SATS Norge. Standardisert akuttmedisinsk vurderings- og prioriteringsverktøy

Transkript

1 SATS Norge Standardisert akuttmedisinsk vurderings- og prioriteringsverktøy 1

2 INNHOLD 1. Forord 2. South African Triage Scale (SATS) 3. SATS Norge standardisert akuttmedisinsk vurderings- og prioriteringsverktøy 3.1 Retningslinjer for SATS Norge, prehospitalt Utstyr Trinnvis bruk av SATS Norge, prehospitalt Klinisk prioritetsliste prehospitalt Fotnoter prehospitalt/presisering av begrep i klinisk prioritetsliste TEWS (scoringstabell for vitale parametere) Medisinsk hastegrad og kjørekode Pasientoverlevering, akuttmottak 3.2 Retningslinjer for SATS Norge, akuttmottak Utstyr Trinnvis bruk av SATS Norge, akuttmottak Klinisk prioritetsliste, akuttmottak Fotnoter akuttmottak/presisering av begrep i klinisk prioritetsliste TEWS (scoringstabell for vitale parametere) Håndtering av pasienter etter vurdering og prioritering 4. Case-oppgaver 4.1. Fasit 5. Litteratur 2

3 1. FORORD Akuttmottak ved Haukeland universitetssjukehus (HUS) fikk i 2011 tildelt lokale kvalitetsutviklingsmidler fra Helse Vest for prosjektet «Verktøy for vurdering og prioritering av pasienter i den akuttmedisinske behandlingskjeden». Prosjektet er et samarbeid mellom Akuttmottak, Akuttmedisinsk Seksjon i Helse Bergen og de kliniske avdelingene som behandler pasienter i den akuttmedisinske kjede. Målet med prosjektet er å bedre kvaliteten på den initiale vurderingen og prioriteringen av pasienter med akutt sykdom/skade. Dette kan oppnås ved å innføre ett felles standard kriteriesett for hvordan pasienten skal vurderes og prioriteres, som er kjent og kan brukes av alle aktørene i akuttmedisinsk kjede. Prosjektgruppen har bestått av: Merete Eide, kvalitets- og utviklingskoordinator, Akuttmottak, prosjektleder Rune Aalvik, anestesilege, overlege ambulansetjenesten, Akuttmedisinsk seksjon Bård Heradstveit, anestesilege, overlege AMK-sentralen, Akuttmedisinsk seksjon Sveinung Rotnes, AMK-operatør og ambulansearbeider, Akuttmedisinsk seksjon Olav Røssland, fagkonsulent, Akuttmedisinsk seksjon Anita Hestad, sykepleier, Akuttmottak Sturla Pilskog, LIS-lege, Kirurgisk klinikk Ole Frithjof Norheim, LIS-lege, Medisinsk avdeling (fra oktober 2012 Rolf Christiansen, assisterende avdelingsoverlege, Medisinsk avdeling) I tillegg har leger fra Hjerteavdelingen, Lungeavdelingen, Nevrologisk avdeling, Nevrokirurgisk avdeling, Ortopedisk avdeling og Øyeavdelingen ved Haukeland Universitetssjukehus vært med i prosjektets referansegruppe, sammen med representanter fra Regionalt Traumesenter og akuttmottakene på Voss sjukehus og Haraldsplass Diakonale sykehus. Prosjektgruppen har vært opptatt av å finne et verktøy som: er enkelt å bruke både i ambulansetjenesten og inne i sykehuset inneholder en vurdering av vitale parametere er symptombasert kan tilpasses lokale forhold, slik at det faglige innholdet er forankret i de kliniske avdelingene som har det medisinskfaglige ansvaret for pasientene. Etter å ha undersøkt og vurdert ulike internasjonale triagemodeller og fått tilbakemeldinger på disse fra de kliniske avdelingene ved HUS, bestemte vi oss for den sør-afrikanske triagemodellen SATS (South African Triage Scale) som vi har fått tillatelse til å tilpasse våre norske forhold. 3

4 Vi skylder en stor takk til EMSSA (Emergency Medicine Society of South Africa) for det flotte arbeidet de har gjort med å utvikle SATS til et enkelt og godt triageverktøy, og for at de så velvillig har latt oss gjøre endringer og tilpasninger i modellen slik at den stemmer med våre lokale forhold og standardiserte pasientforløp. Prosjektgruppen håper og tror at vurderings- og prioriteringsverktøyet vil øke kvaliteten på den initiale vurderingen og prioriteringen både i ambulansetjenesten og i akuttmottakene, og at både ambulansearbeidere, sykepleiere og leger vil se det som en god beslutningsstøtte og en hjelp for å sikre at pasientene får RETT RESSURS TIL RETT TID PÅ RETT STED. Lykke til når du nå skal lære deg å bruke verktøyet, både ved å lese denne manualen og ved praktisk trening. Vi vil svært gjerne høre fra deg hvis du har spørsmål om, kommentarer til eller forslag til forbedring av verktøyet, eller tilbakemelding på din erfaring i bruken av verktøyet. Du kan sende dette på e-post til merete.eide@helse-bergen.no. Dine innspill vil være en viktig del av en kontinuerlig utvikling, kvalitetssikring og monitorering av verktøyet. Bergen, april 2013 Merete Eide Prosjektleder Akuttmottak Haukeland Universitetssjukehus Guttorm Brattebø Seksjonsoverlege/leder, Akuttmedisinsk seksjon Helse Bergen HF Heidi S. Brevik Avdelingssjef, Akuttmottak Haukeland Universitetssjukehus 4

