Prosjekt : Samhandlingsreformens effekt på kommunen som helsefremmende og sykdomsforebyggende. v/a. Schou, HSN/NIBR

Transkript

1 Prosjekt : Samhandlingsreformens effekt på kommunen som helsefremmende og sykdomsforebyggende aktør v/a. Schou, HSN/NIBR Sluttrapport EVASAM Mars 2016

2 1 Sluttrapportering prosjekt Samhandlingsreformens effekt på kommunen som helsefremmende og sykdomsforebyggende aktør SAMMENDRAG Dette delprosjektet handler om i hvilken grad samhandlingsreformens styringssignaler om en dreining mot mer sykdomsforebygging og helsefremming har materialisert seg i ulike former for endring i kommunene, enten i form av nye organisasjonsformer eller nye enkelttiltak. Begge disse endringene forutsetter i sin natur nye forståelsesformer, noe som også vil bli behandlet. Studien har i tillegg et fokus på forskjellen på innvandrerrike- og innvandrerfattige kommuner. Vi vil her fremheve fire hovedfunn. Oversiktsarbeidet har skutt fart Oversikten over helsetilstanden og positive og negative påvirkningsfaktorer er grunnleggende for folkehelsearbeidet. Gjennom oversiktsarbeidet skal innsikt i kommunens folkehelseutfordringer identifiseres og integreres som et kunnskapsgrunnlag for planer og tiltak i kommunen. NIBRs undersøkelse fra våren 2014 viser at så mye som 75 prosent av respondentene i intervjuundersøkelsen hevder at kunnskapsgrunnlaget for folkehelsearbeidet har styrket seg som en oppfølging av samhandlingsreformen. Og endringen er betydelig, hele 38 prosent av kommunene som er med i undersøkelsen oppgir i 2014 at de har utarbeidet oversikt over folkehelseutfordringer i kommunen, noe som er en prosentvis endring på 20 prosent siden 2011 (18 prosent). I tillegg oppgir 48 prosent av kommunene at de er i gang med oversiktsarbeidet. Når det gjelder den politiske oppfølgingen av oversiktsarbeidet, synes kommunene å være helt i startgropa. Mindre enn en femtedel av de som har laget en oversikt rapporterer å ha fulgt denne opp politisk og administrativt på en måte som har lagt grunnlag for prioriteringer i kommuneplanens arealdel. Langt flere, ca. halvparten, brukte oversikten som grunnlag for prioritering i planstrategi, kommuneplanens samfunnsdel og som underlag i saker som skulle opp til politisk beslutning knyttet til aktuelle temaer. Økt fokus på kortidsforebygging men i et fåtall kommuner Omtrent en tredjedel av kommunene i undersøkelsen rapporterer at hovedprioriteten i det konkrete individrettede arbeidet er å forebygge sykdom som på kort sikt kan føre til innleggelse på sykehus og de oppgir i stor grad at er en måte å følge opp reformen på. Dette indikerer at det i disse kommunene er et spesielt fokus på en form for sykdomsforebygging som reduserer kommunens innleggelseskostnader. Funnet kan, isolert sett, betraktes som en indikasjon på at de økonomiske incentivene som ligger innbakt i den kommunale med-finansieringsordningen kan ha hatt en betydning for denne atferden. NIBRs forskning gir pr i dag ikke noe grunnlag for å hevde at denne hovedprioriteten har hatt noe effekt på disse kommunenes innleggelsesatferd, men det faktum at de følger opp reformen på denne måten er i seg selv interessant. Hva kjennetegner disse kommunene og hva slags forebyggingsatferd rapporterer de om? Vi finner at det er en positiv og signifikant sammenheng mellom kommunestørrelse og korttidsforebyggingsatferd; det er de små og mellomstore kommunene som er mest aktive. Videre har de en mye større tilbøyelighet enn andre kommuner til å etablere frisklivesentraler som en del av dette arbeidet. Dette funnet er også signifikant. Økt forståelse og legitimitet for folkehelsearbeid i alle sektorer Folkehelsearbeidet i norske kommuner har tradisjonelt sett vært forankret i kommunens helsesektor. Respondentene i denne undersøkelsen rapporter imidlertid om både en tverrsektoriell dreining i kommunens folkehelsearbeid etter reformstart (arbeidet har beveget seg ut av helsefeltet) og at viktigheten av slikt arbeid er tydeligere forankret i den kommunale organisasjonen. Illustrerende for dette funnet er følgende utdypinger fra respondentene selv. På spørsmål om hvilken måte kommunens folkehelsearbeid har endret seg etter at reformen trådte i kraft svarer mange at fokuset i folkehelsearbeidet har blitt mer helhetlig, arbeidet har fått større legitimitet både politisk og administrativt og at medfinansieringsordningen har gjort det mer synlig at forebygging lønner seg.

