Prosjektbeskrivelse. Alvorlig syke eldre i interkommunal legevakt et samarbeidsprosjekt mellom 6 kommuner i Midt-Troms. Dato

Transkript

1 Prosjektbeskrivelse Alvorlig syke eldre i interkommunal legevakt et samarbeidsprosjekt mellom 6 kommuner i Midt-Troms Dato Mona Pedersen Prosjektleder

2 Innholdsfortegnelse: Innholdsfortegnelse: 2 1. Sammendrag 3 2. Bakgrunn 4 3. Mål og metode Målsetting Målgruppe 7 4. Organisering og finansiering Organisering Prosjekteier Prosjektansvarlig Styringsgruppe Prosjektledelse Finansiering Budsjett 9 5. Gjennomføring Hovedaktiviteter Fremdriftsplan 11 2

3 1. Sammendrag Senjalegen og Finnsnes interkommunale legevakt ønsker å øke kompetansen rundt alvorlig syke eldre, og derfor er det søkt om midler til et prosjekt hvor man kan arbeide for å få økt kompetanse og interesse for dette fagfeltet. Prosjektet vil ta for seg hvordan man på legevakt og i kommunenes pleie og omsorgstjenester kan få til et godt samarbeid, slik at de eldre får god behandling ved alvorlig sykdom. Iniativtaker for prosjektet «Alvorlig syke eldre i interkommunal legevakt» er styret for Senjalegen. Ettersom rådmannen i Berg kommune er leder for Senjalegens styre, er Berg oppført som søkerkommune for prosjektet. Prosjektansvarlig er LØKTA v/ Heidi Gløtta Kristiansen. Finnsnes interkommunale legevakt omfatter kommunene Dyrøy, Sørreisa, Berg, Torsken, Tranøy og Lenvik. Prosjektet er finansiert gjennom midler fra Helsedirektoratet. 3

4 2. Bakgrunn Ideen til prosjektet Alvorlig syke eldre i interkommunal legevakt har som bakgrunn at vår interkommunale legevakt etter hvert har tilknyttet seg flere leger fra ulike kommuner. Det oppleves en redusert grunnleggende kjennskap til oppbygging, omfang og kvalitet på helse- og omsorgstjenestene til de 6 kommunene. De må forholde seg til flere dokumentasjonssystemer som ikke kommuniserer med hverandre. Det er manglende samarbeidsrutiner og manglende rutiner for pasient- og pårørendesamtaler. Prosjektet er planlagt som den ene av tre pilarer i en større helhetlig satsing i regi av Senjalegen, rundt helsetjenester til alvorlig syke eldre. Mens denne pilaren sorterer rundt legevakta og legevaktslegens funksjon og rolle i pasientforløpet til syke eldre, er den andre pilaren rettet mot kompetanseheving i kommunale sykehjem/hjemmetjenesten og den tredje mot forskning. Alle tre pilarer organiseres som selvstendige satsinger med separat framdrift og finansiering. Alvorlig syke eldre i interkommunal legevakt er den første pilaren, og er planlagt igangsatt et halvt år forut for de andre. Omfangsmessig retter prosjektet seg mot de kommunene som deltar i Finnsnes Interkommunale legevakt. Den primære målgruppen vil være leger og helsepersonell som arbeider på legevakta. Andre leger i legevaktsdistriktet som arbeider som kommuneoverlege, fastlege eller tilsynslege på sykehjem, vil også bli berørt av prosjektet. Det samme gjelder ansvarlig ledelse og fagledere i legevaktkommunenes sykehjem og hjemmetjeneste. 2.1 Finnsnes Interkommunale legevakt Finnsnes Interkommunale legevakt blei etablert i 2004, som et sjølstendig ledd i oppbygginga av Distriktsmedisinsk Senter (DMS) på Finnsnes i Midt-Troms. Lenvik kommune er vertskommune for legevaktsamarbeidet og kommunene Tranøy, Berg, fordelt over et geografisk område på 2600 kvadratkilometer. Kommunene stiller med legevaktsleger etter innbyggertall og det er om lag 15 leger som går legevakt, i tillegg til 5 turnusleger. 2.2 Senjalegen Senjalegen er en felles legetjeneste for vertskommunen Lenvik og de øvrige Senja-kommunene Berg, Torsken og Tranøy. Samarbeidet omfatter fastlegevirksomhet, allmennmedisinske offentlige legeoppgaver, samfunnsmedisinske legeoppgaver samt legevakt. I legevaktsdelen er ytterligere to kommuner deltagere, Sørreisa og Dyrøy kommune. Senjalegen er fysisk og organisatorisk oppdelt i to hovedlegekontor ett i byen Finnsnes og ett på tettstedet Silsand på Senja. I tillegg drives det utekontor lokalt i alle de deltagende kommuner, til sammen seks lokalkontorer med åpningstider fra to til fem dager per uke. Senjalegen har til sammen 16 fastleger, 4 turnusleger og 120 % legeressurs knyttet til samfunnsmedisinske tjenester. 4

