Kapittel 3. Infeksjoner. Kapittelansvarlige: Henrik Døllner og Claus Klingenberg

Transkript

1 Kapittel 3 Infeksjoner Kapittelansvarlige: Henrik Døllner og Claus Klingenberg 3.1 Valg av antibiotika generelle betraktninger Serumspeil måling av aminoglykosider og vancomycin Vurdering av «Akutt febrilt barn» Sepsis med ukjent utgangspunkt Meningokokksepsis Bakteriell meningitt Serøs meningitt, akutt encefalitt og akutt disseminerende encefalomyelitt (ADEM) Endokarditt Hud- og bløtdelsinfeksjoner hos barn Impetigo contagiosa (Brennkopper) Erysipelas (Rosen) Cellulitt/nekrotiserende fasciitt Superinfisert atopisk eksem Eksema herpeticum Infeksjoner i bein og ledd Septisk artritt Akutt osteomyelitt Diskitt Infeksjoner hos immunsupprimerte pasienter Feber hos immunsupprimerte pasienter inkl. febril nøytropeni Soppbehandling av immunsupprimerte Andre infeksjoner hos immunsupprimerte pasienter Virale infeksjoner hos immunsupprimerte pasienter Luftveisinfeksjoner Urinveisinfeksjoner Videre omtales i kapittel 3 i Veileder i generell pediatri 3.1 Mikrobiologiske prøver 3.2 Antimikrobielle midler til systemisk bruk 3.3 Penicillinallergi 3.4 Tuberkulose 3.5 Atypiske mykobakterier Lymfadenitt 3.6 Borreliose 3.7 HIV/AIDS 80

2 3.8 Hepatitt A, B og C Stikkskade: Prøvetaking/oppfølging ved risiko for hepatitt B, hepatitt C og HIV-smitte 3.9 Infeksiøs mononukleose 3.10 Vannkopper/Varicella 3.11 Malaria 3.11 Importfeber 3.12 Langvarig feber av ukjent årsak/tilbakevendende feber 3.13 Medfødt immunsvikt 3.14 MRSA 3.15 Vaksiner og immunprofylakse 3.16 Mistenkt alvorlig vaksinasjonskomplikasjon eller nevrologisk skade etter vaksinasjon 3.17 Undersøkelse av adoptivbarn 3.1 Valg av antibiotika generelle betraktninger Ny versjon 2006: Henrik Døllner, Claus Klingenberg Hvilket antibiotikum skal man velge til å behandle forskjellige infeksjoner og før et ev. dyrkingsvar foreligger? Dette spørsmål er ikke alltid lett å svare på. Valg av antibiotika må bl.a. basere seg på kjennskap til hvilke mikrober som hyppigst utløser infeksjonen, lokale resistensforhold, egenskaper ved de forskjellige antibiotika og økologiske forhold. Det bør helst foreligge dokumentasjon fra randomiserte studier. Lokale tradisjoner og økonomiske forhold kan også vektlegges. I dette kapittel foreslår barneleger med interesse for infeksjonsmedisin behandling av de vanligste infeksjoner i barnealderen. Når flere likeverdige alternativer finnes bør hver barneavdeling klargjøre sitt førstevalg, ikke minst i forhold til akutt medisinske problemer og vaktarbeid. I Norge har vi fortsatt en gunstig situasjon med lite resistensutvikling hos de fleste mikrober. Det skyldes et forholdsvis nøkternt antibiotikaforbruk sammenliknet med andre deler av verden, og at vi anvender smalsprektrede antibiotika der det går an. Vi ser imidlertid også i Norge et økende forbruk av bredspektrede antibiotika, ikke minst tredje generasjons cefalosporiner, karbapenemer m.fl. Dette er moderne og forholdsvis kostbare medikamenter som absolutt er på sin plass i noen tilfelle. I denne reviderte utgave av veilederen anbefales imidlertid fortsatt bruk av ampicillin i kombinasjon med et aminoglykosid som førstevalg ved de hyppig forekommende infeksjoner sepsis med ukjent utgangspunkt (inklusiv neonatal sepsis), alvorlig urinveisinfeksjon, og febril nøytropeni. 81