3 2 Ikke mer folkehelsefokus i innvandrerrike kommuner enn ellers Selv om innvandrerrike kommuner på noen områder har større livsstilsrelaterte helseutfordringer enn befolkningen for øvrig, er det ingen funn i undersøkelsen som tyder på at disse kommunene har mer fokus på korttidsforbygging enn andre - når man korrigerer for sentrale bakgrunnsvariabler som befolkningsstørrelse, sentralitet og andel utgiftskorrigerte frie midler. INNLEDNING Samhandlingsreformen, som reguleres av Folkehelseloven og Helse- og omsorgstjenesteloven, innebærer forsterket oppmerksomhet om helsefremmende og sykdomsforebyggende arbeid. Målet er å skape mer helsefremmende lokalsamfunn, blant annet gjennom å institusjonalisere helsefremmende og sykdomsforebyggende tiltak i den kommunale organisasjonen. Denne undersøkelsen setter fokus nettopp på en slik organisasjonsmessige realisering av samhandlingsreformen ved å stille spørsmålet: I hvilken grad nedfeller samhandlingsreformens vektlegging av sykdomsforebyggende og helsefremmende arbeid seg i kommunenes arbeid? Samtidig fokuserer undersøkelsen på et annet, og til dels lite belyst, område: Et økende antall mennesker med innvandrerbakgrunn fra ikke-vestlige land har de senere tiårene skapt nye utfordringer. Tidligere forskning viser at denne gruppen er mer eksponert for ulike livsstilssykdommer enn andre, noe som kan legge et ekstra trykk på kommunale helsefremmende og sykdomsforebyggende tiltak i enkelte kommuner. Undersøkelsen stiller derfor spørsmålet: I hvilken grad har innvandrerrike kommuner utviklet folkehelsetiltak overfor innvandrerbefolkningen? FØRINGER FRA OFFENTLIGE MYNDIGHETER MED RELEVANS FOR PROSJEKTET Mål- og rammedokumentet for forskningsbasert evaluering av Samhandlingsreformen vektlegger forskning på tiltak for å hindre sykdomsutvikling (primærforebygging) eller å unngå forverring av etablert sykdom (sekundærforebygging). Det legges også opp til forskning på det helsefremmende arbeidet, som er rettet mot strukturelle forhold; hvordan befolkningsgrupper kan støttes i sin utvikling på en slik måte at god helse kan oppnås eller opprettholdes. Denne evalueringen retter seg mot kulepunkt tre i innledningen i mål- og rammedokumentet styrke forebyggingen og bedre folkehelsen. Særlig organisatoriske virkemidlers betydning for iverksetting av kommunale helsefremmende og sykdomsforebyggende tiltak vil bli belyst, slik avsnitt tre i dokumentet vektlegger. I tillegg vil evalueringen vurdere om samhandlingsreformen har effekt på nyskapende organisasjonsformer, slik punkt 3.4 beskriver og nye samarbeidsmønstre slik 4.2 beskriver. Det betyr at evalueringen også er forankret i utlysningens prioriterte punkt to fremveksten av nye helsefremmende og sykdomsforebyggende tiltak i kommunene. Evalueringen vil belyse både universelle og gruppespesifikke utfordringer og tiltak. PROBLEMSTILLINGER Den overordnende problemstillingen har vært å undersøke om Samhandlingsreformen faktisk har stimulert etablering av helsefremmende og sykdomsforebyggende tiltak på kommunalt nivå både spesielle og generelle. Mer spesifikt undersøker vi om reformens styringssignaler har nedfelt seg i: a) Nye forståelsesformer b) Nye organisasjonsformer c) Nye virkemidler som enten retter seg mot befolkningen som sådan eller mot spesielle grupper i dette tilfellet innvandrere METODE OG DATATILFANG

4 3 Studien benytter seg av flere datakilder. Survey: I april og mai 2104 sendte NIBR et spørreskjema (se Appendiks 1) til alle norske kommuner samt Oslos 15 bydeler. 61 prosent svarte på hele spørreskjemaet mens 75 prosent svarte på deler av skjemaet. Dette er en relativt høy svarprosent for å være en undersøkelse som går til kommunene. Undersøkelsen gir teamet mulighet til å kartlegge helsefremmende og forebyggende tiltak i kommunene. Respondentene får blant annet anledning til å svare på spørsmål om beslutningsfatting, forankring, kompetanse, samt utvikling og iverksetting av helsefremmende og sykdomsforebyggende tiltak. I spørreskjemaet har vi også stilt spesifikke spørsmål som angår innvandrerrike kommuner. Surveydataene blir sammenholdt med andre datakilder: En NIBR-survey fra 2011 om status i kommunalt og fylkeskommunalt folkehelsearbeid gir muligheter for tidsseriedata som gir teamet en unik mulighet til å identifisere spesifikke effekter av reformagendaen på folkehelsearbeidet (Helgesen og Hofstad, 2012). SSBs oversikt over andelen ikke-vestlige innvandrere med botid over 25 år. Det er gjennomført casestudier i til sammen fem kommuner og to bydeler i Oslo; Drammen, Haram, Stovner, Nedre Eiker, Sykkylven, Kristiansand og Bergen, samt bydelene Stovner og Alna. Metodiske aspekter ved spørreundersøkelsen Surveyen fra 2014 bygger på data fra en elektronisk spørreundersøkelse sendt til alle norske kommuner samt bydelene i Oslo (til sammen 15 stykker). Elektronisk spørreskjema gir respondentene mulighet til å bruke tid på å svare og eventuelt trekke inn kollegaer ved behov. Dette er viktig ikke minst når man skal svare på spørsmål om folkehelsearbeid som er tverrsektorielle, og derfor krever innhenting av informasjon fra flere medarbeidere. Imidlertid reiser slike undersøkelser spørsmålet om hvordan man kan komme i kontakt med de respondentgruppene en ønsker å nå. Én mulighet er å finne fram til lister med kontaktinformasjon til de ønskede respondentene slik at undersøkelsen kan sendes direkte til deres e-postadresse. En slik framgangsmåte er krevende, både tidsmessig og praktisk. Undersøkelsen ble i stedet sendt til alle kommuners postmottak, men stilet til rådmannen som den øverste administrative ansvarlige for folkehelse. Det har dermed vært opp til rådmannen å svare selv eller å sende skjemaet videre til den i egen organisasjon som ble vurdert som mest egnet til å svare. Svarene er i hovedsak ført i pennen av enhetsledere innen helse og omsorgsektoren og folkehelsekoordinatorer, men av og til også av rådmann. Selv om frafallet er relativt lite i denne undersøkelsen, er det en fare for skjevhet i materialet; dvs. at kommuner med bestemte egenskaper (store, små, landkommuner, bykommuner ect.) er overrepresentert i frafallsgruppen, og derfor underrepresentert i svargruppen. Dette har vi korrigert for når det gjelder kommunene; svargruppen er i stor grad representativ med hensyn til størrelse og geografisk fordeling. Bydelene i Oslo, imidlertid, er mer like størrelsesmessig og geografisk enn resten av materialet. De åtte bydelene som har svart på undersøkelsen anses derfor som representative kun for bydelene i Oslo for disse variablene. På variabelen etnisitet er det likevel stor variasjon mellom bydelene. Andelen ikke-vestlige innvandrere i Søndre Nordstrand og Bydel Ullern er på henholdsvis 43 og 7,6 prosent. Utvalget av de åtte bydelene viser imidlertid at vi har fanget opp en god blanding av innvandrerrike og innvandrerfattige bydeler i Oslo. Forøvrig er svarprosenten for bydelene (53 prosent) noe lavere enn for hele populasjonen (61prosent). Hvordan operasjonaliseres innvandrerrike kommuner? Det er et fåtall norske kommuner som har et så høyt antall ikke-vestlige innvandrere 1 at det er grunn til å tro at det er satt i gang et eget folkehelsearbeid rettet mot denne delen av befolkningen. I en liten kommune på rundt fem tusen mennesker er det i gjennomsnitt maksimalt femhundre ikke-vestlige innvandrere, og svært mange er barn og unge som potensielt ikke ennå har pådratt seg alvorlige livsstilssykdommer. Store deler av innvandrerbefolkningen i Norge er bosatt i Oslo, Bærum og Drammen, i noen kommuner i Østfold og Vestfold, samt storbyer sør for Trondheim slik som 1 I følge Statistisk Sentralbyrå defineres innvandrere som personer som selv har innvandret til Norge, og som er født i utlandet av utenlandskfødte foreldre. I dette prosjektet defineres innvandrerbefolkningen som den gruppen pluss deres etterkommere som er født i Norge.