5 2.3 Utfordringene som ligger til grunn for prosjektet Ei av utfordringene ved interkommunale legevakter er at det blir et større antall leger involvert, fra flere ulike kommuner, og at det derfor kan være vanskelig for legene å ha grunnleggende kjennskap til oppbygging, omfang og kvalitet på helse- og omsorgstjenesten i hver enkelt av de kommuner som deltar i samarbeidet. Det faktum at store deler av vaktene ofte dekkes av vikarer og turnusleger, forsterker denne utfordringen. Et ikke uvanlig scenario på interkommunal legevakt er at legen møter en alvorlig syk eldre pasient som han aldri har truffet før, som kommer fra et sykehjem legen aldri har hørt om i en kommune hvor legen aldri har vært. I tillegg er det slik at legevakten har et eget elektronisk journalsystem, og legevaktslegen har ikke tilgang til pasientens journal hos fastlegen eller den informasjon som finnes om pasienten i sykehjemmets elektroniske journal- og dokumentasjonssystem. Det blir da svært viktig hvilken dokumentasjon som faktisk følger pasienten inn på legevakta, hvilken dokumentasjon som er mulig å få tilgang til underveis og hvilken kvalitet som er på denne dokumentasjonen. Hvilke opplysninger er det viktig for legevakta å få fra den kommunale pleie og omsorgstjenesten? Hvordan skal denne informasjonen formidles til legevakta? Vi må arbeide for at elektronisk meldingsutveksling er foretrukket samhandlingsmåte. Videre vil det være avgjørende at legevakta har gode, innarbeidede samarbeidsrutiner med den lokale helse- og omsorgstjenesten i hver enkelt av deltagerkommunene, samt relevante samarbeidsaktører på spesialisthelsetjenestenivå. Et svært godt redskap for å yte riktig type hjelp til riktig pasient, ville være dersom samtaler med eldre pasienter og deres pårørende om valg av behandlingsintensitet ved akutt, alvorlig sykdom, ble tatt på alvor og satt i system i sykehjem, hjemmetjenesten og hos fastleger. Det anses som svært viktig å sikre at de som både ønsker og har utbytte av innleggelse, utredning og behandling, skal ha det. På den andre siden vil det være uforsvarlig å igangsette intensiv og aggressiv behandling av eldre pasienter hvor dette åpenbart ikke er hensiktsmessig eller ønsket. Våre legevaktsleger kjenner seg godt igjen de problemstillinger som reises i Nasjonal veileder om beslutningsprosesser for begrensning av livsforlengende behandling hos alvorlig syke og døende. Grensegangene rundt behandlingsintensitet bør ideelt sett være drøftet forut for en akutt forverring av helsetilstanden, slik at legevakta i størst mulig grad kan unngå både over- og underbehandling og at pasientene dermed ikke blir utsatt for unødvendige belastninger. Gjennom Samhandlingsreformen har regjeringen lagt en ramme for framtidig veivalg og retning på helsetjenesten i Norge. I denne rammen er en forsterket og mer behandlingsintensiv kommunehelsetjeneste sentral, herunder såkalte intermediære sengeposter til behandling av pasienter før, etter og i stedet for sykehus. Den primære målgruppen for intermediære sengeposter vil, med bakgrunn i demografisk utvikling og sykdomsutviklingen i samfunnet, være alvorlig syke eldre og kronikere med forverring i tilstanden. Ettersom slike sengeposter vil være avhengige av døgnkontinuerlig legetjeneste, vil det i mange tilfeller være naturlig å vurdere intermediære senger lokalisert og eventuelt organisert i tilknytning til interkommunale legevakter. En framtidig etablering av intermediære sengeposter vil uansett lokalisering plassere den interkommunale legevakta i en enda mer sentral rolle som koordinator og veiviser for hvor en alvorlig syk eldre pasient kan få den mest hensiktsmessige helsehjelpen; på lokalt nivå i egen kommune på sykehjem eller med bistand i eget hjem, på regionalt nivå i sykestue eller intermediær sengepost eller på i sykehus. Denne sentrale rollen krever at legevaktens fagmiljø retter fokus på sine egne kvalifikasjoner og organisatoriske og praktiske redskaper som kan istandsette den interkommunale legevakta til å gjøre en bedre jobb knyttet til alvorlig syke eldre. Først og fremst av 5

