5) Hvilke rettsmedisinske undersøkelser bør gjøres her forutsatt pasientens samtykke? (4 poeng) Her bør gjøres inspeksjon av munnhulen etter skader i

Transkript

1 Oppgave 1 17 år gamle Eva kontakter overgrepsenheten ved St. Olavs hospital sent på natten. Hun forteller at hun hadde vært på byen, der hadde hun blitt kjent med en litt eldre mann. Hun og venninnen hadde blitt med mannen hjem siden han sa at han skulle ha nachspiel. Når de ankommer leiligheten hans er det ingen andre der. Mannen spanderer rikelig med alkohol. Eva blir trøtt og legger seg til å sove på en sofa. Hun våkner plutselig av at mannen «holder på med henne». Han har fingrene inne i skjeden hennes, og presser etter hvert penis inn i munnen hennes. Han har tatt et tak om halsen hennes og hun føler at hun ikke får puste. Hun kommer seg ikke unna før han får utløsning inne i munnen henne, siden han er stor og sterk. Men etterpå får hun med seg venninnen og begge springer ut av leiligheten. De får tak i en taxi, og kommer seg til legevakten. Etter vanlige rutiner videresender legevakten Eva og venninnen straks til Overgrepsenheten. 1) Denne hendelsen kvalifiserer til straffelovens $192s definisjon av voldtekt. Er det noe med omstendighetene omkring overgrepet som nevnes spesielt i loven? (1 poeng) «Seksuell utnyttelse av en persons hjelpeløshet grunnet bevisstløshet, rus eller søvn» (paragraf ledd bokstav b). Ellers sier lovteksten «skaffer seg seksuell omgang ved vold eller ved truende atferd» 2) Siden politiet ikke er varslet i dette tilfellet, får dette noen konsekvenser for helsehjelp eller rettsmedisinsk dokumentasjon? (1 poeng) Nei, i Norge får pasienten det samme tilbudet om rettsmedisinsk undersøkelse uavhengig av politianmeldelse. 3) Hvilke helsemessige undersøkelser vil du foreta i dette tilfelle? (2 poeng) Prøvetaking (PCR) for seksuelt overførte infeksjoner fra svelg (til klamydia trachomatis, mykoplasma genitalium og neisseria gonorhe). (Vil nok i de fleste tilbud tilby prøvetaking for seksuelt overførte infeksjoner også fra genitalia.) I tillegg ta 0-prøver mhp blodsmittesykdommer (HIV, Hepatitt B (HBs antistof, HBc antistoff, HBs antigen), Hepatitt C (HCV antistoff) og Syfilis) 4) Fins det noen laboratorieprøver som kan tas av pasientens kroppsvæsker, og som kan ha betydning både for helse og rettslige formål i dette tilfellet, og hvilken kroppsvæske er best egnet? (2 poeng) Rusanalyser, screening primært av urinen for (kvalitativ) påvisning, men blodprøve som kan tas samtidig vil kunne kvantifisere medikamentet/rusmidlet

2 5) Hvilke rettsmedisinske undersøkelser bør gjøres her forutsatt pasientens samtykke? (4 poeng) Her bør gjøres inspeksjon av munnhulen etter skader i ganen og under tungen. Det bør foretas inspeksjon av hode/hals (spesielt i øyets bindehinner/sclera) etter petekkier og gripemerker (grunnet halsgrep). Det bør gjøres inspeksjon av genitalia externa, evt. spekelinspeksjon, med tanke på skader etter fingring Det bør tas sporsikring fra munnhule, fra huden på hals (der han hadde grepet tak), samt fra hud i vulva og i ytre vagina.

