HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET

Transkript

1 HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET Sak 83/14 Nytt sykehus i Nordmøre og Romsdal Saksbehandler Ansvarlig direktør Saksmappe 14/19 Lars Magnussen Daniel Haga Dato for styremøte Foreløpig innstilling fra administrerende direktør, endelig forslag til vedtak legges fram etter at styret for Helse Møre og Romsdal HF har behandlet saken i møte 17. desember: 1. Styret for Helse Midt-Norge RHF vedtar at nytt Sykehus i Nordmøre og Romsdal lokaliseres til Opdøl (ved Molde). 2. Styret for Helse Midt-Norge RHF legger til grunn at samlingen til ett felles sykehus i Nordmøre og Romsdal vil gi styrket fagmiljø, kvalitet og et bedre tilbud til befolkningen. Styret erkjenner at dette vedtaket har stor samfunnsmessig betydning ut over spesialisthelsetjenestens oppdrag og viser i den sammenheng til framlagt Idefase-rapport, konsekvensutredninger og høringsuttalelser. Utvikling av infrastruktur og samferdsel vil bidra til å styrke Nordmøre og Romsdal som et felles bo- og arbeidsmarked. Styret mener dette også er av stor betydning for utvikling av helsetilbudet i regionen. 3. Styret har etter en samlet vurdering lagt vekt på fordelene ved etablering nært det største fagmiljøet, både i forhold til sårbarhet i interimperioden frem til nytt sykehus står ferdig, og med tanke på å trygge tilgangen på gode faglige ressurser ved oppstart i nye fasiliteter. Kompetansen ved begge sykehus skal ivaretas i det videre arbeidet, slik at det nye felles sykehuset kan ta opp i seg det beste fra begge fagmiljøene. Styret har videre vektlagt en lokalisering som vil gi størst pasientgrunnlag for det nye fellessykehuset og kortest reisetid for flest innbyggere, samtidig som det vil gi forsvarlig tilbud om spesialist- og sykehustjenester for fylkets innbyggere. Det forutsettes at behovet for et Distriktsmedisinsk senter i Kristiansund vurderes grundig i konseptfasen. For å sikre forsvarlig akuttberedskap, legger styret til grunn at den prehospitale tjenesten videreutvikles og ivaretar også de innbyggerne som får lengst reisevei til sykehus. 4. Styret understreker at en forutsetning for nytt Sykehus i Nordmøre og Romsdal er økonomisk bæreevne. Funksjoner i eksisterende og nytt sykehus må innrettes slik at det understøtter kostnadseffektiv drift og legger til rette for samarbeid mellom sykehus, også når det gjelder fylkesdekkende funksjoner. 1

2 Styret for Helse Møre og Romsdal HF skal ta stilling til en mer konkret vurdering i forhold til ramme, effektivisering og tiltaksplan våren Dette vil inngå som ett element i rulleringen av regionens langtidsplan og budsjett. 5. Styret legger til grunn at Ålesund sjukehus fortsatt skal være det mest differensierte sykehuset i Helse Møre og Romsdal HF. Både nytt Sykehus i Nordmøre og Romsdal og Ålesund sjukehus vil ligge tilstrekkelig nær befolkningstyngdepunktet i foretaksområdet for å kunne ivareta fylkesdekkende funksjoner. Styret forutsetter at det framover legges stor vekt på tett samarbeid mellom alle fagmiljøene i foretaket. 6. Styret for Helse Midt-Norge RHF viser til at arealrammen i Idefasen er økt fra Utviklingsplan 2012 og dagens situasjon ved de to sykehusene. Det er behov for en mer detaljert gjennomgang av dimensjoneringen av SNR for å redusere arealbehovet. Dette arbeidet må særlig belyse mulig effekt av økt samhandling med kommunene etablering av polikliniske tjenester/distriktsmedisinsk senter i Kristiansund oppgave- og funksjonsdeling i tråd med utviklingsplan for helseforetaket og Helse Midt-Norge utvidet åpningstid bedre utnyttelse av kostbart utstyr og annen infrastruktur potensialet i moderne kommunikasjonsteknologi, mobile tjenester og telemedisin 7. Styret for Helse Midt-Norge RHF gir sin tilslutning til at planleggingen av nytt Sykehus i Nordmøre og Romsdal videreføres i en konseptfase. Styret forutsetter at Helse Møre og Romsdal HF oppretter et Prosjektstyre snarest i tråd med tidligere vedtak. Helsebygg Midt-Norge/Sykehusbygg HF overtar gjennomføringsansvaret for prosjektet ved oppstart av Konseptfasen. 8. Styret for Helse Midt Norge RHF gir ros og anerkjennelse til det grundige arbeidet som er utført i idéfasen, og takker Helse Møre og Romsdal, berørte kommuner og alle andre involverte. Det er styrets forventning at det også i den videre prosessen vil være stor grad av involvering og medvirkning. I interimsperioden til nytt sykehus er ferdig, vil det være særdeles viktig med godt samarbeid innad i og på tvers av fagmiljø og sykehus. Stjørdal Daniel Haga Administrerende direktør 2

3 SAKSUTREDNING: Nytt sykehus i Nordmøre og Romsdal VEDLEGG OG ANDRE SAKSDOKUMENTER 1. Helse Møre og Romsdal HF: Styresak 2014/90 Nytt sykehus i Nordmøre og Romsdal 2. Idefaserapport Nytt sykehus i Nordmøre og Romsdal 3. KSK(I)-rapport Holthe Consulting 4. Analyse av økonomisk bæreevne i Helse Møre og Romsdal og Helse Midt-Norge (EY) 5. Innkomne høringsuttalelser 6. ROS analyse interimfase før SNR Utrykte vedlegg i saksmappen 1. KU del I Molde kommune 2. KU del I Gjemnes kommune 3. KU del I Kristiansund komune 4. KU del II 5. Utviklingsplan 2030 Helse Møre og Romsdal GJELDENDE FORUTSETNINGER 1. Sak 91/10 Nytt sykehus i Nordmøre og Romsdal 2. Foretaksprotokoll av 25januar 2011 sak 10 Organisering av Sykehusene i Møre og Romsdal 3. Utviklingsplan Helse Møre og Romsdal HF (styresak HMR 99/12) 4. Sak 46/14 Langtidsplan og -budsjett Helse Midt-Norge 1. BAKGRUNN Behovet for nye sykehusbygg i Nordmøre og Romsdal er stort, og planlegging av alternative byggetiltak har pågått siden Planene for nytt sykehus til erstatning for Molde Sjukehus - Nye Molde - ble behandlet i Senere samme år ble det lagt frem en tilleggsutredning om Nordmøre og Romsdal burde ha en ett- eller tosykehusstruktur. Prosessen endte med en beslutning fra Helse og Omsorgsdepartementet (HOD) om ett felles sykehus i Nordmøre og Romsdal, i rimelig nærhet til begge byene. Dette er senere konkretisert til aksen Hjelset- Storbakken. Samtidig vedtok HOD at Helse Nordmøre og Romsdal HF og Helse Sunnmøre HF skulle slås sammen til ett foretak, slik at man kunne se de ulike sykehusene i fylket mer i sammenheng. Utviklingsplan for Helse Møre og Romsdal HF (HMR) ble så utarbeidet av det nye helseforetaket og lagt frem i Helse Midt-Norge RHF har på grunnlag av dette slått fast at nytt felles akuttsykehus i Nordmøre og Romsdal har førsteprioritet på regionens prioriteringsliste over større bygningsmessige investeringstiltak. Vedtaket åpnet formelt for at HMR kunne starte opp tidligfaseplanlegging av nytt Sykehus i Nordmøre og Romsdal (SNR). 2. PROSESS Helsedirektoratets tidligfaseveileder for sykehusprosjekt og kravene til konsekvensutredning etter plan og bygningsloven er lagt til grunn for arbeidet med Idefasen. 3

