Trondheim kommunerevisjon. Rapport 11/2014-F Kvalitet i sykehjem Ilevollen sykehjem

Transkript

1 Trondheim kommunerevisjon Rapport 11/2014-F Kvalitet i sykehjem Ilevollen sykehjem

2 Forord Trondheim kommunerevisjon oppsummerer med denne rapporten resultatene fra forvaltningsrevisjonen Kvalitet i sykehjem Ilevollen sykehjem. Arbeidet med prosjektet har pågått i perioden september 2013 til april Rådmannen har hatt rapporten til høring i perioden 29. april til 9. mai Arbeidet er utført av Berit Juul (prosjektleder) og Kathrine Moen Bratteng. Trondheim 12. mai 2014 Per Olav Nilsen revisjonsdirektør Berit Juul forvaltningsrevisor

3 Sammendrag Bakgrunn og problemstillinger I 2010 og 2012 gjennomførte Trondheim kommunerevisjon forvaltningsrevisjoner av kvaliteten på tjenestene hos henholdsvis Ranheim og Tiller sykehjem. Et nytt prosjekt om kvalitet i sykehjem ble bestilt av kontrollkomiteen 12. juni I dette prosjektet har vi hatt følgende problemstillinger: 1. Får beboerne ved sykehjemmet trygge og sikre tjenester? 2. Får beboerne ved sykehjemmet en helhetlig, samordnet og fleksibel tjeneste? 3. Hvordan ivaretar sykehjemmet brukermedvirkning og individuell tilpasning? For å besvare problemstillingene har vi gjennomført intervju, observasjon og dokumentanalyse. Trygge og sikre tjenester Undersøkelsen viser at på grunn av sykdom og fravær oppfyller ikke sykehjemmet kravet om sykepleiefaglig kompetanse på alle vakter. Revisjonen er kritisk til at kravet om sykepleiefaglig kompetanse på alle vakter ikke er oppfylt. Når det mangler sykepleier har hjelpepleier/assistenter ansvaret for medisinutdelingen. Undersøkelsen viser at ordningen med å ha bare én sykepleier på vaktene i helgene medfører stort arbeidspress og ansvar for denne sykepleieren. Revisjonen mener rådmannen må vurdere om dette er forsvarlig med tanke på det store antall pasienter ved sykehjemmet. Det er generelt god arbeidsflyt og samarbeid mellom de ansatte, og ordningen med sykehjemslege ser ut til å fungere godt. Flere av de ansatte som arbeider om natten har høye stillingsandeler, noe som bidrar til en forutsigbar og trygg situasjon for pasientene. Nattevaktene deltar imidlertid ikke på personalmøtene. For å sikre samarbeidet, mener revisjonen at også nattevaktene bør delta på disse møtene. De ansatte ved sykehjemmet har noe ulik oppfatning av mulighetene for kompetanseutvikling ved enheten. Flere sykepleiere uttrykker et behov for kompetanseutvikling innen demens og psykiatrisk sykepleie og internopplæring knyttet til bruk av avansert medisinsk utstyr. Revisjonen mener rådmannen må sørge for tilstrekkelig kompetanseutvikling ved enheten. Vår undersøkelse har vist at internkontrollen ved sykehjemmet må forbedres. Flere rutiner er ikke oppdaterte. Ifølge ledelsen ved sykehjemmet er enhetens rutiner samlet i Kvaliteket. Undersøkelsen viser imidlertid at enkelte rutiner bare finnes i en ringperm på rapportrommet. Revisjonen mener rådmannen må sørge for at rutinene ved sykehjemmet er oppdaterte og samlet i Kvaliteket. Siden sykehjemmets ledelse mener rutinebeskrivelsene bare skal være tilgjengelig i Kvaliteket, er revisjonen kritisk til at flere av de ansatte har begrenset kjennskap til Kvaliteket. Enkelte pleieplaner er ikke oppdatert siden 2012, dette er revisjonen kritisk til. Misvisende pleieplaner kan utgjøre en risiko for feil, særlig når enheten har nyansatte og vikarer. Journalføringen må også forbedres. Vi har sett at informasjonen i journalene ikke alltid er oppdatert, i flere tilfeller knapp og noen ganger uklar.

4 Undersøkelsen har vist at det er en underrapportering av avvik, og at flere meldte avvik ikke har blitt fulgt opp. Vi er særlig kritisk til at gjentatte avvik som gjelder legemiddelhåndtering ikke er fulgt opp. Revisjonen mener rådmannen må sikre en god internkontroll av legemiddelhåndteringen. Vi ser alvorlig på at det forekommer feil ved istandgjøring av medisiner, og at det har forekommet feil ved håndtering av B-preparater. Sykehjemmet bør gjennomgå rutinene og sørge for en felles praksis på området. Undersøkelsen har også vist at sykehjemmet ikke følger rutinen for utdeling av medisin. De ansette påser ikke alltid at pasienter tar medisinen sin, slik rutinen krever. Sykehjemmet har endret rutinen for dokumentasjon av utdelt medisin, og vi registrerer at kommunefarmasøyten ikke anbefaler den nye rutinen. Revisjonen mener rådmannen må sørge for at Trondheim kommune har en overordnet rutine for dokumentasjon av medisinering. Revisjonen er kritisk til at sykehjemmet ikke følger rutinene om vurdering av samtykkekompetanse i tilstrekkelig grad. Vurdering av samtykkekompetanse blir ikke dokumentert riktig og ikke gjort til riktig tid. Rådmannen må sørge for at ansatte har tilstrekkelig kunnskap om hva samtykkekompetanse innebærer. Helhetlig, samordnet og fleksibel tjeneste Alle pasienter på Ilevollen sykehjem har enerom. Tre av soverommene er imidlertid små og uegnet for pasienter med behov for utstyr og hjelpemidler. Å dele stue med en annen pasient kan for enkelte være til glede, men være utfordrende for andre. Revisjonen mener sykehjemmet på dette området viser fleksibilitet og forsøker å få til så gode løsninger som mulig. Undersøkelsen har vist at det er manglende renhold ved Ilevollen sykehjem. Dette finner revisjonen kritikkverdig. Selv om dårlig renhold har vært tema ved enheten over lang tid, er det fremdeles for dårlig. Vi mener arbeidsoppgavene mellom renholderne fra Trondheim eiendom og sykehjemmets ansatte må tydeliggjøres. Mange av leilighetene trenger også bedre vedlikehold. På grunn av byggets utforming må de ansatte bruke private klær som varmer på vinters tid. Revisjonen mener enheten bør sørge for at de ansatte har uniformsklær som er tilpasset arbeidssituasjonen. Pasientene ved Ilevollen sykehjem får god omsorg og blir behandlet med respekt. Det er positivt at de ansatte gir av seg selv og viser forståelse for pasientenes behov. Revisjonen mener pasientene i all hovedsak får en tjeneste som er individuelt tilpasset. Forutsigbarheten er sikret ved faste rutiner. Alle pasienter har primærkontakt. Undersøkelsen har vist at rutinene for denne ordningen ikke blir tilstrekkelig fulgt opp. Primærkontaktene har for eksempel ansvar for å tørke støv, holde orden på rommene og ajourføre pleieplaner. Disse oppgavene blir ikke utført godt nok. Alarmsystemet fungerer for det meste bra. Noen pasienter har imidlertid utfordringer med å benytte alarmsystemet. De kan trykke hyppig på alarmen uten at de er klar over det, eller ikke være i stand til å trykke på alarmen av ulike årsaker. For pasientene som ikke mestrer alarmsystemet har Ilevollen en utfordring fordi sykehjemmet er lite oversiktlig. Pasientene ved Ilevollen får fire måltider hver dag og ellers ved behov. Det er stor variasjon og valgmulighet i både mat og drikke, og de aller fleste pasientene virker fornøyde. Pasientene får tilbud om å dusje minst en gang i uka, og de avgjør selv om de ønsker å dusje. Enheten følger ikke sine egne rutiner med munn- og tannstell to ganger per dag. Revisjonen mener sykehjemmet må sørge for at