5 4 Stavanger, Bergen og Kristiansand. Faktisk er det er bare 15 kommuner i Norge som har en andel ikke-vestlige innvandrere om er høyere enn gjennomsnittet på 8,4 prosent; Vardø, Skien, Nesna, Trondheim, Ås, Rælingen, Drammen, Oslo, Skien, Askim, Moss, Sarpsborg, Lørenskog, Skedsmo, Ullensaker, Kristiansand og Nedre Eiker (SSB 2014). Noen av disse, slik som Nesna, er åpenbart for små for å være av interesse i denne sammenheng. Andre kommuner, slik som Vardø og Askim, har en relativt ung innvandrerbefolkning og har normalt få utfordringer med livsstilssykdommer. Vi har derfor valgt ut kun 21 kommuner/bydeler som sammenligningsgrunnlag med de innvandrerfattige kommunene. På bakgrunn av resultatet fra en egen kjøring fra SSB er det klart at det i disse kommune er et høyt antall lengeboende (mer enn 25 år i Norge) ikke-vestlige innvandrere og deres etterkommere. Det er denne innvandrerkategorien som potensielt har de største livsstilsrelaterte helseutfordringene. Følgende kommuner/bydeler et tatt med i de statistiske kjøringene: Bergen, Kristiansand, Sandnes, Stavanger, Drammen, Bærum, Lørenskog, Skedsmo, Moss, Nedre Eiker, Rælingen, Lier, Søndre Nordstrand, Stovner, Alna, Gamle Oslo, Grorud, Bjerke, Grünerløkka, Østensjø og Sagene. RESULTATER Nye forståelser Både survey- og casestudiedataene gir et tydelig inntrykk av at kommunene har fått et sterkere fokus på folkehelsearbeidet etter reformstart. I spørreskjemaet ble det stilt følgende spørsmål: Mener du fokuset i kommunenes folkehelsearbeid har endret seg etter Samhandlingsreformen trådte i kraft januar 2012? Så mye som 88 prosent av kommunene som deltok i undersøkelsen (272 stk.) oppgir at fokuset i folkehelsearbeidet har endret seg etter reformoppstart. Det er åpenbart at kommunene opplever at det er et større trykk på dette arbeidet i 2014 enn i Videre ble de som svarte ja på om fokuset hadde endret seg bedt om å svare på følgende spørsmål: På hvilken måte? I dette åpne svarfeltet oppgir respondentene en rekke nye forståelsesformer som har utviklet seg etter Det er stor variasjon i svarene, men gjennomgående rapporteres det om at det har skjedd: i) en tverrsektoriell dreining i kommunens folkehelsearbeid i retning av andre at sektorer enn helse er mer involvert ii) folkehelsearbeidet er tydeligere forankret i den kommunale organisasjonen. I matrisen nedenfor har vi klassifisert utdypningene i noen idealtypiske kategorier Tabell 1 Respondentenes utdypninger av måten fokuset i kommunens folkehelsearbeid har endret seg etter at reformen trådte i kraft. Antall respondenter innen hver kategori Utdypninger Antall Folkehelsearbeidet er styrket generelt 54 Styrking av kompetanse (blant annet folkehelse- koordinator og 50 frisklivsentral) Mer fokus på strategisk forankring 41 Økt tverrsektorielt fokus særlig i plan og oversiktsarbeidet 35 Større forståelse/bevissthet 28 Større oppmerksomhet/legitimitet 25 Mer fokus på at sykdomsforebygging kan lønne seg 17 N 256 Nye virkemidler I undersøkelsen blir respondentene bedt om å krysse av for konkrete helsefremmende tiltak som er utviklet som en oppfølging av reformen. Tabell 2.2 viser hvordan respondentene fordelte seg på de ulike svarkategoriene (de kunne sette flere kryss). Tabell 2 Konkrete helsefremmende tiltak utviklet som en oppfølging av samhandlingsreformen. Flere svaralternativer er mulig. Prosentandeler (absolutte tall i parentes). Styrking av kunnskapsgrunnlaget for folkehelsearbeidet 75 (231)

6 5 Styrking av det tverrsektorielle folkehelsearbeidet 74 (230) Integrering av folkehelse i kommuneplanleggingen 69 (213) Økt samarbeid med frivillige organisasjoner 50 (155) Utvikling av nye sosiale møteplasser i kommunen 34 (105) Ingen helsefremmende tiltak er iverksatt 4 (13) Annet 7 (23) Vet ikke 2 (5) N = 309 Tabellen bekrefter til en viss grad respondentenes svarprofil slik den fremkommer i det åpne svarfeltet; oversikts - og planarbeidet har styrket seg som en oppfølging av reformen. Nærmere bestemt er det 75 prosent av respondentene som opplever at kunnskapsgrunnlaget for folkehelsearbeidet har blitt styrket som en oppfølging av samhandlingsreformen, mens 69 prosent har integrert folkehelse i kommuneplanleggingen. Videre oppgir 74 prosent av respondentene at det har skjedd en styrking av det tverrsektorielle arbeidet. Av de som melder at det tverrsektorielle arbeidet har styrket seg, er det 67 prosent som har etablert interne tverrsektorielle grupper som arbeider med folkehelse. Styrkingen av det tverrsektorielle arbeidet har, med andre ord, materialisert seg som faktiske organisatoriske endringer i kommunene ifølge respondentene i undersøkelsen. Videre blir respondentene bedt om å krysse av for konkrete forebyggende tiltak som er utviklet som en oppfølging av reformen. Tabell 3 viser hvordan respondentene fordeler seg på de ulike svarkategoriene (de kunne sette flere kryss). Tabell 3 Konkrete forebyggende tiltak utviklet som en oppfølging av samhandlingsreformen. Flere svaralternativer er mulig. Prosentandeler (absolutte tall i parentes). Forebygging av livsstilssykdommer (kosthold, fysisk aktivitet, tobakk, alkohol osv.) 75 (233) Forebygging av psykiske lidelser 44 (135) Forebygging av fallulykker i hjemmet 39 (122) Forebygging av trafikkfarlige situasjoner 18 (57) Ingen helsefremmende tiltak er iverksatt 5 (15) Annet 11(33) Vet ikke 4 (11) N = 309 Som tabellen viser har forebyggingsarbeidet også styrket seg som følge av reformen. Hele 75 prosent av kommunene oppgir at de har styrket arbeidet med å forebygge livsstilsykdommer. 