4 Idéfasen er første prosesstrinnet i tidligfaseveileder for sykehusprosjekt. Grunnlaget for idéfasen er en utviklingsplan som viser hvordan helseforetaket prioriterer ulike tiltak som kan gjennomføres innenfor det finansielle handlingsrommet. I idéfasen skal tiltaket presiseres og avgrenses mot andre tiltak både når det gjeld økonomisk bæreevne og fremdrift. Videre skal Idefasen drøfte alle relevante og signifikant forskjellige alternativ før det avgrenses hvilke alternativer som skal medtas til neste fase i planleggingen. Figur fra Tidligfaseveileder (Helsedirektoratet): Faser og beslutningspunkt i tidligfasen I neste fase av planleggingen konseptfasen skal funksjoner, aktivitetsfremskriving og samlet dimensjonering innledningsvis gjennomgås i et hovedfunksjonsprogram. Deretter vil hovedfunksjonsprogrammet danne grunnlag for skisseprosjekt, utstyrsprogram, teknisk program mv som til sammen gir grunnlag for en kostnadsberegning, kvalitetssikring (KSK) og plan for forprosjektfasen. Forprosjektfasen leder frem til utbyggingsvedtak. Tomtevalgprosessen tar utgangspunkt i HODs krav til at sykehuset skal lokalisere i rimelig nærhet til både Kristiansund og Molde, konkretisert til aksen mellom Hjelset og søndre del av Frei. I tråd med prinsippene om konsekvensutredning etter plan- og bygningsloven ble så kommunene Gjemnes, Kristiansund og Molde bedt om å utarbeide en kommunal delutredning (lokal konsekvensutredning - KU) med sikte på å fremme hver sin prioriterte tomt. Etter å ha vurdert 6 tomtealternativer endte kommunene opp med å anbefale Opdøl (Molde), Astad (Gjemnes) og Storbakken (Kristiansund). I tillegg til de lokale vurderingene har så helseforetaket utarbeidet en regional konsekvensutredning hvor forskjeller mellom tomtealternativene er belyst. Det er også gjennomført en ROS-analyse av perioden frem til nytt sykehus står ferdig, og en ekstern kvalitetssikring (KSK) av beslutningsunderlaget. Helseregionen har i tillegg fått gjennomført en egen utredning av de regionale konsekvensene og usikkerheten knyttet til finansiering og bæreevne. Vedtakskompetansen knyttet til lokaliseringen fremkommer av Lov om helseforetak. Her fremgår i 30 at Foretaksmøtet i regionalt helseforetak treffer vedtak i saker som antas å være av vesentlig betydning for foretakets virksomhet eller løsningen av fastsatte målsettinger eller oppgaver. Det samme gjelder vedtak i andre saker som antas å ha prinsipielle sider av betydning eller som antas å kunne ha vesentlige samfunnsmessige virkninger, som: 1. Vedtak som kan endre virksomhetens karakter 2. Vedtak om nedleggelse av sykehus. 3. Omfattende endringer i sykehusstrukturen i helseregionen. Beslutningen om ett felles sykehus på i rimelig avstand fra begge byene er som kjent allerede besluttet av foretaksmøtet, og formelt sett innebærer dette at videre beslutningskompetanse tilligger det regionale foretaket. På den annen side er konkret lokalisering av et sykehus - som også er den største arbeidsplassen i Nordmøre og Romsdal - en beslutning med vesentlig samfunnsmessig virkning for nærområdet og kommunene. Beslutningen bør derfor meldes til Helse og Omsorgsdepartementet slik at foretaksmøtet har mulighet til å behandle beslutningen. 4

5 3. UTREDNING AV 0-ALTERNATIVET Styret i Helse Møre og Romsdal HF har vedtatt at det skal etableres ett nytt akuttsykehus til erstatning for dagens to sykehus i Molde og i Kristiansund. Planlegging av nytt sykehus utløser krav om et 0-alternativ som referanse både ut fra tidligfaseveileder og ut fra forskrift til konsekvensutredning etter Plan- og bygningsloven. Det er utarbeidet en egen rapport om konsekvensutredning for 0-alternativet. Her er det gått gjennom de tiltak som er nødvendig for at 0-alternativet skal være et reelt valg. 0-alternativet tar utgangspunkt i at de eksisterende sykehusbyggene i Molde, Kristiansund og på Hjelset blir utnyttet for å dekke befolkningens framtidige behov for spesialisthelsetjenester frem til For den somatiske delen av bygningsmassen utgjør investeringsbehovet for bygg som er i bruk til sykehus omlag 672 mill.kr innenfor kommende 5-årsperiode og ytterligere 623 mill.kr for perioden fra 5-10 år. I tillegg kommer investeringer for psykiatrien. Anslagene er knyttet til teknisk oppgradering og omfatter ikke funksjonelle tilpassinger og ordinært vedlikehold. Det er vesentlig usikkerhet knyttet til kostnadsanslagene; dersom utbedringene faller innenfor definisjonen av hovedombygging utløses krav om oppgradering til nye energiløsninger, universell utforming osv som til dels ikke kan la seg løse uten nybygg. Det kan stilles spørsmålstegn ved om det er riktig å gjøre så store investeringer i helsetjenesten uten at byggene blir tilpasset nye forskriftskrav - men dette må forutsettes for å få et referansealternativ å forholde seg til. 0-alternativet gir lavere investeringsbehov enn øvrige alternativ, men er ikke egnet til å møte fremtidas krav og legger ikke til rette for å møte endringer i helsetjenestetilbudet i form av blant annet økt dagbehandling og poliklinikk. Alternativet vil heller ikke gi de pasientvolum og robuste fagmiljø som øvrige alternativene, og det det blir en forlenget interimsperiode (til 2030) med høy risiko for svekkelser i tjenestetilbudet. Med de tiltak som er skissert er det heller ikke grunnlag for å oppnå reduserte driftskostnader. 4. LOKALISERING Hovedkriteriene for lokalisering er knyttet til egnethet og konsekvenser for helseforetakets kjernevirksomhet. Flere delkriterier går imidlertid ut over foretakets kjernevirksomhet, som tomteegenskaper, bygg- og eiendomsutvikling og ringvirkninger av lokalisering. Dette er illustrert i figuren under: Figur 4.0: Fra Idefaserapport, Evalueringsmodell med kriterier for ulike alternativ av SNR 5

