Har samhandlingsreformen ført til mer oppmerksomhet på folkehelse i kommunene?

Transkript

1 TIDSSKRIFT FOR debate Fagfellevurdert VELFERDSFORSKNING ÅRGANG 20, NR , S ISSN ONLINE: /issn KOMMENTAR Kommentar /ISSN Har samhandlingsreformen ført til mer oppmerksomhet på folkehelse i kommunene? Hege Hofstad Forsker I Norsk institutt for by- og regionforskning (NIBR)/Høgskolen i Oslo og Akershus og NMBU Norges miljø- og biovitenskapelige universitet Hege.Hofstad@nibr.hioa.no Arild Schou Professor Høgskolen i Sørøst-Norge Arild.Schou@usn.no SAMMENDRAG Samhandlingsreformen, som reguleres av Folkehelseloven og Helse- og omsorgstjenesteloven, skal ikke bare skape mer effektiv samhandling mellom kommuner og spesialisthelsetjenesten. Målet er også å skape mer helsefremmende lokalsamfunn, blant annet gjennom å institusjonalisere helsefremmende og sykdomsforebyggende tiltak i den kommunale organisasjonen. Med tiltak menes her først og fremst nye virkemidler og organisasjonsformer som igjen forutsetter en tydeligere forankring av folkehelse som politikkfelt i kommunene. Denne artikkelen setter søkelys nettopp på en slik organisasjonsmessig realisering av samhandlingsreformen ved å stille spørsmålet: I hvilken grad nedfeller samhandlingsreformens vektlegging av sykdomsforebyggende og helsefremmende arbeid seg i sterkere kommunal forankring og utvikling av nye virkemidler og organisasjonsformer? Problemstillingen belyses ved hjelp av flere datakilder. For det første en survey sendt til alle norske kommuner samt Oslos 15 bydeler i april/mai 2014 (Schou, Hofstad og Helgesen 2014). Så mange som 61 prosent svarte på hele spørreskjemaet, mens 75 prosent svarte på deler av skjemaet. Dette er en relativt høy svarprosent for å være en undersøkelse som går til

2 82 HEGE HOFSTAD OG ARILD SCHOU kommunene. Undersøkelsen gir mulighet til å kartlegge helsefremmende og forebyggende tiltak i kommunene. Respondentene får blant annet anledning til å svare på spørsmål om beslutningsfatting, forankring, kompetanse, samt utvikling og iverksetting av helsefremmende og sykdomsforebyggende tiltak. Surveydataene blir sammenholdt med andre datakilder: En NIBR-survey fra 2011 om status i kommunalt og fylkeskommunalt folkehelsearbeid gir muligheter for tidsseriedata som gir teamet en unik mulighet til å identifisere spesifikke effekter av reformagendaen på folkehelsearbeidet (Helgesen og Hofstad 2012). Videre er det foretatt intervjuer med nøkkelinformanter i et utvalg kommuner. I det følgende vil vi først redegjøre for de føringene som ble lagt på kommunene for å intensivere arbeidet med folkehelse i forlengelsen av reformen. Deretter beskriver vi de metodiske grepene og selve datagrunnlaget for våre konklusjoner. Videre presenteres og diskuteres funnene i undersøkelsen før vi kommer med en oppsummerende konklusjon. BAKGRUNN NASJONAL POLITIKK OG METODISKE GREP 1.1 Om samhandlingsreformens folkehelse-komponent Samhandlingsreformen (St.meld. 47, ) legger opp til økt oppmerksomhet på forebygging gjennom en sterkere kommunerolle på folkehelse- og helse- og omsorgsområdet. Vektleggingen av forebygging og folkehelse kommer særlig til uttrykk gjennom Folkehelseloven som trådte i kraft i januar 2012 (Lov 2012). Loven har et samfunnsutviklingsperspektiv hvor målet er å fremme folkehelse med et særlig fokus på å redusere sosiale helseforskjeller. Videre legger loven opp til at utviklingen av folkehelsearbeidet skal skje innenfor de oppgaver og virkemidler som kommuner og fylkeskommuner er tillagt, noe som fordrer et tverrsektorielt, helhetlig perspektiv idet de fleste sektorer har betydning for befolkningens helse i positiv og/eller negativ forstand. Målet er at et slikt helhetlig folkehelsearbeid skal utformes gjennom en systematisk og langsiktig innsats, det såkalte «systematiske folkehelsearbeidet» som er et kjerneelement i folkehelseloven. Her knyttes oversikt over helsetilstanden samt positive og negative påvirkningsfaktorer eksplisitt til kommunal planlegging gjennom å fungere som et kunnskapsgrunnlag for utvikling av planstrategien og generell planlegging etter plan- og bygningsloven. Disse planene skal igjen danne grunnlag for utvikling av tiltak. Til slutt skal det hele evalueres gjennom kommunens internkontrollsystem. Det systematiske folkehelsearbeidet er illustrert i figuren under.

