Assistert internettbehandling i klinisk praksis

Transkript

1 Assistert internettbehandling i klinisk praksis Tine Nordgreen Psykologspesialist, PhD Haukeland Universitetssykehus Universitetet i Bergen Psykiske lidelser 1

2 Angst og depresjon 1 av 5 lider av angst eller depresjon til enhver tid Omtrent 1/3 søker hjelp i primærhelsetjenesten Omtrent halvparten av de som søker hjelp har milde og moderate symptomer Begrenset tilgang på behandling Terapeuter er en begrenset og ujevnt fordelt ressurs Vi trenger å tenke nytt om hvordan vi tilbyr behandling gjennom Opplæringsprogram Alternativ metodikk 2

3 Lav-intensive metoder reduserer tiden behandler er i kontakt med den enkelte pasient Psykoedukasjon Korte intervensjoner Gruppe behandling Veiledet og ikke-veiledet selvhjelp via internett eller bok (Bennet-Levy, Richards & Farrand, 2010) Fordeler med lav-intensive metoder Rett behandling til rett tid Økt kapasiet Kost/nytte 3

4 og begrensninger Motivasjon Ferdigheter (lesing, pc) Avgrensede problem/ materiale Eksklusjonskriterier Fravær av ikke-verbale cues Forventninger og kredibilitet Hva er selvhjelp? 4

5 Selvhjelpsintervensjoner bygger på at den enkelte er ekspert på egen mental helse og hvordan håndtere denne 5

6 Selvhjelp via internett Dobbelt så mange søkte helseinformasjon på nettet i 2007 sammenlignet med 2002* *NIBR-rapport 2008:16 6

7 «Giving psychology away» APA-lederen George Miller anbefalte psykologer å lære folk å hjelpe seg selv gjennom selvhjelpsmateriell (1969) Veiledet selvhjelpdefinisjon En psykologisk behandling der pasienten følger en standardisert psykologisk behandlingsmanual og gjennomfører denne -mer eller mindre på egen hånd Terapeutstøtte Diagnostisk intervju før og etter Følger opp selvhjelpsmaterialet Monitorerer symptomutvikling 7

8 Veiledet selvhjelp Ulike behandlingsmodeller KAT, IPT, psykodynamisk, mindfulness, og aksept-baserte intervensjoner Varierer med tanke på Psykoedukasjon- Behandlingsprogram Statisk- Interaktivt Ustrukturert Strukturert Universelt- Skreddersydd KAT selvhjelp Psyko edukasjon Kasus formulering Automatiske tanker Eksponering / atferdeksp Tilbakefalls forebygging Modul-basert Ny modul etter forrige er fullført 8

9 Sosial angst Frykt for negativ evaluering/ latterliggjøring/ avvisning Opprettholdende mekanismer: Skifter fra ytre til indre fokus Bruker indre informasjon for å vurdere hvordan man virker på andre Bruker sikkerhetsatferd Sosial situasjon Grunnleggende antakelser -eks: dersom jeg dummer meg ut vil ingen ha noe med meg å gjøre Negative automatiske tanker -Hva tenkte du da? Clark & Wells 1995 Bilde av seg selv -hvordan tror du du så ut? Hva kunne andre se? Sikkerhetsatferd -Hva gjorde du da (for å unngå at det fryktete skal skje) Kroppslige og kognitive symptomer -eks anspent, skjelven, konsentrasjonsproblem,tunellsyn, pustevansker 9

10 Modul1 Modul 2 Tekst Informasjon om programmet, om sosial angst og KAT KAT modell Automatiske tanker Øvelser Sette seg mål Arbeidsark: Registrere automatiske tanker Min egen onde sirkel Modul 3 Automatiske tanker Arbeidsark: Registrere automatiske tanker Arbeidsark: Utfordre automatiske tanker Modul 4 Atferdseksperiment Arbeidsark: Utfordre automatiske tanker Modul 5 Eksponering Angsthierarki Modul6 Modul 7 Modul 8 Tekst Sikkerhetsatferd Eksponering Eksponering Angsthierarki Perfeksjonisme og selvtillt Øvelser Arbeidsark: Sikkerhetsatferd Arbeidsark: Eksponering Arbeidsark: Angsthierarki Modul 9 Tilbakefallsforebygging Arbeidsark: Tilbakefallsforebygging Utviklet av professor G. Andersson, professor P. Carlbringmed kollegaer ved Linköpings Universitet; Karolinska Instituttet, Stockholms Universitet 10

