TidsskrifT for. kognitivterapi. nr 3 årgang 12 oktober norsk forening for kognitiv Terapi

Transkript

1 KT TidsskrifT for kognitivterapi nr 3 årgang 12 oktober 2011 norsk forening for kognitiv Terapi

2 Tidsskrift for Kognitiv Terapi 3/ Redaksjonelt 7 Trappetrinnsmodeller en løsning for å øke tilgangen på effektiv og differensiert angstbehandling 14 Internettbasert kognitiv terapi som ren selvhjelp eller som assistert selvhjelp i samarbeid med helsepersonell 22 Psykologisk Førstehjelp utvikling, Redaksjon Redaktør Arne Repål Redaksjonskomité Tonje W. Kennair Bidrag for 2011 sendes Redaktør Arne Repål Psykiatrien i Vestfold HF P.B. 2267, 3103 Tønsberg Tlf E-post: repaal@online.no Utgivningsplan Mars, juni, oktober, desember. Manusstopp: februar, mai, september, november. NFKTS leder Torkil Berge Norsk forening for kognitiv terapi, Forskningsinstituttet Modum Bad, 3370 Vikersund Tlf. foreningen: eller E-post: post@kognitiv.no Bankgiro nr spredning og evaluering av et psykologisk verktøy for barn og unge 33 Kognitiv miljøterapi ved Seksjon allmennpsykiatri og Seksjon psykoser, Sykehuset Levanger 41 Lederen har ordet foto: mie l.c. repål 2 3

3 Redaksjonelt: Implementering REDAKSJONELT Implementering tonje W. kennair Av «implementare»: å sette i verk, iverksette Dette temanummeret omhandler ulike former for implementering av kognitiv atferdsterapi, samt selve implementeringsprosessen. Kognitiv atferdsterapi fremstår i dag som ledende blant samtaleterapiformer når det gjelder omfanget av effektforskning knyttet til behandlingsmetode. Vi har kommet godt ut av sammenligning med medikamentell behandling, og sammenligning med andre samtaleterapiformer. Terapiformen anbefales internasjonalt som behand ling for en rekke psykiske lidelser. Mye gjenstår imidlertid i forhold til å dokumentere om alle elementene i den kognitive terapimodellen er nødvendige for effekt. Videre om det er enkelte deler av behandlingen som er mer virksomme enn andre. Den opprinnelige terapimodellen hadde sitt utspring i poliklinisk behand ling. Etter hvert er metoden implementert innenfor mange ulike behandlingsrammer. Den er således lagt til grunn for mange selvhjelpsbøker og i senere tid også formidlet via Internett. Dette er en utvidelse av terapibegrepet der man ikke møtes ansikt til ansikt og hvor sentrale begreper som «allianse» og «relasjon» i kognitiv terapi får en annen betydning. Den er benyttet ved 1.-linjekontakt, der arenaene for sosialisering til modellen og til timestruktur varierer mye. Den er også brukt på mange døgn- og dagav delinger, der et helt miljø bør forstå metoden og alle skal kunne samtale med pasient ene i mange ulike situasjoner ut fra kognitivt atferdsterapeutiske prinsipper. Sider ved den opprinnelige polikliniske modellen modifiseres eller til passes, og parallelt evalueres dette. Ulike former for implementering I dette nummeret har vi bidragsytere som gir eksempler på hvordan ulike former for implementering av kognitiv atferdsterapi gjør terapien tilgjengelig for brukere med varierende hjelpbehov. Bidragene gir interessante beskrivelser av selve implementeringsprosessen og nye måter å bruke terapimodellen på. Det gis eksempler på tilpasset behandling og effektiv bruk av ressurser med tanke på intensiteten/mengden av behandlingen. Først ut er deltakere i forskningsprosjektet «Kartlegging og behandling: Angst hos barn og voksne» ved Universitetet i Bergen. Psykologspesialist og forsker Tine Nordgreen, professor Odd E. Havik og psykolog og ph.d.