5 disse rutinene følges. Sykehjemmet må også sikre at rutinene for oppfølging av øvelser fra fysioterapeut etterleves i større grad. Revisjonen mener det er positivt at Ilevollen nå har etablert rutiner for ukentlig individuell aktivitet basert på pasientenes interesser. Dette er et ledd i arbeidet med å bli sertifisert som et livsgledesykehjem. De to miljøarbeiderne ved sykehjemmet gjennomfører gode aktiviteter for pasientene. På den ene dagvakta vi observerte var det mange aktiviteter, mens det skjedde lite på de andre vaktene. Miljøarbeiderne er på jobb fire dager i uka og på de samme vaktene. Vi mener deres innsats bør fordeles utover uka. Revisjonen registrerer at pasientene er lite ute i frisk luft. Selv om mange pasienter får frisk luft når de forflyttes fra leilighetene til Glassgården, mener revisjonen at dette ikke dekker behovet. Det er en felles forståelse mellom tildelingsteamet og Ilevollen sykehjem at det ikke skal bo urolige demente på Ilevollen. Undersøkelsen viser at når enheten likevel får pasienter som er urolige demente, blir disse skjermet. Det blir tilrettelagt aktiviteter for demente og enheten har egne ressurspersoner for demente. Revisjonen er kritisk til sykehjemmets praksis om at det bare leies inn fastvakt om natten til pasienter som nærmer seg livets slutt. Revisjonen mener det må være fastvakt hele døgnet i denne fasen. Det er ikke tilstrekkelig at de ansatte er hyppig innom på dag- og kveldstid. Alle skal ha noen hos seg når det går mot livets slutt. Brukermedvirkning og individuell tilpasning Ilevollen sykehjem legger til rette for brukermedvirkning og individuell tilpasning. Pasientene får ta selvstendige valg og gis styring over eget liv. Pårørende blir invitert til å delta i sykehjemmets aktiviteter. Det gis mulighet til å ta imot besøk både i Glassgården og på leilighetene. Revisjonen er kritisk til bruken av ulovlig tvang slik dette er beskrevet av de ansatte. Kunnskapen om vurdering av samtykkekompetanse og vilkårene for bruk av tvang er ikke godt nok ved sykehjemmet. Konklusjon Får beboerne ved sykehjemmet trygge og sikre tjenester? Ilevollen sykehjem har et forbedringspotensial i arbeidet med å etablere rammer som gir trygge og sikre tjenester. På grunn av sykdom og fravær har ikke sykehjemmet oppfylt kravet om sykepleiefaglig kompetanse på alle vakter. Internkontrollen ved sykehjemmet må bli bedre. Alle rutinene er ikke oppdaterte og samlet i Kvaliteket. Flere av de ansatte har begrenset kjennskap til Kvaliteket. Pleieplanene er ikke alltid oppdaterte og journalføringen må forbedres. Det er en underrapportering av avvik i avvikssystemet, og flere meldte avvik har ikke blitt fulgt opp. Enheten har ikke en god nok internkontroll av legemiddelhåndteringen. Det er ikke en enhetlig praksis for istandgjøring av medisiner, og det forekommer feil. Rutinen for utdeling av medisin som krever at ansatte må påse at pasienter tar medisinen sin, blir ikke etterlevd i tilstrekkelig grad. Sykehjemmets rutine og praksis for dokumentasjon av medisinering er ikke i samsvar med det

6 kommunefarmasøyten anbefaler. Den måten sykehjemmet har valgt å gjøre dette på, sikrer ikke god nok sporbarhet. Enheten følger ikke rutinene om vurdering av samtykkekompetanse i tilstrekkelig grad. Vurderinger blir ikke alltid dokumentert riktig, eller gjort til riktig tid. De ansatte har ikke tilstrekkelig kunnskap om hva samtykkekompetanse innebærer. Får beboerne ved sykehjemmet en helhetlig, samordnet og fleksibel tjeneste? Beboerne ved sykehjemmet får i stor grad en helhetlig, samordnet og fleksibel tjeneste. Pasientene får god omsorg, blir behandlet med respekt og får i all hovedsak en tjeneste som er individuelt tilpasset. Praktiseringen av primærkontaktordningen kan bli bedre. Det manglende renholdet ved Ilevollen er kritikkverdig. Mange av leilighetene trenger bedre vedlikehold. Alarmsystemet fungerer for det meste bra, men for pasientene som ikke mestrer alarmsystemet har Ilevollen en utfordring fordi sykehjemmet er lite oversiktlig. Det er stor variasjon og valgmulighet i både mat og drikke, og de aller fleste pasientene virker fornøyd med maten. Munn- og tannstellet kan bli bedre. Sykehjemmet må sikre at rutinene for oppfølging av øvelser fra fysioterapeut etterleves i større grad. Miljøarbeiderne ved sykehjemmet gjennomfører gode aktiviteter for pasientene, men innsatsen bør fordeles utover uka. Pasientene er ikke nok ute i frisk luft. Sykehjemmet må forbedre sin praksis slik at det leies inn fastvakt hele døgnet til pasienter som nærmer seg livets slutt. Hvordan ivaretar sykehjemmet brukermedvirkning og individuell tilpasning? Undersøkelsen har vist at sykehjemmet legger til rette for brukermedvirkning og individuell tilpasning. Kunnskapen om vurdering av samtykkekompetanse og vilkårene for bruk av tvang er ikke god nok ved enheten.

7 7 Innhold 1 Bakgrunn og problemstillinger Ilevollen sykehjem Problemstillinger Revisjonskriterier Metodisk tilnærming og gjennomføring Trygge og sikre tjenester Revisjonskriterier Ledelse, organisering og bemanning Sykefravær og vikarbruk Kompetanseutvikling Opplæring av nyansatte Sykehjemslegene Rutiner, internkontroll og avviksrapportering Samtykkekompetanse Legemiddelhåndtering Dokumentasjon og rapport Revisjonens vurderinger Helhetlige, samordnede og fleksible tjenester Revisjonskriterier Fysiske omgivelser Respekt, forutsigbarhet og trygghet Grunnleggende behov Sosiale behov Demente pasienter En verdig livsavslutning Revisjonens vurderinger Brukermedvirkning og individuell tilpasning Revisjonskriterier Brukermedvirkning og individuell tilpasning Kontakt med pårørende Tvang Revisjonens vurderinger Konklusjon Får beboerne ved sykehjemmet trygge og sikre tjenester? Får beboerne ved sykehjemmet en helhetlig, samordnet og fleksibel tjeneste? Hvordan ivaretar sykehjemmet brukermedvirkning og individuell tilpasning? Rådmannens høringssvar Litteratur Vedlegg Tidligere revisjonsrapporter om kvalitet i sykehjem Tabeller... 44