6 4.1 Vurderinger om lokale forhold fra KS I rapportene For kriteriene tomteegenskaper, bygg- og eiendomsutvikling og ringvirkninger av lokalisering viser Idefaserapporten at Opdøl og Storbakken kommer tilnærmet likt ut. Opdøl er marginalt bedre enn Storbakken med hensyn til tomtens egenskaper, mens Storbakken vurderes som marginalt bedre for miljø og samfunn. For konsekvens av utbygging i nærområdet er disse to sykehusalternativene om lag like gode. Selv om Astad ikke har vesentlig større konsekvenser for lokale forhold enn de andre, er alternativet vurdert å være noe mindre egnet. Det er først og fremst utforming av tomt, konsekvens for landbruket og sårbarhet for arealutvikling utenfor tomta som er mest utslagsgivende for Astad. 4.2 Vurderinger om regionale forhold fra KS II rapporten Sykehuset vil være en vesentlig lokal arbeidsplass med betydning for hele regionen uavhengig av lokalisering. De regionale konsekvensene for Nordmøre og Romsdal fra KS II rapporten er gjennomgått i Idefaserapporten. Dette omfatter områdene regional utvikling, helsefaglig rekruttering og fagmiljø, trafikk og tilgjengelighet, klimagassregnskap og risiko og sårbarhet. Idefaserapporten viser at det ikke er grunnlag for å skille mellom Opdøl og Storbakken. Idefaserapporten viser at lokaliseringseffekten for helsefaglig rekruttering og fagmiljø på kort sikt vil være avhengig av at man må unngår stort frafall fra dagens fagmiljø. Ut fra at det er om lag dobbelt så mange ansatte i Molde som i Kristiansund tilsier dette momentet lokalisering på Opdøl, selv om sykehuset i Kristiansund for noen fagområder har flere spesialister/ansatte. Uansett er det nye felles sykehuset nødt til å bygge videre på fagmiljøene i både Molde og Kristiansund, og det blir en utfordring å ivareta begge miljøene. På lang sikt vil helsefaglig rekruttering og fagmiljø være preget av at et felles sykehus gir mulighet for å bygge opp mer robuste fagmiljø. Størrelse av opptaksområde og funksjoner er av betydning for rekruttering fordi dette gir grunnlag for større fagmiljø og bedre vaktordninger. De langsiktige forskjellene mellom lokalitetene er små og er vurdert til å være nøytrale i Idefaserapporten. Det kan likevel anføres at et sykehus på Opdøl vil ha noe større befolkning (8%) i opptaksområdet enn Storbakken. muligheten for utdanningssamarbeid vil være noe enklere med en lokalisering nært høgskolemiljøene i Molde. Jobbmuligheter for ektefeller/partnere vil være noe bedre i Molde som har det største boog arbeidsmarkedet Kristiansund har på sin side hatt vesentlig vekst knyttet til blant annet oljenæringen. I kvalitetssikringsrapporten (Holthe-rapporten) er det vist til at «Oslo Economics konkluderer med at plassering av SNR i nærheten av Molde og med poliklinikk i Kristiansund er det beste alternativet. Dette gjelder både med tanke på muligheten for å sikre god rekruttering til fagmiljøet, og dermed god behandlingskvalitet på kort og lang sikt, og stabilt fagmiljø over tid.» Samlet sett vurderes Opdøl som marginalt bedre enn Storbakken ut fra helsefaglig rekruttering og fagmiljø. Astad kan på sin side ikke tilby de samme bymiljøkvalitetene. Samlet reisetid til det nye sykehuset er på samme nivå for alle alternativ noe lengre enn i dag. Det kan legges noe vekt på at Opdøl og Storbakken kan nås med et utvidet bynært busstilbud mens busstilbudet på Astad hovedsaklig vil avgrenses til regionale ruter. Endring i utslipp av klimagass er i all hovedsak knyttet til endring i trafikkomfang, og positive endring i energibruk til drift ved å gå fra to eldre bygg til ett nytt anlegg. Det er i første rekke 6

7 endring i transportomfang som utgjør forskjellen mellom tomtene, og her vil Astad komme noe dårligere ut enn de to andre alternativene. Et samlet sykehus gir redusert sårbarhet gjennom større evne til å handtere stor pasient tilstrømming i forbindelse med ulykker eller liknende. På vegnettet utgjør stenging av bruer og tunneler den største sårbarheten, og Storbakken er sårbart for tilgjengelighet for store deler av befolkningen i regionen dersom Krifast blir stengt. Berørte pasienter vil i så fall likevel ha akseptabel tilgjengelighet til andre sykehus i regionen, men en lengre stenging vil gi driftsulemper for sykehuset og lengre transportavstand for pasientene. Alternativene skiller for øvrig i liten grad mellom Storbakken og Opdøl for helikoptertrafikk. For Astad innebærer svak brannberedskap i tillegg til enkelte vurderinger knyttet til helikopter at denne lokaliseringen kommer noe svakere ut enn Opdøl. 4.3 Tilgjengelighet Tilgjengelighetsanalysene og beregningene av befolkningens reisetid er viktig, og viser enkelte forskjeller mellom alternativene. Vurderingene skiller mellom 1. reisetid når det haster, 2. reisetid og mertransportulempe for kronikere og andre pasienter som ofte benytter spesialisthelsetjenesten 3. reisetid ved elektiv behandling og tilfeldig forekomst av utredning/behandling Figur4.3: Befolkningens reisetid med bil og rutegående trafikk i 2030 (ikke utrykning) fra Asplan Viak som er underlag for idefaserapporten Befolkningens reisetid til sykehus Aksetittel Storbakken Astad Hjelset «Den gyldne time» Reisetid når det haster er for de mest alvorlige tilstandene ofte sett i sammenheng med oppstart av traumebehandling - hvor det tas utgangspunkt i å starte behandling tidlig. Transport når det haster skjer nesten alltid med ambulansebil, ambulansebåt eller helikopter - og behandling kan som oftest startes av (luft)ambulansepersonell eller i noen tilfeller fastlege/legevakt. For alvorlige tilstander som omfattende blødninger og skader, hjerteinfarkt og hjerneslag er snarlig behandling på sykehus (innen 1time) avgjørende men det er da som oftest transporttiden til St Olavs Hospital i noen tilfeller Ålesund sykehus med multitraumefunksjoner og PCI-behandling som er avgjørende. For disse tidskritiske tilstandene benyttes som oftest helikopter så fremt værforhold og tilgjengelighet tillater dette. 7

8 For noen andre tilstander er også avstand fra skadested til lokalsykehuset av betydning. Akuttransport i ambulanse gir normalt 25-40% kortere reisetid enn det som fremgår av figuren for reisetid med egen bil, men det det fremgår uansett at det vil være avhengig av hvilket tidsintervall man vektlegger når man vurderer lokalisering som gir kortest akutt reisetid for flest pasienter. Flere pasienter når Storbakken enn Opdøl og Astad med 15 minutters reisetid (10 minutters akutt reisetid). Marginalt flere pasienter vil nå Opdøl og Astad innen en halv time og en time ordinær reisetid enn Storbakken. Med ambulansebil/båt vil ingen pasienter ha mer enn om lag 1,5 times reisetid til Storbakken, mens om lag 1500 personer er bosatt slik at de vil ha inntil 2 timers transport med ambulansebil/båt til Opdøl. Det må uansett legges vekt på at med ett felles sykehus vil det være et utvidet medisinsk tilbud i forhold til dagens sykehus færre akutt syke pasienter må sendes forbi sitt nærmeste sykehus på grunn av at det ikke gis et adekvat tilbud til den skaden/lidelsen som har oppstått. For fødende er trygghetsaspektet ved avstanden til sykehuset av betydning. Med SNR vil antallet fødsler passere 1000 årlig, noe som gir grunnlag for et kvalitativt godt fødetilbud med økt tilstedevakt av gynekolog. En del fødende vil få noe lengre transportavstand enn i dag, og følgetjenesten med jordmor må tilpasses dette samtidig som pasienthotell i noe større grad enn i dag må ha kapasitet til at fødekvinner fra ytterkanten av området kan tilbringe noen dager før forløsning. Reiseavstand med bil er mest benyttet som kriterium når det skal vurderes reisetid og mertransportulempe for kronikere og andre pasienter som ofte benytter spesialisthelsetjenesten. Det er om lag innbyggere som vil nå Opdøl innen en time, mens om lag innbyggere vil nå Storbakken innen en time. Om lag innbyggere som vil nå Opdøl innen 90 minutt, mens om lag innbyggere vil nå Storbakken. Dette innebærer at Opdøl vil være best for de fleste. På den andre side vil Storbakken igjen være en bedre lokalisering for de få om lag 2800 innbyggere vil ha mellom 2 og 3 timers reisetid til nærmeste sykehus med egen bil dersom SNR lokaliseres til Opdøl, mens om lag 1200 innbyggere vil bruke fra 2 til 2 ½ time timer til Storbakken - og ingen vil bruke mer enn 2 ½ time. Reisetid og mertransportulempe for kronikere og andre pasienter som ofte benytter spesialisthelsetjenesten er av betydning, men her kan tilgang på et distriktsmedisinsk senter med poliklinisk tilbud og dagtilbud innen relevante områder i stor grad utligne forskjellene mellom alternativene. Videre vil utbredelsen av ehelse løsninger og samhandlingsreformen innebære at flere pasienter i fremtiden kan få oppfølging nærmere hjemmet enn i dag. Når det gjelder reisetid ved elektiv behandling og tilfeldige forekomster av utredning/behandling vil reisetid ikke ha medisinsk betydning. Her vil tilgang på tilstrekkelig utrednings- og behandlingskompetanse på ett sted være viktigere. Reisetid og akuttberedskap i forhold til oljevirksomheten og annen næringsvirksomhet til havs er ikke vurdert å ha avgjørende betydning, ut fra at alvorlig skadde som oftest vil transporteres med helikopter. Fra områdene med mest offshorevirksomhet vil transport til St Olavs Hospital ha om lag 10 minutter lengre flytid enn til SNR, og normalt benyttes da St Olavs Hospital. Ved storulykker til havs er det heller ikke grunn til å skille vesentlig mellom alternativene. 4.4 Konsekvenser for sykehusets kjernevirksomhet Flere av de strategiske hovedmålsetningene for kjernevirksomheten er kvittert ut gjennom beslutningen om å bygge ett nytt felles sykehus - samlingen vil bidra til et mer robust og fremtidsrettet tilbud både med tanke på kapasitet og kompetanse. 8