-kandidat Thomas Haug beskriver sin forskning på Trappetrinnsmodellen, inspirert av Stepped Care-modellen utviklet i England av Clark og kollegaer. Denne modellen forsøker å systematisk kartlegge og justere behandlingsintensitet i forhold til behov, slik at man ikke bruker unødige ressurser på behandling, samt sikrer det behandlingsnivået som passer den enkelte. Nordgreen, Havik og Haug fokuserer særlig på lavintensitetsbehandling (lavt trinn) av sosial angst og panikklidelse gjennom veiledet selvhjelp. De viser hvordan kognitiv atferdsterapi kan brukes også uten ansikt-til-ansikt-kontakt eller i tradisjonell samtaleterapeutisk form. Neste bidrag er fra Universitetet i Tromsø, der Institutt for psykologi og Institutt for samfunnsmedisin samarbeider om utprøving av nettbaserte tjenester for behandling og forebygging av psykiske plager. Bidraget omhandler i hovedsak Internett-terapi med programmet MoodGym, rettet mot mild til moderat angst og depresjon. De ser mange muligheter for bruk av programmet, men fokuserer særlig på assistert internettbasert selvhjelp og implementering av dette via allmennlegen i 1. linje. Her forventes det ikke at legene skal lære seg kognitiv terapi i samme grad som behandlere i poliklinikken, det velges kun ut ferdigheter/teknikker som anses som helt nødvendige for å kunne assistere pasienten. Neste ut er psykologspesialist og veileder i kognitiv terapi Solfrid Raknes, psykologspesialist Tori Mauseth og psykologspesialist Bente Storm Mowatt Haugland, som beskriver utviklingen av et «Psykologisk førstehjelpsskrin» for barn og unge. Førstehjelpsskrinet er ment å kunne brukes av barn og ungdom selv, av foreldre og/eller av hjelpere i helsetjenesten, barnevernstjenesten og skolevesenet. Det inkluderer et hefte som formidler grunnprinsippene i kognitiv atferdsterapeutisk terapi med lett tilgjengelige tekster og bilder, 4 5

4 Redaksjonelt: Implementering samt figurer og pedagogiske verktøy. Forfatterne gir en god beskrivelse av den tverrfaglige produktutviklingen og den påbegynte implementeringsprosessen. Siste bidragsytere er spesialsykepleier i psykiatri og fagkoordinator Elisabeth Ønal Løvaas, og spesialergoterapeut og fagkoordinator Asbjørn Johansen, ved henholdsvis Seksjon allmennpsykiatri og Seksjon psykoser ved sykehuset i Levanger. De beskriver implementering av kognitiv atferdsterapi i døgnpost: Kognitiv Miljøterapi. Dette eksemplifiserer for øvrig det siste trinnet i en trappetrinnsmodell. Metoden brukes her i en form som tilpasses et funksjonsnivå som krever innleggelse, og den kognitive forståelsen skal formidles av et helt miljø. I bidraget beskrives både implementeringsprosessens utfordringer og hvordan den kognitive atferdsterapeutiske modellen tilpasses for å fungere både i en allmennpost og i en psykosepost. til inspirasjon Vi håper dette nummeret vil inspirere til fortsatt kreativ utvikling og iverksetting av kognitiv atferdsterapi. Det kan kanskje se ut til at det å tilegne seg sin egen kognitive modell, og det å klare å bruke denne forståelsen til å utforske egne alternative tanker og egen atferd, er kjerneelementer i endringsprosessen enten man tilegner seg forståelsen via Internett, i samtale eller gjennom selvhjelpslitteratur, og enten man prøver ut ny atferd alene, gjennom assistert selvhjelp eller i en døgnpost. n Trappetrinnsmodeller en løsning for å øke tilgangen på effektiv og differensiert angstbehandling tine nordgreen, thomas haug og odd e. havik Kognitiv atferdsterapi (KAT) er en effektiv psykologisk behandling for mennesker med angstlidelser, og i de siste ti år har KAT-basert veiledet selvhjelp via Internett også vist seg å være en effektiv behandling for angstlidelser. For å ivareta at det også er en betydelig andel av pasientene som ikke har nytte av veiledet selvhjelp, har trappetrinnsmodeller (stepped care models) vært foreslått som en måte å organisere angstbehandling med ulik intensitet og omfang på. I denne artikkelen vil vi dele noen av våre erfaringer med ulike former for lavintensiv behandling innenfor rammen av en trappetrinnsmodell for panikk lidelse og sosial angst. trappetrinnsmodellen Med bakgrunn i de store personlige og samfunnsmessige kostnadene som er knyttet til angstlidelser, samt begrenset tilgang til effektiv behandling, har