Recurrent Respiratory Papillomatosis. Turid Omland

Transkript

1 Recurrent Respiratory Papillomatosis Turid Omland ØNH avd, OUS 1

2 Laryngeal Papillomatose RRP:Recurrerende Respiratorisk Papillomatose. Skyldes Humant Papilloma Virus(HPV) 95% av tilfellene er larynx affisert. Juvenil og Adult type Sjelden tilstand Vanligste benigne neoplasmen i larynx hos barn 2

3 Larynx papillomer 3

4 Epidemiologi: Juvenil onset(jorrp): Debut før pubertet. Ofte barn < 5 år Adult onset(aorrp): Debut etter pubertet. Ofte voksne i års alderen. 4

5 Epidemiologi Incidens: Sjelden tilstand! Få populasjonsbaserte studier Amerikansk studie fra US Task Force 1997 JORRP:4,3/ /år AORRP: 1,8 / /år Andre populasjons baserte studier ( Danmark 1980, Canada 2009 ) / /år Kjønnsfordeling: Juvenile : 1:1 Adulte: 4:1 5

6 Forskningsprosjekt epidemiologi Hensikt: 1. Undersøke insidensen av RRP fra : JoRRPi Helse Sør Øst/ AoRRP iakershus fylke Helse Sør Øst 2. På bakrunn av øket insidens av HPVrelaterte tilstander i den vestlige verden : Undersøke om det har vært økning av RRP i denne tidsperioden 6

7 Insidens: Incidensstudie Omland et al. Epidemiological Aspects of RRP.2012 The Laryngoscope.2012 JoRRP= 0.17 per AoRRP= 0.54 per Ingen økning fra Kjønnsfordeling: Signifikant overvekt av menn, både blant juvenile(3x) og adulte(4x) 7

8 Årsak Humant papillomavirus ( HPV) : HPV infisert slimhinne i luftveiene HPV 6 og 11 LR HPV HR HPV sjeldent: HPV 33,16, 18, 45 Faktor X Immunologiske mekanismer 8

9 JRRP Smitte: mye uavklart! HPV smitte fra mor under svangerskap: uten condylomer, risiko: 0,03 med condylomer, risiko: 7 Relativ Risiko på % av mødre med condylomer får ikke barn med JORRP. Hvorfor?? M.J.Silverberg et al, Maternal riskfactors for juvenile onset RRP,American College of Obstetricians and Gynecologists, Vol.101,NO4,april

10 Smitteoverføring JoRRP 12,5 % av de med JRRP : forløst med sectio Acenderende infeksjon fra mor. Intra og extra uterin smitte overføring M.J.Silverberg et al, Maternal riskfactors for juvenile onset RRP, American College of Obstetricians and Gynecologists, Vol.101,NO4,april

11 Klinisk forløp Svært varierende og uforutsigbart mht varigheten, behov for kirurgi og anatomisk utbredelse HPV genotypens betydning: usikker 11

12 Risiko faktorer for alvorlig sykdom Juvenil sykdom > Adult sykdom Blant juvenile: Jo lavere alder ved sykdoms debut desto alvorligere HPV 11? 12

13 Forskningsprosjekt II klinisk forløp Hensikt : 1. Hvordan er det kliniske forløpet til vår pasientkohort 2. Risikofaktorer for alvorlig sykdom 13

14 Dysplasi/ cancer utvikling Spontan malign transformasjon: 3 7 % Dysplasiutvikling ( inkl. mild dysplasi) : % Highgrade neoplasia ( inkl. moderat og alvorlig dysplasi, cancer) : 17 %

15 Forskningsprosjekt III dysplasiutvikling 1. HPV genotypeprofilens betydning 2. Utbredelsen av dysplasi blant pasientene 3. Risikofaktorer for dysplasiutvikling 15

16 Klassisk Kirurgisk Behandling Kirurgisk debulking ikke kurativ Stemmeforbedrende kirurgi: bevare anatomiske strukturer, hindre komplikasjoner: synekier/stenoser Hindre luftveis obstruksjon (juvenile) Kalde instrumenter Co2 laser Microdebrieder/ shaver 16