8 8 Bakgrunn og problemstillinger Ilevollen sykehjem 1 Bakgrunn og problemstillinger I 2010 og 2012 gjennomførte Trondheim kommunerevisjon forvaltningsrevisjoner av kvaliteten på tjenestene hos henholdsvis Ranheim og Tiller sykehjem. 1 Et nytt prosjekt om kvalitet i sykehjem ble bestilt av kontrollkomiteen 12. juni Ilevollen sykehjem Ilevollen sykehjem ligger ved Ilaparken og er utformet i samme stil som den eldre trehusbebyggelsen i området. Bygget ble oppført av Eldres boligsparelag på slutten av 1980-tallet, opprinnelig som seniorboliger. Trondheim kommune kjøpte bygget i Det er fire etasjer i bygningen. Hovedinngangsdørene er låst hele døgnet på grunn av sikkerheten. Sykehjemmet har plass til 51 beboere, hvorav én plass er tilgjengelig for brukere av hjemmesykepleien. 2 Ilevollen sykehjem og E. C. Dahls sykehjem ble slått sammen til et helse- og velferdssenter med en felles leder 1. januar Sykehjemmet består av 29 leiligheter, fordelt på to etasjer. Av disse er det ti enkeltleiligheter med bad og en liten stue med kjøkkenkrok, og 16 dobbeltleiligheter med egne soverom. Her deler beboerne bad, stue og kjøkken. Tre leiligheter har tre soverom med felles bad, stue og kjøkken. I tredje etasje er det ekspedisjon, medisinrom, møterom, pauserom, garderober og kontor for enhetsleder og fagledere. I underetasjen er det lagerrom, parkeringsplasser med mer. Ilevollen har et uteområde i atriumsform som brukes til aktiviteter og avslapning for beboere og pårørende. I hagen fins det et kirsebærtre, blomstrende busker, vintergrønne busker, en liten gressplen og en uteplass med bålpanne. Deler av bakgården er glasset inn og kalles Glassgården. Her finnes fellesareal, kjøkken, separate rom for aktiviteter og spiseplasser. Glassgården har utsikt mot hagen i bakgården. De fleste pasientene må forflytte seg utendørs via en svalgang for å komme til fellesarealet Glassgården. Bilde 1 Glassgården ved Ilevollen sykehjem Bilde 2 Ilevollen sykehjem - atrium 1 Rapport 7/2010-F Kvalitet i sykehjem Ranheim sykehjem. Rapport 9/2012-F Kvalitet i sykehjem Tiller sykehjem. 2 Velkommen til Ilevollen og E. C. Dahls helse og velferdssenter, informasjonsbrosjyre.

9 Bakgrunn og problemstillinger Problemstillinger Problemstillinger Formålet med denne forvaltningsrevisjonen er å undersøke om kvaliteten ved Ilevollen sykehjem tilfredsstiller de kvalitetskrav som stilles til tjenesten. Prosjektets problemstillinger er: 1. Får beboerne ved sykehjemmet trygge og sikre tjenester? 2. Får beboerne ved sykehjemmet en helhetlig, samordnet og fleksibel tjeneste? 3. Hvordan ivaretar sykehjemmet brukermedvirkning og individuell tilpasning? 1.3 Revisjonskriterier Høy kvalitet kan defineres på mange måter. I denne sammenhengen har vi valgt å fokusere på at virksomheten skal oppfylle lovverkets krav og leverer en kvalitativt faglig god tjeneste til brukerne. Å bli møtt med respekt og omtanke, i kombinasjon med faglig god behandling, vil for de fleste være et uttrykk for god kvalitet. Ifølge Helsedirektoratet 3 innebærer god kvalitet for sosial- og helsetjenesten at tjenestene blant annet er virkningsfulle, trygge og sikre, involverer brukere og gir dem innflytelse, og at de er samordnet og preget av kontinuitet. Revisjonskriteriene som legges til grunn i dette prosjektet er hentet fra: Helse- og omsorgstjenesteloven Pasient- og brukerrettighetsloven Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene Forskrift om sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp Forskrift om en verdig eldreomsorg (verdighetsgarantien) Stortingsmelding nr. 47 ( ) Samhandlingsreformen Kommunedelplan for tjenester til eldre over 67 år (Eldreplanen) Trondheim kommunes strategidokument for helse- og velferdssentrene av 22. januar 2008 Faglig kvalitetsstandard for oppfølging av kosthold og ernæring i Trondheim kommune. Revisjonskriteriene er nærmere beskrevet i hvert kapittel. 1.4 Metodisk tilnærming og gjennomføring Valg av sykehjem er basert på risiko- og vesentlighetsvurderinger, blant annet knyttet til sykehjemmets størrelse, utforming og ledelsesmodell. Vi har videre benyttet statistikk og informasjon fra kommunens avvikssystem. For å besvare problemstillingene har vi gjennomført intervju, observasjon og dokumentanalyse. 4 Vi har intervjuet enhetsleder, to fagledere, to sykehjemsleger, tre sykepleiere, to hjelpepleiere, to assistenter, en miljøarbeider og to pårørende som begge var medlem av brukerrådet ved sykehjemmet. To av de ansatte var tillitsvalgte. De ansatte hadde ulike stillingsandeler, hvorav en jobbet som nattevakt. I tillegg har vi intervjuet kommunefarmasøyten, to medarbeidere i Enhet for service og internkontroll, en rådgiver i rådmannens fagstab samt tannpleier ved Byåsen tannklinikk. Alle referatene fra intervjuene er verifisert. 3 og bedre skal det bli. Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i Sosial- og helsetjenesten. Helsedirektoratet, Forvaltningsrevisjonen er gjennomført etter samme metodikk som de to tidligere rapportene.

10 10 Bakgrunn og problemstillinger Metodisk tilnærming og gjennomføring Observasjonen ble gjennomført i slutten av januar/begynnelsen av februar Vi benyttet en sjekkliste og observerte dagliglivet ved sykehjemmet ved en ordinær dagvakt, en kveldsvakt, en nattevakt og en dagvakt på helg. 5 I forbindelse med observasjonen leide vi en høyskolelektor ved avdeling for sykepleieutdanning, Høgskolen i Sør-Trøndelag. Hun var med og observerte på fire vakter, og har særlig vurdert de sykepleierfaglige sidene ved driften. Under observasjonen snakket vi med ansatte, pårørende og pasienter. Disse samtalene var uformelle, men har vært med på å danne et bilde av dagliglivet ved sykehjemmet. Vi har i tillegg gjennomgått sykehjemmets skriftlige rutiner og dokumenter. Revisjonen har også gått gjennom registrerte avvik i Kvaliteket/TQM 6 og Gerica 7 ved sykehjemmet i perioden 1. januar 2013 til 24. februar Videre har vi undersøkt sykehjemmets vurderinger av samtykkekompetanse for 18 tilfeldig valgte pasienter. 5 Sjekklisten tok utgangspunkt i revisjonskriteriene. En observasjonsdag var uanmeldt, de andre ble meldt få dager i forveien. 6 Trondheim kommunes elektroniske kvalitets- og avvikssystem. 7 Fagsystem for helse- og velferdstjenesten.

11 2 Trygge og sikre tjenester Trygge og sikre tjenester Revisjonskriterier Revisjonskriterier Kommunen skal sikre tilstrekkelig fagkompetanse i tjenestene, 8 og at det skal være tilstrekkelig sykepleierfaglig kompetanse i enheten slik at tjenesten blir utført faglig forsvarlig. Det skal minimum være tilgjengelig sykepleiefaglig kompetanse i sykehjemmene hele døgnet. 9 Sykehjemmet skal foreta systematisk overvåking og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten. Sykehjemmet skal utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelser av sosial- og helselovgivningen. 10 Kommunen skal utarbeide skriftlige nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt sine grunnleggende behov, 11 og skal også sørge for at journal- og informasjonssystemene i virksomheten er forsvarlige. 12 Samtykkekompetansen 13 kan bortfalle helt eller delvis dersom pasienten på grunn av fysiske eller psykiske forstyrrelser, senil demens eller psykisk utviklingshemming åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter. Den som yter helsehjelp avgjør om pasienten mangler kompetanse til å samtykke. Avgjørelse som gjelder manglende samtykkekompetanse skal være begrunnet og skriftlig, og om mulig straks legges frem for pasienten og dennes nærmeste pårørende. Det er enhetslederens ansvar at legemiddelhåndtering ved sykehjemmet utføres forsvarlig og i henhold til gjeldende lover og forskrifter. Helsepersonell med tilstrekkelig kompetanse skal utføre oppgavene innen legemiddelhåndtering på en forsvarlig måte. Enhetsleder skal sørge for internkontroll av legemiddelhåndteringen Ledelse, organisering og bemanning Ledelse Ilevollen sykehjem og E. C. Dahls sykehjem har felles leder og utgjør til sammen Ilevollen og E. C. Dahls helse- og velferdssenter. 15 Enhetene ligger noen hundre meter fra hverandre, nært Midtbyen. Enhetslederen er utdannet sykepleier og har nærmere tjue års ledererfaring innenfor helse- og 8 Helse- og omsorgstjenesteloven Standard for sykepleiefaglig og vernepleierfaglig kompetanse i Trondheim kommune. 10 Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten 4 g) og h). 11 Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene Helse- og omsorgstjenesteloven Samtykkekompetanse dreier seg om pasientens kompetanse (kognitiv, verbal, emosjonell) til selv å ta avgjørelse i spørsmål om helsehjelp. Pasient- og brukerrettighetsloven 4-3 sier at Samtykkekompetansen kan bortfalle helt eller delvis dersom pasienten på grunn av fysiske eller psykiske forstyrrelser, senil demens eller psykisk utviklingshemming åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter. I Trondheim kommunes kvalitetssystem ligger det rutiner for vurdering av samtykkekompetanse ved helse- og velferdssentrene. 14 Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp 4 og Trondheim kommune har en tilsvarende ledelsesmodell ved tre andre helse- og velferdssenter; Buran/Laugsand sykehjem, Moholt/Bromstad og Byneset/Nypantunet.