3 TIDSSKRIFT FOR VELFERDSFORSKNING ÅRGANG 20 NR Figur 1. Det systematiske folkehelsearbeidet. 1 Bestemmelsene i folkehelseloven er også fulgt opp i en egen forskrift og veileder som ytterligere konkretiserer og gir retning til oversiktsarbeidet. Videre er Folkehelseinstituttet og fylkeskommunenes støttefunksjon i forbindelse med innsamling av data konkretisert. Folkehelseinstituttet skal årlig utarbeide statistikk for kommunene på ulike helseindikatorer. Fylkeskommunene har ansvar for å understøtte kommunenes folkehelsearbeid, blant annet gjennom å utføre fylkesundersøkelser. Oversiktsarbeidet har dermed fått større oppmerksomhet i folkehelsepolitikken og støttes opp av flere virkemidler etter innføringen av folkehelseloven. Våre resultater tyder på en reformspesifikk effekt av samhandlingsreformens (folkehelselov med forskrift) i form av en styrking av oversiktsarbeidet. 1.2 Metode og datatilfang Surveyen fra 2014 bygger på data fra en elektronisk spørreundersøkelse sendt til alle norske kommuner samt bydelene i Oslo. Elektronisk spørreskjema gir respondentene mulighet til å bruke tid på å svare og eventuelt trekke inn kollegaer ved behov. Dette er viktig ikke minst når man skal svare på spørsmål om folkehelsearbeid som er tverrsektorielle, og derfor krever innhenting av informasjon fra flere medarbeidere. Imidlertid reiser slike undersøkelser spørsmålet om hvordan man kan komme i kontakt med de respondentgruppene man ønsker å nå. Én mulighet er å finne fram til lister med kontaktinformasjon til de ønskede respondentene slik at undersøkelsen kan sendes direkte til deres e-postadresse. En slik framgangsmåte er krevende, både tidsmessig og praktisk. Undersøkelsen ble i stedet sendt til alle kommuners postmottak, men stilet til rådmannen som den øverste administrative ansvarlige for folkehelse. Det har dermed vært opp til rådmannen å svare selv eller å sende skjemaet videre til den i egen organisasjon som ble vurdert som mest egnet til å svare. Selv om frafallet er relativt lite i denne undersøkelsen, er det en fare for skjevhet i materialet; det vil si at kommuner med bestemte egenskaper (store, små, landkommuner, bykommuner osv.) er overrepresentert i frafallsgruppen, og derfor underrepresentert i svargruppen. Imidlertid er kommunene som har svart på undersøkelsen i stor grad representativ med hensyn til størrelse og geografisk fordeling. Bydelene i Oslo er imidlertid