9 Et sykehus på Storbakken vil medføre at noe flere lokalsykehuspasienter på sørsiden av Romsdalsfjorden benytter Ålesund som lokalsykehus, og vil gjøre det noe mer krevende å legge fylkesdekkende funksjoner til SNR. Videre kan det antas at økt avstand vil innebære at fremtidig samarbeid og oppgavedeling mellom Ålesund og SNR bli noe vanskeligere. En lokalisering på Opdøl vil på sin side innebære at en liten befolkningsgruppe får St Olavs Hospital (Orkdal) som nærmeste sykehus. Samlet sett fremstår det som om pasientstrømmene vil endre seg noe avhengig av lokaliseringen, men nettoeffekten vil være liten og i liten grad skiller mellom alternativene. Det kan likevel tillegges noe betydning at muligheten for oppgavedeling og samarbeid mellom sykehusene kan bli noe bedre med lokalisering til Opdøl. 4.5 ROS-analyse for interimperioden før nytt sykehus står ferdig ROS-analysen har vurdert risiko i perioden fra vedtak om SNR er gjort og frem til sykehuset er satt i drift. Det er sannsynlig at negative konsekvenser oppstår ved at en lokalisering langt unna der ansatte bor og jobber i dag vil medføre at noe personell slutter eller velger førtidspensjonering. Videre kan rekruttering til det sykehus som ligger lengst unna ny felles tomt bli vanskeligere tidlig i interimsperioden. I den siste perioden før innflytting i nytt sykehus vil rekrutteringen mest sannsynlig bli bedre igjen. Utsiktene til moderne lokaler og større fagmiljø med bedre turnusordninger vil på den annen side kunne virke rekrutterende nyansatte vil kunne bosette seg ut fra fremtidig lokalisering og akseptere noen få års pendling før SNR står ferdig. Det er videre identifisert en risiko knyttet til blant annet drift av dagens bygningsmasse og teknisk utstyr frem til SNR står ferdig. Samlet viser ROS-analysen en risiko for at man på noen områder ikke vil kunne levere gode nok spesialisthelsetjenester i interimsperioden og spesielt hvis store deler av et fagmiljø på et av sykehusene forvitrer. Idefaserapporten viser til at «Dersom det ikkje er tilstrekkjeleg kompetanse og kapasitet i fagmiljøa til å ta vare på pasientane både i akutte og elektive forløp, vil ikkje helseføretaket drive medisinsk forsvarleg. Vektlegging av tilsette og fagmiljø kan vanskeleg overvurderast i eit helseføretak.» En rekke tiltak for å motvirke negative konsekvenser er drøftet i ROS-analysen. Ivaretakelse av begge fagmiljø, aktiv stedlig ledelse, proaktiv arbeidsgiverpolitikk og utsiktene til å kunne påvirke fremtidens helsetilbud i regionen vil virke motiverende. Flere tiltak kan bli identifisert i det videre arbeid, og gitt at disse settes i verk og blir gjennomført, er det rimelig å anta at risikoen er akseptabel og håndterbar. Om nødvendig påpeker ROS-analysen at det kan bli nødvendig å gjennomføre en omfordeling av funksjoner for å kunne levere forsvarlige tjenester dersom et fagmiljø ved et av sykehusene svikter. Dette kan skje mellom de to eksisterende sykehusene, innen helseforetaket eller på regionnivå. Det er ingen motsetning mellom dette og den primære målsettingen om å opprettholde bærekraftige avdelinger ved begge sykehusene i interimsperioden. Tiltaket kan likevel bli aktuelt dersom det er nødvendig for å opprettholde et tilfredsstillende tjenestetilbud. Risikoen for misnøye med lokalisering er tilnærmet lik ved både lokalisering på Storbakken og på Opdøl. Konsekvensen er derimot størst dersom tilbudet lokaliseres lengst borte fra det største fagmiljøet. 9

10 5 DIMENSJONERING Prinsippet for utregning av framtidige kapasitets og arealbehov i Idefaserapporten har tatt utgangspunkt i dagens aktivitet og bemanning ved begge sykehus. Denne aktiviteten er fremskrevet basert på befolkningsutvikling, forventet realvekst, omstilling og effektivisering av pasientbehandlingen. Kapasitet som for eksempel senger er så utregnet på grunnlag av utnyttingsgrader, og nettoareal beregnet på grunnlag av arealstandarder som er kjent fra andre sykehusprosjekt. Overordnet er målet at SNR skal ha lokalsykehusfunksjoner for opptaksområdene til sykehusene i Molde og Kristiansund. I tillegg til dette videreføres en del spesialiserte funksjoner som i dag ligger til sykehuset i Molde. Med utgangspunkt i en forutsetning om Ålesund som det mest komplette sykehuset i helseforetaket (dvs. det nest-mest differensierte i regionen etter St. Olav) er det tatt sikte på å bygge opp en hensiktsmessig komplementær oppgavefordeling, som kan ivareta både pasientenes behov og behovet for et tilstrekkelig pasientgrunnlag for fagområdene. Innenfor det somatiske område foreslås SNR bygget opp med de kirurgiske disipliner gastrokirurgi, ortopedi og urologi, samt et bredt indremedisinsk tilbud. Med hensyn til kreftbehandling bygger forslaget til oppgave- og funksjonsfordeling videre på Regional kreftplan og styrker dermed Ålesund som kreftsykehus for Møre og Romsdal. Tilbudet innen psykisk helse og avhengighetsbehandling i SNR foreslås som utgangspunkt å tilsvare tilbudet i Ålesund. Selv om dimensjoneringen av nytt sykehus er gjennomgått i Idefaserapporten, er arbeidet også basert på at den endelige dimensjoneringen skal gjennomføres tidlig i Konseptfasen gjennom Hovedfunksjonsprogrammet. Ut fra uenighet om lokalisering har det fremstått som krevende å få tilstrekkelig samarbeid mellom berørte fagmiljø om effektivisering og omstillingsmuligheter så vel som oppgavedeling mellom SNR og Ålesund. Det fremstår dermed som om en del avveininger knyttet til omstilling og effektivisering samt effekter av utnyttelsesgrader og åpningstider skal gjennomføres i denne neste fasen. Kvalitetssikringsrapporten omtaler dette i delkonklusjonen i kapittel 6.7: «Vi er klar over at den forutgående prosessen til oppgave- og funksjonsfordelingen for SNR har vært utfordrende og til tider vanskelig. Dette hindrer likevel ikke at der trolig vil være behov for en mer uttømmende analyse av oppgave- og funksjonsfordelingen enn den som nå er gjennomført. Med tanke på å fremskaffe et mer konkret forslag til på hvilken måte SNR kan inngå som et styrkende element i det samlede helsetilbud i HMR er det ikke usannsynlig at den geografiske plasseringen av sykehuset kan ha en betydning. Et valg at tomt forut for avklaring av oppgave- og funksjonsfordelingen ville trolig i betydelig grad kunne redusere en rekke av de skisserte usikkerhetsmomentene, siden oppgave- og funksjonsfordelingen da ville kunne forholde seg til en vesentlig mer konkret kontekst.» Arealbehov for SNR fra Idefaserapporten kan sammenlignes med dagens areal og beregninger fra Utviklingsplan Helse Møre og Romsdal fra 2012: Figur 5.0: Arealbehov Nåværende Utviklingsplan Idefaserapport SYKEHUS bruttoareal ** Molde Kristiansund Hjelset *) Totalt *) Store deler av Hjelset står tomt, det er vist en beregning av areal som må til for å erstatte dagens aktivitet **) Tilsvarer med lokalisering på Storbakken eller Opdøl og DMS i byen lengst fra sykehuset 10