12 12 Trygge og sikre tjenester Ledelse, organisering og bemanning velferdssektoren. Han har vært enhetsleder for Ilevollen fra 1999 og for E. C. Dahls helse- og velferdssenter fra Enhetsleder er til stede på Ilevollen to dager i uka, på E. C. Dahls to dager og har fast møtedag i Rådhuset en dag. Han er tilgjengelig på telefon og e-post ut over de to dagene han er på Ilevollen. Enhetsleder opplyser at det er krevende å være leder for to enheter, og han opplever selv at han er blitt en litt fjern leder for personalet. Situasjonen gjør ham avhengig av faglederne og han mener dette er en sårbar løsning for begge sykehjemmene. Han gjennomfører personalmøter både ved E. C. Dahls 16 og ved Ilevollen sykehjem. Faglederne opplyser at de har et godt samarbeid seg imellom og god dialog med enhetsleder. De ansatte er også jevnt over tilfreds. Noen antyder imidlertid at enhetsleder i liten grad følger opp ting som er avtalt eller tatt opp, og de mener leder generelt er for lite synlig på huset. Det ble sist gjennomført medarbeidersamtaler i Grunnturnus Ilevollen sykehjem har til sammen 36,1 årsverk fordelt på ni årsverk med sykepleiere, 22,2 årsverk hjelpepleiere/helsefagarbeidere/omsorgsarbeidere, 5,4 årsverk assistenter og 1,25 årsverk miljøarbeidere. Sykepleierdekningen er 24,9 prosent. 17 Sykehjemmet har grunnturnus. Sykehjemmet har en merkantil ansatt, to fagledere samt enhetsleder. Enhetsleder opplyser at det er sykepleier til stede på alle vakter. På dagvakt er det to sykepleiere i hver etasje. Kveld og natt er sårbare vakter fordi én sykepleier skal dekke begge etasjer. Sykepleier bærer da en ansvarstelefon slik at han/hun lett kan nås. Enhetsleder opplyser at når en av stillingene på natt blir ledig, ønsker han å endre den til én sykepleierstilling, slik at de ikke skal bli så sårbare. Nå må de ofte bruke vikarbyrå ved fravær på natt og helg. Faglederne, som begge er sykepleiere, arbeider bare på dagtid og hver sjette helg. Om natten er det én sykepleier og én hjelpepleier/helsefagarbeider til stede på sykehjemmet. Ilevollen har erfarne pleiere som arbeider fast om natten. Flere sykepleiere som arbeider på natten har høye stillingsandeler. Dette sikrer kontinuiteten i pasientenes nattlige rytme, de blir møtt på kjent vis i både samtale og stell. Nattevaktene fordeler arbeidsoppgavene slik at de har hovedansvaret for en etasje hver. Nattevaktene går tre faste runder til alle pasienter hver natt. Flere informanter opplyser at det ikke er sykepleier til stede på alle vakter, og at dette skyldes vakante stillinger, ferie og sykdom. En informant mener at det hver uke forekommer vakter der det ikke er sykepleier til stede. I slike tilfeller må hjelpepleiere ofte ha ansvarsvakter, noe som innebærer blant annet å ha ansvar for medisinering. En av hjelpepleierne opplyser at hun gruer seg til å gå på jobb når hun skal ha ansvarsvakt, og det ikke er sykepleier til stede. Hun synes det er tungt å ha dette ansvaret for alle pasientene. Flere hjelpepleiere opplyser at de forsøker å unngå slike ansvarsvakter fordi de føler seg utrygge uten en ansvarlig sykepleier ved sin side. En sykepleier opplyser at hun gruer seg til å arbeide i helgene fordi arbeidssituasjonen oppleves som alt for travel til å kunne gjøre en faglig korrekt jobb. Personen opplyser at sykehjemmet ofte er bemannet under normen i helgene fordi pleiere ikke erstattes med vikar ved sykdom. Det er også flere ufaglærte i helgene, noe som gjør situasjonen mer utfordrende, særlig om noe akutt inntrer. Enhetsleder opplyser at det for tiden ikke er vakante sykepleierstillinger ved sykehjemmet. Han opplyser at det fra nyttår 2014 til slutten av april har vært seks vakter uten sykepleier på vakt. Da har enhetsleder fungert som bakvakt og dermed har hatt det sykepleierfaglige ansvaret. 18 Sykehjemmet 16 Et eget personalmøte for E. C. Dahls spesialavdeling for multiresistente bakterier (MRSA). 17 Til sammenligning hadde Tiller sykehjem en sykepleierdekning på 41,25 % 18 Fra mai 2013 til årsskiftet 2013/2014 var det to vakter hvor enhetsleder var bakvakt.