5 2. SOUTH AFRICAN TRIAGE SCALE (SATS) South African Triage Scale er en triagemodell utviklet i Sør-Afrika av leger, sykepleiere og paramedics gjennom det som først var organisasjonen Cape Triage Group, og som nå er en del av EMSSA (Emergency Medicine Society of South Africa). Den første versjonen ble innført i 2006, og det er i etterkant kommet flere oppdateringer den siste i SATS er bygget opp som en trinnvis triagemodell med fem hastegrader, med en klinisk prioritetsliste (discriminatorlist) og en systematisk vurdering og scoring av vitale parametere, skade og mobilitet (TEWS Triage Early Warning Score). Pasienten får enten RØD hastegrad og lege umiddelbart, ORANSJE hastegrad og lege innen 10 minutter, GUL hastegrad og lege innen 60 minutter eller GRØNN hastegrad og lege innen 240 minutter. Pasienter som får hastegrad BLÅ er døde. Vi har valgt ikke å ha med den siste kategorien (BLÅ) i vår norske versjon, og vil dermed ha en firegradig versjon av SATS. Vi har også endret tiden for hvor raskt pasienter med hastegrad GRØNN bør tilses av lege til 120 minutter. Det er laget tre versjoner av SATS; en for voksne og barn over 13 år (eller høyere enn 150 cm), en for barn mellom 3 og 12 år (eller mellom cm) og en for barn under 3 år (eller mindre enn 96 cm). Vi har foreløpig bare laget en versjon av SATS for voksne og barn over 13 år. Det er laget et eget flytdiagram for å beskrive prosessen rundt vurderingen i SATS, se figur 1. 5

6 Figur 1 6

7 3. SATS NORGE STANDARDISERT AKUTTMEDISINSK VURDERINGS- OG PRIORITERINGSVERKTØY Disse retningslinjene er ment å beskrive hva som kreves av nødvendig utstyr og fysiske forhold, når og hvordan verktøyet skal brukes med en trinnvis forklaring for gjennomføring, og hva som skjer videre når pasienten har fått en hastegrad etter SATS Norge. Retningslinjene er delt opp i en prehospital del og en del for akuttmottak. 3.1 Retningslinjer for SATS Norge, prehospitalt Det skal gjøres en standardisert vurdering og prioritering av alle øyeblikkelig hjelp- pasienter. Dette gjelder også der pasienten skal transporteres til et høyere omsorgsnivå (fra fastlege / legevakt / sykehjem til kommunal ØHseng eller sykehus). Verktøyet trenger ikke brukes ved hjemtransport Utstyr For å kunne gjøre en god vurdering og prioritering av pasienter må følgende utstyr være tilstede: Overvåkningsutstyr med mulighet til å måle blodtrykk, puls og saturasjon, samt EKG. Temperaturmål, temporalt eller øre (rektalt for hypotermipasienter eller pasienter som skal ha nedkjøling etter hjertestans) Ambulansejournal med integrert scoringsverktøy for vitale parametere, samt klinisk prioritetsliste og fotnoter på baksiden Klokke for å kunne telle puls og respirasjonsfrekvens Apparat til blodsukkermåling SATS Norge - poster Brukerveiledning/manual Trinnvis bruk av SATS Norge, prehospitalt Denne versjonen av SATS Norge kan brukes på voksne og alle barn over 13 år eller der barnet er høyere enn 150 cm. OBS! ALLE PASIENTER MED BEHOV FOR UMIDDELBAR BEHANDLING (hypoglykemi, pågående kramper, overdose med opioider etc) SKAL BEHANDLES FØR DE SCORES!! 7

8 Prehospitalt brukes verktøyet på følgende måte: Få en kort sykehistorie fra pasient / pårørende / evt andre Mål vitale parametere og dokumenter funnene på angitt sted i ambulansejournalen. Husk klokkeslett! Respirasjonsfrekvens telles i 30 sekunder og ganges med 2 Puls måles i 15 sekunder og ganges med 4, hvis pulsen er uregelmessig måles den i 30 sekunder og ganges med 2. Vurder pasientens bevissthet i forhold til AVPU (A=Alert, V=Voice, P=Pain, U=Unresponsive) eller om pasienten har nyoppstått forvirring. Alle som scorer utenfor normalområdet VÅKEN, skal vurderes med Glasgow Coma Score. I tillegg skal alle bevisstløse, alle intoksikasjoner og alle med hodeskade vurderes med Glasgow Coma Score. Vurder pasientens mobilitet; kan pasienten gå selv, gå med hjelp eller er pasienten immobilisert og må hjelpes opp på båre. Pasienter som i utgangspunktet er immobilisert får poeng for dette (pasient i rullestol gis 1 poeng). Blodsukker måles på alle pasienter som er bevisstløs eller har nedsatt bevissthet, er forvirret / utagerende / aggressiv, på alle med kjent diabetes, eller på annen indikasjon. Regn sammen total TEWS-score (vital-score) og dokumenter dette i journalen. Sjekk den kliniske prioritetslisten for å se om pasienten har et symptom / tilstand som gir hastegrad rød, oransje eller gul. Husk å sjekke fotnotene for nærmere presisering / forklaring av begrep! Hastegraden som blir satt ut fra klinisk prioritetsliste er den laveste hastegraden pasienten kan få. Hvis ikke man finner pasientens symptom / tilstand i prioritetslisten er det summen av TEWS som avgjør hastegrad. Klinisk skjønn den kliniske prioritetslisten i SATS Norge, sammen med scoringen av vitale parametere (TEWS) vil fange opp et stort antall av de vanligste symptomene/tilstandene pasientene presenterer. Siden verktøyet er så enkelt og «lite» vil det likevel være situasjoner der helsepersonell må bruke sitt kliniske skjønn som supplement til verktøyet. Det kan for eksempel være i tilfeller der pasienten har øvrig sykelighet eller andre forhold som gjør at helsepersonell utfra en helhetsvurdering OPPGRADERER pasientens hastegrad. Hvis man er i tvil OPPGRADER HASTEGRAD! Det er viktig at det dokumenteres når pasienten får en høyere hastegrad på bakgrunn av helsepersonells kliniske skjønn og hvorfor. Det er kun lege som kan nedgradere hastegraden pasienten får ved bruk av SATS Norge! Hastegraden og spesifiseringen i fotnotene avgjør hvor pasienten skal transporteres. OBS! I kommuner utenfor Bergen må vakthavende lege kontaktes via AMK. Endring i hastegrad (pasientens medisinske hastegrad etter vurdering og prioritering ved hjelp av SATS Norge) i forhold til AMK-hastegrad på oppdraget skal meldes til AMK, som videreformidler endringen til Akuttmottak. 8