6 hensyn til pasientopplevd kvalitet for den enkelte, men også for å påvirke pasientstrømmene mellom de ulike nivåene i riktig retning, i tråd med nasjonal og lokale mål. 3. Mål og metode Prosjektet Alvorlig syke eldre i interkommunal legevakt har som hovedmål: «Å forbedre det akuttmedisinske tilbudet til alvorlig syke eldre som oppsøker eller blir sendt til Finnsnes Interkommunale legevakt» 3.1 Målsetting Prosjektet skal videre arbeide for: At det blir satt fokus på legevaktas rolle i pasientforløpet til alvorlig syke eldre, og legevaktlegenes innflytelse på pasientstrømmene mellom den kommunale omsorgstjenesten, legevakt, en framtidig intermediærpost/sykestue og sykehuset. At dokumentasjonen som følger alvorlig syke eldre inn på legevakt blir forbedret. Det må lages en rutine på hvilke opplysninger legevakta trenger; basisopplysninger som blodtrykk, puls, funksjonsnivå, oppdatert medisinliste osv. Det må også være en gjennomgang av dokumentasjonen i sykehjem og hjemmetjeneste i legevaktsdistriktet og tilsynslegens rolle i dokumentasjonsarbeidet. Innføre bruk av Årskontroll for tilsynslegene. Pleie og omsorgstjenesten må ha rutiner for registrering og jevnlig kontroll av parametere som blodtrykk, puls og blodsukker, på pasienter der dette er naturlig. At elektronisk meldingsutveksling blir den naturlige måten for kommunene å samhandle med legevakta på. At samtaler med eldre pasienter og deres pårørende omkring behandlingsintensitet ved akutt alvorlig sykdom, blir tatt på alvor og satt i system, både i den kommunale omsorgstjenesten og hos fastlegene i legevaktsdistriktet. At legevakta tar initiativ til å få på plass kvalitetssikra prosedyrer og samhandlingsrutiner rundt den lokale akuttmedisinske behandlinga av alvorlig syke eldre, gjennom skriftlige samarbeidsavtaler med fastleger, tilsynsleger, sykehjem og hjemmetjeneste i legevaktsdistriktet. At sykehjemsmedisin og kunnskaper om alvorlig syke eldre blir opprioritert som kompetanseområde for leger ved Finnsnes Interkommunale legevakt og Senjalegens øvrige leger. At man får økt kompetansen om alvorlig syke eldre blant personalet i hjemmetjenester og sykehjem, gjennom å gjennomføre fagdager og samlinger. 6