lav intensive behandlingsformer behandling med begrenset behandlerkontakt fått økt oppmerksomhet de siste 10 årene. For eksempel vet vi at effekten av veiledet selvhjelp via Internett for noen angstlidelser svarer til hva man finner i ansikt-til-ansikt-behandling (Andersson, 2009). Men som ved all behandling er det også en betydelig andel pasienter som ikke har effekt av veiledet selvhjelp via Internett. En måte å øke tilgangen til effektiv angstbehandling på er å tilby behandling med begrenset behandlerkontakt, som vei ledet selvhjelp, samtidig som en ivaretar gruppen av pasienter som ikke har nytte av lavintensive metoder, gjennom å organisere behandling med ulik intensitet og ulikt omfang i en trappetrinnsmodell (stepped care model). I trappetrinnsmodeller gis det retningslinjer for hvordan man best kan tilby og trappe opp intensitet og omfang av evidensbaserte tiltak for en gitt angst lidelse. Trappetrinnsmodeller innebærer kunnskap om at 1) forskjellige pasienter trenger ulike nivåer av behandling, 2) riktig nivå av behandling for den enkelte pasient er basert på systematisk kartlegging, og 3) opptrapping fra et lavere til et høyere behandlingsnivå basert på pasientens behandlingsrespons minsker kostnader og øker effektivitet (O Donohue & Draper, 2011). Videre vil organisering av behandling med ulik intensitet i en trappetrinnsmodell ivareta det fagetiske prinsippet om at behandling skal tilbys på lavest mulig effektivt nivå. Trappetrinnsmodeller er velkjente i medisinsk behandling og har også en relativt lang forhistorie i helsepsykologi og atferdsmedisin (Havik, 1996). TINE NORDGREEN er spesialist i klinisk voksenpsykologi og forsker ved Regionalt forskningsnettverk for angstlidelser. THOMAS HAUG er psykolog og PhD kandidat. ODD E. HAVIK er professor ved Institutt for klinisk psykologi, UiB og leder for Gruppe for behandlingsforskning, UiB. 6 7

5 Trappetrinnsmodeller en løsning for å øke tilgangen på effektiv og differensiert angstbehandling Trappetrinnsmodeller en løsning for å øke tilgangen på effektiv og differensiert angstbehandling «Randomiserte, kontrollerte studier viser at veiledet selvhjelp er en effektiv behandlingsform for mange med angstlidelser.» Trappetrinnsmodeller omfatter vanligvis 3 6 trinn. O'Donohue og Draper (2011) beskriver følgende trinn: 1. Årvåken venting (Watchful waiting), 2. Psykoedukasjon, 3. Selvhjelp, 4. Gruppeterapi, 5. Poliklinisk individualterapi, og 6. Døgnbehandling. I denne artikkelen vil vi legge vekt på psykoedukasjon og veiledet selvhjelp via Internett ettersom disse ble ut viklet og utprøvd i voksendelen av forskningsprosjektet «Kartlegging og behandling angst hos barn og voksne», et forskningssamarbeid mellom Helse Vest og Universitetet i Bergen der 9 voksenpsykiatriske poliklinikker (VOP) fra Stavanger i sør til Førde/ Florø i nord deltok. Tre behandlere (2 terapeuter og 1 kartlegger) fra hver VOP deltok i forskningsprosjektet og gjennomførte behandling og kartlegging av pasientene ved den enkelte klinikk. Prosjektet er nå i en avslutningsfase der de siste pasientene kommer til 1-års oppfølging i februar psykoedukasjon I prosjektet «Kartlegging og behandling angst hos barn og voksne» var psyko edukasjon det første trinnet i en trappetrinnsmodell for panikklidelse og sosial angst. Pasientene møtte til en individuell sesjon med terapeut som varte i ca. 1½ time hvor kognitive, fysiologiske, emosjonelle og atferdsmessige symptomer ved henholdsvis panikklidelse og sosial fobi ble presentert og diskutert. I tillegg ble den kognitive modellen for den aktuelle angstlidelsen utviklet i samarbeid mellom behandler og pasient med utgangspunkt i en nylig angstepisode (Clark, 1986; Clark & Wells, 1995). Til sist fikk pasienten en enkel innføring i hvordan man kan behandle panikklidelse og sosial fobi, med vekt på negative automatiske tanker, eksponering, og skifte av