3 Oppgave 2 Du har vakt på medisinsk avdeling på et lokalsykehus når en 35 år gammel mann som er intravenøs rusmisbruker legges inn med feber (39.8 C), frysninger og tung pust. Du finner en systolisk bilyd over hjertet og du mistenker at dette kan være infeksiøs endokarditt (IE). Etter å ha undersøkt pasienten konferer du med din bakvakt og hun/han spør om det er noen immunologiske eller vaskulære tegn som styrker mistanken om IE. 1) Hvilke immunologiske eller vaskulære tegn er det bakvakten tenker på? (2 poeng) Immunologiske tegn: Glomerulonefritt (urin), Oslers knuter (fingerpulpa), Roths flekker (retina). Vaskulære tegn: arterielle embolier (CNS, nyre, milt, tær), septiske lungeinfarkter (ved høyresidig IE), mykotiske aneurysmer (CNS), intrakraniell blødning, Janeway leasjoner (hud), splintblødninger (negleseng) og konjunktivablødninger. Grunnet styrket mistanke om IE legger du pasienten inn på medisinsk avdeling til videre utredning og behandling. Det er lørdag ettermiddag og lav aktivitet på sykehuset ellers. 2) Hvilke videre undersøkelser mener du bør utføres i løpet av det første døgnet for å stille diagnosen? (2 poeng) Repeterte blodkulturer, Røntgen thorax, EKG, ekkokardiografi (transthorakal til å begynne med, og hvis negativ, transøsofagal). Videre undersøkelser viser at det er en stor vegetasjon på 1.5 cm i diameter på fremre mitralseil. Vakthavende mikrobiolog ringer også neste dag og sier de finner Staphylococcus aureus i blodkultur. 3) Hvilken behandling starter du og hvordan skal pasienten følges opp videre? (2 poeng) Behandling: kloksacillin eller dikloksacillin i.v. (Diclocil eller Ekvacillin 2g x 4-6) og gentamicin i.v. (Garamycin 5 mg/kg x 1). Oppfølging: Staphylococcus aureus gir ofte en rask destruksjon av hjerteklaffene og store vegetasjoner (over 1 cm) på fremre mitralseil gir økt risiko for embolisering. Begge disse faktorene indikerer behov for kirurgi. Diskuter derfor pasienten med hjertespesialist og hjertekirurg for å bli enig om videre behandling. Etter 1 uke med antibiotika blir pasienten plutselig veldig tung i pusten. Et røntgenbilde av lungene viser betydelig lungestuvning. Pasienten virker hemodynamisk ustabil. 4) Hva er den mest sannsynlige årsaken til pasientens symptomer og hvordan skal pasienten behandles videre? (2 poeng) Pasienten har sannsynligvis fått akutt hjertesvikt. Bakenforliggende årsak kan være perforasjon av klaffeseil, ruptur av mitral chordae, klaffeobstruksjon av stor vegetasjon eller plutselig oppstått intrakardiell shunt på bakgrunn av fisteldannelse. Ta umiddelbart kontakt med hjertespesialist for ny ekkokardiografi og gi beskjed til hjertekirurg om situasjonen som har oppstått. Pasienten trenger sannsynligvis raskt kirurgi. Pasienten blir operert og det settes inn en mekanisk mitralventil. Ett år senere er pasienten involvert i en trafikkulykke og blir innlagt med betydelige tannskader som trenger å behandles kirurgisk. Oralkirurgen er usikker på om det trengs endokardittprofylakse hos denne pasienten.

4 5) Hvilke råd gir du oralkirurgen? (2 poeng) Bakteremi med munnhulebakterier som viridans streptokokker utgjør en risiko for IE. Det anbefales derfor å gi antibiotika-profylakse til pasienter med mekaniske hjerteventiler i forbindelse med kirurgiske inngrep i munnhulen som involverer manipulering av gingiva eller periapikalt tannområde område eller perforasjon av oral mucosa. Denne pasienten trenger derfor profylakse som består av amoxicillin p.o. (Imacillin tbl. 2 g x 1) minutter før inngrepet.

5 Oppgaver 3 Du er fastlege for Grete, 16 år, som alltid har vært noe sky og nervøs, med bekymringer for alt mulig. Som barn var hun ekstremt redd for dyr, og nektet å besøke besteforeldrene som hadde gård. På skolen har hun vært pliktoppfyllende, fått middels karakterer, men på videregående har prestasjonene sunket, og hun strever særlig med matematikk. I perioder har hun vært utsatt for mobbing. Grete har det siste året hatt angstfølelse nesten hver dag, med tiltagende konsentrasjonsvansker, anspenthet og hyppig hodepine. Plagene forverret seg etter en presentasjon av prosjektoppgave foran hele klassen. Hun er redd de andre synes hun er dum. Mor må nå kjøre henne til skolen fordi Grete er redd for å besvime på bussen. Siste måned har hun fått flere anfall med hjertebank, pustevansker og svimmelhet. Hun tror hun har fått en hjertesykdom og at hun plutselig kan dø. Grete ble født 8 uker før termin. Hun bor med begge foreldre som har kranglet mye i det siste. Mor lider av hyper-kolesterolemi og depresjon, og fikk hjerteinfarkt da hun var 39 år gammel. Far reiser mye i jobben sin. 1) Hvilke risikofaktorer har Grete for utvikling av psykiske symptomer? (1 poeng) 1 poeng ved 3 av disse faktorene - Arv - Prematuritet - Mobbing - Foreldrekrangling - Påkjenninger ved å ha psykisk syke foreldre (inkludert ev. angst for å bli syk slik som mor)