9 3.1.3 Klinisk prioritetsliste, prehospitalt RØD PRIORITET ORANGE PRIORITET GUL PRIORITET Hjertestans Multitraumer/høyenergitraumer 1 Akutt allergisk reaksjon 9 Akutte sterke smerter scrotum 2 Akutt, sterk smerte 10 Akutt sterk, konstant magesmerte 3 Brystsmerter: pågående el. EKG-forandring, Bevisstløs pasient 4 el. mistanke om akutt koronarsykdom 11 Brannskade: ansikt /inhalasj. el over 18% Glukose over 11 og RF over voksne/ 9% barn / sirkul. skade/ høyvolt Hodeskade, moderat 6 GCS 9-13 el. hodeskade Brudd med mistenkt karskade 5 hos risikopasient (bruker blodfortynn./op. hodet/vp-shunt) Ankelbrudd under 8 timer, påvist/mistenkt Hodeskade, alvorlig6 GCS under 9 Hyperakutt intens hodepine 13 Brannskader, mindre Hypoglykemi, glukose under 3 Intoksikasjon/forgiftning 4 Brystsmerter siste 24/t, smertefri nå 11 Kramper, pågående Kaster opp friskt blod Hodeskade, lett 6 GCS Mistenkt infeksjon og syst BT under 90 Lukserte ledd el brudd; åpne el med feilstilling 5 Innleggelse, mistenkt lungeemboli15 eller SpO₂ under 90% med O₂ 7 Mistenkt alvorlig infeksjon 7 Kontrollert større blødning Mistenkt hjerneslag/tia under 4 timer 8 Mistenkt hjerneslag/tia 4-8 timer8 ST-elevasjonsinfarkt (STEMI) Nedsatt bevissthet 14 Mistenkt hjerneslag/tia 8-24 timer 8 Truet luftvei / intubert pasient Tungpust, akutt 15 Oppkast, vedvarende Ukontrollert stor blødning Øyeskade; penetrerende eller etseskade 16 Smerter, moderate 10 Lårhalsbrudd (og acetabulumfr), påvist/mistenkt Fotnoter prehospitalt / presisering av begreper i klinisk prioritetsliste *I kommuner utenfor Bergen skal vakthavende lege kontaktes via AMK Jfr. Traumemanual, se PREHOSPITAL TILTAKSBOK s. 58 for Kriterier for varsling av traumeteam Akutt innsettende sterke smerter i scrotum med debut i løpet av siste 10 timer, mistanke om testistorsjon Akutte, sterke og konstante magesmerter med syst. BT under 90 og/eller puls over 110, se også fotnote 10. OBS! Pasienter med kjent aortaaneurisme Pasienter som skal kjøres direkte til sykehus: Bevisstløs pasient uten kjent årsak til bevissthetstap og der det ikke er mistanke om rus Bevisstløs pasient med mistanke om hodeskade (uavhengig av om pasienten er intoksikert eller ikke) se fotnote 6 Bevisstløs, intoksikert pasient der pasient har systolisk BT under 90 eller over 200 eller manglende radialispuls eller pasient har O 2 -metning under 90 % Bevisstløs pasient etter tablettintoksikasjon Pasienter som kjøres til vurdering på Bergen Legevakt: Bevisstløs pasient, sterk mistanke om rus som eneste årsak, med normale vitale parametre. Kan ha lav Glasgow Coma Score (helt ned til 3): Pasient undersøkes raskt av lege på ambulansebåren, og legen vurderer DIREKTE TIL DIREKTE TIL DIREKTE TIL DIREKTE TIL TIL LV. 9