11 emeistring-program 11

12 12

13 13

14 Forskning Meta-analyser Effekt størrelser 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 ren selvhjelp veiledet selvhjelp VSH vs AtA Effekt størrelser Cuijpers et al 2011 Cuijpers et al 2010 Andrews et al

15 Behandling og kartlegging -Angst hos barn og voksne Randomisert kontrollert studie av trinnvis behandling i Helse Vest Ledet av Professor Odd E. Havik (Det psykologiske fakultet, UiB) & Professor Einar R. Heiervang (Det medisinske fakultet, Universitetet i Oslo) KAT for sosial angst og panikklidelse 9 voksenpsykiatriske poliklinikker 2 behandlere og 1 kartlegger Inklusjon: Angstlidelse minimum ett år, moderat til alvorlig funksjonssvikt som følge av angstlidelsen Eksklusjon: andre tilstander som krever umiddelbar behandling, alvorlige lesevansker Behandlere og kartleggere fikk 6 dagers opplæring + veiledning 41 15

16 Forskningsspørsmål Hvor effektiv er en trappetrinnsmodell sammenlignet med direkte ansikt-til ansikt behandling? Er trappetrinnsmodeller anvendelig i norske voksenpsykiatriske poliklinikker? 42 Definere klinisk signifikant endring Oppfylle 2 av 3 kriterier: Uavhengig bedømmer: Clinician s severity rating (CSR): Minimum nedgang på 2 og CSR 3 Uavhengig bedømmer: Ikke lenger diagnose Pasient selv-rapport PD: Body Sensation Questionnaire (BSQ) 2.25 SAD: Social Phobia Scale (SPS) 25 (Mehlsteibl et al., 2011) (Heimberg, 1992; McEvoy) 2007 INSTITUTT FOR KLINISK PSYKOLOGI 16

17 Design TRINN Direkte KAT Kartlegging Kartlegging 12 timers manualisert ansikt til ansikt behandling * vs 12 timers manualisert ansikt til ansikt behandling * Kartlegging Tereapeutinvolvering Terapeutstøttet selvhjelp via internett 9 / 10 uker (Andersson & Carlbring) * Kartlegging Psykoedukasjon 1 1/2 time * Kartlegging og randomisering 44 *Clark 1986, Clark & Wells, 1995; Barlow, 1994; 2000 Sykehistorie Panikklidelse (n = 69) Sosial angst (n = 104) Varighetavlidelsen M = 10 år M = 14* år Sykemeldt/ufør 46% 38% Tidligere medikamentell behandling Tidligere psykologisk behandling 83% 46%* 79% 86% Akse I komorbiditet 50% 59% Akse II komorbiditet 26% 65%*

18 Oppsummering av foreløpige resultater % av pasientene hadde signifikant bedring av behandlingen Ingen signifikante forskjeller mellom trappetrinnsmodellog direkte ansikt til ansikt behandling Av de som oppnådde signifikant bedring hadde 65-77% dette etter lavintensive metoder Tilbakemeldinger Viktig Repetisjon av fakta gir trygghet/kunnskap Innsikt i egen sykdom, så og si fri for plager Vanskelig For mange og for krevende oppgåver Frustrasjon over "vanskelighetsgraden", ensom - burde gjort deler sammen med andre? Rask Psykisk Helsehjelp 18