7 3.2 Målgruppe Prosjektet Alvorlig syke eldre i Interkommunal legevakt baserer seg på reelle problemstillinger som er meldt inn fra legevaktsleger i Senjalegen. Bakenforliggende motiv anses å være en kombinasjon av frustrasjon over dagens situasjon på området og et reelt ønske om å kunne gjøre en bedre jobb som leger på legevakt. Det at utøvende fagtjeneste sjøl identifiserer og formulerer utfordringer og muligheter innafor et område, med utgangspunkt i egne erfaringer og egen fagutøvelse, er alltid et suksesskriterium for et prosjekt. Det sikrer forankring, oppslutning og engasjement på en helt annen måte enn utenfra definerte utviklingsprosesser. Senjalege-modellen har som en av sine kongstanker at et større faglig miljø med fokus på kompetanseheving, utviklingsarbeid og forskning, vil virke rekrutterende for legetjenesten i distriktskommunene. Ved etableringen av Senjalegen ble et større faglig miljø innfridd fra første dag, men det å prioritere kompetanse - og utviklingsarbeid i en hektisk oppstartfase er ikke bare enkelt. Det kan nå se ut som om legedekningen i Senjalegen setter seg litt, med tilsetting av flere unge leger som ønsker å etablere seg i regionen. Dette muliggjør igangsetting av noe mer langsiktige kompetanse- og utviklingstiltak, tiltak og prosesser som i seg sjøl vil kunne virke stabiliserende. Delmålene i prosjektet er formet med utgangspunkt i spørsmålet: hva skal til for at leger på legevakt skal kunne gi et bedre tilbud til alvorlig syke eldre? Flere av delmålene er meget konkrete og målbare, herunder gjennomgang og forbedring av tilgjengelig dokumentasjon og informasjon, utforming av samarbeidsrutiner og prosedyrer og initiativ til formelle samarbeidsavtaler med relevante parter. Andre delmål går mer på den enkelte legevaktsleges bevisstgjøring av egen rolle og innflytelse på samhandlingen og flyten i helsetjenesten, egen kompetanse eller mangel på kompetanse. Det er imidlertid ingen tvil om at begge retninger, både konkrete samarbeidsredskaper og en sterkere bevisstgjøring rundt rolle og kompetanse hos legevaktslegene, vil virke styrkende på legevaktstjenesten og på rekruttering og stabilitet av primærleger i de involverte kommuner. Det er et viktig poeng at det i stor grad er de samme legene som sirkulerer i Senjalege-systemet, legevaktslegene er i tillegg fastleger med pasientlister og offentlige allmennmedisinske oppgaver. De vil etter all sannsynlighet også komme til å bemanne en kommende intermediær sengepost. Fokus og kompetanse knyttet til alvorlig syke eldre vil legene ha bruk for i de aller fleste av sine funksjoner. Dette forsterker behovet for å bruke LSU og Allmenlegeutvalgene som ressursgrupper i prosjektet. I tillegg vil delmålene påvirke hvordan pleie- og omsorgstjenestene i kommunene arbeider, gjennom etablering av samhandlingsrutiner med legevakta, innføring av årskontroll for alle pasienter som bor i sykehjem, fokus på dokumentasjon og elektronisk samhandling i pleie- og omsorgstjenesten. Gjennom disse tiltakene er målet å få en bedre samhandling mellom pleie- og omsorgstjenestene og legevakta. 7