fokus. Pasientene fikk med seg en informasjonsbrosjyre der temaene fra psykoedukasjonssesjonen ble presentert. I tillegg utviklet vi en behandlerveileder med konkrete tips om hvordan behandleren bør spørre for å utvikle den kognitive modellen for henholdsvis panikklidelse og sosial angst: «Da du hadde disse symptomene, hvilke tanker for gjennom hodet ditt da? To uker etter psykoedukasjonssesjonen møttes så pasient og bedømmer for å gå igjennom hva pasienten hadde gjort og hvordan forklaringer og tiltak ble forstått. Videre ble det foretatt kartlegging av symptomer og bedring, og basert på dette ble det vurdert om psykoedukasjon hadde gitt tilstrekkelig hjelp, eller om man skulle trappe opp til et mer intensivt tiltak. Erfaringene så langt viser at pasientene satte pris på å få en grundig innføring i sine angst- symptomer, og enkelte pasienter hadde også en klar bedring og avsluttet behandlingen etter dette trinnet. veiledet selvhjelp Veiledet selvhjelp innebærer at pasienten tilegner seg kunnskap og teknikker/ strategier tilsvarende det han/hun ville gjort i en ordinær poliklinisk behandling, men hvor kontakten med terapeuten er begrenset. Tradisjonelt har selvhjelp blitt presentert i bokform biblioterapi men i de siste ti årene har selvhjelpsprogram via Internett tatt over ettersom dette formatet gjør det lettere å tilpasse selvhjelp til individuelle behov, følge opp tiltak, og gi tilbakemeldinger. Randomiserte, kontrollerte studier viser at veiledet selvhjelp er en effektiv behandlingsform for mange med angstlidelser (Cuijpers et al., 2010), også når veiledet selvhjelp brukes i vanlige, offentlige poliklinikker (Bergstrom et al., 2009). Videre er det bred enighet om at selvhjelp med terapeutstøtte veiledet selvhjelp gir bedre effekt enn «ren» selvhjelp. Programmene for panikklidelse og sosial angst som er brukt i studien «Kartlegging og behandling angst hos barn og voksne», er utviklet av Andersson og Carlbring med kollegaer (Andersson et al., 2004; Carlbring et al., 2001) i Sverige, et av de fremste miljøene for utvikling og forskning på veiledet selvhjelp via Internett. Programmet for panikklidelse inneholder 10 moduler. Det starter med psykoedukasjon, og fortsetter med hyperventilering og pusteøvelser, interseptiv eksponering, atferdseksperiment, kognitiv restrukturering, og til slutt tilbakefallsforebygging. Sosial angst-programmet består av 9 moduler med mye av det samme innholdet: psykoedukasjon, eksponering, skifte av fokus, atferdseksperiment, og tilbakefallsforebygging. Felles for begge programmene er at de blir tilbudt via Internett, og at hver modul består av 5 25 sider. Øvelsene med tilhørende arbeidsark/skjema er en svært viktig del av programmene, og pasientene blir informert om at en bør sette av 4 6 timer til dette hver uke. På slutten av hver modul får pasienten spørsmål om innholdet i modulen og hva han/hun har fått ut av det. Veiledning fra terapeut blir gitt som cirka 10 minutter forhåndsavtalt telefonkontakt i uken. Det ble utviklet retningslinjer for samtalen, der hovedtemaene var bruk av programmet, tema i ukens modul, spørsmål og erfaringer med øvelsene som inngikk i modulen, og eventuelle vansker med å gjennomføre ukens modul. Det ble også lagt vekt på at terapeutene presenterte programmet som et lærings- og mestringsprogram, der øvelser og trening var en viktig del. Videre ble behovet for en medhjelper/støtteperson under behandlingen også diskutert med pasientene. I tillegg ble eventuelle kriser og forverring av symptomer med særlig vekt på suicidalitet kartlagt i de ukentlige samtalene. 8 9