19 Tilbakemeldinger Endring Jeg er friere, mer uavhengig, mye mindre symptomer, stoler på meg selv Jeg går oftere på butikken og sier hei til bekjente. Har noen ganger stoppet opp for å prate også Mestring Forståelsen av at man skal trosse angsten fordi ingenting negativt vil skje uansett Rask Psykisk Helsehjelp Slåpå Bruk Fullføre Hvordan tilby veiledet selvhjelp på en god og effektiv måte? 19

20 Terapeutens oppgave i veiledet selvhjelp er å støtte pasienten i å starte, bruke og fullføre behandlingsprogrammet Terapeuten bidrar til å Involvere personen i veiledet selvhjelp Støtte personen i arbeidet med endring Vurdere progresjon og behov for ytterligere behandling 20

21 Klinisk praksis Involvere personen i veiledet selvhjelp Støtte personen i arbeidet med endring Vurdere progresjon og behov for ytterligere behandling Pasientfaktorer som kan fremme involvering Potensielle prediktorer Referanser Konklusjon Ung, mann, høy utdanning Symptombelastning før oppstart Andersson et al., 2008; Haug et al.; Spek et al., 2008 Andersson et al., 2008; de Graafet al., 2010; Speket al., Nordgreen et al., Rapeeet al., 2007 Nei Ja/ Nei Fravær avkomorbiditet Fravær av personlighets problematikk Motivasjon/ forventning/ aksept Andersson et al 2008; Nordgreen et al., 2010, Speket al., 2007, Andersson et al., 2008, Nordgreen et al., Speketal., 2007 Cavanagh et al. 2009; Mataix-Cols & Mark 2006; Vogel et al. 2006* Nei Ja/ Nei Ja/ Nei Selvhenvisning Haug et al. Ja 21

22 Forventninger Den mentale modellen for psykologisk behandling kan være fjernt fra veiledet selvhjelp Jeg forventet ikke hjemmeoppgaver Jeg trodde jeg ville få rådgiving Jeg var usikker på hva som var terapeutens rolle. Jeg visst ikke at hun skulle jobbe sammen med meg Jeg visste ikke hvor mye jeg skulle jobbe med programmet Forventninger II Det nye med veiledet selvhjelp bør gjøres klart og gjentas Programmets struktur og innhold Terapeutens rolle Hvordan skal den ukentlige telefon/ epost kontakten være Omfang av arbeid med modulene Monitorering 22

23 Norske psykologer (N = 815) Nesten alle har anbefalt veiledet selvhjelp Omtrent halvparten har fått spørsmål fra sine pasienter om selvhjelpsmateriell (55.1%) Nordgreen & Havik, 2011 Bruk av selvhjelp (n = 693) Supplement til ansikt-til-ansikt 73.0 Tilbakefallsforebygging 16.6 Alternativ til ansikt-til-ansikt 6.2 Andre 3.0 Pasienter på venteliste 1.2 % Nordgreen & Havik,

24 Selvhjelp er vurdert som mindre effektivt enn ansikt-til-ansikt i fht Nytte/ effekt Etterlevelse Pasientens forventning om bedring 39% avpsykologenevarbekymretfor mulig skade Nordgreen & Havik, 2011 Terapeuters holdninger Terapeuter som har fått opplæring i veiledet selvhjelp er mer positiv og trygg på å bruke selvhjelp (Keeley et al., 2002) 24

25 Opplæring i veiledet selvhjelp emeistring har i samarbeid med Norsk forening for kognitiv terapi startet utdanning i veiledet selvhjelp edet_selvhjelp_for_depresjon_og_ang stlidelser Terapeutatferd som fremmer involvering Potensielle prediktorer Referanser Konklusjon Kartlegging og veiledning Palmquist et al., 2007; Spek, 2007, Haug et al.; Brouwer 2011 Tidsfrist for å fullføre modulen Carlbring et al., 2003; 2001 Ja Ja Forhåndsavtalt veiledning Kenwright et al., 2004 Ja Individuell tilbakemelding Carlbring et al., 2003; 2001 Ja Via internett Haug et al., Ja 25