10 innleggelse til Akuttposten på BLV eller innleggelse i sykehus. AMK-sentralen ringer legetlf. Akuttposten (tlf. nr ) for å sjekke om det er ledig plass, hvis ikke plass der kjøres pasient direkte til sykehus Bevisstløs pasient med dårlig eller ingen respons på behandlingsprosedyre i Prehospital Tiltaksbok (side 31-32) kan kjøres til BLV for vurdering dersom pasient ikke faller inn under kriterier for DIREKTE TIL SYKEHUS over. KLINISK SKJØNN: Ambulansepersonell på stedet må gjøre en HELHETSVURDERING av pasientens tilstand og omstendigheter rundt, opplysninger fra pårørende, vitner o.l. og på bakgrunn av dette kan ambulansepersonell kjøre pasienten DIREKTE TIL SYKEHUS. DET SKAL MÅLES BLODSUKKER OG GCS PÅ ALLE BEVISSTLØSE PASIENTER Brudd med mistenkt karskade: Iskemitegn distalt for skaden som: Smerte, blek/dårlig sirkulert hud, nedsatt eller manglende følelse, ingen puls. Ustabilt bekkenbrudd har per definisjon mistenkt karskade. Luksert hofte (ikke protese), store feilstillinger, åpne brudd Luksert skulder TIL LEGEVAKT Hodeskader klassifiseres som følger (DET SKAL REGISTRERES GCS PÅ ALLE PASIENTER MED HODESKADE!): Alvorlig hodeskade: GCS under 9 = RØD PRIORITET Moderat hodeskade: GCS 9-13, bevissthetstap OVER 5 min eller nevrologiske utfall, eller hodeskade hos risikopasient (tidl. operert i hodet, bruker blodfortynnende, VP-shunt, over 65 år) = ORANSJE PRIORITET Lett hodeskade: GCS 14-15, bevissthetstap UNDER 5 min, ingen nevrologiske utfall = GUL PRIORITET Minimal hodeskade: GCS 15, ikke bevissthetstap, ingen spes. risikofaktorer, = GRØNN PRIORITET Alvorlig infeksjon inkluderer infeksjon i luftveiene, abdomen, urogenitalt, bløtvev, CNS og ukjent fokus. Ved syst BT under 90 eller SpO₂ under 90 % med O₂: RØD PRIORITET DIREKTE TIL SYKEHUS OBS! Egne retningslinjer for nøytropen sepsis/infeksjon! Pasienter med fallende antall granulocytter etter kjemoterapi, kan ved bakteriell sepsis raskt bli dypt nøytropene og kritisk syke. Febril nøytropeni kan være en livstruende tilstand. (Oncolex) Ved symptomer på sepsis (SIRS-kriterier: puster over 20 ganger/min, puls over 90, temp. over 38,1 C) må disse pasientene gis hastegrad RØD. Sykdommen kan raskt forverres og pasienten kan i løpet av kort tid utvikle septisk sjokk. Ved mistanke om sepsis/infeksjon og febril pasient, der vitale parametere er normale, skal pasienten gis hastegrad ORANSJE Tap av kraft i arm og/eller bein, tap av taleevne, tap av synet på ett øye; med varighet under 4 timer, der symptomene enten er vedvarende eller forbigående (pasienten kan være symptomfri ved undersøkelse) Ved symptomer 4-8 timer= ORANSJE, 8-24 timer= GUL Akutt allergisk reaksjon = ORANSJE prioritet MEN dersom sirkulatorisk/respiratorisk påvirket, el truet luftvei = RØD PAS. SKAL DA DIREKTE TIL SYKEHUS NB! Dersom allergisk reaksjon (hud, luftveier, øyne, mage) har vart mer enn 1 døgn og normale vitale parametere= GUL evt GRØNN prioritet Sterk smerte den verste smerten pasienten noen gang har kjent, (nesten ikke til å holde ut). Ofte ledsaget av tegn som blekhet, svett hud, urolig pasient og endret bevissthet. Moderat smerte intens smerte, men til å holde ut. TIL LV. DIREKTE TIL DIREKTE TIL DIREKTE TIL e. konf. NKIR TIL LV. TIL LV. DIREKTE TIL DIREKTE TIL DIREKTE TIL 10

11 Følg retningslinjer for EKG i Prehospital tiltaksbok s. 50 Blodsukker over 11 og respirasjonsfrekvens over 20 gir mistanke om ketoacidose DIREKTE som lyn fra klar himmel mistanke om subaraknoidalblødning DIREKTE Nedsatt bevissthet reagerer på smerte = ORANSJE prioritet, hvis pasient reagerer på tiltale og øvrige vitale parametere er normale = GUL prioritet Endring fra normal tilstand. Ved mistanke om spontan pneumothorax /lungeemboli vurder: akutt debut av tungpust, brystsmerter. Ved normale vitale parametre = GUL PRIORITET til legevakt, eller konferer med legevaktslege hvis lang avstand til legevakt TIL TIL e. konf. NKIR TEWS (Triage Early Warning Score) Resp.fr. Under over 29 SpO₂ Under 90% Under 95% % med O₂ u/o₂ u/o₂ Puls Under over 129 Syst. BT Under over 199 AVPU Ny Våken Reagerer Reagerer Reagerer forvirring på tiltale på smerte ikke Temp. Kald el < ,1-39 C 39,1 C el. mer Skade Nei Ja Mobilitet Går selv Med hjelp Båre/immobil TEWS score på 7 poeng eller mer = RØD hastegrad TEWS score på 5 6 poeng = ORANSJE hastegrad TEWS score på 3 4 poeng = GUL hastegrad TEWS score på 0 2 poeng = GRØNN hastegrad Medisinsk hastegrad og kjørekode Ved å vurdere pasienten med hjelp av SATS Norge, gis pasienten en prioritet på bakgrunn av sin kliniske tilstand. Pasienten får en av fire medisinske hastegrader; rød, oransje, gul eller grønn, og når denne kommuniseres vil neste ledd i kjeden vite hvilke ressurser pasienten trenger. Det er derfor viktig at man skiller mellom pasientens MEDISINSKE hastegrad og eventuell kjørekode. 11

12 3.1.7 Pasientoverlevering, akuttmottak For pasienter som leveres til Akuttmottak, HUS, gjelder følgende: Røde pasienter tas imot umiddelbart av sykepleier og lege, rapport om pasienten gis på behandlingsrom. Oransje pasienter tas imot umiddelbart av sykepleier, rapport gis til pasientansvarlig sykepleier. Gule og grønne pasienter rapport gis til sykepleier i triagerommet i fra kl Fra kl gis rapport til sykepleier i resepsjonen eller pasientansvarlig sykepleier. Det er derfor svært viktig at det gis tilbakemelding om pasientens medisinske hastegrad, slik at sykehuset vet hvilke ressurser som må være klar når pasienten kommer til akuttmottak. 12