13 Trygge og sikre tjenester Ledelse, organisering og bemanning 13 har videre fem ledige helgestillinger som til sammen utgjør 85 prosent stilling, samt 28 prosent ledig stilling på natt. Sykehjemmet følger grunnturnus også på helg. Ved sykdom oppstått i helg skal sykepleier på jobb leie inn vikar. Det opplyses at på enkelte helgevakter har det umulig å skaffe vikarer og man har derfor gått med lavere bemanning. Siden nyttår 2014 og fram til slutten av april, har det vært tre vakter på helg som har hatt redusert bemanning grunnet akutt sykdom. Det siste året har sykehjemmet hatt ansvaret for to lærlinger. Videre har sykepleie- og vernepleierstudenter og elever fra videregående skole hatt praksis ved sykehjemmet i ulike perioder. Sykehjemmet har også et samarbeid med NAV. Under revisjonens observasjon ved sykehjemmet var det god stemning, godt samarbeid og god arbeidsflyt gjennom vaktene. Vi observerte at sykepleier hadde det særlig travelt på en helgevakt hvor det bare var én sykepleier. Sykepleieren måtte dele ut medisin for ansatte som ikke hadde medisinkurs Organisering av arbeidet Trondheim kommune har utviklet en gjennomgående rutine for helhetlig pasientforløp (HPF) som benyttes ved Ilevollen sykehjem. Rutinen beskriver arbeidsoppgaver og krav til helsepersonell i oppfølging av pasientene, og har sjekklister til bruk i det daglige arbeidet. Ilevollen sykehjem benytter daglige arbeidslister med oversikt over hvilke leiligheter og pasienter de ansatte har ansvar for, hvem som har ansvar for kjøkken og matlaging, skyllerom med mer. De ansatte samarbeider og bidrar i de ulike etasjene ved behov. Sykepleier står ikke oppført med ansvar for stell på arbeidslisten, men har ansvar for sykepleiefaglige oppgaver som kateterisering, intravenøs behandling, legemiddelhåndtering med mer. Telefonene som alle ansatte bærer med seg, er knyttet til alarmen til den enkelte pasient. Når pasientene trykker på alarmen, ringer det i telefonen til den av de ansatte som har ansvar for pasienten/leiligheten. På hverdager har hver ansatt vanligvis ansvar for fire-seks pasienter. Fagleder og primærkontaktene 19 har ansvar for å ajourføre pleieplanene og pasientens ADL-skår. 20 Planene samles i en perm på vaktrommet, og på hvert pasientrom. Under observasjonen så vi at pleieplanene ble brukt, blant annet av en nyansatt som satte seg inn i pasientenes behov. Revisjonen observerte at flere pleieplaner ikke var oppdaterte. Noen var nylig oppdaterte, mens andre ikke var oppdaterte siden En ansatt opplyste at årsaken til at noen planer ikke er oppdaterte kan være at pasientens primærkontakt hadde vært sykemeldt, og at det da ikke var noen andre som gjorde denne jobben. Sykehjemmet er for tiden i en prosess som skal lede frem til en sertifisering som livsgledesykehjem. 21 Hver pasient har en livsgledeplan. Disse planene inneholder informasjon om hva pasienten liker og forslag til aktiviteter for den enkelte. Ansvaret for kjøkken ivaretas av ansatte som andre dager jobber med pleie. 22 Den som har kjøkkenvakt lager kaffe, te, smører på brød, varmer lunsj og middag og har diverse oppgaver som oppvask, vask av kjøkkenskap, traller, forklær med mer. Maten bestilles fra produksjonskjøkkenet i 19 Hver pasient har en primærkontakt som har ansvar for oppfølging av pasienten og kontakt med pårørende. Ordningen omtales nærmere i avsnitt ADL-skår er et mål på pasientens funksjonsnivå. 21 Livsgledesykehjem legger vekt på å skape nye rutiner og rytmer i hverdagen for både de eldre og ansatte, slik at de kulturelle, åndelige og sosiale behovene til de eldre blir tilfredsstilt. 22 Ikke sykepleiere og fagledere.

14 14 Trygge og sikre tjenester Sykefravær og vikarbruk kommunen. Kjøkkenoppgaver kan ta hele dager, men dersom oppgavene ikke er tilstrekkelig for en hel arbeidsdag kan/skal ressursene brukes til å bistå i pleien. Ilevollen sykehjem har to miljøarbeidere som har ansvar for ulike aktiviteter for pasientene. De er begge utdannet hjelpepleiere. To informanter opplyser at samarbeidet mellom ansatte som arbeider kveld og natt kunne vært bedre. Enhetsleder og andre informanter opplyser at nattevaktene i liten grad deltar på personalmøter selv om de oppfordres til å delta og får økonomisk kompensasjon for oppmøte. Tidligere ble det arrangert egne nattevaktsmøter et par ganger i året, men dette gjøres ikke lenger. Det siste nattevaktsmøtet ble holdt 12. mai Sykefravær og vikarbruk Enhetsleder opplyser at sykefraværet ved enheten var 15,7 prosent i Av Trondheim kommunes sykefraværsstatistikk fremgår det at gjennomsnittlig sykefravær i Helse og velferd var 11,4 prosent i 2013 og 9,6 prosent i kommunen som helhet. 23 Ilevollen sykehjem følger kommunens vanlige rutiner for sykefraværsoppfølging. Det er fokus på tilrettelegging av arbeidssituasjonen ved sykefravær, men enhetsleder opplever at tilretteleggingsmulighetene er ganske begrenset ved sykehjemmet. Ansatte som har vært sykmeldt opplever at enhetsleder følger opp og at de har en åpen dialog. Sykehjemmet prøver å benytte egne vikarer, men dersom dette ikke går, benyttes det vikarbyrå. Dersom det er utfordringer med å få tak i sykepleiere, hender det at enhetsleder er bakvakt. I slike situasjoner må han være til stede på jobben innen 30 minutter ved behov. Flere ansatte opplyser at ordningen med bakvakt ikke fungerer tilfredsstillende fordi de mener enhetsleder ikke er tilstrekkelig orientert om den enkelte pasients situasjon. 2.4 Kompetanseutvikling Ilevollen sykehjem har en kompetanseplan. Kurskatalogen til Trondheim kommune gir informasjon om kurs. Ansatte kan komme med ønsker til fagleder og faglederne kan oppfordre personer til å delta på kurs. Enhetsleder opplyser at det kontinuerlig foregår internundervisning. I senere tid har VIPS, 24 tannpleie, makt og tvang og HPF vært i fokus. Noen ansatte har fått en rolle som ressursperson innen ulike tema. De deltar på kurs innen sitt område, og skal bidra til økt kompetanse hos de øvrige ansatte. Ilevollen sykehjem har ressurspersoner innen forflytning, sår, demens og laboratoriearbeid. Fagleder opplyser at sykehjemmet har et fast opplegg med resertifisering for de som har medisinkurs 25 og skal dele ut medisin. Det opplyses også at det er gjennomført internundervisning i tema som demens, sårbehandling, diabetes og bruk av tvang. Ved undervisning om tvang benyttet sykehjemmet video og diskusjon i små grupper. Det har vært drøftet om de skal samle personer som arbeider kun i helgene til en opplæringssamling. En av faglederne uttrykker at det gjerne skulle vært mer tid til kurs, og at de kunne ønske at personer utenfra kunne vært brukt i kurssammenheng for å gi nye innspill. Det er delte oppfatninger når det gjelder muligheten for kompetanseutvikling ved enheten. Noen er tilfreds med muligheten, mens andre, både hjelpepleiere og sykepleiere, ønsker mer faglig oppdatering. Noen sykepleiere opplyser at det for tiden ikke arrangeres internundervisning ved sykehjemmet. De uttrykker et klart ønske om internundervisning, og nevner spesielt temaene demens og sykepleie til pasienter med psykiatriske diagnoser. Den ene sykehjemslegen understreker 23 Sykefraværet var ifølge kommunens statistikk 12,4 innenfor helse og omsorgstjenester til eldre for VIPS er en modell for sikring av personsentrert omsorg. 25 For å få lov til å dele ut medisin, må man ha gjennomgått en medisinkurs.