11 Som det fremgår har arealrammen i Idefaserapporten økt vesentlig fra dagens situasjon. Arealet har også økt noe fra Utviklingsplan 2012, hovedsakelig knyttet til en nærmere vurdering av psykiatri. Det var på forhånd forventet at arealbehovet for funksjoner som finnes i begge sykehus skulle reduseres (kjøkken, pasientservice etc) og at utnyttelsesgraden på endel rom så som bildediagnostikk, operasjon og spesialrom ville bli bedre. Samtidig var det også forventet at overgang til dagens standarder på romstørrelser og demografiske endringer i befolkningen isolert skulle medføre arealøkning. Krav til bedre tilrettelegging for pasienter og ansatte, så vel som oppfylling av HMS-krav, vil øke arealbehovet fra i dag. Lokalisering utenfor et bysentrum kan også isolert sett gi en mindre arealøkning til pasienthotellfunksjoner og pasientservice. Helse Midt-Norge RHF har ikke hatt grunnlag for å gå detaljert gjennom alle arealberegningene. En gjennomgang av Idefaserapporten viser likevel for lite ambisiøse forutsetninger om åpningstider, utnyttelse av kostbart utstyr mv, slik at arealbehovet kan være overvurdert. Det fremstår også som om fordelingen av hovedfunksjoner internt i Helse Møre og Romsdal burde vært kommet lengre, slik at det tydeligere kunne blitt konkludert på eksempelvis akuttberedskap urologi. Ideelt sett kreves 6-8 spesialister for en fremtidsrettet vaktordning, og disse spesialistene må ha et volum på dagtid for å sikre fornuftig ressursutnyttelse. Funksjonsfordeling mellom SNR og Ålesund bør ut fra dette verifiseres og konkretiseres tidlig i prosessen. Videre arbeid med dimensjoneringen må også belyse mulig effekt av økt samhandling med kommunene etablering av DMS med polikliniske tjenester og dagbehandling i Kristiansund oppgave- og funksjonsdeling i tråd med utviklingsplan for helseforetaket og Helse Midt- Norge utvidet åpningstid bedre utnyttelse av kostbart utstyr og annen infrastruktur potensialet i moderne kommunikasjonsteknologi, mobile tjenester og telemedisin hvilken oppgave- og funksjonsfordeling som vurderes samlet å kunne bidra mest hensiktsmessig til det samlede helsetilbudet i HMR, og hvordan dette harmonerer med for eksempel ønsket om kvalitative gode helsetilbud i nærområdet fritt sykehusvalg og økt samhandling med private helsetjenesteaktører Muligheten for funksjonsdeling og samarbeid er bedre hvis det er rimelig nærhet mellom Ålesund og SNR og dersom SNR blir lokalisert nært befolkningstyngdepunktet i hele foretaket. Det er behov for en mer detaljert gjennomgang av dimensjoneringen av SNR, og det fremstår som realistisk å komme ned mot m 2. Dette arbeidet må gjennomføres tidlig i Konseptfasen og før arbeidet med skisseprosjekt kommer for langt. 6 FINANSIERING 6.1 Økonomisk bæreevne Det regionale styret ga i desember 2012 sin tilslutning til Utviklingsplan for Helse Møre og Romsdal og bygging av et nytt akuttsykehus som prioritet nummer en. Langtidsplan- og budsjett understreker økonomisk bæreevne som en av hovedpilarene i foretaksgruppens strategi for perioden. Samtidig vektlegges det at foretaksgruppen har tilstrekkelig omstilling og fornyelse for å nå målene. 11

12 Idéfaserapporten for sykehuset i Nordmøre og Romsdal inneholder estimater for investeringskostnad, effekt på driftskostnader, økonomisk bæreevne og finansiering. Ut fra at dette er ídefase er tallene på et overordnet nivå og det er i stor grad benyttet referansetall. Rapporten inneholder investeringskostnader for alle 6 alternativene i tillegg til 0-alternativet. Rent økonomisk er det relativt liten forskjell mellom alternativene når vis er bort fra 0-alternativet. I det videre er det derfor fokusert på bæreevne for investeringen i SNR ut fra et tilfeldig valgt alternativ og i tillegg er det utført bærekraftsvurderinger knyttet til investeringsbehov i øvrige foretak i perioden etter at nytt sykehus i Nordmøre og Romsdal står ferdig. Det er også gjennomført en ekstern kvalitetssikring av idéfasen ved Holte Consulting. De stiller spørsmålstegn ved forutsetningene for de økonomiske analysene, herunder enhetspris pr m 2 og at det er lagt til grunn investeringskostnad tilsvarende P50 og ikke på bakgrunn av en fullverdig usikkerhetsanalyse (P85). Veileder for tidligfaseplanlegging krever ikke en fullstendig usikkerhetsanalyse. Holte Consulting peker imidlertid på at ut fra beste praksis bør det ligge til grunn en fullstendig usikkerhetsanalyse som beslutningsgrunnlag i prosjekter av et slikt omfang. I tillegg peker rapporten på at idéfaserapporten i liten grad gir noen pekepinn på hvordan årlig effektivisering i perioden frem til idriftsetting skal gjennomføres. Helse Midt-Norge RHF har bestilt en egen vurdering fra konsulentfirmaet EY for å belyse økonomisk bæreevne både for HMR HF og for HMN samlet. Rapporten gjennomgår effekten av SNR på driftsøkonomi og finansieringsevne samt en vurdering av risiko. Denne rapporten peker i likhet med Holte Consulting på risiko knyttet til generell effektivisering og den sensitiviteten som er knyttet til denne forutsetningens effekt på økonomisk bæreevne. Tilsvarende vises det til at HMR på nåværende tidspunkt ikke har lagt frem tiltaksplaner som angir hvordan effektiviseringen skal gjennomføres. I tillegg peker EY på behov for bærekraftsberegninger som inneholder både en helhetlig, periodisert resultatutvikling og likviditetsutvikling for perioden Dette for å kunne legge til rette for løpende planlegging, styring og oppfølging av forutsetninger og kunne synliggjøre økonomiske konsekvenser av eventuelle avvik over tid. HMR har lagt til grunn en tolkning av begrepet «økonomisk bæreevne» som følger etablert praksis i helsesektoren. For HMN utgjør begrepet både for det enkelte foretak og foretaksgruppen som helhet å håndtere ansvar og forpliktelser innenfor tilgjengelige økonomiske rammer over tid. I dette ligger: - Sikre løpende drift innenfor tilgjengelige rammer - Realisere forutsatt effektivisering og gevinster - Generere likviditet til finansiering av regionale prioriteringer - Gjennomføre investeringer innenfor tilgjengelig likviditet og vedtatte rammer - Håndtere forpliktelser knyttet til lån 6.2 Sentrale forutsetninger Økonomisk ramme Investeringskostnaden for de ulike alternativene for SNR slik de fremstår i idéfaserapporten varierer fra mill kr til mill kr (P50). Det er relativt liten forskjell mellom alternativene med unntak av 0-alternativet som har en investeringskostnad på mill kr. Alle investeringsalternativene har en negativ nåverdi på om lag 3 mrd kr. I gjeldende langtidsplan er det tatt utgangspunkt i investeringsbehov tilsvarende utredningene om nytt sykehus i Nordmøre og Romsdal fra 2010 og forutsetning om låneandel på 50%. I dette 12