50 prosent har etablert eller styrket frisklivsentraler, mens 39 prosent oppgir at det har skjedd en styrket innsats mot fallulykker i hjemmet. Dette indikerer at sykdomsforebyggingen også har skutt fart etter reformstart. Organisatoriske endringer Som vist i midtveisrapporten har vi tidsseriedata som er relevant for å sammenligne situasjonen før og etter innføringen av folkehelseloven. Dette gjelder blant annet ulike variabler knyttet til folkehelsekoordinatorstillingen i kommunene og kommunenes oppfølging av oversikten over helsetilstand og positive og negative påvirkningsfaktorer for helse ( 5 i folkehelseloven). Andel kommuner med folkehelsekoordinator har økt fra 61 prosent av kommunene i 2008, via 74 prosent i 2011 til 85 prosent av kommunene i Dette må kunne karakteriseres som en suksess for en idé eller oppfordring som kommunene ikke har vært pålagt å følge. Men siden det har vært en kontinuerlig satsning på å etablere denne stillingen i kommuner helt siden 2008 er det vanskelig å isolere den reformspesifikke effekten av en endring på 10% fra 2011 til 2014, ikke minst fordi hverken Folkehelseloven, veilederen og forskriften omtaler koordinatoren eksplisitt. Tidsseriedataene viser også at folkehelsekoordinatoren i noe større grad enn før folkehelseloven ble innført er lokalisert i andre sektorer enn helsesektoren, og at andelen som har små ansettelsesprosenter har minket noe i tidsrommet (Schou et al 2014). Dette skulle tilsi at folkehelsearbeidet også er noe bedre forankret i den

7 6 kommunale organisasjonen, og at det er større timebruk på folkehelsearbeid enn tidligere. Men de prosentvise endringene er ikke så markante at endringene skal kunne tilskrives folkehelseloven alene. Oversiktsarbeidet Norske kommuner har lenge skullet drive et kunnskapsbasert folkehelsearbeid gjennom å skaffe seg oversikt over helsetilstanden (Kommunehelsetjenesteloven fra a). I Folkehelseloven tydeliggjøres dette ytterligere ved at de helseutfordringene og helsefremmerne som identifiseres i oversikten skal danne grunnlag for prioriteringer i kommunal planlegging etter plan- og bygningsloven. Denne koblingen mellom oversikten og kommunal planlegging (samt tiltak og evaluering) kalles det «systematiske folkehelsearbeidet». Bestemmelsene i folkehelseloven er også fulgt opp i en egen forskrift og veileder som ytterligere konkretiserer oversiktsarbeidet. Videre er Folkehelseinstituttet og fylkeskommunenes støttefunksjon i forbindelse med innsamling av data konkretisert. Folkehelseinstituttet skal årlig utarbeide statistikk for kommunene på ulike helseindikatorer. Fylkeskommunene har ansvar for å understøtte kommunenes folkehelsearbeid, blant annet gjennom å utføre fylkesundersøkelser. Oversiktsarbeidet har dermed fått et sterkere fokus i folkehelsepolitikken og støttes opp av flere virkemidler etter innføringen av folkehelseloven. Våre resultater tyder på en reformspesifikk effekt av samhandlingsreformens (folkehelselov med forskrift) styrking av oversiktsarbeidet. I midtveisrapporten viste vi at andelen kommuner som har utarbeidet oversikt over helsetilstand og positive og negative påvirkningsfaktorer har økt med hele 20 prosentpoeng etter at folkehelseloven trådte i kraft. I 2014-undersøkelsen har vi lagt til svaralternativet «i ferd med å utvikle» for å få et litt mer nyansert bilde og for å imøtekomme et ønske blant respondentene i 2011-undersøkelsen. Nesten halvparten av kommunene befinner seg i denne kategorien. Hva respondentene legger i at de er i ferd med å utvikle oversikten, svarer ikke disse resultatene på. Det er grunn til å tro at det varierer sterkt mellom kommunene, fra å ha hatt et første møte om oversiktsarbeidet til å være godt i gang. 11 prosent av kommunene har ikke startet oversiktsarbeidet. Selv om oversiktsarbeidet har skutt fart, og at forbyggende og helsefremmede tiltak derfor er kommet i fokus på en tydeligere måte enn tidligere, er det også i sin spede begynnelse. Endringene i satsinger på oversiktsarbeidet er imidlertid betydelig. Vi vil derfor argumentere for at det er på dette området de reformspesifikke styringssignalene har hatt størst effekt på kommunens atferd. At det økte trykket på oversiktsarbeidet ikke skulle ha noe med reformen å gjøre, men derimot er noe kommunene ville ha gjort uavhengig av reformen, er lite sannsynlig. Kommunene skulle også før reformen ha oversikt over helsetilstanden etter kommunehelsetjenesteloven. At hele 20 prosent flere kommuner har utarbeidet oversikt over helsetilstanden og påvirkningsfaktorene etter to år, mener vi i seg selv er en indikasjon på at det har skjedd en reforminitiert endring. Når vi også tar i betraktning Folkehelseloves tunge fokus på oversiktsarbeidet, veilederen og forskriften som fulgte med, og at kommunene selv oppgir at styrking av kunnskapsgrunnlaget og økt tverrsektorielt arbeid er utviklet som en oppfølging av reformen, er det rimelig å konkludere med at vi har å gjøre med en reforminitiert endring. Gjennomføring av det systematiske folkehelsearbeidet Det «systematiske folkehelsearbeidet» er et kjerneelement i folkehelseloven. Her knyttes oversikt over helsetilstanden samt positive og negative påvirkningsfaktorer eksplisitt til kommunal planlegging gjennom å fungere som et kunnskapsgrunnlag for utvikling av planstrategien og generell planlegging etter plan- og bygningsloven. Disse planene skal igjen danne grunnlag for utvikling av tiltak. Til slutt skal det hele evalueres gjennom kommunens internkontrollsystem. Det systematiske folkehelsearbeidet er illustrert i figuren under. Figur 1. Det systematiske folkehelsearbeidet. Figuren er hentet fra