6 2) Hvilke barne/ungdomspsykiatriske diagnoser er mest sannsynlige hos Grete? Redegjør for kjernesymptomene ved disse tilstandene (3 poeng) En grundig beskrivelse av bare en av disse gir max 2 poeng, begge må være godt beskrevet for å få 3 poeng. Sosial angstlidelse (fobi) Uttalt angst og unngåelsesatferd i sosiale situasjoner, med overdreven sjenerthet overfor fremmede og begrenset sosial utfoldelse. Kriterier: - angsten må være avgrenset til, eller hovedsakelig forekomme i, spesielle sosiale situasjoner - den fobiske situasjonen unngås når det er mulig eller utholdes med stor lidelse - psykiske, atferdsmessige eller autonome symptomer må primært være manifestasjoner av angst, og ikke skyldes annen psykisk eller somatiske lidelse. Panikkangst Panikklidelse kjennetegnes av anfallsvis angst med innslag av hjertebank, pustebesvær, svimmelhet og andre somatiske manifestasjoner, som pasienten lett feiltolker som symptomer på kroppslig sykdom. Under angstanfallene er pasientene ofte redde for å besvime, dø, bli gal eller miste selvkontrollen. For at en sikker diagnose skal kunne stilles må flere alvorlige angstanfall med autonome symptomer ha inntruffet i løpet av en periode på rundt én måned: - under omstendigheter hvor det ikke foreligger objektiv fare, - uten at anfallene begrenses til kjente eller forutsigbare situasjoner, og - med relativ frihet fra angstsymptomer mellom anfallene (selv om forventningsangst er vanlig).

7 3) Hvilke andre diagnoser bør også vurderes? Redegjør kort for kjernesymptomene ved disse tilstandene (2 poeng) 2 poeng 1 for hver tilstand med god beskrivelse, dvs. 2 av tilstandene må omtales. Generalisert angstlidelse Individet må ha primære symptomer på angst nesten hver dag i minst flere uker i strekk, og vanligvis i flere måneder. Symptomene er ikke begrenset til bestemte situasjoner og bør vanligvis ha innslag av: - engstelse med bekymringer om fremtidige ulykker, irritabilitet, konsentrasjonsvansker - motorisk spenning: rastløs nervøsitet, spenningshodepine, skjelving, kan ikke slappe av - autonom overaktivitet: svette, rask puls/respirasjon, epigastrisk ubehag, svimmelhet, tørr munn. Spesifikk fobi Engstelse som er begrenset til svært spesifikke objekter/situasjoner: dyr, høyder, torden, mørke, flyreise, lukkede rom etc. Kriterier: - angsten må være begrenset til nærvær av det særskilte fobiske objektet/situasjonen - den fobiske situasjonen blir om mulig unngått - de psykiske eller autonome symptomene må være primære manifestasjoner på angst (ikke sekundære i forhold til andre symptomer som vrangforestillinger eller tvangstanker) Depresjon er ofte en komorbid lidelse til angsttilstander, og bør også avklares (men vignetten peker først og fremst i retning av de nevnte angstlidelsene). Hovedkriterier: Varighet > 2 uker med: - nedsatt stemningsleie - anhedonia (mangel på interesse/glede) - redusert energi/tretthet Tilleggs symptomer: redusert selvfølelse, skyldfølelse, selvmordstanker, konsentrasjonsvansker, endret psykomotorisk aktivitet, endret søvn og appetitt. Spesifikke lærevansker kan nevnes (matematikk) spesifikk svekkelse av regneferdighet. Denne skal være vesentlig dårligere enn forventet ut ifra alder og generelt evnenivå, vurdert ved standardisert regnetest (mer enn 2 standard deviasjoner under gjennomsnittlig evnenivå). Spørsmål 2 og 3 kan sees i sammenheng i poenggiving. 4) Hva vil du gjøre i utredningen av Gretes plager? (2 poeng) 2 poeng ½ poeng for hvert punkt, dvs. 4 av punktene må nevnes. - Anamnese - Klinisk undersøkelse for å kartlegge de mulige tilstandenes særlige kjennetegn + vurdere ev. somatiske faktorer (hodepine) - Samarbeide med skolen om utredning av mobbingen - Samarbeide med Pedagogisk psykologisk tjeneste (PPT) om utredning av matematikkvansker - Vurdere om henvisning til BUP for endelig diagnostikk og/eller behandling er nødvendig (avhengig av egne ressurser på legekontoret og i kommunen) og sette i verk lokale tiltak ift familie og skole.