6 Trappetrinnsmodeller en løsning for å øke tilgangen på effektiv og differensiert angstbehandling Trappetrinnsmodeller en løsning for å øke tilgangen på effektiv og differensiert angstbehandling Da vi utviklet en webplattform for bruk i den norske studien i 2006/2007, ble det på grunn av utfordringene med sikkerhet og konfidensialitet for helseopplysninger laget en løsning der all innlogging skjer ved hjelp av et nøytralt passord, og uten mulighet for å lagre personopplysninger. Denne web-plattformen gir heller ikke mulighet for skriftlig kommunikasjon innad i programmet eller automatiserte tilbakemelding til behandler eller pasient. Webplattformen som er utviklet og brukes i ordinær klinisk praksis ved Internetpsykiatri.se i Sverige, har et sikkerhetsnivå som muliggjør lagring av personopplysninger samt skriftlig kommunikasjon mellom behandler og pasient inne i programmet. Dette gir mulighet for automatiserte påminninger til pasienten om å logge seg på programmet, samt automatiserte tilbakemeldinger til behandleren basert på pasientens svar på ukens kartleggingsskjema. Disse forskjellene illustrerer hvordan mulighet for interaktivitet i de Internett-baserte intervensjonene henger sammen med web-sikkerhet og nasjonalt regelverk. ÅrvÅken venting Dette trinnet er i noen tilfeller anbefalt som et første trinn i en trappetrinnsmodell, før psykoedukasjon og selvhjelp. Årvåken venting ble ikke benyttet som første trinn i prosjektet «Kartlegging og behandling angst hos barn og voksne», ettersom dette ikke er anbefalt for pasienter med en fullt utviklet angstdiagnose. Årvåken venting viser til systematisk kartlegging av symptomutvikling, og at man avventer psykologisk behandling. Gjennom systematisk kartlegging i et gitt tidsrom vil personen selv, sammen med en fagperson, vurdere om det har skjedd en bedring eller forverring, og vurdere behovet for opptrapping til aktiv behandling. Årvåken venting er derimot anbefalt for personer med milde symptomer eller symptomer som erfaringsmessig går over av seg selv, som for eksempel ved normale krisereaksjoner etter traumatiske hendelser (O Donohue & Draper, 2011). En trappetrinnsmodell for traumereaksjoner er spesielt aktuell, ettersom de fleste som opplever et traume har normale krisereaksjoner som gradvis går over av seg selv, samtidig som det er en betydelig gruppe som utvikler mer langvarige krisereaksjoner. For den første gruppen har psykologisk debriefing vist seg å ha en ubetydelig eller negativ effekt, mens for den andre gruppen har debriefing ikke forhindret utvikling av PTSD. Årvåken venting kan derfor ivareta begge gruppene de fire første ukene etter den traumatiske hendelsen, og før psykologisk behandling eventuelt blir tilbudt (NICE guidelines 2005). Å bruke behandlerressursene på de som trenger disse mest, er spesielt viktig ved PTSD, ettersom svært få behandlere benytter seg av evidensbaserte metoder så som eksponeringsterapi eller EMDR. Effektiv og differensiert behandling for traumereaksjoner i en trap- petrinnsmodell gir også flere tilgang til behandling. Dette er vesentlig, da traumer også kan ramme hele samfunn ved for eksempel naturkatastrofer, terrorangrep eller ulykker. kartlegging i en trappetrinnsmodell For å sikre tilgang til evidensbasert behandling er det behov for evidensbasert kartlegging. I første omgang må pasientene kartlegges med tanke på om de lavintensive intervensjonene som inngår i trappetrinnsmodellen, er en egnet behandlingsform. Vi har ikke entydige forskningsfunn omkring hvem lavintensive intervensjoner passer for. I prosjektet «Kartlegging og behandling angst hos barn og voksne» brukte vi følgende inklusjonskriterier: Den aktuelle angstlidelsen må 1) være pasientens hovedproblem, 2) være det som pasienten nå ønsker hjelp for, 3) ha vedvart i minimum ett år, og 4) ha en betydelig negativ effekt på pasientens liv. Det siste kan virke kontraintuitivt, men er faringene viser at de som har få eller begrensede symptomer, er mindre motivert til å engasjere seg og bruke tid på behandlingen. Videre ekskluderte vi pasienter som hadde alvorlig depresjon eller suicidale tanker, aktiv psykose og/eller rus- og stoffavhengighet, alle indikasjoner på at annen