8 7 I denne rapporten har vi gjort ekstra analyser for å kunne gi ny kunnskap om kommunenes oversiktsarbeid. Mer spesifikt har vi kombinert oversiktsvariabler med andre kjernevariabler som vi har grunn til å tro påvirker evnen til å drive oversiktsarbeid. For det første har vi undersøkt betydningen av ulike variable knyttet til folkehelsekoordinatoren for om oversikten legges til grunn for ulike planer og politiske beslutninger i kommunen. Folkehelsekoordinatoren kan ideelt sett fungere som en «koblingsboks» mellom ulike avdelinger når kunnskapsgrunnlaget utformes, altså være en driver for aktivisering på tvers av kommunen for å få fram ønsket datagrunnlag. Generelt er det også grunn til å anta at han/hun som følge av sin koordinatorfunksjon er viktig for den ønskede integreringen av folkehelse og planlegging. Vi har undersøkt hvorvidt det å ha en folkehelsekoordinator i kommunen samvarierer med bruk av oversikten i planer og politiske beslutninger. Mer spesifikt har vi på den ene siden sett på sammenhengen mellom i) å ha folkehelsekoordinator (uavhengig av stillingsprosent); ii) å ha folkehelsekoordinator i 50 prosent eller mer og iii) å ha en folkehelsekoordinator i minst 90 prosent stilling og det å legge oversikten til grunn for planer og beslutninger på den andre siden. Følgende planer og beslutninger er med i analysen: Planstrategi Handlingsprogram Kommuneplanens samfunnsdel Kommuneplanens arealdel Politiske beslutninger som angår relevante sektorer Politiske beslutninger som angår folkehelseutfordringer Valg av tiltak Resultatene av disse analysene gir innsikt i om folkehelsekoordinatoren har en positiv effekt på gjennomføringen av det systematiske folkehelsearbeidet. Det overordnede bildet som kommer fram i disse analysene er at det å ha en folkehelsekoordinator er positivt korrelert med bruk av oversikten i planer og politiske beslutninger. Men det er først når folkehelsekoordinatoren har 90 prosent stilling eller mer at vi får fram sterkere, signifikante sammenhenger. Styrken på sammenhengen varierer mellom ulike planer og politiske beslutninger. Hvis vi først ser på resultatene fra analysen der vi så på effekten av å ha en folkehelsekoordinator uavhengig av stillingsprosent, finner vi en positiv sammenheng med å legge helseoversikten til grunn for kommuneplanens samfunnsdel. Hvis vi ser på kommuner som har folkehelsekoordinator i 50 prosent stilling eller mer, så gir ikke det nevneverdig endret utslag på gjennomføringen av det systematiske folkehelsearbeidet, bortsett fra en noe sterkere tendens til å legge oversikten til grunn for kommuneplanens arealdel. Når vi kun ser på folkehelsekoordinatorer som har 90 prosent stilling eller mer, finner vi generelt sterkere korrelasjon for alle variablene som måler gjennomføringen av det systematiske folkehelsearbeidet (vist i punktene over). Imidlertid skiller fire av variablene seg særlig positivt ut. Å ha en folkehelsekoordinator i 90 prosent stilling eller mer er positivt korrelert med å

9 8 legge oversikten til grunn for prioriteringer i planstrategien, for prioriteringer i kommuneplanens arealdel, samt for politiske beslutninger som angår relevante sektorer og politiske beslutninger som angår folkehelseutfordringer. Resultatene er signifikante. Denne analysen viser dermed at dersom man har folkehelsekoordinator i 90 prosent stilling eller mer øker sannsynligheten for å lykkes med det systematiske folkehelsearbeidet. Det er interessant, og gir grunnlag for å argumentere for økning av folkehelsekoordinatorenes stillingsprosent. Kun 16 prosent av kommunene i vårt materiale har prosent stilling (Schou et al 2014). Organisatorisk plassering Både tidligere forskning og dagens folkehelsepolitikk argumenterer for at folkehelsekoordinatoren bør gis en organisatorisk plassering som gir tilgang til kommunens strategiske arbeid. Både for å komme i inngrep med planleggingen, men også for å kunne utløse aktivitet på tvers av kommunens sektorer. Vi har undersøkt betydningen av organisatorisk plassering av folkehelsekoordinatoren for iverksetting av det systematiske folkehelsearbeidet å legge oversikten til grunn for ulike planer og politiske beslutninger i kommunen. Vi har spurt kommunene hvem folkehelsekoordinatorens nærmeste leder er, som en indikator på organisatorisk plassering. De kategoriene respondentene fikk var rådmann, leder for kultur, helsesjef/kommuneoverlege, leder for oppvekst, plansjef og annet. Her viser resultatene et variert bilde. Hovedinntrykket er at det er få sterke sammenhenger mellom organisatorisk plassering og variablene som måler det systematiske folkehelsearbeidet. La oss se nærmere på tre organisatoriske plasseringer spesielt, nemlig det å ha rådmann, plansjef eller leder for oppvekst som nærmeste leder. Grunnen til at disse er spesielt interessante, er den nevnte betydningen av å komme i inngrep med det strategiske og tverrsektorielle arbeidet i kommunen, som tett organisatorisk til rådmann og plansjef gir mulighet for. I tillegg er oppvekstsektoren interessant. Tidlig intervensjon overfor barn og unge er viktig for å lykkes i folkehelsearbeidet. Dermed er også plassering i oppvekstsektoren interessant å undersøke. La oss se på bildet som tegner seg for de kommunene som har folkehelsekoordinator med rådmann som nærmeste leder først. Her finner vi, oppsiktsvekkende nok, ingen sterke, signifikante sammenhenger og et sammensatt bilde. For det første får vi en svak negativ sammenheng mellom organisatorisk plassering nær rådmannen og det å legge oversikten til grunn for planstrategi og handlingsprogram. For det andre er det en svak positiv sammenheng mellom organisatorisk plassering nær rådmannen og å legge oversikten til grunn for kommuneplanens samfunnsdel og arealdel, samt politiske beslutninger som angår relevante sektorer og folkehelseutfordringer. Det samme gjelder valg av tiltak. Slik er det også for organisatorisk plassering nær plansjef. Her er fordelingen noe annerledes. Vi finner en svak negativ sammenheng mellom å ha plansjef som nærmeste leder og det å legge oversikten til grunn for kommuneplanens samfunnsdel og å trekke den inn som grunnlag for politiske beslutninger som angår folkehelseutfordringer, samt for valg av tiltak. Mens