8 5) Hva vil du gjøre av tiltak? (2 poeng) 2 poeng 1 poeng for hvert punkt med god beskrivelse, dvs. 2 av hovedpunktene Grete Familie Skole må dekkes. Grete: Målet er å lindre symptomene og lære pasienten å mestre situasjoner som er angstprovoserende. Belastende miljøfaktorer identifiseres. Engstelsen møtes med empati, respekt og saklighet. Familefokus også viktig i denne saken. - Kognitiv terapi (med symptomframprovosering) mot panikkangsten og (med eksponering) mot sosial fobi (og spesifikk fobi). Avslapningstrening/ kognitiv terapi mot generalisert angstlidelse. - Ved fortsatt invalidiserende angst kan SSRI vurderes, men dårlig dokumentert. (Benzodiazepiner er IKKE indisert i barne/ungdomsalderen). Familiearbeid: Utrede mors depresjon og sjekke adekvat medisinsk oppfølging av hjertelidelse. Sørge for oppfølging og medisinering. Sjekke familiens samlede ressurser, søsken, etc. Skole: Forklare tilstanden og samarbeide med PPT/lærer om pedagogisk mestringsopplegg av den sosiale fobien spesielt m.h.t. riktig "dosering" av prestasjonsoppgaver. Ev. spesifikk hjelp i matematikk.

9 Oppgave 4 Du har vakt ved et lokalsykehus og blir tilkalt til en pasient i akuttmottaket klokken 03:30. Pasienten, en 69 år gammel mann, er brakt direkte til sykehuset med drosje. Han har tidlig på kvelden merket brystsmerter av noen minutters varighet. Smertene var lokalisert sentralt i brystet og av klemmende karakter. Fra klokken 02:15 var smertene tilbake, denne gang uten å gå over. Etter noe venting hjemme bestemte han seg for å dra til sykehuset. Smertene var fortsatt tilstede ved ankomst i sykehuset. Pasienten virket noe medtatt, han var kaldsvett og klam i huden og han anga kvalme i tillegg til brystsmertene. Første EKG registrert like etter ankomst i sykehuset er gjengitt nedenfor. 1) Gi en kort beskrivelse av det foreliggende EKG. (2 poeng) EKG viser sinusrytme, HR 63. PQ-tid 0,18 s QT-tid 0,410 s, ST-elevasjon i avledningen II, III, avf, ST-depresjon i avledningene I, avl, V, V3, V5 og V6. 2) Hvilken tilstand mener du foreligger hos denne pasienten? Begrunn svaret. (2 poeng) Akutt myocardinfarkt i hjertets nedre vegg med sannsynlig affeksjon av høyre ventrikkel. EKG og sykehistorie med klassiske ischemibetingede smerter, tidsforløp og allmennpåvirkning taler for diagnosen. En mulig differensialdiagnose vil være aortadisseksjon med affeksjon av høyre coranarostium. 3) Hvilke behandlingstiltak vurderer du for denne pasienten? (2 poeng) Vurdere akutt PCI-behandling avhengig av transportmulighet og tid før slik behandling kan gis (tidsramme 90 minutter fra første EKG med diagnostiske endringer forenlig med STEMI ST-elevasjonsinfarkt). Hvis dette ikke er mulig må trombolysebehandling vurderes og gis i fravær av kontraindikasjoner. I tillegg skal såkalt MONA-behandling (Morfin, Oksygen, Nitroglyserin og Acetylsalisylsyre) iverksettes og adekvat hjerterytmeovervåkning etableres. I forbindelse med at du skal diktere innkomstjournalen finner du i pasientens sykehistorie at han i de siste 15 år har fått medisinsk behandling for hypertensjon med kalsiumblokker (amlopdipin/norvasc ) og angiotensin-converting-enzyme-hemmer (lisinopril/zestril). Han har også kjent diabetes mellitus type 2 og behandles med metformin (Glucophage) og har angivelig godt kontrollert blodsukker. Det er videre angitt at han har hatt residiverende atrieflimmer og har fått utført elektrokonvertering av atrieflimmer to ganger i løpet av det siste halvår. 4) Ville det være rimelig at denne pasienten sto på antikoagulasjonsbehandling ved innkomst i sykehuset? Begrunn svaret. (2 poeng) Ja. Oppfyller flere enn to kriterier for antikoagulasjonsbehandling av permanent/paroksystisk atrieflimmer ( alder, hypertensjon, diabetes)

10 5) Nevn eksempler på behandlingstiltak for pasienter med atrieflimmer. (2 poeng) Antikoagulasjonsbehandling (Warfarin, NOAKs). IKKE acetylsalisylsyreprep. Arytmiforbyggende medikamenter: (Amiadarone/ flekainid / sotalol) Rytmeregulerende medikamenter: Betablokkere, digitalis, verpamil Ablasjonsbehandling