13 ligger estimert behov for egenfinansiering tilsvarende 2,1 mrd kr. Dette tilsier en investering (P50) tilsvarende 4,2 mrd inkludert byggelånsrenter. I forhold til vurdering av økonomisk bæreevne og risiko er det sentralt at prosjekter av en slik størrelse vurderes ut fra en usikkerhetsanalyse og at det likviditetsmessig tas høyde for risiko tilsvarende P85. Det utarbeides ikke en fullstendig usikkerhetsanalyse i idèfasen, men på grunnlag av erfaringstall estimeres P85 til å utgjøre om lag 15%, tilsvarende en samlet investeringsramme på 4,8 mrd kr ut fra forutsetningene i gjeldende langtidsbudsjett. I 2014 ble retningslinjene for lånefinansiering fra HOD endret slik at det ble mulig med 70% lånefinansiering av investeringer i bygg over 500 mill kr. I tillegg ble avdragstiden utvidet fra 20 til 25 år. Ut fra en vurdering av foretaksgruppens samlede gjeldsbelastning, samt økonomisk bæreevne for HMR til å håndtere øvrige investeringer, er forutsetningen om en låneandel på 50% fortsatt lagt til grunn. Det er lagt til grunn en tilbakebetaling på 25 år både for lån fra HOD og for internt lån. Analyser knyttet til økonomisk bæreevne er vist både for investeringsbehovet som er lagt til grunn i ídefasen og for en ramme som tilsvarer gjeldende langtidsbudsjett. Samlet vurdering av økonomisk bæreevne må skje på grunnlag av P85. Gevinstrealisering prosjektet SNR I idéfaserapporten er det i hovedsak beregnet driftsøkonomiske effekter av nye bygg for to områder; effekt på FDV-kostnader og effekt på kostnader for kjernevirksomheten. Et nytt bygg vil ut fra dette på noen områder ha høyere kostnader og på andre områder lavere kostnader. I idéfaserapporten er det for FDV ikke lagt til grunn noen endring fra dagens situasjon. For kjernevirksomheten er det regnet på effekten av nybygg basert på at sykehuset etter samling i nytt bygg kan drives på linje driftsøkonomisk med de tre «beste» sykehusene i Norge målt i lønnskostnad pr DRG-poeng. HMR peker selv på at de sykehusene som det sammenlignes med ikke har nye bygg. Dette tilsier at estimatet kan vurderes som konservativt og må utredes nærmere i en konseptfase. Samlet for somatikk og psykisk helsevern er det estimert et innsparingspotensial på drift tilsvarende mill årlig. Effekten er lagt inn med full effekt fra idriftsetting i 2022, mens det mer realistisk kan antas at full innsparingseffekt oppnås i andre eller tredje driftsår. Vurderingen om sykehusstruktur i Nordmøre og Romsdal fra 2011 beregnet potensialet for økt driftseffektivisering ved ett samlet sykehus ut fra en konkret gjennomgang av dubliserte vaktordninger, løsninger for kjøkken og pasientservice, effekter av nye bygg gjennom tilrettelegging for økt dagbehandling, poliklinikk, pasienthotell mv. Denne tilnærmingen estimerte også et potensiale på mill årlig. Øvrig investeringsbehov Helse Midt-Norge har et stort etterslep på teknisk oppgradering av bygningsmassen. Dette er dokumentert gjennom ekstern kartlegging senest i Samtidig viser også utviklingsplaner for alle helseforetakene at det er behov for relativt omfattende investeringer for å utvikle bygningsmassen i tråd med nye og funksjonelle krav. Det er derfor sentralt at foretaksgruppen også i tiden etter idriftsettelse av SNR sikrer en økonomisk bærekraft som tar høyde for å gjennomføre øvrige nødvendige investeringer. Tiltakene er ikke prioritert enda, men oversikten viser at regionens bæreevne på sikt må ta høyde for at andre tiltak også må gjennomføres. I dette ligger at effektivisering av driften må være en kontinuerlig prosess og at det er sentralt å ha en økonomi som også kan håndtere øvrige investeringsbehov. 13

14 Det må også være rom for utbedringer av IKT-løsninger så som LØ og ny pasientjournal, hvor investeringsbeslutningene til dels er tatt og til dels skal besluttes i nær fremtid. Analyser av økonomisk bæreevne i perioden etter 2022 viser at det er et mulighetsrom for gjennomføring av fremtidige investeringer forutsatt videreført effektivisering. Samtidig synliggjøres også sensitiviteten knyttet til endring i effektivisering. Lavere effektivisering enn forutsatt gir relativt stor effekt på handlingsrommet. Generell effektivisering En sentral forutsetning i gjeldende langtidsbudsjett er årlig generell effektivisering for hele foretaksgruppen på minimum 1%, og som får varig effekt. Dette er en forutsetning som må påregnes også i kommende langtidsperioder for å sikre handlingsrom for utvikling og investeringer. Vi har derfor lagt til grunn denne forutsetningen for bærekraftsanalysen i hele tidsperspektivet På bakgrunn av den økonomiske situasjonen i HMR, med negativt resultatavvik i 2014 og siste forutgående år, har styreleder i HMR og styreleder i HMN RHF inngått en langsiktig avtale som skal bidra til forutsigbarhet i omstillingsarbeidet i foretaket. Avtalen skal bidra til å sikre nødvendig økonomisk bæreevne for investeringer og realisering av nytt sykehus. Avtalen innebærer at HMR vil ha behov for en årlig omstilling på 1,8% av årlig inntektsramme frem til nytt sykehus står ferdig. Foretaket vil innen 1. april 2015 legge frem forslag til en langsiktig tiltaksplan som skal tilfredsstille behovet for økonomisk bæreevne og egenkapital, og da implisitt varige økonomiske effekter. 6.3 Vurdering av økonomisk bæreevne HMR før risikovurdering Grafen under viser likviditetsmessig utvikling gitt et tilfeldig valgt investeringsalternativ i idéfaserapporten (P50) og sentrale forutsetninger knyttet til effektivisering som fremgår i vedlegg (kap 6 i rapport fra EY). Grafen viser inngående likviditetsbeholdning pr 2015 og utgående likviditetsbeholdning år Investeringer i nybygg og oppgradering i Ålesund og Volda er lagt inn i henhold til grunnlag for idefaserapporten fra HMR HF og avskrivinger er beregnet som for SNR. Det er her ikke lagt inn lånefinansiering av disse investeringene. Figur 6.3: Utvikling i likviditet HMR best case Tall i 1000 kr Grafen viser en utgående likviditet i 2030 på vel 4 mrd kr, mens samlet driftsresultat før avskrivinger og finans(ebitda) for perioden utgjør 11,3 Mrd kr. Den positive utviklingen i dette bildet drives hovedsakelig av forutsetningene om generell effektivisering. Som beslutningsunderlag er det nødvendig at utviklingen vurderes ut fra en risikovurdering av disse sentrale forutsetningene. 6.4 Risikovurdering for sentrale forutsetninger Sensitivitetsanalyser viser at selv mindre endringer i forutsetningene knyttet til generell effektivisering har store konsekvenser for den likviditetsmessige situasjonen og får betydelig 14

