C M R - M pro r s o j s ek e t k et e v ed e d S y S k y e k h e u h set e Buskerud HF

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "C M R - M pro r s o j s ek e t k et e v ed e d S y S k y e k h e u h set e Buskerud HF"

Ask Holm
7 år siden
Visninger:

1 CRM- prosjektet ved Sykehuset CRM- prosjektet ved Sykehuset Buskerud HF

2 2

3 Masteroppgave senter for helseadministrasjon UiO Sikkerhet og kultur Manglende kultur for systemtenkning fører til at medisin sammenliknet med luftfart går glipp av gode metoder for å ivareta sikkerheten 3

4 Gjennomført flere CRM studier i helsetjenesten i utlandet Studiene har sett på avvik, feil og stress (Sexton JB, Thomas EJ, Helmreich RL.) Error management lessons from aviation (Helmreich RL..) Promoting patient safety and preventing medical error in emergency department (Acad Emerg. Med. 2000) Cultural work in aviation and medicine; national organizational and professional influences (Hanst England Ashgate, 1998) 4

5 Hva er CRM? (Crew Resource Management) CRM er den effektive utnyttelsen av alle tilgjengelige ressurser for et operatør team. 5 SHELL 5 CRM KAMP

6 Hva er målet med CRM? CRM skal redusere frekvensen og konsekvensen av feil som blir gjort av operatører. 6

7 CRM prosjektet ved Sykehuset Buskerud HF AMK sentralen Involverte alle ansatte leder, fagutvikler og operativt personell Hovedmål var å skape en felles kultur og et felles stammespråk ifht systemtenkning med tanke på å fremme Sikker omsorg til pasienten Teamarbeidet Systemer 7

8 CRM i klinikk for akuttmedisin og prehospitale tjenester har følgende mål Målet er at klinikken skal ha en kultur for: Risikovurdering av virksomheten Dokumentbasert ledelse Teamarbeid Teamtrening Proaktivt å bidra med erfaringsoverføring Årsaksforklare avvik Måle resultater 8

9 Styringsdokumenter 9

10 Budsjettsprosessen Kvartalsrapport Kvartalsrapport Kvartalsrapport Årsrapport Budsjett forrige år Økonomirapport Økonomirapport Økonomirapport Økonomirapport Økonomirapport Økonomirapport Økonomirapport Økonomirapport Aktivitetsparameter Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des Risikovurdering Risiko- Revisjon 1 Risiko- Revisjon 2 Statsråd Forskrift Avd. Handlingsplan Foretaksdokument Virksomhetsplan Budsjett Eier Dokument 10

11 Menneskelig feil? Mennesker er de eneste som kan få forskjellige teknologier til å jobbe sammen og funksjonere i praksis. Det er derfor ikke overraskende å finne menneskelige feil når noe har gått galt. 11

12 Operasjonalisering CRM KAMP/AMK Viktig å binde sammen prinsipp og virklighet Fra konsept til kontekst Planleggingsmøter med ledelse og fagforeninger Hospitering v/kamp 12

13 Historikk og begreper; CRM Etter ulykken på Tenerife i 1977 hvor 2 B-747 Jumbo-jet kolliderte på rullebanen (> 500 omkomne) pga en kommunikasjonsfeil mellom pilotene og kontrolltårnet ble Cockpit Resource Management innført hos flere flyselskaper Flere ulykker som kunne vært forhindret av cabinpersonalet gjorde at CRM begrepet ble utvidet til å inbefatte hele besetningen, Crew Resource Management Ulykkene fortsatte og James Reason s Swiss Cheese teori med forsvar mot ulykker i flere lag eller nivåer gjorde at CRM begrepet nå skulle omfatte hele selskapet/systemet; Company Resource Management 13

14 SHELL modellen H HARDWARE Tastatur, dataprogram, dataskjerm, AMIS, MOBIMED S SOFTWARE Lover, forskrifter, prosedyrer, NMI, MOM, virksomhetsplan, kart, symbologi L LIVEWARE Individ Par Grupper L LIVEWARE Pasient, publikum, ledelse, akuttmottak, ambulanse, politi, brann E ENVIRONMENT Fysisk miljø, temperatur, støy, fuktighet Psykososialt miljø, kultur, rapporteringsvilje 14

15 Software Lover, forskrifter, prosedyrer, NMI, MOM, virksomhetsplan, kart, symbologi. 15

16 Hardware Tastatur, dataprogram, dataskjerm, AMIS, MOBIMED 16

17 Environment Fysisk miljø, temperatur, støy, fuktighet. Psykososialt miljø, kultur, rapporteringsvilje. 17

18 Liveware Pasient, publikum, ledelse, akuttmottak, ambulanse, politi, brann. 18

19 Risiko, Trussel og Feil Ledelses nivå Risiko Analyse Risiko Håndtering Operatørnivå Trusselanalyse Trussel Håndtering Utførelse Tilbakem melding Feilanalyse Feilhåndtering 19

20 Feilanalyse Tilfeldige feil Systematiske feil Sporadiske feil 20

21 Team-oppgave 1. Hva er de vanligste feil en nybegynner gjør? 2. Hva er den største trusselen dere har som kan utløse en feilhandling? 3. Hvor mye trening har dere pr år, og hvilke feil er den treningen konstruert for å motvirke? 21

22 Tid og beslutninger % SA/ Antall alternativer Hendelse Hendelse oppdaget Optimale beslutningspunkt Ingen alternativer Tid 22

23 Tid og beslutninger % SA/ Antall alternativ Briefing/Prosedyrer Optimalt beslutningspunkt Henelse Hendelse oppdaget Ingen alternativ Tid 23

24 Ansvar og kunnskapsområde Hemsikter Kroppen System Organ Vev Celle Helseministeren Inndeling detaljeringsgrad Balanser AMK operatøren Prosesser Fysiologi Bio ingeniøren Anatomi Inndeling funksjon 24

25 Avvik fra norm Norm 25

26 Sikkerhet vs effektivitet Sikkerhet Konkurs Ulykker Efficiency 26

27 Reason s Swiss cheese 27

Like dokumenter

HÅNDTERING AV SIKKERHET OG FEILMELDINGER. Fung.direktør Grete Myhre Statens havarikommisjon for transport

HÅNDTERING AV SIKKERHET OG FEILMELDINGER Fung.direktør Grete Myhre Statens havarikommisjon for transport DISPOSISJON: Hvem er SHT? Historikk og bakteppe for hvorfor og hvordan vi arbeider som vi gjør Kan