8 4. Organisering og finansiering 4.1 Organisering Prosjekteier Eier av prosjektet er Finnsnes interkommunale legevakt. Prosjektet omfatter de 6 kommunene som er med her: Lenvik, Berg, Torsken, Tranøy, Sørreisa og Dyrøy Styringsgruppe Styringsgruppen er overordnet ansvarlig for prosjektets måloppnåelse og resultater. Tar beslutninger om avgjørende veivalg underveis i prosjektet. Styringsgruppa består av: Rolf Erik Søreide Øystein Rørslett Berit Salvesen Heidi Gløtta Kristiansen Prosjektansvarlig Prosjektansvarlig skal sørge for at prosjektet gjennomføres etter Styringsgruppas føringer. Prosjektansvarlig rapporterer til Styringsgruppa og er bindeleddet mellom Styringsgruppa og prosjektledelsen. Prosjektansvarlig er LØKTA Prosjektledelse Prosjektleder leder prosjektgruppa og har i samarbeid med prosjektgruppa ansvar for prosjektets operative framdrift, koordinering, gjennomføring av nødvendige utredninger og vurderinger, som skal legge til rette for beslutning. Prosjektleder rapporterer til Prosjektansvarlig. Prosjektleder er Mona Pedersen Prosjektgruppe Prosjektgruppa skal bistå prosjektleder i gjennomføringen av prosjektet. Prosjektgruppa skal medvirke til utvikling av prosjektleveranser som analyser og drøftinger og nødvendige delprosjektgrupper kan defineres/etableres ved behov. Prosjektgruppa består av: Marit Storli, Fagleder Interkommunal legevakt Aslak Hovda Lien, Ass. Kommuneoverlege for Senjalegen og Medisinsk ansvarlig på legevakt Ann-Kristin Evenstad, Helsefaglig rådgiver, Sørreisa kommune Stig Johansen, PRO-leder, Berg kommune Brukerrepresentant fra Eldrerådet 8

9 4.1.6 Referansegruppe Det vil ikke opprettes en referansegruppe til dette prosjektet, men det er naturlig at prosjektet tar kontakt med de personer som har den kompetansen og erfaringen vi søker etter hvert som arbeidet med prosjektet er i gang. Dette kan være personer som arbeider i pleie og omsorgstjenesten, tilsynsleger, legevaktsleger, og andre ressurspersoner innenfor dette temaet. 4.2 Finansiering Prosjektet Syke eldre i Interkommunal legevakt har fått innvilget tilskudd fra Helsedirektoratet over statsbudsjettet kapittel: for år Prosjektet har fått et tilskudd på kr Det må søkes på nytt for tilskudd i Budsjett Inntekter Tilskudd fra Helsedirektoratet Sum inntekter Utgifter Lønnskostnader Reiseutgifter, konferanser, møter m.m Konsulenttjenester Trykking/ publikasjoner Investering, utstyr, kontormateriell Forbruksmateriell, driftsutgifter, kontortjenester Diverse andre utlegg Sum utgifter