4 84 HEGE HOFSTAD OG ARILD SCHOU mer like størrelsesmessig og geografisk enn resten av materialet. De åtte bydelene som har svart på undersøkelsen anses derfor som representative for bydelene i Oslo for disse variablene. Forøvrig er svarprosenten for bydelene (53 prosent) noe lavere enn for hele «populasjonen» (61 prosent). Hele åtte casestudiekommuner ble valgt for intervjuer med nøkkleinformanter. De ble valg ut med tanke på å være representative både i forhold til geografi og størrelse. STERKERE FORANKRING OG UTVIKLING AV NYE VIRKEMIDLER OG ORGANISASJONSFORMER? 2.1 Forankring av folkehelse som politikkfelt i kommunene Både survey- og casestudiedataene gir et tydelig inntrykk av at kommunene har gitt folkehelsearbeidet mer oppmerksomhet etter samhandlingsreformen. I spørreskjemaet ble det stilt følgende spørsmål: «Mener du fokuset i kommunenes folkehelsearbeid har endret seg etter Samhandlingsreformen trådte i kraft januar 2012?» Så mye som 88 prosent av kommunene som deltok i undersøkelsen (272 stk.) oppgir at folkehelsearbeidet har endret seg etter reformoppstart. Det er åpenbart at kommunene opplever at det er et større trykk på dette arbeidet i 2014 enn i Videre ble de som svarte ja på om fokuset hadde endret seg (256 stk.) bedt om å utdype svaret sitt. I dette åpne svarfeltet oppgir respondentene en rekke nye forståelsesformer som har utviklet seg etter Det er stor variasjon i svarene, men gjennomgående rapporteres det om følgende tendenser: i) folkehelsearbeidet er tydeligere forankret i den kommunale organisasjonen ii) en tverrsektoriell dreining i kommunens folkehelsearbeid i retning av at andre sektorer enn helse er mer involvert. I matrisen nedenfor har vi klassifisert utdypningene i noen idealtypiske kategorier. Tabell 1: Respondentenes utdypninger av måten fokuset i kommunens folkehelsearbeid har endret seg etter samhandlingsreformen trådte i kraft. Antall respondenter innen hver kategori. Utdypninger Antall Folkehelsearbeidet er styrket generelt 54 Styrking av kompetanse (blant annet folkehelse- koordinator og frisklivsentral) 50 Mer fokus på strategisk forankring 41 Økt tverrsektorielt fokus særlig i plan og oversiktsarbeidet 35 Større forståelse/bevissthet 28 Større oppmerksomhet/legitimitet 25 Mer fokus på at sykdomsforebygging kan lønne seg 17 N 256

5 TIDSSKRIFT FOR VELFERDSFORSKNING ÅRGANG 20 NR En tydeligere forankring og tverrsektoriell dreining i kommunene vitner om at folkehelse har blitt etablert som et mer eksplisitt politikkfelt i kommunene. Kommunene er for det første mer oppmerksom på strategisk forankring av folkehelse. Strategisk forankring innebærer blant annet at folkehelse er tydeliggjort som et ansvar for kommunen som sådan, ikke kun for helsesektoren. I tillegg innebærer den strategiske forankringen at folkehelse er aktualisert som et hensyn for kommuneplanleggingen. Folkehelse som et tydeligere politikkfelt i kommunen viser seg også gjennom at det satses på dette feltet i større grad (kompetanseheving), og ved at det er en større forståelse, bevissthet og legitimitet for folkehelse som et ansvarsområde for kommunen. Illustrerende for dette funnet er følgende utdypinger fra respondentene i surveyen. På spørsmål om hvilken måte kommunens folkehelsearbeid har endret seg etter at reformen trådte i kraft svarer mange at «fokuset i folkehelsearbeidet har blitt mer helhetlig», «arbeidet har fått større legitimitet både politisk og administrativt» og at «medfinansieringsordningen har gjort det mer synlig at forebygging lønner seg». Flere nøkkelaktører i folkehelsearbeidet så på introduksjonen av Folkehelseloven som en kjærkommen anledning til å sette et arbeid som hadde pågått i mange år høyere opp på den kommunalpolitiske agendaen. Slik formulerer en kommunelege i en middels stor Østlandskommune det: En av grunnene til at jeg begynte å jobbe i denne kommunen var at den har hatt fokus på helse i plan i mange år Jeg har jobbet masse med sånt. Så folkehelsearbeidet mitt har på den ene siden vært sånn konkret på enkelttiltak, slik som frisklivsentralene, men jeg har jobbet mye i forhold til planarbeid Så fikk vi jo det nye lovverket, som vi kommuneleger har jobbet lenge for å få til. Vi ble enige ganske fort i to kommuner om at vi skulle lage en folkehelseplan I hodet mitt har det vært et ønske om å lage en plan for dette arbeidet lenge, men gjennombruddet kom da vi fikk folkehelseloven på plass. Det ga den legitimiteten som trengtes for å få det i gang. Andre nøkkelaktører fremhever at oppmerksomheten på folkehelse i kommunen har blitt sterkere etter reformstart, selv om deres kommune har vært godt forberedt på at reformen skulle komme. Slik utdypes dette av en folkehelsekoordinator i en liten kommune på Vestlandet: Vårt fylke har vært et pilotfylke innenfor folkehelse. For 8 år siden søkte kommunen om å få være med på piloten og vi har vært med siden ( ) Vi har siden det hatt en rekke partnerskapssamlinger ( ) Hele dette arbeidet har vært en forberedelse på folkehelseloven og innføring av samhandlingsreformen. Vi har jo hatt dette ansvaret før samhandlingsreformen og folkehelseloven. Samhandlingsreformen og folkehelseloven har ikke gjort at vi har organisert ting på en ny måte, men det har gitt det hele litt mer trøkk. Erfaringen i kommunene er, som disse sitatene og surveyresultatene viser, at samhandlingsreformen med folkehelseloven i spissen har bidratt til en tydeliggjøring og forsterkning av folkehelse som politikkfelt i kommunen.

