignet med Trondheim så var man i Oslo mer pågående overfor leverandørene. 17

19 Når det gjelder opplysningene revisjonen har fått i intervju om at virksomhetsleder ved Moholt og Ranheim sykehjem i den siste perioden manglet opplæring om rutiner overfor TK, mener revisjonen at ansvaret for slik opplæring lå til leverandøren NO ut fra kontrakten, og ikke var TK`s ansvar. Imidlertid burde det være et signal til TK om å foreta mer kontroll og oppfølging da NO ansatte en virksomhetsleder som ikke prioriterte møter med og rapportering til kommunen. 2. Besiktigelse og kvalitetskontroll. a) Bygningene. NO var ikke helt fornøyd med den bygningsmessige oppfølgingen fra TK i begynnelsen, men opplevde den som bra de siste årene. Kontrakten gir TK mulighet for årlige besiktigelser, men denne muligheten har ikke kommunen benyttet seg av. Revisjonen kan ikke se at det har foregått systematisk tilsyn med bygningene i utleieperioden. Ansvaret for dette har i de siste årene ligget hos Trondheim eiendom (TE). I forbindelse med at kontraktperioden ble avsluttet har det vært dialog om bygningene mellom TK/TE og NO, og partene har opplyst til revisjonen at man har kommet til enighet. b)brukerne. I kontrakten står det at kommunen vil følge opp gjennom å bruke et kvalitetsmålingssystem som vil omfatte intervju med brukerne, spørreundersøkelser overfor pårørende, verge og ansatte samt dokumenterte iakttakelser fra besøk ved sykehjemmene. TK har lagt vekt på spørreundersøkelser overfor brukere, pårørende og ansatte, som har vært utfør hvert annet år. Oppfølgingen etter spørreundersøkelsene sier de selv kunne vært bedre, da dette begrenset seg til å sende brev til sykehjemmet. Deretter ble det ikke gjort tiltak for å sjekke ut at svakhetene ble rettet. Dokumenterte iakttakelser har ikke vært utført. Vurderingstjenesten i TK utførte spørreundersøkelser i 2001 og Revisjonen har gjennomgått resultatene fra Svarprosenten på Norlandia-sykehjemmene er for brukerne ca 17%, mot 44% i hele kommunen. En svarprosent på 17 betyr i realiteten at det er 8 spørreskjema som er utfylt. Norlandia-sykehjemmene har svarprosent på 100% for ansatte og 71 % for pårørende. Spørreundersøkelsene både for kommunale og private sykehjem viser i mange tilfeller store forskjell i oppfatningene hos brukerne, de pårørende og de ansatte. Fra spørreundersøkelsen overfor Norlandia-sykehjemmene i 2003 har revisjonen registrert at ikke alle brukere mener at de får hjelp til toalettbesøk ved behov, får tilstrekkelig hjelp til å spise, får velge når de ønsker å spise eller får badet/dusjet ved behov. Dette bryter med forskrifter, kommunens serviceerklæring og den omsorgsavtalen som NO presenterer for sine brukere. TK burde ha fulgt opp dette sterkere overfor NO. De fleste av brukerne vet ikke om de har en kontaktperson på sykehjemmet, mens de fleste pårørende og ansatte sier at brukerne har en egen kontaktperson. Revisjonen registrerer at her er det et stort sprik i besvarelsene. Vi mener at det å benytte spørreundersøkelser overfor beboere i sykehjem ikke er enkelt, og neppe gir et riktig eller fullstendig bilde av forholdene i sykehjemmet. Svarprosenten er det største problemet (17% av brukerne). Vurderingstjenesten opplyser i sin rapport at svært mange av brukerne har et så dårlig funksjonsnivå at det er nesten umulig å forvente at de kan besvare et spørreskjema på en forsvarlig måte. Det ble valgt å 18