13 3.2 Retningslinjer for SATS Norge, akuttmottak En standardisert vurdering og prioritering skal i utgangspunktet gjøres av alle pasienter som blir innlagt som øyeblikkelig hjelp til akuttmottak, så raskt som mulig etter ankomst. Unntak fra denne regelen er: Pasienter som blir overflyttet for PCI og er i god allmenntilstand, pasienter til kontroll hos øre-nese-hals eller plastikk-kirurgisk avdeling eller pasienter med isolerte finger- eller tåskader, DVT dag 2/3/ Utstyr, fysiske forhold, sykepleierressurser For å sikre at de pasientene som har et tidskritisk behov for medisinsk behandling og pleie får dette så raskt som mulig etter ankomst til akuttmottak er det viktig at: Alle pasienter vurderes og prioriteres av sykepleier så raskt som mulig etter ankomst En sykepleier er dedikert til å vurdere og prioritere pasienter hver dag fra kl. 07 til kl. 22. Når flere enn to pasienter venter på å bli vurdert og prioritert, settes en sykepleier til inn i arbeidet med å vurdere og prioritere pasientene. Denne sykepleieren er også en ressurs hvis det trengs å ta EKG av nyankomne pasienter. Hvis høy aktivitet i avdelingen og det er 6 pasienter eller flere som venter på å bli vurdert og prioritert, skal en tredje sykepleier settes inn i arbeidet med å vurdere og prioritere pasienter. Dette for å sikre god kvalitet og høy pasientsikkerhet for uavklarte pasienter i akuttmottak. Fra kl. 22 til kl. 07 er det koordinerende sykepleier i resepsjonen som har ansvar for å vurdere og prioritere pasienter som venter. Vaktleder kan ved behov gi denne oppgaven til en annen sykepleier hvis nødvendig og om mulig. Pasientansvarlig sykepleier tar fortløpende imot pasienter og bruker vurderings- og prioriteringsverktøyet for å vurdere pasientens hastegrad. For å kunne gjøre en god vurdering og prioritering av pasienter må følgende være tilstede: Overvåkningsutstyr med mulighet til å måle blodtrykk, puls og saturasjon. Temperaturmål, øre Klokke for å kunne telle puls og respirasjonsfrekvens Apparat til blodsukkermåling SATS Norge-poster Brukerveiledning/manual Akuttjournal med integrert klinisk prioritetsliste og scoringstabell for vitale parametere (TEWS). Fotnoter for akuttmottak PC for å klokke inn pasienter i ambulanse og for å registrere pasientens hastegrad i Akuttdatabasen. Dedikert areal for vurdering og prioritering av pasienter med arbeidsplass for sykepleier(e). Skjermet område/rom for å kunne ta EKG 13

14 Trinnvis bruk av SATS Norge, akuttmottak Denne versjonen av SATS Norge kan brukes på voksne og alle barn over 13 år eller der barnet er høyere enn 150 cm. Verktøyet brukes på følgende måte i akuttmottak: Få en kort sykehistorie fra pasient /pårørende / ambulansepersonell Sjekk den kliniske prioritetslisten for å se om pasienten har et symptom / tilstand som gir en hastegrad rød, oransje eller gul. Husk å sjekke fotnotene for nærmere presisering / forklaring av begrep! Hastegraden som blir satt ut fra klinisk prioritetsliste er den laveste hastegraden pasienten kan få. Hvis ikke man finner pasientens symptom / tilstand i prioritetslisten er det summen av TEWS som avgjør hastegrad. Mål vitale parametere og dokumenter funnene på angitt sted i akuttjournalen. Husk klokkeslett for når målingen er utført. Respirasjonsfrekvens telles i 30 sekunder og ganges med 2 Puls måles i 15 sekunder og ganges med 4, hvis uregelmessig måles den i 30 sekunder og ganges med 2. Vurder pasientens bevissthet i forhold til AVPU (A=Alert, V=Voice, P=Pain, U=Unresponsive) eller om pasienten har nyoppstått forvirring. Alle som scorer utenfor normalområdet VÅKEN, skal det vurderes med Glasgow Coma Score. I tillegg skal alle bevisstløse, alle intoksikasjoner og alle med hodeskade vurderes med Glasgow Coma Score. Vurder pasientens mobilitet; kan pasienten gå selv, gå med hjelp/støtte eller er pasienten immobilisert på båre/seng og ikke i stand til å forflytte seg selv. Pasienter som i utgangspunktet er immobilisert får poeng for dette (pasient i rullestol gis 1 poeng) Blodsukker måles på alle pasienter som er bevisstløs eller har nedsatt bevissthet, forvirring eller er utagerende/aggressiv, på alle med kjent diabetes, eller på annen indikasjon Regn sammen total TEWS-score og dokumenter dette i journalen Klinisk skjønn den kliniske prioritetslisten i SATS Norge, sammen med scoringen av vitale parametere (TEWS) vil fange opp et stort antall av de vanligste symptomene/tilstandene pasientene presenterer. Siden verktøyet er så enkelt og «lite» vil det likevel være situasjoner der helsepersonell må bruke sitt kliniske skjønn som supplement til verktøyet. Det kan for eksempel være i tilfeller der pasienten har øvrig sykelighet eller andre forhold som gjør at helsepersonell utfra en helhetsvurdering OPPGRADERER pasientens hastegrad. Hvis man er i tvil OPPGRADER HASTEGRAD! Det er viktig at det dokumenteres når pasienten får en høyere hastegrad på bakgrunn av helsepersonells kliniske skjønn og hvorfor. Det er KUN LEGE som kan nedgradere hastegraden pasienten får ved bruk av SATS Norge! Dokumenter pasientens hastegrad, klokkeslett og signatur på akuttjournalen Dokumenter pasientens hastegrad umiddelbart i Akuttdatabasen. 14