15 Trygge og sikre tjenester Opplæring av nyansatte 15 betydningen av kunnskap om disse temaene da flere av pasientene ved sykehjemmet har disse diagnosene. Sykepleiere ønsker videre at flere i sykepleiergruppen skal beherske ulike rutiner og spesialutstyr, som rutiner for blodtransfusjon og morfinpumper, uten å måtte spørre kolleger med særskilt opplæring. 2.5 Opplæring av nyansatte Enhetsleder opplyser at nyansatte sykepleiere og helsefagarbeidere får en ukes opplæring og at vikarer får tre opplæringsvakter, eventuelt flere ved behov. De ansatte vi snakket med oppga at det vanlige er å få tre opplæringsvakter. Sykehjemmet har en sjekkliste for å sikre at nyansatte og vikarer er opplært i ulike tema. Sjekklisten oppbevares ikke i ettertid. Fagleder opplyser at enhetsleder har ansvar for at nyansatte er med på en brannrunde, der de får informasjon om brannslanger med mer. 2.6 Sykehjemslegene Ilevollen sykehjem har to sykehjemsleger med ansvar for hver sin etasje. De er tilknyttet Enhet for legetjenester i Trondheim kommune. Legene er til stede en dag i uka hver, mandag og torsdag. Tidspunktet er noe fleksibelt, men legevisitt foregår oftest på formiddagen. Faglederne og de øvrige informantene opplyser at ordningen med sykehjemslege fungerer godt. Legene er dyktige og sykepleiere kan kontakte dem på kveld og helg, noe som kan spare legevakten for komplekse saker og forhindre alvorligere sykdom. Behov for legetilsyn blir notert i Gerica og de tar ut liste på visittdagene. Sykehjemslegen fører tilsyn med pasientene med medisinske utfordringer og svarer på spørsmål fra fagledere og øvrige sykepleiere. Andre pasienter drøftes ved behov. En av faglederne opplyser at det er lettere å følge opp pasientene etter at sykehjemmet innførte helhetlig pasientforløp. Årskontrollen inngår som en del av rutinen knyttet til helhetlig pasientforløp. Vanligvis gjennomfører legen årskontroll av en pasient hver uke i tillegg til den øvrige oppfølgingen av pasientene. Sykehjemmet gjør forberedelser i forkant, som å ta blodprøver og andre prøver før legen kommer. Det gjennomføres videre innkomstsamtale med nye pasienter. Innkomstsamtalene utføres av fagleder og primærkontakt. Legen fører journal i Gerica. Ved behov henvises pasientene til utredning i spesialisthelsetjenesten, for eksempel utredning av geriatriske lidelser. Den ene sykehjemslegen uttaler til revisjonen at pasientgrunnlaget ved sykehjemmet bærer preg av at pasientene blir skrevet ut tidligere fra sykehus. Pasientene har større pleiebehov enn tidligere, noe som gir økt arbeidsbelastning for pleierne. Videre er flere pasienter enn før demente. 2.7 Rutiner, internkontroll og avviksrapportering Kvaliteket Det er faglederne som legger inn og oppdaterer interne rutiner for Ilevollen i Kvaliteket. 26 Enhetsleder opplyser at Ilevollen sykehjem ikke har permer eller lignende med rutiner, men baserer seg på å samle rutiner i Kvaliteket. Nyansatte får informasjon om Kvaliteket, rutiner og prosedyrer 26 Kvaliteket er Trondheim kommunes kvalitetssystem. Det består av et system for avviksrapportering og et dokumentarkiv med en rekke ulike rutiner og prosedyrer. Dokumentarkivet skal være et hjelpemiddel som beskriver arbeidsoppgavene til medarbeiderne og hvordan disse skal utføres. Eksempler på dokumenter i Kvaliteket er rutiner knyttet til medisiner, liste over oppgaver for primærkontaktene og rutiner for smittevern.

16 16 Trygge og sikre tjenester Samtykkekompetanse når de begynner å arbeide ved Ilevollen. I intervju opplyser ansatte at de har varierende kjennskap til Kvaliteket, og at det i liten grad blir brukt. Undersøkelsen har vist at det i flere sammenhenger kan være vanskelig å finne dokumenter ved søk i Kvaliteket. En gjennomgang av rutinene i Kvaliteket viser at det i flere tilfeller er uklart om rutinen gjelder både Ilevollen og E. C. Dahls eller ett av sykehjemmene, og i tilfelle hvilket. Videre observerer vi at flere rutiner ikke er revidert innen datoen som er angitt, og flere eksempler på at rutiner ikke er godkjent av enhetsleder. 27 Faglederne opplyser at det blir hengt opp oppslag om regelverk og rutiner rundt om på sykehjemmet, for eksempel rutinene for skyllerom og smitte. Det finnes også en perm med rutiner på rapportrommet i 3. etasjen. Flere dokumenter i permen har dato som ligger opptil ti år tilbake i tid. Noen av rutinene ligger ikke i Kvaliteket. Enhetsleder understreker at alle rutiner skal foreligge i Kvaliteket, og at man ikke skal benytte seg av permer Avviksrapportering Enhetsleder og faglederne opplyser at sykehjemmet har to former for avviksrapportering. Fall skal rapporteres i fagsystemet Gerica, mens andre avvik skal rapporteres i TQM, avvikssystem i Kvaliteket. Det opplyses at feil i medisineringen også rapporteres i Gerica i forbindelse med daglig journalføring. Det er god tilgang på datamaskiner, slik at alle kan registrere avvik. Når det blir meldt avvik, snakker enhetsleder med faglederne om disse. Det er enhetsleder som skal lukke avvikene. Det blir gitt informasjon om avviksregistrering i personalmøter og i arbeidsmiljøgruppa. Det har også vært arrangert kurs hvor betydningen av avviksregistrering ble understreket. En sykepleier mener de er flinke til å rapportere om fall, men ikke like flink til å rapportere andre typer avvik. Medarbeideren opplyser at det ikke alltid er tid til å skrive avvik og at man noen ganger må gjøre dette etter endt arbeidstid. Samtaler med de ansatte viser at noen ikke kjenner til avvikssystemet i Kvaliteket, og at det er uklart for flere hva som defineres som avvik. Flere informanter uttaler til revisjonen at det ikke skjer noe etter de har rapportert avvik, og at de ønsker informasjon om hva som skjer videre. En gjennomgang av avvikene fra perioden 1. januar februar 2014, viser at det ved Ilevollen ble meldt 257 avvik i TQM/Kvaliteket. I 2013 ble det meldt 53 avvik knyttet til fall i Gerica. De fleste avvikene i TQM/Kvaliteket gjelder legemiddelhåndtering, andre forhold er knyttet til bruker; alarm, aktivitets-/ pleieplan, fagprosedyrer med mer. Det er mange ansatte som har meldt avvik, noen få ansatte har meldt mer enn ti avvik. 28 En rådgiver i Enhet for service og internkontroll opplyser at rutinene ble endret i november 2012 og at brukeravvik fra dette tidspunktet skulle vært ført i TQM/Kvaliteket. 2.8 Samtykkekompetanse Hovedregelen i helsetjenesten er at pasienter skal samtykke til helsehjelpen. 29 Pasient- og brukerrettighetsloven stiller krav om at det skal være et informert samtykke, det vil si at pasienten forstår hva det samtykkes til. Samtykkekompetanse gjelder pasientens rett til å samtykke eller takke nei til helsehjelp og forutsetter evne til å forstå og ha innsikt i egen helsetilstand, forstå behov for helsehjelp og vurdere konsekvensene av å si ja eller nei til helsehjelp. Samtykkekompetansen skal vurderes i alle situasjoner der det foreligger et behov for helsehjelp og helsepersonell mener pasienter ikke viser innsikt og forståelse i egen situasjon, siden dette er avgjørende for hvem som 27 Eksempel er rutinene Utdeling av legemidler, Godkjenning for utdeling av eventueltmedisiner i Gerica og Prosedyre ved feil gitt medikament. 28 Avsnitt og vedlegget gir mer informasjon om avviksmeldinger knyttet til legemiddelhåndtering. 29 Pasient- og brukerrettighetsloven 4-1.