20 gjennomføre intervju av brukerne ved hjelp av helsefagstudenter. Prinsippet var at alle brukere på sykehjemmet som var i stand til å delta i en undersøkelse og svare adekvat på spørsmål skulle intervjues. Det ble overlatt til personalets faglige skjønn å avgjøre hvem av brukerne som var i stand til å besvare spørsmålene. I rapporten begrunnes den lave svarprosenten med brukernes dårlige funksjonsnivå. Snittet på svarprosenten for hele kommunen er 44%, og må sies å være godt nok for å gi en pekepinn på forholdene ved sykehjemmene totalt sett. For Norlandia-sykehjemmene var svarprosenten på 17% (8 skjema av 48 utdelt). Dette er et svakt grunnlag for kommunen når det gjelder å føre kontroll med driften av sykehjemmene. Som et supplement til andre former for tilsyn og kontroll kan informasjonen fra spørreundersøkelsene kanskje være nyttig, men som hovedtilsyn er grunnlaget svakt. 3. Overensstemmelse med lov og forskrifter. Også når det gjelder spørsmålet om hvordan TK har ført tilsyn med om NO har fulgt lov og forskrifter, er svaret bruker- og medarbeiderundersøkelser, samt at ansatte skal varsle dersom det er avvik. Spørsmålet blir også her hvordan TK med såpass uformell kontroll kunne ha oppdaget det dersom det foregikk noe utilfredsstillende eller kritikkverdig ved sykehjemmene, og om det ville blitt oppdaget til rett tid. 4. Kvalitetskrav til tjenesten. I kontrakten listes det opp en rekke kvalitetskrav i forbindelse med utførelse av sykehjemstjenesten. Problemstillingen er hva TK gjorde for å sikre leveransen av tjenesten, dvs. hvordan TK sjekket ut at NO drev ut fra alle disse kvalitetskravene. Alle de intervjuede sier at den eneste måten TK sjekket dette på var gjennom spørreundersøkelsene. Andre kommuner utfører kvalitetsrevisjoner, stikkprøvekontroller eller bruker objektive indikatorer for å kontrollere sykehjemsdriften. De intervjuede i TK sier at de synes det ville være bra om de fikk til systemrevisjoner, og at de har verktøy (fagprogrammet Gerica) til å bruke objektive indikatorer, men ikke har hatt rutiner for å benytte dette. Slik revisjonen vurderer det ser det imidlertid ut til å være et stykke igjen til TK kan benytte Gerica, ettersom rådmannens internkontrollundersøkelse viser at bare 14 av 18 kommunale sykehjem og ett av fire private sykehjem har rutiner for bruk av Gerica. Revisjonen mener at TK burde brukt flere metoder enn spørreundersøkelser for å føre tilsyn med driften av sykehjemmene. Svakheten med spørreundersøkelsene er diskutert under pkt Skriftlige prosedyrer. NO sendte inn sine skriftlige prosedyrer i anbudet, og sier de senere har forbedret sine kvalitetsrutiner. Etter anbudet har ikke TK etterspurt hvilke skriftlige prosedyrer tjenesteleverandøren har. Dette anser revisjonen som en svakhet. Dersom TK hadde utført en systemrevisjon ville dette blitt gjennomgått. 19

21 6. Faste samarbeidsmøter og fast rapportering. Det har vært samarbeidsmøter i henhold til kontrakten. TK har gått bort fra ønsket om oversendelse av kvartalsstatistikker, da de kan ta ut dette fra it-systemet selv. Revisjonen ser det som naturlig at man endrer krav om rapportering i tråd med teknologisk og faglig utvikling. Når det gjelder klagesaker kan vi ikke se at det har vært systematisk tilsyn fra TK, men det har vært en åpen dialog om dette. NO har de fleste årene levert årsrapport. Det ville ikke vært unaturlig om TK hadde purret når årsrapport uteble. TK kunne gitt skriftlig tilbakemelding til NO om årsrapportene, som et ledd i oppfølging av leverandøren. 6.2 Oppsummering av kontroll og oppfølging. Som bestiller av tjenesten sykehjemsdrift, må Trondheim kommune ha et system for gjennomføring av kontroll- og oppfølging av leverandør. Gjennom denne aktiviteten skal kommunen kunne forsikre seg om at de mål og kvalitetskrav som er satt for tjenesten oppnås. Kontroll- og oppfølgingsaktivitetene kan deles opp i følgende hovedkategorier: Kontroll av ytelsen, kontroll av produksjonssystemet og oppfølgingsaktiviteter 7. Kontroll av ytelsen kan f eks gjennomføres som direkte kontroll av hvordan tjenesten leveres og som stikkprøvekontroll. Brukerundersøkelser er en måte å kontrollere ytelsen på, og skjer i følge TK gjennom spørreundersøkelser. Revisjonen er noe tvilende til nytteverdien av spørreundersøkelser med såpass lav svarprosent som NO har hatt, og der det kan stilles spørsmål ved om de som skal besvare undersøkelsen virkelig er i stand til å gjøre dette. Nytten av pårørende- og ansatteundersøkelser er større, men vil ikke kunne kompensere for direkte kontroll av tjenesten eller andre kontrollformer. Med kontroll av produksjonssystemet mener vi kontroll av leverandørens produksjonsfaktorer (utstyr, bemanning, kompetanse etc.), prosedyrer eller kvalitetssystem. Kontroll av produksjonssystemet skal gi sikkerhet for at tjenesteproduksjonen foregår på en slik måte at kravene til ytelsen kan overholdes og målsettingene for tjenesten nås. Med denne kontrollformen er fokus rettet mot premisser for selve sykehjemsdriften. Hvis leverandøren har et dokumentert kvalitetssystem som fungerer tilfredsstillende, kan det legges mindre vekt på kontroll av ytelsen. Kontroll av produksjonssystemet til NO har ikke foregått fra TK`s side. Arbeidstilsynet har vært inne på dette, men TK som er ansvarlig for at sykehjemstjenesten utføres som avtalt kan ikke basere seg utelukkende på tilsyn fra etater utenfor kommunen. Oppfølging er, slik revisjonen bruker det, den aktiviteten som kommer i forlengelse av eller som et resultat av kontrollhandlinger. Vi ser oppfølging bl.a. som en aktivitet som skjer med basis i 7 Denne oppdelingen av kontroll- og oppfølgingsaktiviteter brukes bl a av Kommunerevisjonen i Oslo i rapporten Kontroll og oppfølging av kvalitet Kjøp av sykehjemstjenester i Bydel Røa (Rapport 10/2003). 20