vi får en svak positiv sammenheng mellom å være plassert nær plansjef og legge oversikten til grunn for planstrategi, handlingsprogram, kommuneplanens arealdel og politiske beslutninger som angår relevante sektorer. På bakgrunn av disse resultatene er det grunn til å spørre seg om vi til nå har overdrevet betydningen av en strategisk organisatorisk plassering for implementering av folkehelsearbeidet generelt og oversiktsarbeidet spesielt? Aktørene i folkehelsepolitikken folkehelsekoordinatorer og andre som er aktive i folkehelsearbeidet vektlegger at effekten av organisatorisk plassering avhenger både av folkehelsekoordinatorens kjennskap til organisasjonen og koordinatorens egen kompetanse, men også prioriteringer, engasjement og oppmerksomhet hos den enkelte leder og sektoren generelt. Deres argument bidrar til å nyansere bildet ved å løfte fram at egenskapene til den enkelte folkehelsekoordinator og den enkelte leder og sektor kanskje har større betydning enn den organisatoriske plasseringen i seg selv. Trolig er det klokt i fortsettelsen å argumentere med noe mer forsiktighet for betydningen av organisatorisk plassering og i større grad vektlegge betydningen av organisatorisk forståelse og kjennskap hos folkehelsekoordinatoren, og engasjement og prioritering hos ledelsen for å lykkes med det systematiske folkehelsearbeidet. Når det gjelder folkehelsekoordinatorer med oppvekstsjef som nærmeste leder finner vi en signifikant sammenheng mellom folkehelsekoordinatorer med leder for oppvekst som nærmeste leder og det å legge helseoversikten til grunn for relevante sektorer. Det betyr at folkehelsekoordinatoren har en

10 9 positiv effekt på å løfte fram oversiktsarbeidet og gi det virkning på beslutninger på tvers av kommunens sektorer. Trolig betyr det ikke minst at kommuner med denne organisatoriske plasseringen av folkehelsekoordinatoren har lyktes med å legge oversikten til grunn i oppvekstsektoren. Å komme inn med folkehelsetiltak tidlig i livsløpet har fått stor oppmerksomhet i folkehelsepolitikken. Våre resultater viser at denne beskjeden er fanget opp og har fått innflytelse på disse kommunenes beslutninger. Om det er folkehelsekoordinatoren som skaper denne effekten i seg selv, eller om plasseringen av folkehelsekoordinatoren i oppvekstsektoren er utslag av en satsing på oppvekst som en del av kommunens folkehelsepolitikk, sier ikke disse resultatene noe om. Tverrsektorielt arbeid Fordi folkehelse som politisk felt i utgangspunktet er sektorfritt grunnlaget for helse legges i de fleste av samfunnets sektorer så er samarbeid på tvers av sektorer viktig for å sikre iverksetting av folkehelsearbeidet generelt, og det systematiske folkehelsearbeidet spesielt. Spørsmålet vi stiller er om aktivisering av noen sektorer i tverrsektorielle arbeidsgrupper for folkehelse er viktigere for om oversikten legges til grunn for planer og politiske beslutninger enn andre. Her får vi klare signifikante resultater. Involveringen av tre sektorer har betydning for gjennomføring av det systematiske folkehelsearbeidet, nærmere bestemt plan/miljø/teknisk, rådmannens stab og en interkommunal avdeling hvor folkehelse inngår. Det er en signifikant sammenheng mellom involvering av rådmannens stab og plan/miljø/teknisk og å legge oversikten til grunn for prioriteringer i planstrategien. Videre er det en signifikant sammenheng mellom involvering av nevnte sektorer samt interkommunal avdeling hvor folkehelse inngår og det å legge oversikten til grunn for politiske beslutninger som angår folkehelseutfordringer. Vi ser også at involveringen av plan/miljø/teknisk har en positiv sammenheng med det å legge helseoversikten til grunn for prioriteringer i kommuneplanens samfunnsdel og arealdel. Men disse sammenhengene er ikke signifikante. Hva forteller dette oss? Resultatene viser for det første betydningen av å involvere planleggere og de som driver kommunens strategiske arbeid for å lykkes med det systematiske folkehelsearbeidet. Planlegging og strategisk arbeid foregår både i plan/miljø/teknisk og i rådmannens stab. Planlegging er en helt sentral del av det systematiske folkehelsearbeidet og skal sikre at kommunens folkehelseutfordringer slik de er avdekket i helseoversikten følges opp i kommunens virksomhet. Samtidig ser vi at involveringen av kommunens strategiske kompetanse også er viktig for politiske beslutninger som angår folkehelseutfordringer. Sammen med rådmannens stab og interkommunal enhet som inneholder folkehelse bidrar plan/miljø/teknisk til å bringe helseoversikten inn i politiske beslutninger. Den kommunale medfinansieringsordningen Tall fra undersøkelsen viser at 38 prosent av alle kommunene (97 stk) i undersøkelsen oppgir at hovedprioriteten i det konkrete arbeidet med folkehelse er å forebygge sykdom som på kort sikt kan føre til innleggelse på sykehus. Disse oppgir også, i høyere grad enn andre kommuner, at det har styrket arbeidet med å forebygge livsstilssykdommer som en oppfølging av reformen, noe som kan tyde på at disse spørsmålene er interessante å se i sammenheng når vi skal analysere nærmere om vi kan spore en effekt av medfinansieringsordningen Funnet kan, isolert sett, betraktes som en indikasjon på at de økonomiske incentivene som ligger innbakt i den kommunale medfinansieringsordningen kan ha hatt en betydning for denne atferden. NIBRs forskning gir pr i dag ikke noe grunnlag for å hevde at denne hovedprioriteten har hatt noe generell effekt på disse kommunenes innleggelsesatferd, men det faktum at de responderer på incentivordningen er i seg selv interessant. Derimot kan vi rapportere at reformen har ført til endret innleggelsesatferd for bestemte lidelser. Det rapporteres om økt fokus på fallforebyggende til tak som følge av reformen, og det virker som om disse tiltakene kan ha redusert hoftebruddsinsidensen blant kvinner (Iversen et at 2016). Hva kjennetegner 97 kommunene og hva slags forebyggingsatferd rapporterer de om? Det viser seg at det er en positiv og signifikant sammenheng mellom kommunestørrelse og korttidsforebyggingsatferd; det er de små/mellom store kommunene som er mest aktive. De aller største kommune innen denne