17 Trygge og sikre tjenester Legemiddelhåndtering 17 skal beslutte om helsehjelpen skal gis. 30 Dersom pasienten mangler samtykkekompetanse, ligger avgjørelsen av om helsehjelpen skal gis på helsepersonellet. 31 Vurdering av samtykkekompetanse omtales i helhetlig pasientforløp og fremgangsmåten er beskrevet i en egen rutine som gjelder for hele kommunen. Ifølge denne rutinen om vurdering av samtykkekompetanse 32 skal helsepersonellet alltid ha en bevissthet om hvorvidt pasienten er samtykkekompetent eller ikke. Dersom det vurderes at samtykkekompetanse mangler på ett eller flere helsehjelpsområder, er det krav om begrunnelse og dokumentasjon i journal i 103 Gerica. Loven har kun krav om dokumentasjon når samtykkekompetanse mangler. I rutinen om vurdering av samtykkekompetanse, fremgår det imidlertid også at formaliserte vurderinger som konkluderer med beholdt samtykkekompetanse, bør begrunnes og dokumenteres i pasientens journal. 33 En gjennomgang av 18 tilfeldig valgte pasientjournaler viser at det kun i ett tilfelle er benyttet journal 103 i Gerica ved vurdering av samtykkekompetanse. I dette tilfellet ble det konkludert med beholdt samtykkekompetanse. En gjennomgang av HPF for disse 18 pasientene viser at det er vurdert samtykkekompetanse for 15 pasienter. Vurderingene er gjort av hjelpepleiere, omsorgsarbeidere, sykepleiere og fagleder. For tre av pasientene er ikke samtykkekompetansevurdering dokumentert verken i journal 103 eller HPF. 34 I HPF vurderes ni pasienter som samtykkekompetente og seks vurderes som ikke samtykkekompetente. 35 Vår undersøkelse viser videre at ikke alle ansatte som har vurdert samtykkekompetanse har forståelse av hva dette innebærer. På spørsmål om pasienten vurderes som samtykkekompetent, står det for eksempel at pasienten ikke har samtykkekompetanse selv, pårørende ordner med det. og at han har pårørende som hjelper seg. I de tilfellene hvor pasienten vurderes til ikke å ha samtykkekompetanse, blir dette ikke begrunnet i HFP. Gjennomgangen viser at samtykkekompetanse ikke blir vurdert hver tredje måned, slik helhetlig pasientforløp krever. En av faglederne opplyser til revisjonen at de nå vil iverksette en gjennomgang og begrunne og dokumentere samtykkekompetansen for pasientene i sin etasje i samråd med sykehjemslegen. Fagleder antar at den andre faglederen vil gjøre det samme. 2.9 Legemiddelhåndtering Trondheim kommune har en egen legemiddelkomité som jobber med kvalitetssikring av legemiddelhåndteringen i kommunen. Komiteen har til oppgave å bistå enhetene i utvikling og vedlikehold av et kvalitetssystem for legemiddelhåndtering, samt oppfølging/revisjon av systemet. 36 Som en av få kommuner i landet har kommunen ansatt en egen farmasøyt. Kvalitetssikring av legemiddelhåndtering er en sentral oppgave, både med utarbeidelse av prosedyrer og etterlevelse av disse i form av internrevisjoner Pasient- og brukerrettighetsloven 4-3 sier at Samtykkekompetansen kan bortfalle helt eller delvis dersom pasienten på grunn av fysiske eller psykiske forstyrrelser, senil demens eller psykisk utviklingshemming åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter. 31 Pasient- og brukerrettighetsloven Vurdering av samtykkekompetanse knyttet til Pasient- og brukerrettighetsloven kap. 4 og 4a, Kvaliteket. 33 Rutinen for vurdering av samtykkekompetanse har vært revidert flere ganger, men kravet til dokumentasjon er ikke endret. 34 Vi har ikke undersøkt om vurderinger av samtykkekompetanse er gjort i daglig journal. 35 Det er ikke gitt noen nærmere beskrivelse av hvilke helsehjelpsområder de mangler samtykkekompetanse på. 36 Trondheim kommunes intranett. 37 Rådmannens høringssvar av 24. september 2012, Rapport 9/2012-F Kvalitet i sykehjem.

18 18 Trygge og sikre tjenester Legemiddelhåndtering Rutiner for klargjøring og kontroll av medisiner I henhold til interne rutiner skal medisinene klargjøres av en sykepleier og legges i ukesdosetter på mandager, tirsdager og onsdag. 38 En annen sykepleier skal kontrollere arbeidet. Det skal kvitteres i en signeringsperm for istandgjøring av medisin og utført kontroll. Nattsykepleier klargjør dagsdosetter. Medisinrommet holdes låst, og dosettene oppbevares i en låst medisintralle. Sykepleiere opplyser at det forekommer feil i doseringen av medisiner som oppdages av den som kontrollerer. Når dosert medisin ikke stemmer med forordnet dose, skriver de en merknad om dette i signeringspermen, og gir beskjed til den som har lagt opp feil eller utelatt å dosere et preparat. Det opplyses at feil ved istandgjøring av medisiner som regel ikke meldes som avvik i avvikssystemet. Kommunefarmasøyten uttaler at dette ikke skal registreres som et avvik, men viser at dobbeltkontrollen er en viktig funksjon. Videre uttaler hun at ved mange avdekkede feil i kontrollen, bør man gjennomgår rutinene for å verifisere om det er personlig sviktig eller arbeidsmessige forhold som er årsak (for eksempel tidspunkt, mange andre oppgaver etc). Til tross for kontroll forekommer det at faste medisiner mangler, eller at de kan ha blitt lagt i feil luke i dosetten. Om en type medisin ikke kan fylles i en dosett, for eksempel fordi sykehjemmet har gått tom for det aktuelle preparatet, festes en lapp til dosetten hvor det står hvilket preparat som mangler. På lappen står det ikke nødvendigvis hvilken pasient som mangler medisin og hvem som har skrevet beskjeden. Sykehjemmet benytter egen kvitteringsperm for A og B-preparater. 39 Observasjonen viste at det forekommer feil ved håndtering av B-preparater. Ved ett tilfelle manglet 44 tabletter Sobril 10 mg. De var ikke registrert tatt ut av medisinregnskapet. Sykepleier antar at en kollega har glemt å kvittere preparatet etter å ha fylt en dosett med angitt dose, og opplyser at det ble gitt muntlig tilbakemelding til den som har gjort feilen. Faglederne fører nøye tilsyn slik at feil ikke skal forekomme, og gamle oversikter arkiveres. I narkotikaregnskapet kvitteres det også for ampuller som kastes der eksempelvis bare en del av innholdet er brukt Utdeling av medisin Ilevollen sykehjem har rutiner for utdeling av medisin i Kvaliteket og i prosedyrepermer på møterom. Det skal være personell som har lov til å dele ut medisin på hver vakt. Kun sykepleiere og ansatte som har gjennomført og bestått kommunens interne legemiddelopplæring, kan gi medisin til pasientene. Under observasjonen så vi at dette ble overholdt. Observasjonen viste også at sykepleiere ofte har det meget travelt i helgene, siden det da er flere som ikke kan dele ut medisin. Mange av pasientene har problemer med å svelge tabletter, og har behov for å få legemiddelet på annen måte. En stor del av tablettene blir knust før de gis til pasienten, og innholdet blandes med syltetøy. Vi observerte at det ikke alltid opplyses til pasienten hva som er blandet i begeret. Kommunefarmasøyten opplyser at det ikke er anledning til å blande knust medisin i syltetøy for å lure medisin i pasienter. Dette krever tvangsvedtak. 40 Det er fullt mulig å blande medisin i syltetøy og være åpen om at dette er medisin i tilfeller der pasienten har svelgvansker. Sykehjemmet presiserer at de ikke trenger å gjenta at det er medisin i syltetøyet dersom pasienten er i stand til å huske. I sykehjemmets rutiner står det at pleiere som gir medisin alltid skal se at pasienten tar medisinen sin på riktig måte, det vil si være hos pasienten til medisinen er tatt. Revisjonen observerte at de ansatte som oftest ikke fulgte prosedyren om å være hos pasienten til medisinen er tatt. Medisinen ble satt på brettet sammen med maten, og når maten var servert, hendte det ofte at ansatte forlot pasienten 38 Det legges opp til medisin for pasientene i leilighetene rundt Glassgården på mandag, for pasientene i 2. etasje på tirsdag og for pasientene i 1. etasje på torsdag. 39 B-preparater er vanedannende medisiner som ikke er fullt så sterke som A-preparater. Eksempler er valium, paralgin forte og sovemedisiner. 40 Se avsnitt 4.4 for nærmere informasjon om bruk av tvang.