15 Klinisk prioritetsliste, akuttmottak RØD PRIORITET lege umiddelbart ORANGE PRIORITET lege innen 10 minutter GUL PRIORITET lege innen 60 minutter Hjertestans Multitraumer/høyenergitraumer 1 Akutte sterke smerter scrotum 2 Akutt sterk, konstant magesmerte 3 Bevisstløs pasient 4 Brannskade over 18% voksne/9 % barn, Akutt allergisk reaksjon 10 Akutt, sterk smerte 11 Brystsmerter: pågående el. EKG-forandring, el. mistanke om akutt koronarsykdom 12 ansikt/inhalasj, høyvolt, sirkulær skade Glukose over 11 og resp.fr. over Ankelbrudd under 8 timer, påvist/mistenkt Brudd med mistenkt karskade 5 Hodeskade, moderat 6 GCS 9-13 el. hodeskade Brannskade, mindre Hodeskade, alvorlig 6 GCS under 9 hos risikopasient (bruker blodfortynnende/op. hodet/vp-shunt) Brystsmerter siste 24/t, smertefri nå 12 Hypoglykemi, glukose under 3 Hyperakutt intens hodepine 14 CRP over 200 eller Hb under 7 Kalium over 6 og EKG-forandringer 7 Intoksikasjon/forgiftning 4 Diabetes, glukose over 17, ikke ketonuri Kramper, pågående Kaster opp friskt blod Hodeskade, lett 6 GCS Mistenkt alvorlig infeksjon og syst. Lukserte ledd el brudd; åpne el med feilstilling 5 Innlagt med mistanke om lungeemboli 16 BT under 90 eller SpO₂ under 90% m/ O₂ 8 Mistenkt alvorlig infeksjon 8 (2-4 SIRS) Kontrollert større blødning Mistenkt hjerneslag/tia under 4 timer 9 Mistenkt hjerneslag/tia 4-8 timer 9 Lårhalsbrudd (og acetabulumfr.) påvist/mistenkt ST-elevasjonsinfarkt (STEMI) Nedsatt bevissthet 15 Mistenkt hjerneslag/tia 8-24 timer 9 Truet luftvei / intubert pasient Tungpust, akutt 16 Oppkast, vedvarende Ukontrollert stor blødning Øyeskade; penetrerende el etseskade Smerter, moderate Fotnoter akuttmottak / presisering av begrep i klinisk prioritetsliste Jfr. Traumemanual: ( manual.aspx ) Kriterier for varsling av traumeteam: 1. Mistanke om multitraume; Definisjon: En pasient med alvorlig skade i to eller flere organsystemer/organer. 2. Pas. med knusningsskader eller penetrerende skader i hode/hals/bryst/buk/lår (alene). 3. Mistenkt høyenergitraume, usikre opplysninger (uten andre kriterier). Fall høyere enn annen etasje (ca. 4 meter) Trafikkulykker: Andre i samme kjøretøy er drept Fastklemt over 30 minutter eller fastklemt i buk-/brystregionen Kastet ut av kjøretøyet Stor deformering av kjøretøyets kupé Kjøretøy som har rullet rundt (unntatt hvis det har tippet rundt i liten fart) Fotgjenger/syklist/motorsyklist som er kastet opp på bilen eller gjennom luften 4. Pasienter med truet vital status: Respirasjonsfrekvens <10 eller >30 per minutt Puls ikke palpabel i a. radialis eller BT< 90 mmhg Nedsatt bevissthet: GCS < Brannskader over 15 % eller alvorlig røykskade (andre skader kan foreligge i tillegg). Traumeteamet skal være med dersom det er mistanke om skader i tillegg til brannskaden. Plastikkirurgisk avdeling har ansvaret for resuscitering og behandling av brannskaden. 6. Drukning/nærdrukning. Traumeteamet skal være med dersom det er mistanke om skader i tillegg til drukningen. Medisinsk avdeling har ansvaret for resuscitering og behandling av drukningen. 7. Overflytning av pasient med høyenergiskade innen 24 timer etter skaden. 15

16 2 3 Akutt innsettende sterke smerter i scrotum med debut i løpet av siste 10 timer, mistanke om testistorsjon Akutte, sterke og konstante magesmerter med syst. BT under 90 og/eller puls over 110, se også fotnote 11; smerter. OBS! Pasienter med kjent aortaaneurisme 4 Pasienter som skal kjøres direkte til sykehus: Bevisstløs pasient uten kjent årsak til bevissthetstap og der det ikke er mistanke om rus Bevisstløs pasient med mistanke om hodeskade (uavhengig av om pasienten er intoksikert eller ikke) se fotnote 6 Bevisstløs, intoksikert pasient der pasient har systolisk BT under 90 eller over 200 eller manglende radialispuls eller pasient har O 2 -metning under 90 % 4 Bevisstløs pasient etter tablettintoksikasjon Pasienter som kjøres til vurdering på Bergen Legevakt: Bevisstløs pasient, sterk mistanke om rus som eneste årsak, med normale vitale parametre. Kan ha lav Glasgow Coma Score (helt ned til 3): Pasient undersøkes raskt av lege på ambulansebåren, og legen vurderer innleggelse til Akuttposten på BLV eller innleggelse i sykehus. Bevisstløs pasient med dårlig eller ingen respons på behandlingsprosedyre i Prehospital Tiltaksbok (side 31-32) kan kjøres til BLV for vurdering dersom pasient ikke faller inn under kriterier for DIREKTE TIL SYKEHUS over. 5 NB! Blodsukkermåling og GCS-score på ALLE bevisstløse pasienter Brudd med mistenkt karskade: Iskemitegn distalt for skaden som: Smerte, blek/dårlig sirkulert hud, nedsatt eller manglende følelse, ingen puls. Ustabilt bekkenbrudd er mistenkt karskade. Luksert hofte (ikke protese), store feilstillinger, åpne brudd 6 Hodeskader klassifiseres som følger (DET SKAL REGISTRERES GCS PÅ ALLE PASIENTER MED HODESKADE!): Alvorlig hodeskade: GCS under 9 = RØD PRIORITET 6 Moderat hodeskade: GCS 9-13, bevissthetstap OVER 5 min eller nevrologiske utfall, eller hodeskade hos risikopasient (tidl. operert i hodet, bruker blodfortynnende, VP-shunt, over 65 år) = ORANSJE PRIORITET 6 6 Lett hodeskade: GCS 14-15, bevissthetstap UNDER 5 min, ingen nevrologiske utfall = GUL PRIORITET Minimal hodeskade: GCS 15, ikke bevissthetstap, ingen spes. risikofaktorer, = GRØNN PRIORITET 7 Kalium over 6 ta EKG og vis til lege. Ved EKG forandringer =RØD. Normalt EKG = ORANSJE 16