15 utslag på økonomisk bæreevne. Dette er en usikkerhet som er uavhengig av valg av tomt for nytt sykehus. Når det gjelder den langsiktige avtalen for omstilling i HMR skal foretaket innen legge frem forslag til langtidsbudsjett og tiltaksplan som skal tilfredsstille behovet for egenkapital og økonomisk bærekraft for helseforetaket. Dette skal bygge på de forutsetninger som ligger i langtidsplan og -budsjett for Helse Midt-Norge for perioden Inntil tiltaksplanen er konkretisert er det stor risiko knyttet til den beregnede effekten av 1,8% effektivisering, tilsvarende en akkumulert effekt på driftsresultat med 630 mill kr i Dette er det også pekt på i de eksterne rapportene. Tilsvarende vil det også være risiko knyttet til øvrige foretak i regionen sin evne til kontinuerlig effektivisering på 1%. Styret i Helse Midt-Norge har ambisiøse mål og det er flere store prosjekter som pågår samtidig. Det er derfor sentralt å peke på organisatorisk risiko, dvs i hvilken grad organisasjonen (alle HF) evner å prioritere flere pågående prosjekter i egen organisasjon. For de store prosjektene er det sentralt at foretakene fristiller nok personell og personell med riktig kompetanse. I motsatt fall vil det ha store konsekvenser for gjennomføring i alle faser av prosjektene og ikke minst mulighetene for å realisere gevinster. Det vil uansett også være risiko knyttet til å opprettholde aktivitet og kvalitet med høy grad av innleid personell. Helse Møre og Romsdal HF har fremdeles en vei å gå for å fullføre fusjonen av tidligere Helse Sunnmøre HF og tidligere Helse Nordmøre og Romsdal HF. Dette gjelder for IKT-systemer, organisatorisk og kulturelt, noe som er grunnleggende for å skape en bærekraftig økonomi. Flere samtidige prosjekter gir også en relativt stor risiko for at de samme gevinstene kalkuleres inn i flere prosjekter og derved tas til inntekt flere ganger. HMR har i sine beregninger forutsatt løpende effektivisering under hele byggeperioden og full gevinstrealisering knyttet til nybygg fra år 1. Erfaring fra andre helseforetak er at det ofte oppstår merkostnader både i byggefasen og de første årene etter at nybygg blir tatt i bruk. Endring i rentenivå vil alltid representere en risiko ved lånefinansiering av investeringer. En økning i rentenivå på 1 prosentpoeng tilsvarer i denne sammenhengen likviditetsmessig effekt for Helse Møre og Romsdal på til sammen drøyt 200 mill kr i perioden 2022 til Vurdering av økonomisk bæreevne HMR ved endring i forutsetninger Hvis de forutsetningene som er skissert endrer seg i negativ retning gir dette raskt stor påvirkning på likviditeten. I figuren under er det simulert slike endringer, i hovedsak ved at marginalkostnad ved økt aktivitet endres fra 90% til 100% (effekt -764 mill kr) og ved at effektiviseringen halveres i hele perioden (effekt 5,2 mrd kr). Figuren under kan beskrives som et «worst case» hvor effektiviseringen blir redusert samtidig som investeringen i SNR ligger inne med estimat fra idéfaserapporten og det i tillegg blir gjennomført investeringer i Ålesund og Volda slik som drøftet i Idefaserapporten. Figur 6.5.1: Utvikling i likviditet HMR endrede forutsetninger tall i 1000 kr 15

16 Helse Møre og Romsdal HF - Utvikling i likviditet UB likviditet Driftskreditt Figuren viser en ikke bærekraftig situasjon og en utgående likviditet på -2,2 mrd kr. Dersom investeringene i Ålesund og Volda tas ut (teknisk oppgradering i Volda og Ålesund ligger fortsatt inne med akkumulert 670 mill kr) og investeringen i SNR settes til 4,2 Mrd slik forutsatt i gjeldende langtidsbudsjett viser figuren under en bedre utvikling. På lang sikt, etter 2030, vil foretaket sannsynligvis ha en bærekraftig utvikling, men helseforetaket alene vil ikke ha tilstrekkelig bæreevne i perioden. Figur 6.5.2: Utvikling i likviditet HMR endrede forutsetninger og uten investering i Ålesund og Volda tall i 1000 kr Helse Møre og Romsdal HF - Utvikling i likviditet UB likviditet Driftskreditt Det er spesielt redusert effekt av effektivisering i perioden som gjør utslag (4,1 mrd kr av totalt 5,2 mrd kr). Dette viser at det er avgjørende å iverksette gode tiltak og oppfølging som sikrer varig effekt. HMR vil legge fram en plan for dette primo april Vurdering av økonomisk bæreevne for foretaksgruppen samlet Bærekraftsanalyser for foretaksgruppen omfatter en oppstilling av fremtidig utvikling i resultatog likviditetsposter for foretaksgruppen. Analysen bygger på forutsetninger fra analysen av HMR HF, regionale forutsetninger og forutsetninger fra Helse Midt-Norge sin langtidsplan og - budsjett. Analysen er basert på Modellering av HMR HF og innarbeidelse av dette i en samlet oppstilling for foretaksgruppen Resultatprognose for 2014 for foretaksgruppen Likviditetsprognose for 2014 for foretaksgruppen Resultat og likviditetsmessig forutsetninger i HMN RHF konsern sin langtidsplan Framskriving av forutsetninger fra langtidsplan for perioden etter langtidsplan Oppdatert informasjon om investeringsbehov for perioden etter gjeldende langtidsplan For øvrige helseforetak i foretaksgruppen er det forutsatt generell effektivisering på 1 % av inntektsrammen i hele perioden fra Gitt alle disse forutsetningene og uten å ta høyde for risiko vil Helse Midt-Norge ha en økonomisk bæreevne som muliggjør investering i både SNR og øvrige investeringer som beskrevet tidligere. De viktigste driverne bak utviklingen vist i 16

17 figuren under er gevinstrealisering knyttet til nytt bygg i HMR HF og generell effektivisering i helseforetakene for perioden frem til 2030 som gir en akkumulert likviditetseffekt på ca 26,8 Mrd. Figur 6.6.1: Utvikling i likviditet HMN best case tall i 1000 kr Helse Midt-Norge - Utvikling i likviditet UB likviditet Driftskreditt Risikovurderingene som er gjort i saken er imidlertid sentral i forhold til hva som kan legges av rammer for videre arbeid. Dette er spesielt knyttet til hvor stor effektivisering som kan forutsettes ut fra at tiltaksplaner ikke foreligger. I tillegg er det i alle investeringsalternativer lagt til grunn P50 og ikke P85, som anslagsvis kan utgjøre 15% økning for investeringskostnaden. Figuren under viser likviditetsutviklingen gitt følgende endringer (detaljer spesifisert i vedlegg) - Endring marginalkostnad for ny aktivitet fra 90% til 100% - Effekt av effektivisering for alle foretak er halvert for hele perioden - Rente på langsiktig lån er endret fra 3% til 4% - Alle investeringer utenom SNR er tatt ut - Investering i SNR i henhold til gjeldende langtidsbudsjett Figur Utvikling i likviditet HMN med endringer tall i 1000 kr Helse Midt-Norge - Utvikling i likviditet UB likviditet Driftskreditt Den endringen som gir størst effekten er dersom generell effektivisering blir halvert, dvs at alle helseforetakene har vesentlig lavere effektivisering enn forutsatt. Dersom det oppnås 50% av opprinnelig forutsatt effekt utgjør dette vel 12 mrd kr likviditetseffekt for foretaksgruppen samlet akkumulert for perioden. Som figuren og tabellen viser vil foretaksgruppen ha likviditetsmessige utfordringer, spesielt i årene

18 6.7 Oppsummering økonomisk bæreevne Det er sentralt at Helse Midt-Norge sikrer en økonomisk bæreevne som understøtter bygging av et nytt akuttsykehus i Nordmøre og Romsdal og andre investeringsbehov i regionen. Kontinuerlig effektivisering er en del av løpende utvikling i pasientbehandlingen og ny teknologi. Analyser viser at regionen vil ha et økonomisk grunnlag som muliggjør bygging av SNR med oppstart i Risikobildet viser imidlertid at det er behov for økt trykk på effektivisering, og det er avgjørende at det legges frem gode og realistiske planer for hvordan effektivisering og omstilling skal gjennomføres. I tillegg må det legges til grunn at økonomiske rammer for investeringen er i tråd med det som er lagt til grunn i gjeldende langtidsbudsjett. P85 skal være grunnlag for vurdering av økonomisk bærekraft. Langtidsplan og -budsjett har i dag et regionalt perspektiv. Analysen synliggjør risiko for en krevende likviditetssituasjon i perioden frem mot 2022/23 som vil kreve stort fokus og eierskap fra både det regionale foretaket og det enkelte helseforetak å håndtere. Det må sikres tydelig forståelse og eierskap til både utfordringene og nødvendige tiltak. Helhetlig langtidsplanlegging i helseforetakene vil fremover understøttes av at langtidsplan og budsjett i større grad beskriver utfordringen for det enkelte helseforetak. 7 PLAN FOR NESTE FASE Plan for videre arbeid og mandat for konseptfasen skal besluttes samtidig med Idefasen. Plan for videre arbeid danner styringsgrunnlag for videreføringen, men kan justeres på et senere tidspunkt av et styrende organ. Dokumentet skal omtale rammer og krav som er fastlagt og mål og strategi som prosjektet skal følge. Planer, budsjett og aktiviteter skal forankres i styringsdokumentet. Hovedelementer i prosjektforløpet er vist i veileder for Tidligfaseplanlegging for Sykehusprosjekt: Figur 7.1 Elementer i tidligfasen Hovedfunksjonsprogrammet (HFP) skal sammen med hovedprogram utstyr (HPU), sykehusprosjektets økonomiske bæreevne og overordnet teknisk program (OTP) danne grunnlag for å utarbeide skisseprosjekt og delfunksjonsprogram. 18