11 10 gruppen derimot, kan fremvise en bestemt type atferd: her er en større tendens til å satse på frisklivsentraler enn andre kommuner innen denne kategorien. Videre har de relativt få frie midler til disposisjon for utviklingsarbeid (inkludert folkehelsearbeid), og rapporterer om en mye større tilbøyelighet til å etablere frisklivesentraler og noe mindre tilbøyelighet til bruke stimuleringsmidler fra fylkesmannen inn i folkehelsearbeidet. Folkehelsetiltak overfor innvandrerbefolkningen Teamet har hatt en hypotese om at de 21 kommunene med en høy andel ikke-vestlige innvandrere har andre og til dels mer utfordrende helseutfordringer enn andre kommuner. På denne bakgrunn har vi ønsket å undersøke om dette spesielle utfordringsblide slår ut i større kommunal endringsvilje både når det gjelder organisasjonsendinger og når de gjelder tiltak både generelle og spesielle. Når det gjelder organisasjonsendringer i denne gruppen har vi sett på om de har større trykk på å etablere frisklivsentral enn andre og å utarbeide oversikt over helsetilstanden. Undersøkelsen viser at det er et større trykk innvandrerrike kommunene, men når man korrigerer for befolkningsstørrelse, sentralitet 2 og utgiftskorrigerte frie midler 3, faller denne sammenhengen bort. På tiltakssiden har vi sett på om disse kommunene har større grad av korttidsforebyggingsfokus enn andre, men vi finner ingen forskjell når vi korrigerer for bakgrunnsvariablene. Det stemmer godt med funnene i undersøkelsen for øvrig; små og mellomstore kommuner er de med mest fokus på korttidsforebygging, og de innvandrerrike kommunene i denne undersøkelsen er relativt store i norsk sammenheng. En annen tolkning er at innvandreandelen i disse kommunene er for små til at overhyppigheten av bestemte livsstilssykdommer slår ut i en spesiell form for korttidsforebyggingsatferd. På et tiltaksområde, derimot, skiller atferden til disse kommunene seg ut. De har en signifikant lavere tilbøyelighet enn andre til å søke om stimuleringsmidler fra fylkeskommunen. På bakgrunn av at det bare er 21 kommuner i Norge som har en relativt stor og godt voksen ikkevestlig innvandrerbefolkning, er det interessant funn i undersøkelsen at så mange som 109 kommuner oppgir at de har spesielt fokus på forebygging og helsefremmende tiltak overfor innvandrerbefolkningen. Dette høye tallet skyldes trolig at Norge i 2013 hadde 91 kommuner som hadde 70 flyktninger eller mer i 2013 (Lillegård, M og A. Seierstad, 2013). Et flertall av disse (82 stk) har etablert et folkehelsetiltak i form av et introduksjonsprogram for flyktninger (ibid). Universelle og spesielle tiltak skjønn forening Blant de 109 kommunene som oppgir å ha et spesielt fokus på folkehelsearbeid er det de universelle integreringstiltakene som dominerer. I spørreskjemaet ble det stilt følgende spørsmål: På hvilken måte har din kommune et spesielt tiltak overfor innvandrerbefolkningen? Svarene viser at det mest vanlige tiltaket i kommunene er generelle integreringstiltak (i 74 kommuner). Men de arbeider også med spesielle tiltak overfor denne gruppen på en rekke områder. Funnene in undersøkelsen visere at individrettede tiltak innenfor språkopplæring er mest utbredt (i 74 av landets kommuner), etterfulgt av kommunalt integrasjonsprogram for flyktninger (i 70). På plassene etter følger henholdsvis individrettede tiltak innenfor helsetjenestene (i 59), tolketjenester (i 59) og organiserte fritidsaktiviteter for etnisk minoritetsgrupper (i 41). ANBEFALINGER OM OPPFØLGINGFOR POLICY OG PRAKSIS Evalueringen identifiserer den økte innsatsen i oversiktsarbeidet som en reformspesifikk effekt. For at denne aktiviteten skal opprettholdes og videreutvikles vil kommunene være avhengig av fortsatt nasjonalt og regionalt trykk og støtte. Oversiktsarbeidet krever etablering av nye forståelser, 2 Referanse er de mest sentraliserte kommunene (sentralitet= 3). Sjekk definisjon på sentralitet 3 Utgiftskorrigerte frie inntekter er summen av rammetilskudd og skatteinntekter på inntekt og formue, korrigert for utgiftsbehov. Utgiftsbehovet er beregnet ut fra en bestemt nøkkel. Definisjoner og data for alle kommuner finnes på:

12 11 samarbeid på tvers av kommunens sektorer og mellom kommunen og sivilsamfunn samt en tettere integrering med kommunal planlegging. Dermed utfordrer oversiktsarbeidet kommunens vante handlingsmønstre, og det «koster» å gjennomføre. Uten vedvarende oppmerksomhet fra nasjonale og regionale myndigheter er spørsmålet om kommunene vil finne motivasjon for å ta det ekstra bryet som oversiktsarbeidet er. Kommuner som har folkehelsekoordinator i 90 prosent stilling eller mer legger i større grad oversikten til grunn for planer og politiske beslutninger. Å ha folkehelsekoordinator i full stilling har dermed en positiv effekt på det systematiske folkehelsearbeidet. Økt stillingsandel for kommunale folkehelsekoordinatorer bør stimuleres. Involvering av strategiske og planorienterte kommunale enheter (rådmannens stab, plan/miljø/teknisk, interkommunal enhet hvor folkehelse inngår) i tverrsektorielt arbeid rettet mot folkehelse har en positiv effekt på å legge oversikten til grunn for planer og beslutninger. Aktivisering av slike enheter i tverrsektorielt folkehelsearbeid generelt, og det systematiske folkehelsearbeidet spesielt, bør stimuleres. Folkehelsearbeidet har ingen egen bevilgning på statsbudsjettet, og mye av det nye folkehelsearbeidet (utjevning av sosiale