17 Alvorlig infeksjon inkluderer infeksjon i luftveiene, abdomen, urogenitalt, bløtvev, CNS og ukjent fokus. SIRS-kriterier (infeksjon og 3 av 4 kriterier = sepsis): Puls over 90, resp.fr. over 20 (evt pco₂ under 4,3 kpa), temp. under 36 C eller over 38 C el. LPK over 12 el. under 4 x 10⁹. Hvis systolisk BT under 90 eller SpO₂ under 90% med O₂ = RØD PRIORITET OBS! Egne retningslinjer for nøytropen sepsis/infeksjon! Pasienter med fallende antall granulocytter etter kjemoterapi, kan ved bakteriell sepsis raskt bli dypt nøytropene og kritisk syke. Febril nøytropeni kan være en livstruende tilstand. (Oncolex) Ved symptomer på sepsis (SIRS-kriterier) må disse pasientene gis hastegrad RØD. Sykdommen kan raskt forverres og pasienten kan i løpet av kort tid utvikle septisk sjokk. Ved mistanke om sepsis/infeksjon og febril pasient, der vitale parametere er normale = ORANSJE hastegrad Tap av kraft i arm og/eller bein, tap av taleevne, tap av synet på ett øye; med varighet under 4 timer, der symptomene enten er vedvarende eller forbigående (pasienten kan være symptomfri ved undersøkelse) Ved symptomer 4-8 timer= ORANSJE, 8-24 timer= GUL Akutt allergisk reaksjon = ORANSJE prioritet, MEN dersom sirkulatorisk/respiratorisk påvirket, el truet luftvei = RØD NB! Dersom allergisk reaksjon (hud, luftveier, øyne, mage) har vart mer enn 1 døgn og normale vitale parametere= GUL evt GRØNN prioritet Sterk smerte den verste smerten pasienten noen gang har kjent, (nesten ikke til å holde ut). Ofte ledsaget av tegn som blekhet, svett hud, urolig pasient og endret bevissthet. Moderat smerte intens smerte, men til å holde ut. Spør pasienten om: Smerter nå? Hvor er det vondt? Hvor lenge har smertene vart? Hvis smertefri ved ankomst og normalt EKG kan LEGE sette ned hastegrad. EKG skal tas umiddelbart på alle pasienter og vises til lege. (A/B-vakt på dagtid, C-vakt på kveldstid). EKG fra legevakt/ambulanse kan brukes i triagevurderingen Blodsukker over 11 og respirasjonsfrekvens over 20 gir mistanke om ketoacidose som lyn fra klar himmel mistanke om subaraknoidalblødning Nedsatt bevissthet reagerer på smerte = ORANSJE prioritet, hvis pasient reagerer på tiltale og alt annet er normalt = GUL prioritet Endring fra normal tilstand. Ved mistanke om spontan pneumothorax /lungeemboli vurder: akutt debut av tungpust, brystsmerter. Ved normale vitale parametre = GUL PRIORITET. NB! Lege må utføre modifisert Wells score ved mistanke om lungeemboli. Ved ph < 7,35 =RØD, jfr. Tungpustforløpet. 17

18 TEWS (Triage Early Warning Score) TEWS score på 7 poeng eller mer = RØD hastegrad TEWS score på 5 6 poeng = ORANSJE hastegrad TEWS score på 3 4 poeng = GUL hastegrad TEWS score på 0 2 poeng = GRØNN hastegrad Håndtering av pasienter etter vurdering og prioritering Så snart pasienten har fått en hastegrad skal dette registreres umiddelbart i Akuttdatabasen. Dersom pasienten får hastegrad RØD eller ORANSJE skal pasienten straks få en pasientansvarlig sykepleier og et behandlingsrom. Koordinator har ansvar for å tilkalle sykepleier og lege til disse pasientene. RØDE pasienter skal ha lege umiddelbart. ORANSJE pasienter skal ha lege innen 10 minutter. GULE pasienter skal ha lege innen 60 minutter. GRØNNE pasienter skal ha lege innen 120 minutter. Sykepleieren med ansvar for pasienten må sørge for at pasienten ivaretas i henhold til gitt hastegrad, og at pasientens hastegrad revurderes dersom pasientens tilstand / vitale parametere endres før legetilsyn. Sykepleier skal være tilstede i behandlingsrommet hos røde pasienter, og oransje pasienter skal ha sykepleier tilstede til legen kommer. 18

19 4. CASE-OPPGAVER Skriv poengsum i hvert felt, summer og skriv endelig hastegrad. Gjør alle oppgavene før du sjekker fasit. Case RF Spo₂ Puls Syst. BT AVPU Tp Skade Mobilitet TEWSscore 1 57 år gammel mann, klager over /95 37,7 sterke brystsmerter. Sengeliggende. Tidligere frisk. EKG viser tydelig ST-elevasjon. Endelig hastegrad 2 17 år gammel jente, har ringt etter ambulanse etter å ha spist skalldyr. Er kvalm, har vondt i magen, og har utslett over hele kroppen. Hoven i ansiktet. Går med støtte til båren. 3 Pasienten er en 76 år gammel kvinne, funnet i en stol av mannen med hengende munnvik og usammenhengende tale. Våken, men kan ikke redegjøre for seg. Kjent atrieflimmer. Var helt fin 2 timer tidligere. 4 Kvinne 22 år har fått akutte magesmerter fra kl. 06 i dag morges. Takvise smerter i nedre del av mage og rygg. Blek, tørr og varm i huden. Pas. oppgir at hun tror hun er gravid i uke 5 eller 6. Mannen støtter henne når hun går. 5 Mann 45 år, lett beruset, oppegående. Oppgir å ha drukket 1 flaske rødvin i løpet av de siste to timene. Har snøvlete tale. Forteller at han også har tatt en del Lithium tabletter. Vil ikke si hvor mange, men det ligger en pakning som er tom ved hans side. Denne var skrevet ut for 2 dager siden. Sier han tok tablettene fordi han ikke orker mer. Ringte sin ekskone og fortalte hva han hadde gjort, det var hun som varslet AMK. 6 Kvinne 30 år, kommer gående til Akuttmottak. Klager over smerter og spent legg. Har hatt dette i 2 dager, men forverring av smertene i dag. Hoven og litt varm på legg. Utskrevet for 1 uke siden etter å ha utført kirurgisk laparoskopi /65 38, /100 37, / / /