26 Klinisk praksis Involvere personen i veiledet selvhjelp Støtte personen i arbeidet med endring Vurdere progresjon og behov for ytterligere behandling Endring Spesifikke faktorer Fellesfaktorer 26

27 Eks: KAT modell for panikklidelse Intern / ekstern trigger Panikk Opplevd trussel Angst Clark, 1986 Feiltolkning/katastrofetanke Tiltro til feiltolkning Fysiske og kognitive symptomer Endring Spesifikke faktorer Fellesfaktorer 27

28 Psychotherapy is at root a human relationship even when delivered via a computer Pasient Allianse Tekst Terapeut 28

29 Allianse Materialet har: Oppmuntrende ord Kasus En innføring i det teoretiske grunnlaget for behandlingen Mål for behandlingen Oppfølging av ulike konkrete utfordringer Klinisk praksis Involvere personen i veiledet selvhjelp Støtte personen i arbeidet med endring Vurdere progresjon og behov for ytterligere behandling 29

30 Vurderinger i løpet av behandlingen Symptomutvikling Inaktivitet Ikke gjennomført øvelser Behov av annen behandling Vurdere progresjon og behov for ytterligere behandling Hvis veiledet selvhjelp ikke virker, vurder følgende: Et steg til siden (annet selvhjelpsmateriale) Et steg frem (ansikt til ansikt terapi) Et steg tilbake (kartlegging uten intervensjon).. Og stans (henvis til annen behandling) 30

31 emeistring Psykisk helse på nett Helse Bergen prosjekt Videreføre bruk av veiledet selvhjelp Forskning på effektivitet, kost-nytte og implementering 3-årig prosjekt med budsjett på 10.3 mill NOK Finansiert av Helsedirektoratet, Helse Vest og Helse Bergen 31

32 emeistring Psykisk helse på nett - organisasjon Styringsgruppeleder: Divisjon psykisk helsevern Arne Eriksen Brukerrepresentant Jorunn Bakke Professor UiB Odd E. Havik Seksjon for ehelse Jan Hamm Klinikkdirektør Bjørgvin DPS Gro Fanebust Prosjektleder: Psykologspesialist, PhD, Tine Nordgreen Avd leder Bjørgvin DPS, Fredrik Hiis Bergh Prosjektmedarbeider psykolog, Beate Standal Prosjektmedarbeider sosionom, Liv Marit Kleppe Prosjektmedarbeider psykolog Henrik Berg Prosjektkoordinator, spesialvernepleier Hanne Gulbrandsen TN 94 Terapeuter og prosjektgruppe e Meistring.no 32

33 Oppgaver Fase 1- Videreføring av eksisterende program i voksenpsykiatriske poliklinikker i Helse Bergen Fase 2 Utvide tilgang Spesialisthelsetjenester utenfor Helse Bergen Nye program/ diagnoser / aldersgrupper Kommunehelsetjenesten Fase 3 utvide tilgang til internettbehandling via Helseportalen/ HelseNorge.no el.l. Nasjonal løsning emeistring Pasientflyt Rett til helsehjelp Ansikt til ansikt kartlegging Selvhjelp med ukentlig terapeutveiledning Ansikt til ansikt kartlegging 33

34 Målgrupper Pasienter med rett til nødvendig helsehjelp Pasienter med rett til annen helsehjelp Symptomspesifikk KAT-basert behandling Panikklidelse Sosial angst Depresjon KAT + Dynamisk Insomni ++ Samlokalisering Terapeuter fra de ulike poliklinikkene i Helse Bergen Sitter sammen Maks 50% 34

35 Sikkerhet Sikkerhetsnivå 4 (Difi) Risiko og sårbarhetsvurdering Uavklart Hvor mange av poliklinikkens pasientererdetteaktueltfor? Rett til prioritert helsehjelp? Rett til annen helsehjelp? Som et startpunkt? Som eneste behandling? Refusjonstakst for elektronisk veiledning? Implementeringsprosessen 35

36 36