6 86 HEGE HOFSTAD OG ARILD SCHOU 2.2 Nye virkemidler og organisasjonsformer Samhandlingsreformens ambisjon om økt vektlegging av forebygging og folkehelse aktualiserer utvikling av nye virkemidler for å støtte opp om en slik dreining av aktiviteten. I undersøkelsen blir respondentene bedt om å krysse av for konkrete helsefremmende tiltak som er utviklet som en oppfølging av reformen. Tabell 2.2 viser hvordan respondentene fordelte seg på de ulike svarkategoriene. Tabell 2: Konkrete helsefremmende tiltak utviklet som en oppfølging av samhandlingsreformen. Flere svaralternativer er mulig. Prosentandeler (absolutte tall i parentes). Styrking av kunnskapsgrunnlaget for folkehelsearbeidet 75 (231) Styrking av det tverrsektorielle folkehelsearbeidet 74 (230) Integrering av folkehelse i kommuneplanleggingen 69 (213) Økt samarbeid med frivillige organisasjoner 50 (155) Utvikling av nye sosiale møteplasser i kommunen 34 (105) Ingen helsefremmende tiltak er iverksatt 4 (13) Annet 7 (23) Vet ikke 2 (5) N = 309 Tabell 2 bekrefter, og nyanserer videre, resultatene som ble presentert over. Utviklingen av tre virkemidler er her særlig viktige. For det første har det skjedd en utvikling av et kunnskapsgrunnlag for folkehelse- og planarbeid. 75 prosent av respondentene opplever at kunnskapsgrunnlaget for folkehelsearbeidet har blitt styrket som en oppfølging av samhandlingsreformen. Utvikling av en oversikt over kommunens folkehelseutfordringer gir kommunene et kunnskapsgrunnlag som sammen med økt kompetanse bidrar til å øke bevisstheten, oppmerksomheten og legitimiteten til folkehelse i kommunen, et funn som bekreftes av Hofstad og Bergsli (2016). Som en av respondentene i surveyundersøkelsen uttrykker det: Etter at reformen trådte i kraft har det blitt mer forståelse for hva folkehelsearbeid er og skal ha størst fokus på. Det har både blitt større fokus på de bakenforliggende faktorer som påvirker helseutvikling og som bidrar til helseforskjeller og på kunnskap om helsetilstanden i kommunens befolkning. Fordetandreser vienaktivisering av kommuneplanleggingen som et redskap for folkehelse. 69 prosent av kommunene har integrert folkehelse i kommuneplanleggingen. Hovedsakelig innebærer det at folkehelse er integrert i strategiske planer planstrategi og kommuneplanens samfunnsdel. Kun 1/5 av kommunene har integrert folkehelse som hensyn i arealplanleggingen. For det tredje finner vi en styrking av det tverrsektorielle arbeidet på ulike måter. Ifølge 74 prosent av respondentene har det skjedd en styrking av det tverrsektorielle arbeidet