behandling må prioriteres. Underveis i trappetrinnsmodellen kartlegger man om behandlingsmålene er nådd, og om pasienten har en klinisk signifikant bedring i forhold til disse målene. I så fall vil pasienten ikke gå videre til neste trinn, men avslutte behandlingen. Ut fra den eksisterende kulturen er det nærliggende for mange behandlere å betrakte ansikt-til-ansikt-behandling som det beste og det pasienten foretrekker (Nordgreen & Havik, 2011). Det er derfor viktig å avklare hva som menes med bedring etter hvert trinn, for å unngå at behandlingen fortsetter uten at det er en faglig begrunnelse for det. Alternativet er at pasienten ikke har fått tilstrekkelig bedring på det aktuelle trinnet, og trapper opp til neste trinn. Hva avgjør så om en pasient skal trappes opp eller ikke? En utfordring er at det ikke finnes noen enhetlig oppfatning av hva som er god effekt av behandling. I studien «Kartlegging og behandling angst hos barn og voksne» valgte vi derfor å kombinere tre ulike kriterier for bedring, der to av tre kriterier måtte være oppfylt for at det skulle vurderes som tilstrekkelig. De tre kriteriene vi brukte, var: 1) at pasienten ikke lenger hadde sin primære angstdiagnose, 2) at pasienten rapporterte angstsymptomer under en klinisk grense (på symptomspesifikke spørreskjema), og 3) at angstsymptomene kun hadde en begrenset påvirkning på pasientens funksjon. Med hensyn til tidspunkt for evaluering valgte vi i den norske studien 10 11

7 Trappetrinnsmodeller en løsning for å øke tilgangen på effektiv og differensiert angstbehandling Trappetrinnsmodeller en løsning for å øke tilgangen på effektiv og differensiert angstbehandling referanser n Andersson, G. (2009). Using the Internet to provide cognitive behaviour therapy. Behaviour Research and Therapy, 47, n Andersson, G., Holmstrom, A., Sparthan, L., Furmark, T. & Carlbring, P. (2004). Treatment of social phobia via the Internet. Results from a RCT and some clinical observations. European Psychiatry, 19, 109S 109S. n Bergström, J., Andersson, G., Karlsson, A., Andreewitch, S., Rück, C., Carlbring, P. & Lindefors, N. (2009). An open study of the effectiveness of Internet treatment for panic disorder delivered in a psychiatric setting. n Carlbring, P., Westling, B. E., Ljungstrand, P., Ekselius, L. & Andersson, G. (2001). Treatment of Panic Disorder via the Internet: A Randomized Trial of a self-help program. Behavior Therapy, 32, n Clark, D. M. (1986). A Cognitive Approach to Panic. Behaviour Research and Therapy, 24, n Clark, D. M. & Wells, A. (1995). A cognitive model of social phobia. I R. G. Heimberg, M. R. Liebowitz, D. A. Hope & F. R. Scneier (red.), Social phobia: diagnosis, assessment, and treatment. New York: Guilford Press. n Cuijpers, P., Donker, T., van Straten, A., Li, J. & Andersson, G. (2010). Is guided self-help as effective as face-toface psychotherapy for depression and anxiety disorders? A systematic review and meta-analysis of comparative outcome studies. Psychological Medicine, 40, n Havik, O. E. (1996). Psykologiske tiltak ved somatiske sykdommer en litteraturgjennomgang. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 33, n Mitchell, J. E., Agras, S., Crow, S., Halmi, K., Fairburn, C. G., Bryson, S. & Kraemer, H. (2011). Stepped care and cognitive behavioural therapy for bulimia nervosa: randomised trial. British Journal of Psychiatry, 198, å vurdere effekt ca. to uker etter at hvert trinn var avsluttet, mens et bedre alternativ kan være å vurdere effekten underveis. Et eksempel på det siste er gjort av Van Straten og kollegaer (2010), som foreslår at man i trinnvise modeller for depresjon måler effekt tidligst 6 8 uker etter oppstart av behandling og senest etter 12 uker. En innvending mot trappetrinnsmodeller er at det er en innebygd risiko for at en del pasienter vil mislykkes på et tidlig trinn, noe som kan føre til skuffelse, resignasjon