10 5. Gjennomføring 5.1 Hovedaktiviteter I løpet av prosjektperioden ønsker vi å gjennomføre følgende aktiviteter: HA 1: Dokumentasjon og tilsynsleger: Hensikt: Prosjektet ønsker at legene skal bruke Profil til å dokumentere i når de er på tilsyn på sykehjemmene. Arbeidsmåte: Dialog med legene, der vi forklarer mulighetene i Profil, samt hvorfor det er ønskelig at de dokumenterer i Profil. De må få tilbud om opplæring i bruk av Konsultasjon i Profil. Forventet resultat: Alle tilsynsleger bruker Profil som journalsystem. HA 2: Bruk av årskontroll: Hensikt: Utvikle en mal med forklaringer som tilsynsleger går gjennom med alle pasienter innlagt på sykehjem, minimum x 1 pr år. Arbeidsmåte: Prosjektgruppa utarbeider et forslag til Årskontroll, som legene får se på, og gi tilbakemeldinger på. Deretter må det forankres, og få inn i rutinene til tilsynslegene. Forventet resultat: Tilsynsleger bruker Årskontroll. HA 3: Dokumentasjon og ajourhold i EPJ i pleie og omsorgstjenesten: Hensikt : Kommunenes pleie og omsorgstjenester må kontinuerlig oppdatere opplysninger som er lagt inn i den elektroniske pasientjournalen. Noen opplysninger skal videresendes til legevakt og sykehus, og da er det viktig at opplysningene er riktige, og ajourholdt. Hvis man holder dette oppdatert, vil det være enkelt å skulle sende opplysningene videre når man har behov for det. Herunder er det også viktig at det gjøres målinger på f.eks blodtrykk og puls, og at disse kontrolleres og dokumenteres jevnlig, slik at man ved alvorlig sykdom, har en normalverdi å sammenligne med. Arbeidsmåte: Kontakt med alle kommunale pleie og omsorgstjenester, og få på plass rutiner i for å holde journalen oppdatert. Motivere kommuner til å ta i bruk elektronisk samhandling, slik at det blir foretrukket samhandlingsmetode. Forventet resultat: Pasientjournalene i kommunene er oppdatert til en hver tid. HA 4: Bruk av IPLOS som vurdering av funksjonsnivå: Hensikt: Å få overført viktige opplysninger om brukeren/pasienten til legevakt, som allerede ligger klar til bruk i journalsystemet, og på en enkel måte er kan overføres til legevakt. Arbeidsmåte: Kommunene bruker IPLOS for å registrere funksjonsnivå til brukere/pasienter. Kan leger og sykepleiere ved legevakt lære seg om IPLOS, slik at disse opplysningene kan sendes fra PLO til legevakt ved innleggelse av pasient. Legevaktpersonell må få opplæring, det samme gjelder sykepleiere i kommunene dersom det er nødvendig. Forventet resultat: IPLOS-registreringen er et nyttig redskap for legevakta for å vurdere pasientene i forhold til normaltilstand. De kan også sende denne informasjonen videre ved en evt. innleggelse på sykehus eller intermediær sengepost. 10

11 HA 5: Øke kompetansen i legevakt og pleie- og omsorgstjenesten: Hensikt: Øke kompetansen om alvorlig syke eldre hos ansatte i pleie og omsorgstjenesten. Arbeidsmåte: Arrangere fagdag for ansatte i kommunene, med tema: Alvorlig syke eldre. Legevakta må også ha fokus på å øke kompetansen hos sine ansatte, gjennom kvalitetssikrede prosedyrer, internundervisning o.l. Forventet resultat: Ansatte i helse- og omsorgstjenesten i kommunene, og ansatte på legevakta har god kunnskap om alvorlig syke eldre, slik at man får ivaretatt den syke og dens behov på en god måte. HA 6: Samhandling og samarbeidsrutiner: Hensikt: Få laget felles samhandlingsrutiner mellom legevakt og kommunene som er med i legevaktsamarbeidet. Hvilke opplysninger er det legevakta har behov for? Hvordan skal denne informasjonen formidles? Skriftlig, elektronisk eller på papir, muntlig? Det må være faste rutiner på hvilke opplysninger som skal sendes legevakt. Arbeidsmåte: Ha samarbeidsmøter med representanter fra begge parter, og få laget felles rutiner. Forventet resultat: Få etablert gode samarbeidsrutiner mellom legevakt og pleie- og omsorgstjenesten. Elektronisk samhandling skal være foretrukket samhandlingsmetode når alle kommunene har mulighet for det. 5.2 Fremdriftsplan Hovedaktivitet 1.kvartal 2.kvartal 3.kvartal 4.kvartal HA 1: Dokumentasjon og tilsynsleger HA 2: Bruk av årskontroll HA 3: Dokumentasjon og ajourhold EPJ i PLO HA 4: Bruk av IPLOS som vurdering av funksjonsnivå HA 5: Øke kompetansen i legevakt og pleie og omsorgstjenesten HA 6: Samhandling/ samarbeidsrutiner 11