19 Sammendrag av dokumentene og andre supplerende dokument så som vurdering av økonomisk bæreevne og kvalitetssikring inngår i en samlet konseptrapport som leder til beslutning B3. Idefaserapporten drøfter hvordan Prosjektet kan ha en prosjektorganisasjon som har ansvaret for framdrift, gjennomføring av prosess og rapportering til styrende nivå. Det drøftes hvordan prosjektorganisasjonen for SNR kan ledes av en prosjektdirektør tilsatt i Helsebygg (Sykehusbygg HF). Prosjektet bør ha personell med prosjektlederansvar og erfaring fra andre sykehusprosjekt så vel som dedikerte interne personell fra HMR som har gjennomføring av prosjektet som si hovedoppgave. I tillegg kommer bistand fra eksterne rådgivere i nødvendig omfang. Videre drøfter Idefaserapporten hvordan prosjektorganisasjonen skal rapportere til et Prosjektstyre, som vil ha et overordnet ansvar overfor administrerende direktør i Helse Møre og Romsdal HF for at prosjektet blir gjennomført innenfor avtalt tid og kostnad. Planene for videreføring som er gjengitt i Idefaserapporten har enkelte avvik fra tidligere forutsetninger. Styret for Helse Midt-Norge RHF har tidligere bedt om at et prosjektstyre snaret skulle etableres, uten at et slikt styre er oppnevnt enda. En tett kobling mot administrasjonen i helseforetaket er viktig for å sikre forankring av en rekke beslutninger om blant annet funksjonsfordeling, omstillingskrav, økonomisk bæreevne, planer for ibruktakelse og drift mv. Samtidig er gjennomføringsansvar for en så stor planleggingsprosess og utbygging som SNR en svært krevende oppgave selv om det legges opp til et prosjektstyre mellom prosjektdirektør og helseforetaksdirektør. Utfordringene i Idefasen med å få til nødvendige avklaringer på funksjonsfordeling og fremtidig omstilling understreker dette. Ut fra tidligfaseveilederen skal minst tre alternativer utredes i konseptfasen, og ett av disse skal være 0-alternativet. Alternativene som skal utredes i konseptfasen er ut fra dette i tråd med anbefalingen i Idefaserapporten: a. 0 alternativet. b. SNR lokalisert til Opdøl - uten poliklinikk og dagbehandling (DMS) i Kristiansund c. SNR lokalisert til Opdøl med poliklinikk og dagbehandling (DMS) i Kristiansund Videre har Helse Midt-Norges planer for bruken av Helsebygg Midt-Norge og rollen til prosjektorganisasjonen blitt mer konkretisert gjennom prosessen frem til stiftelsen av Sykehusbygg HF, slik gjengitt i egne styresaker om dette. Kvalitetssikringsrapporten anbefaler blant annet at «At alle aktiviteter i konseptfasen organiseres i delprosjekter underlagt én felles programledelse med a. klart mandat b. styringsrett for alle aktiviteter i programmet c. ett rapporteringspunkt mot resten av organisasjonen» En rendyrket prosjektorganisasjon med helhetlig ansvar for alle planleggingsprosessene vil svare ut dette og vil samtidig kunne ivareta forholdet til driftsorganisasjonene på en god måte. 8 EKSTERN KVALITETSSIKRING KSK Kvalitetssikring av Idéfaserapport, benevnt KSK (i), for nytt akuttsykehus for Nordmøre og Romsdal er gjennomført i et samarbeid mellom Holte Consulting og arkitektfirmaet C. F. Møller. Hovedkonklusjonene og anbefalingene fra KSK er: «Det er nedlagt et stort og i mange henseender godt arbeid i utviklingen av idéfaserapporten. Imidlertid mener vi: 19

20 Målene er for upresise og lite prosjektspesifikke til å være operasjonelt nyttige o Målene er for så vidt konsistente med regionale og nasjonale helsepolitiske mål, som imidlertid også er svært generelt og lite presist definert o Det er ikke gjort noen prioritering mellom resultatmålene. Alternativene i hovedsak utnytter det geografiske mulighetsrommet på en tilfredsstillende måte, mens det funksjonelle mulighetsrommet, både med tanke på fordeling mellom sykehusene i regionen og interne løsninger i det nye sykehuset, er lite vurdert og utnyttet. o Mulig overdimensjonerte krav om aktuelle tomters størrelse kan likevel ha medført at reelt sett brukbare tomter er oversett o De estimerte bygningsarealene tar utgangspunkt i relativt lite ambisiøse forutsetninger om åpningstider, utnyttelse av kostbart utstyr mv, slik at arealbehovet kan være overvurdert. Kravene er lite tydelig fremstilt og ikke gitt noen tydelig innbyrdes prioritering o Mangelen på tydelighet og prioritering reduserer i betydelig grad kravenes funksjon og gjør det vanskeligere for idéfaseutredningen å komme frem til tydelige konklusjoner og anbefalinger. Økonomisk bæreevne fremstår som å være basert på sviktende forutsetninger o I realiteten er det tvilsomt om det finnes tilstrekkelig økonomisk bæreevne innenfor de rammene som stilt til rådighet o Formuleringen i idéfaserapporten om at prosjektet «må tilpassast HMR og HMN si økonomiske bereevne» skaper ikke tillit til at det nye sykehuset vil sikre befolkningen bedre spesialisthelsetjenester. Vi mener likevel det er godt begrunnet at tomten på Astad ikke bør foretrekkes, men syns samtidig det vil være trist dersom dette blir det eneste konkrete utfallet av alt arbeidet som er lagt ned i idéfasen. Generelt er det vårt inntrykk at utredningsarbeidet svekkes av en manglende vilje til å ta stilling til de vanskelige temaene. Mange relevante problemstillinger og forhold påpekes, men svært ofte leder ikke dette til konkrete drøftinger og klare konklusjoner eller anbefalinger. I det perspektivet stiller vi også spørsmål om hvilken ny, relevant og viktig informasjon som skal frembringes i neste fase, og som vil gjøre det lettere å velge mellom Opdøl og Storbakken da fremfor nå. I lys av det ovenstående, anbefaler vi at: 1. Styrene i HMR og HMN a. tar stilling til valg av tomt på bakgrunn av idéfaserapporten b. fastsetter en prioritering mellom resultatmål for tid, kostnad og kvalitet. Det konkrete innholdet i målene bør først fastsettes når det kan relateres til at konkret konsept. 2. At det i det videre arbeidet legges opp til hyppigere og trinnvise beslutninger hos kompetent myndighet, basert på identifiserte milepæler i en helhetlig plan. 3. Det før konseptfasen sterkt vektlegges å a. tydeliggjøre og prioritere mellom de ulike målene og kravene b. gjøre en grundigere analyse av funksjons- og oppgavefordeling, og at dette legges til grunn for en beslutning om hva SNR skal inneholde og hvordan disse oppgavene overordnet sett skal løses i sykehuset. Dette omfatter også vurdering av behov for og eventuelt innhold i et desentralt poliklinisk senter, og hvordan SNR kan inngå som et styrkende element i det samlede helsetilbudet i HMR. c. å avklare det økonomiske handlingsrommet. 4. At alle aktiviteter i konseptfasen organiseres i delprosjekter underlagt én felles programledelse med a. klart mandat b. styringsrett for alle aktiviteter i programmet c. ett rapporteringspunkt mot resten av organisasjonen» 20