17 Kirurgisk debulking CO2 laser presist: microspot m/ micromanipulator Mulighet for fleksibel CO2 laser: god tilgang Lite blødning Varmeskade/arr Virusholdig røyk Brannskader I luftveier ved laser skudd på endotrachealtube Bruk av jetventilasjon: (Distal spredning av papillomer?) Microdebrider/shaver Rask og kostnads effektivt inngrep: Egner seg godt ved bulky lesions Ingen varmeskader Ingen risiko for HPV holdig røyk Ingen risiko for brannskader på pasient Kan fåes med diatermi Mindre presist, spesielt ved anteriore commisur Eks: Skimmer Medtronic, 17

18 Larynx papillom opr.video 18

19 Annen laser behandling KTP laser : 532nm pulsed Potassium Titanyl Phosphate Angiolytisk virkning Brukes gjennom fleksibelt skop i lokalbedøvelse Grønt lys treffer pigmentet i erythrocytter: Varmeurvikling koagulerer kar Merskånsomt for lamina propria. Mindre risiko for varmeskader submucøst/arrdannelse 585 nm flash pulse dye laser Argon laser Yaglaser : Brukes gjennom flex. skop. Ikke skjærende som Co2laseren 19

20 Adjuvant behandling Cidofovir Avestine Interferoner i.v Ribavirin Acyclovir Photodynamisk therapi Indol 3 carbinol Celebrex PPI 20

21 Adjuvant behandling Cidofovir Vistide Off label use mest brukte adjuvant behandling mot RRP Artikkel førstegang publisert i 1998 mht behandling av RRP Godkjent til behandling av CMV retinitt hos pasienter med immunsvikt Antiviraleffekt: reduserer DNA transkripsjonen etter DNA integreringen i vertscellen. Indikasjon: Aggressiv sykdom: Hyppige operasjoner/utbredt sykdom Dosering : Ingen konsensus Intralesjonal 2,5 7,5 mg/ml hver 2. 4.uke. Varighet: 4 10 injeksjoner 21

22 Adjuvant Behandling Cidofovir Effekt: Lovende resultater. Dokumentert effekt? Kun ènrct: McMurrey et al, Cidofovir efficacy in RRP. A randomized, doubleblind, placebo controlled study. Ann Otol Rhinol Laryngol, 2008, 117, Resten case serier og case reports Bivirkninger/Carcinogent? Omdiskutert! Advarsel fra produsent i januar 2011 Reaksjon fra ELS oktober 2011 i Eur Arch Otorhinolaryngol: Safety of intralesional cidofovir in patients with recurrent respiratory papillomatosis: an international retrospective study on 635 RRP patients. Tjon Pian Gi et al, Eur Arch Otorhinolaryngol May;270(5): doi: /s Epub 2013 Feb 3. 22

23 Adjuvant behandling Avastin Generisk navn: Bevacizumab Virkningsmekanisme: Antiangiogenetisk Rekombinant monoklonalt immunoglobulin: Binder/inhiberer biologisk aktivitet av VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) Adm.form: Intralesjonale injeksjoner. Synergistisk virkning med KTP laserens angiolytiske effekt. 23

24 HPV vaksine Forebyggende : utrydde larynxpapillomer? Quadrilentvaksine(Gardasil ): dekker høyrisiko HPV 16/18 og lavrisiko 6/11 Vist redusert incidens av condylomer i Australia siden oppstart av vaksinen i 2007 Sannsynligvis bonus effekt på RRP, men ikke grunn i seg selv til å vaksinere. Høye kostnader pr pasient. Men sjelden. Men bør påvirke valg av vaksine Terapeutisk indikasjon? Ingen clinical trials på RRP eller condylomer Case reports 24

25 Oppsummering RRP: Sjeldent! Vanligste neoplasmen i larynx hos barn Tenk RRP hos barn hos barn med langvarig heshet og evt. Stridor 90 % av tilfellene er larynx affisert Varierende klinisk forløp Forårsaket av HPV infisert epitel i luftveiene: HPV 6 og 11 High grade neoplasia utvikling sjelden. Sannsynligvis ikke HPV drevet Fins ingen kurativ behandling Kirurgisk debulking Adjuvant behandling? Quadrilent HPV vaksine vil sannsynligivs ha betydelig effekt på burden of the disease 25 49

26 26