7 TIDSSKRIFT FOR VELFERDSFORSKNING ÅRGANG 20 NR internt i kommunen etter samhandlingsreformen trådte i kraft. Tverrsektorielt arbeid trenger imidlertid ikke kun å handle om å få til koordinering og samhandling på tvers av kommunens egne sektorer. Det tverrsektorielle arbeidet kan også bestå av tiltak på tvers av offentlige og private skiller. 50 prosent av kommunene rapporterer at de har opplevd et økt samarbeid med frivillige organisasjoner. Videre oppgir respondentene i 34 prosent av kommunene at nye sosiale møteplasser har blitt utviklet. Av de som melder at det tverrsektorielle arbeidet har styrket seg, vet vi fra oppfølgingsspørsmål i surveyen at 67 prosent har etablert interne tverrsektorielle grupper som arbeider med folkehelse, slik følgende sitat fra en respondent i surveyen uttrykker: Etter reformstart har det blitt mer fokus på helhetlig tenkning tverrsektorielt, bredere debatter på satsningsområder knyttet til helseprioriteringer, mer tverrfaglighet i alt kommunen skal gjennomføre, blant annet ved utforming av samfunns- og arealdelen i kommunens planer. Styrkingen av det tverrsektorielle arbeidet har, med andre ord, materialisert seg som faktiske organisatoriske endringer i kommunene, ifølge respondentene i undersøkelsen. Og i enkelte kommuner er det tverrsektorielle arbeidet forankret høyt opp i beslutningshierarkiet: I vår kommune er det opprettet en tverrsektoriell styringsgruppe for folkehelse (ordfører, rådmann, kommunikasjonssjef, politi, kommuneoverlege og folkehelsekoordinator). Denne gruppen har ledet utarbeidelsen av en tverrsektoriell folkehelsestrategi. Imidlertid er det nettopp manglende ledelsesforankring som oppleves som en flaskehals for folkehelsearbeidet i mange kommuner (Hofstad og Bergsli 2016). KONKLUSJON Denne studien har kartlagt status for folkehelsearbeidet i kommunene to år etter et Samhandlingsreformen ble introdusert. Studien gir et tydelig inntrykk av at kommunene har blitt mer fokusert på dette arbeidet etter reformstart: folkehelsearbeidet har blitt mer systematisk, det er mer prioritert, det er mer tverrsektorielt, det er mer strukturert, er bedre forankret i planverk, er mer tydeliggjort, får større oppmerksomhet og det er lettere å legitimere satsning på folkehelsearbeid nå enn før. Tallene fra spørreundersøkelsen viser at kommunene har jobbet mer aktivt for å utvikle et kunnskapsgrunnlag for folkehelseog planarbeid, aktivisert kommuneplanleggingen som et redskap for folkehelse og styrket det tverrsektorielle arbeidet. 2

8 88 HEGE HOFSTAD OG ARILD SCHOU LITTERATUR Helgesen, M. og H. Hofstad (2012) Kommunalt og fylkeskommunalt folkehelsearbeid. Ressurser, organisering og koordinering. En Statusrapport NIBR-rapport 2012:13, Oslo: Norsk institutt for by- og regionforskning. Hofstad, H. og H. Bergsli (2016) Komparativ analyse av «Helse og omsorg i plan» og «Kompetanseløftet 2015» som modell for større kompetansehevende satsinger, NIBR-rapport, Oslo: By- og regionforskningsinstituttet NIBR. Lov om folkehelsearbeid (folkehelseloven) Schou, A., H. Hofstad og M. Helgesen (2014) Samhandlingsreformens effekt på kommunen som helsefremmende og sykdomsforebyggende aktør, NIBR-rapport, 20114:21, Oslo: By- og regionforskningsinstituttet NIBR. St.meld. 47 ( ) Samhandlingsreformen: Rett behandling på rett sted til rett tid, Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet. NOTER 1 Figuren er hentet fra 2 Artikkelen bygger på forskningsresultater fra to Forskningsrådsprosjekter, «Samhandlingsreformens effekt på kommunene som helsefremmende og sykdomsforebyggende aktør» (EVASAM) og «Addressing the social determinants of health. Multilevel governance of policies aimed at families with children» (SODEMIFA).