og økt sannsynlighet for frafall eller forverring. På den annen side kan pasienter som ikke har hatt utbytte av et tidlig trinn, likevel ha fått kunnskap og erfaringer på dette trinnet som kan brukes når behandlingskontakten intensiveres, noe som igjen kan øke effekten av behandling på et senere trinn. For eksempel fant Mitchell og kollegaer (2011) i sin studie at pasienter med mer alvorlige symptomer hadde større effekt av en trinnvis behandlingsmodell som inkluderte veiledet selvhjelp, enn de som startet med ansikt-til-ansikt 20-sesjoners KAT. Dette var et noe overraskende resultat, og man antok at det første trinnet i den trinnvise modellen veiledet selvhjelp var mer akseptabelt og fleksibelt for de med høyere symptomnivå og lavere sosial fungering enn ansikt-til-ansikt-behandling. innføring og bruk Av trappetrinnsmodeller i norsk helsevesen Mange pasienter opplever per i dag en form for trinnvis behandling gjennom at fastlegen henviser videre til spesialisthelsetjenesten dersom behandling hos fastlegen ikke har ønsket effekt. Dagens praksis skiller seg likevel fra en trappe trinnsmodell på flere viktige områder. For det første er en trappetrinnsmodell integrert og helhetlig med tanke på de suksessive behandlingstrinnene. For det andre vil pasientene innenfor en slik modell ha en raskere og smidigere overgang fra ett trinn til et annet. For det tredje bygger alle trinnene på forskningsbaserte metoder og øker dermed pasienters tilgang på forskningsbasert praksis. Til slutt vil systematisk kartlegging av behandlingseffekt i mange tilfeller skille seg fra vanlig praksis. Per i dag vet vi at en betydelig andel av pasientene med angst går i lange terapiforløp i spesialisthelsetjenesten. I en del tilfeller er dette nødvendig; andre ganger kan man diskutere i hvilken grad lengre terapiforløp gir større effekt. Dette vet vi per i dag lite om ettersom syste matisk kartlegging av behandlingseffekt i ulik grad blir gjennomført i ordinær klinikk. For eksempel rapporterte kun 15 % av psykologene i Norge at de sammen med pasienten i løpet av de tre første behandlingstimene planlegger når og hvordan behandlingen skal evalueres (Nordgreen & Havik, in prep.). Tilbud om behandling på laveste effektive nivå, kartlegging av behandlingseffekt, smidigere overganger fra ett behandlingsnivå til et annet, og bruk av forskningsbaserte metoder er alle tiltak som vektlegges i utviklingen av morgendagens helsetjenester, for eksempel Nasjonal helse- og omsorgsplan ( ), Samhandlingsreformen, og helseregionenes langsiktige strategiske planer. På den annen side finner man ikke lavintensive behandlingsformer og trappetrinnsmodeller omtalt i gjeldende kliniske retningslinjer for angstlidelser, «Angstlidelser kliniske retningslinjer for utreding og behandling» (Statens helsetilsyn, 1999). Dette understreker behovet for oppdatering og videreutvikling av psykologisk behandling i norsk helsevesen for å kunne tilby differensiert og effektiv behandling til mennesker med angstlidelser. n n Nasjonal helse og omsorgsplan St.meld. 16. n NICE guidelines (2005): org.uk/ n Nordgreen, T. & Havik, O. E. (2011). Use of self-help materials for anxiety and depression in mental helath services: A national survey of psychologists in Norway. Professional Psychology: Research and Practice, 42, n Nordgreen, T. & Havik, O. E. (in prep). Knowledge and use of evidence based practice in the mental health services: A national study of psychologists in Norway. n O'Donohue, W. T. & Draper, C. (2011). The case for evidence-based stepped care as part of a reformed delivery system. I C. Draper & W. T. O'Donohue (red.), Stepped Care and e-health (s. 1 16). New York: Springer. n Statens Helsetilsyn.(1999). Angstlidelser kliniske retningslinjer for utreding og behandling 12 13