19 Trygge og sikre tjenester Legemiddelhåndtering 19 uten å forsikre seg om at tablettene var tatt. Ved en anledning så vi at en pasient flyttet seg fra plassen sin i Glassgården før medisinen var tatt, og at en annen pasient tok plass ved bordet mens medisinen fortsatt sto framme. Like etterpå kastet pleieren tabletten som ikke var tatt Dokumentasjon av medisinering I henhold til intern rutine ved sykehjemmet skal det kvitteres på en signeringsliste når pasienten har fått medisin. Ilevollen sykehjem har imidlertid en annen praksis, som innebærer at de skriver hvilke legemidler pasientene har fått i den daglige journalføringen i Gerica. Dette blir så opplyst under rapporten til påtroppende vakt. Kommunefarmasøyten opplyser at Trondheim kommune ikke har en overordnet rutine for dokumentasjon av utdeling av medisin. I møte med revisjonen opplyser hun at det ikke er mulig å dokumentere at faste legemidler er gitt i Gerica, og at utdeling av legemidler derfor bør dokumenteres på egne skjema. Det er viktig å dokumentere hvem som har gjort i stand og kontrollert, delt ut de enkelte legemiddeldosene, sier farmasøyten. Denne dokumentasjonen er en del av pasientens journal, som ifølge kommunefarmasøyten har en oppbevaringsplikt på ti år. Det er flere måter å gjøre dette på, men farmasøyten uttaler det bør være et system hvor den som deler ut aktuelle legemidler har kontrollpunkter for å sikre at alle legemidler er gitt, for eksempel fra dosett, en mikstur, en krem og lignende. Farmasøyten mener at den måten Ilevollen har valgt, ikke er å anbefale siden dokumentasjon på legemidler som er gitt ikke blir så lett sporbart på denne måten. Etter at revisjonen stilte spørsmål om rutinene om dokumentasjon av medisinering har sykehjemmet endret sine rutiner. I den nye rutinen står det at kvittering av at medisin er gitt skal kvitteres i Gerica Mulighet for feilmedisinering Revisjonen observerte at det ikke sjelden ligger igjen medisin i dosetter. Dette er medisin som skulle vært gitt på et tidligere tidspunkt. Sykepleierne som legger opp medisin har ulik praksis knyttet til blodfortynnende medisin. Sykehjemslegen doserer blodfortynnende medisin for en gitt tidsperiode på bakgrunn av analyse av prøver. Noen sykepleiere venter med å legge opp blodfortynnende medisin til de har fått informasjon fra legen, mens andre legger opp tidligere forordnet dose og justerer denne dersom legen har bestemt at doseringen skal endres. Ledelsen ved sykehjemmet opplyser at det er ukjent praksis at det videredoseres blodfortynnende medisin før prøvesvar foreligger for så i etterkant evt korrigere dosett. De vil ta en intern gjennomgang av dette. Vi observerte at oppbevaring av dosettene i de fleste tilfellene var god, men at sykepleier i flere tilfeller brukte mye tid på å lete etter pasienters dosett. Noen dosetter er på medisinrommet i tredje etasje, noen i medisintralla på kjøkkenet og andre i et låst skap på et av lagrene. Sykepleier måtte i ett tilfelle ringe en annen sykepleier for å få greie på dette. En gjennomgang av meldte avvik viser at 39 prosent av avvikene ved Ilevollen sykehjem gjaldt legemiddelhåndtering. Disse avvikene gjelder i hovedsak klargjøring og utdeling av legemidler og håndtering av A- og B-preparater. Avviksmeldingene viser flere tilfeller der pasienter ikke har fått forordnet medisin, at det har vært feil i opplegg av medisinen, feil dosering av medisin og at en pasient har fått en annen pasients medisin. Videre viser meldingene at flere medarbeidere har tatt opp behovet for å forbedre rutinene for legemiddelhåndtering. En av pleierne kommenterer i september 2013 at Det er ofte mye slurv og tilfeldigheter (i legemiddelhåndteringen, vår anm.) på grunn av at rutiner ikke følges. Dette har pågått mer eller mindre siste året. Dette avviket er ikke lukket. Kommunefarmasøyten understreker overfor revisjonen at det er avgjørende at enhetene har gode og ensartede rutiner for legemiddelhåndtering, og at systematikk er svært viktig. Det er viktig at

20 20 Trygge og sikre tjenester Dokumentasjon og rapport legemiddelhåndteringen ikke blir preget av for mange individuelle forskjeller og skjønnsvurderinger, da dette øker risikoen for avvik Dokumentasjon og rapport Journalføring Alle pleiere skriver i journalen ved slutten av hver vakt. Fagleder opplyser at sykepleierne skal kontrollere at det blir ført riktig informasjon i Gerica og at faglederne har ansvar for å etterspørre og kvalitetssikre journalføringen. Fagleder opplyser at journalføringen har blitt bedre etter at rutinen med helhetlig pasientforløp ble innført. Ansatte revisjonen har intervjuet opplyser at de skriver om det som er relevant, aktiviteter, dusjing, sårstell, hvor mye pasienten har drukket, hvilken medisin og behandling som er gitt med mer. Revisjonens gjennomgang viser at informasjonen i journalene i flere tilfeller er svært kortfattet. I andre tilfeller preges journalene av et stort antall skrivefeil, noe som gjør at det er vanskelig å forstå innholdet. Informasjonen i Gerica er ikke alltid oppdatert. Ulike funksjonsområder kan ha blitt endret brått, for eksempel ved et fall, eller gradvis over tid med bakgrunn i sykdom og muskeltap, uten at dette er beskrevet i journalen. Dette kan medføre at pleiere ikke har tilstrekkelig informasjon om pasienten og at uønskede hendelser kan oppstå Rapport Journalføringen brukes som grunnlag for rapport ved starten av hver vakt, det vil si om morgenen, ved oppstart av aftenvakten og nattevakten. Sykepleier gir en kort og poengtert rapport der de kommer inn på de viktigste endringene i pasientenes situasjon. Øvrig informasjon må pleierne selv gjøre seg kjent med ved å lese i Gerica. Pleierne noterer ned viktige momenter på arbeidslisten og bærer denne med seg. Nattevaktene opplyser at de ønsker en fyldigere rapport, spesielt om nye pasienter. Revisjonen observerte at det var travelt for ansvarlige sykepleiere i forbindelse med vaktskiftene Revisjonens vurderinger Revisjonen er kritisk til at kravet om sykepleiefaglig kompetanse på alle vakter ikke er oppfylt. Når det mangler sykepleier har hjelpepleier/assistenter ansvaret for medisinutdelingen. Undersøkelsen viser at ordningen med å ha bare én sykepleier på vaktene i helgene medfører stort arbeidspress og ansvar for denne sykepleieren. Revisjonen mener rådmannen må vurdere om dette er forsvarlig med tanke på det store antall pasienter ved sykehjemmet. Det er generelt god arbeidsflyt og samarbeid mellom de ansatte, og ordningen med sykehjemslege ser ut til å fungere godt. Flere av de ansatte som arbeider om natten har høye stillingsandeler, dette bidrar til en forutsigbar og trygg situasjon for pasientene. Nattevaktene deltar imidlertid ikke på personalmøtene. For å sikre samarbeidet, mener revisjonen at også nattevaktene bør delta på personalmøtene. De ansatte ved sykehjemmet har noe ulik oppfatning av mulighetene for kompetanseutvikling ved enheten. Flere sykepleiere uttrykker et behov for kompetanseutvikling innen demens og psykiatrisk sykepleie og internopplæring knyttet til bruk av avansert medisinsk utstyr. Revisjonen mener rådmannen må sørge for tilstrekkelig kompetanseutvikling ved enheten. Vår undersøkelse har vist at internkontrollen ved sykehjemmet må forbedres. Flere rutiner er ikke oppdaterte. Ifølge ledelsen ved sykehjemmet er enhetens rutiner samlet i Kvaliteket. Undersøkelsen viser imidlertid at enkelte rutiner bare finnes i en ringperm på rapportrommet. Revisjonen mener