helseforskjeller, utvikling av tverrsektorielt samarbeid) finansieres som tidsavgrensete tiltak og prosjekter, der kommunene må søke om midler. Vi mener at dette er uheldig og at folkehelsearbeidet bør få en egen post på statsbudsjettet, på samme måten som frisklivssentraler. En permanent styrking av det forbyggende arbeidet vil kunne gi kommunene bedre muligheter til å respondere positivt på incentiver, i tilfelle en kommunal medfinansieringsordning skulle reetableres. Fylkeskommunene har spilt en viktig rolle som pådrivere og rådgivere for kommunene. Disse oppgavene bør videreføres. VIDERE FORSKNING Prosjektet viser at kommunene har kommet et stykke på vei i implementeringen av folkehelseloven. Det er viktig å følge denne prosessen videre, å studere hvordan forankringsprosessen i kommunen utvikler seg. Vi mener at en ny survey til alle kommuner vil gi oss unike longitudinelle data. Surveyen bør følges opp med kvalitative studier i kommuner, der det vil være av særlig betydning å studere hvordan kommunene håndterer oppdraget med å utjevne sosiale helseforskjeller gjennom en tverrsektoriell innsats samt kommunenes oversiktsarbeid for å se om den positive utviklingen fortsetter. I lys av den aktuelle flyktningetilstrømningen til Norge, bør en slik studie ha et spesielt fokus på denne gruppa. Enkelte innvandrergrupper har ikke bare større livsstilsrelaterte helseutfordringer, de scorer også lavt på samfunnsmessige indikatorer som påvirker helsen noe som ikke er tematisert i Dahl et al (2014). Hvordan håndteres dette i kommuner med stor flyktningetilstrømming? Her vil en studie av innretningen på oversiktsdokumentene være interessant. Det vil også være interessant å studere prosessene på det statlige nivået, i tråd med endring og utvikling av nasjonale retningslinjer for folkehelsepolitikken. I tråd med et flernivåperspektiv, vil det være særlig interessant å studere samspillet mellom staten og kommunene. REFERANSER Dahl, E., Bergsli, H., og K. van der Wel (2014): Sosial ulikhet i helse: En norsk kunnskapsoversikt. Sammendragsrapport. Oslo: Høgskolen i Oslo og Akershus Helgesen, M. og H. Hofstad (2012): Kommunalt og fylkeskommunalt folkehelsearbeid. Ressurser,organisering og koordinering. En Statusrapport. NIBR-rapport 2012:13 Norsk institutt for by- og regionforskning

13 12 Iversen, Tor Henning Øien, Marit K. Helgesen og Arild Schou, Fallforebygging i Samhandlingsreformen (Paper sent til vurdering i Tidsskrift for omsorgsforsking). Lillegård, M. og A. Seierstad Introduksjonsordningen i kommunene. En sammenlikning av kommunenes resultater. Statistisk sentralbyrå. Rapport 55 Schou, Arild, Hege Hofstad og Marit Helgesen Samhandlingsreformens effekt på kommunen som helsefremmende og sykdomsforebyggende aktør. NIBR-rapport, 20114:21 PUBLIKASJONER FRA PROSJEKTET Publiseringsaktivitet til nå: Fosse, E. and Helgesen, M. K. (2015): How can local governments level the social gradient in health among families with children? The case of Norway. International Journal of Child, Youth and Family Studies, Vol 6, No 2: ISSN Hagen Susanne, Helgesen, Marit, Torp, Steffen og Fosse Elisabeth: 2015 Health in All Policies: a cross-sectional study of the Public Health Coordinators role in Norwegian municipalities Scand Journal Public Health August 2015 vol. 43 no ISSN: Hofstad, H (2015): Folkehelse vitalisering av sosial bærekraft i kompakt byutvikling? Kapittel 15 in Hanssen, Hofstad and Saglie (red) Kompakt byutvikling muligheter og utfordringer, Oslo: Universitetsforlaget. ISBN Hofstad, H. (2015): Plan- og bygningsloven som verktøy i folkehelsearbeidet: Ambisiøst eller urealistisk? Plan no 3-4/2015, ISSN Schou, Arild, Hege Hofstad og Marit Helgesen: 2014 Samhandlingsreformens effekt på kommunen som helsefremmende og sykdomsforebyggende aktør. NIBR-rapport, 20114:21 Schou, Arild Elisabeth Fosse Can the state provide equity for all? The case of Norway. In Dennis Rafael (eds.). Immigration in Modern Nations. Toronto: Canadian Scholars Press/Women s Press (forthcoming Oct) Innsendte publikasjoner (under vurdering): Hofstad, H. The ambition of health in all policies in Norway: Status, challenges and future development, sent to Health Policy. Hagen Susanne, Torp Steffen, Helgesen Marit og Fosse Elisabeth: Promoting health by addressing living conditions in the Norwegian municipalities. Sendes til Health Promotion International februar 2016 Fosse Elisabeth, Helgesen Marit, Sherriff Nigel and Davies John K.: Levelling the social gradient in health at the local level. Applying the Gradient Equity Lens to Norwegian Local Public Health Policy. Sendes til Critical Public Health februar 2016 Tor Iversen, Henning Øien, Marit K. Helgesen og Arild Schou Fall forebygging i Samhandlingsreformen. Sendt februar 2016 til Tidsskrift for omsorgsforskning. Tallene er foreløpige funn som i hovedsak blir rapportert under den resultatbaserte evalueringen som ledes av Frischsenteret og Sverre Kittelsen. Tor Iversen, Henning Øien, Marit K. Helgesen og Arild Schou Fastlegene i kjølvannet av samhandlingsreformen. Sendt februar 2016 til Tidsskrift for omsorgsforskning. Tallene er foreløpige funn som i hovedsak blir rapportert under den resultatbaserte evalueringen som ledes av Frischsenteret og Sverre Kittelsen. Planlagte publikasjoner: Arild Schou, Responding to urban health inequalities among migrants; between universal and targeted measures. Sendes til European Journal of Public Health, April 2016 Tor Iversen, Marit Helgesen, og Arild Schou. Har fastlegene endret atferd som følge av Samhandlingsreformen? Marit Helgesen, Arild Schou og Lars Monkerud. Er det en ny rolle for folkehelsekoordinatorensom etter Samhandlingsreformen? Hege Hofstad. I hvilken grad og på hvilken måte gir planredskapene rom for utvikling av helsefremmende lokalsamfunn?