8 Internettbasert kognitiv terapi som ren selvhjelp eller som assistert selvhjelp i samarbeid med helsepersonell ragnhild sørensen høifødt, psyd., maja Wilhelmsen, md., kjersti lillevoll, psyd., ove lintvedt, psyd., knut WAterloo, phd., martin eisemann, phd., nils kolstrup, md, phd. Ifølge Verdens Helseorganisasjon er depresjon en av de lidelsene som på verdens basis forårsaker mest uførhet og redusert livskvalitet, samt sosiale og økonomiske vansker (World Health Organization, 2009). En norsk studie viste at 10 % av menn og 24 % av kvinner vil oppleve depresjon i løpet av livet (Kringlen, Torgersen & Cramer, 2001). Effekten av kognitiv terapi ved direkte kontakt mellom pasient og terapeut er velkjent (Butler, Chapman, Forman & Beck, 2006; Churchill et al., 2001). Effekten av behandlingen er langvarig og reduserer faren for tilbakefall. Problemet er at det er få terapeuter i forhold til behovet for slik terapi. Kognitiv terapi med forventning om en høy grad av egeninnsats og klare behandlingsstrategier gjør terapiformen velegnet til at pasienten får medansvar for egen behandling. Internettstyrt behandling har vist seg både mulig og effektiv. I vår forskningsgruppe i Tromsø arbeider vi med implementering av internettbasert depresjonsbehandling enten som ren selvhjelp eller som assistert selvhjelp hvor pasienten får støtte og inspirasjon fra en behandler. I det følgende vil vi beskrive andres og våre egne erfaringer så langt med bruk av Internett og hvilke planer vi har for veien videre. selvhjelp Kunnskap og teknikker fra kognitiv terapi har blitt spredt gjennom selvhjelpslitteratur og i de seinere år også gjennom data- og internettbaserte programmer. Fordelene ved selvhjelpsterapier er at de har høy grad av tilgjengelighet, koster lite og gir brukeren mulighet til å være anonym og kan slik oppleves mindre stigmatiserende enn å møte til samtaleterapi. Forskning på kognitiv biblioterapi, dvs. kognitiv terapi der tekst, data- eller internettbaserte programmer eller lyd-/videoopptak brukes i behandlingen, indikerer at slik selvhjelpsterapi har moderat til stor effekt i å redusere symptomer på depresjon og angst (Andersson et al., 2005; Den Boer, Wiersnia & Van den Bosch, 2004; Gregory, Canning, Lee & Wise, 2004; Titov, 2011; van't Hof, Cuijpers & Stein, 2009). Enkelte undersøkelser viser faktisk at selvhjelp kan ha like stor effekt som korttidsterapier basert på samtaler ansikt-til-ansikt. Selvhjelp kan brukes alene uten noen form for oppfølging eller kan være veiledet, dvs. del av en intervensjon som inkluderer kontakt med en terapeut, ragnhild sørensen høifødt 1, psyd., maja Wilhelmsen 2, md., kjersti lillevoll 1, psyd., ove lintvedt 1, psyd., knut WAterloo 1, phd., martin eisemann 1, phd., nils kolstrup 2, md, phd. 1 Institutt for psykologi, Det helsevitenskapelige fakultet, Universitetet I Tromsø. 2 Institutt for samfunnsmedisin, Det helsevitenskapelige fakultet, Universitetet I Tromsø. men der denne kontakten er betydelig mer begrenset enn i tradisjonell samtaleterapi. Forskning tyder på at ren selvhjelp har effekt i forhold til å redusere symptomer, men at støtte og oppfølging fra en terapeut synes å være en viktig faktor for å øke behandlingseffekten, samt for å øke brukerens tilslutning til og aktive deltakelse i behandlingen (Christensen, Griffiths, Korten, Brittliffe & Groves, 2004; Spek et al., 2007; Titov, 2011). moodgym MoodGYM er et internettbasert selvhjelpsprogram basert hovedsakelig på kognitiv terapi, men programmet trekker også inn elementer fra interpersonlig terapi. Programmet ble utviklet ved Australian National University (ANU) med hovedfokus på forebygging og behandling av depresjon hos ungdom og unge voksne. Programmet består av fem moduler og en personlig arbeidsbok som inneholder oppgaver, øvelser og tester for blant annet depresjon, angst, negative tanker og stressende livshendelser. Modul en til tre fokuserer på sammenhengen mellom tanker og følelser, identifisering av typiske negative 14 15