20 Case RF Spo₂ Puls Syst. BT 7 Mann 75 år, falt ned en trapp 4-5 trinn. Pas. er våken, men var bevisstløs i ca. 10 min. i følge kone. Fremstår som forvirret. Har et stort kutt over venstre øye som blør. I følge kone har han kjent atrieflimmer og går på blodfortynnende. Finner ingen andre synlige skader på pas. GCS 13. Pasient løftes opp på båre / AVPU Tp Skade Mobilitet TEWSscore Endelig hastegrad 8 Mann 25 år, har fått et kutt ca. 10 cm i underarm etter å ha kuttet seg på sirkelsag. Selv kommet seg inn i huset og varslet. Kuttet er dypt og spriker. Blødning er stoppet med kompresjonsbandasje. Han er blek, tørr i huden. Kvalm og kaster opp. Han sier han har smerter, men sitter rolig på stol. 9 Kvinne 28 år. Klager over magesmerter. Puster raskt og overfladisk. Sier hun er svært tørst og spør etter drikke. Er svært medtatt. Forteller at hun har følt seg trett og slapp i det siste. Blodsukker 22. Oppgir å være stort sett frisk. 10 Kvinne 78 år. Akutte smerter i øverste del av mage og ut i ve. side bryst. Klager også over smerter i hals. Startet for 45 min. siden da hun satt og så på TV. Tørr og varm i huden. Er litt blek og føler seg uvel. Tatt 2 Nitroglycerin tabletter som hun hadde liggende hjemme. De hadde noe effekt, men føler fortsatt et press for brystet. EKG viser ingen akutte ST forandringer. Pas. går selv til ambulansebåren. Kjent hypertensjon og bruker medisiner for dette år gammel mann, sengeliggende. Vært syk 2 dager med febersykdom og hoste, og presenterer nå i dårlig allmenntilstand, tung i pusten, sengeliggende og slapp. Ligger med øynene igjen, svarer på tiltale / / / /54 39,8 20

21 4.1 Fasit case-oppgave Case RF Spo₂ Puls Syst. BT AVPU Tp Skade Mobilitet TEWS Endelig hastegrad 1 Tydelig ST-elevasjon på EKG som RØD gir mistanke om STelevasjonsinfarkt gir rød prioritet etter klinisk prioritetsliste. 2 Symptomene med utslett, RØD opphovnet ansikt og en pasient som er sirkulatorisk og respiratorisk påvirket kan tyde på en alvorlig allergisk reaksjon. Akutt, allergisk reaksjon gir oransje prioritet, men fotnotene vil her heve hastegraden til RØD. TEWS-score vil uansett sørge for rød hastegrad her 3 Hengende munnvik og RØD usammenhengende tale kan være symptomer på hjerneslag. Denne pasienten skal raskest mulig til sykehus. 4 Dette er en ung gravid kvinne med akutte sterke takvise magesmerter, i utgangspunkt en oransje prioritet i forhold til akutt, sterk smerte. Pasient mistenker selv hun kan være gravid, og helsepersonell må derfor mistenke extrauterin graviditet (XU) og gi rød hastegrad RØD 5 Pasienten blir oransje etter klinisk prioritetsliste. Intoksikasjon med Litium må så raskt som mulig ventrikkelskylles, og pasienten må bringes direkte til sykehus for adekvat behandling. Ved økende symptomer på forgiftning må hastegraden oppgraderes til rød. 6 Normale vitale parametere, oppegående pasient. Mulig dyp venetrombose etter kirurgisk inngrep. 7 Pasienten er oransje etter klinisk prioritetsliste, GCS på 13, vært bevisstløs og bruker blodfortynnende medisin. TEWS-score hever imidlertid hastegraden til rød. 8 Pasient har en større kontrollert blødning uten tegn til brudd. Pasienten angir at smertene er til å holde ut, og har normale vitale parametere, bortsett fra en noe høy puls ORANSJE GRØNN RØD GUL 21

22 Case RF Spo₂ Puls Syst. BT AVPU Tp Skade Mobilitet TEWS Endelig hastegrad 9 Denne kvinnen har ikke kjent ORANSJE diabetes, men er nå svært medtatt med et blodsukker på 22 og en svært høy respirasjonsfrekvens. Helsepersonell må mistenke ketoacidose. Pasienten skal ha oransje hastegrad, og skal kjøres direkte til sykehus. 10 Kvinnen har fortsatt smerter og ORANSJE ubehag. Hun har kjent sykehistorie med hypertensjon og hjertesykdom, og man kan derfor mistenke at smertene er et tegn på akutt koronarsykdom. Pasienten blir oransje etter klinisk prioritetsliste. 11 Pasient med feber flere dager og symptom på alvorlig infeksjon. I tillegg har han et systolisk blodtrykk under 90 og får dermed hastegrad rød etter klinisk prioritetsliste. (eller 3 av 4 SIRSkriterier i klinisk prioritetsliste for akuttmottak). TEWS-score gir også rød hastegrad RØD 5. Litteratur Emergency Medicine Society of South Africa: Practice guideline EM014, Implementation of the South African Triage Scale, mars 2010, revidert versjon, februar