3 3.2 Serumspeil måling av aminoglykosider og vancomycin Ny versjon 2006: Claus Klingenberg, Henrik Døllner Når man måler serumspeil av antibiotika er det primært med tanke på tre forhold: i) effekt, ii) toksisitet og iii) for å unngå resistensutvikling. Gentamicin, netilmicin og tobramycin Aminoglykosider (AG) har et konsentrasjonsavhengig bakteriedrap, høy dose gir optimal bactericid effekt og minst resistensutvikling. Meta-analyser tyder på at AG-dosering en gang i døgnet er minst like effektivt og gir mindre bivirkninger enn dosering flere ganger i døgnet. Ved dosering en gang i døgnet er «vanlig» dosering av både gentamicin, netilmicin og tobramycin 7 mg/kg. Døgndosen kan økes opp mot 10 mg/kg avhengig av serumspeil, ev. manglende klinisk effekt eller svært resistent mikrobe. Hos voksne doseres AG oftest i doser på 5-7 mg/kg, og døgndoser > 500 mg anvendes hos «tunge» pasienter med alvorlige infeksjoner. Monitorering (enten A eller B): A. Ved dosering en gang i døgnet vil det vanligvis være tilstrekkelig å kun måle serumspeil rett før 2. eller 3. dose (bunnverdi). Ved måling av bunnverdi tilstrebes en verdi < 1,0 mg/l. Bunnverdi > 1,0 mg/l: Enten forlenges doseringsintervallet med 12 timer, mest aktuelt ved nyresvikt og/eller hvis bunnverdi er > 2,0 mg/l. Kreatinin bør alltid kontrolleres ved forhøyet bunnverdi. Mer praktisk er å redusere dosen med 20 %. Kan gjøres f.eks. hvis pasienten er i klinisk bedring og det ikke er mistanke om nyreaffeksjon. B. Noen foretrekker å måle serumspeil 8 timer etter 2. dose (serumspeil- 8 timer). Ved kritisk syke barn kan 8 timer serumspeilet tilsi at dosen av aminoglykosid f.eks. kan økes eller bør reduseres. Ved måling av serumspeil 8 timer etter 2. dose tilstrebes verdier mellom 1,5-5,0 mg/l Serumspeil-8 timer < 1,5 mg/l: Dosen kan økes med %. Doseøkning kun nødvendig hvis barnet ikke er i klinisk bedring. Serumspeil-8 timer > 5,0 mg/l: Enten forlenges doseringsintervallet med 12 timer, mest aktuelt ved nyresvikt. Kreatinin bør alltid kontrolleres. Mer praktisk er å redusere dosen med 20 %. Kan gjøres f.eks. hvis pasienten er i klinisk bedring. Etter dosejustering kontrolleres speil etter ytterligere 2 doser. 82

4 Måling av toppverdi er vanligvis ikke nødvendig ved dosering med høy dose AG en gang i døgnet. En rekke studier har vist at man nesten alltid oppnår tilstrekkelig høye toppkonsentrasjoner ved slike doseringsregimer. Unntak fra dette kan være kritisk syke pasienter med sepsis, multi-traume eller brannskader. Disse pasientene kan ha et høyt distribusjonsvolum og høyere dosering kan være nødvendig for å oppnå toppkonsentrasjoner > mg/l. Vancomycin Studier tyder på at vancomycin-indusert bakteriedrap ikke er konsentrasjonsavhengig, men trolig mest avhengig av hvor stor del av døgnet vancomycin konsentrasjonen ligger over minste hemmende konsentrasjon (MIC) til aktuell mikrobe. Nefrotoksistet er svært sjelden, men kombinasjon med AG kan bidra til å øke den nefrotoksiske effekten av AG. Vancomycin er mest sannsynlig ikke ototoksisk. Det er få holdepunkter for at toksisitet er konsentrasjonsavhengig. Serumspeilmåling ved vancomycin (bunnverdi) gjøres derfor primært for å sikre terapeutisk effekt og unngå resistensutvikling. Toppkonsentrasjonsmåling er trolig uten nytteverdi. Anbefalt dosering vancomycin: mg/kg/døgn fordelt på 3 eller 4 doser. Ved måling av bunnverdi rett før 3. dose tilstrebes en verdi mellom 5-12 mg/l. Bunnverdi > 12 mg/l: Døgndosen kan ev. reduseres med %. Ved behandling av penicillin-resistente pneumokokker eller stafylokokker med nedsatt følsomhet for glykopeptider vil imidlertid bunnverdier > 15 mg/l være ønskelig. Bunnverdi < 5 mg/l: Døgndosen økes med 20 %. Hvis dosering 3 ganger i døgnet vurderer man ev. overgang til dosering 4 ganger i døgnet. Litteratur 1. Contopoulos-Ioannidis DG, Giotis ND et al. Extended-interval aminoglycoside administration for children: a meta-analysis. Pediatrics 2004; 114: e Rybak MJ. The pharmacokinetic and pharmacodynamic properties of vancomycin. CID 2006; 42: S Tan WH, Brown N et al. Dose regimen for vancomycin not needing serum peak levels? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2002; 87: F Berild D. Sjursen H, Digranes A. Once-daily dosage of aminoglycosides a therapeutic simplification and an economical benefit. Tidsskr Nor Lægeforen 1999; 119:

5 3.3 Vurdering av «Akutt febrilt barn» Versjon 1998: Tore G. Abrahamsen Revidert versjon 2006: Tore G. Abrahamsen Observer barnet mens det tas opp en sykehistorie: Symptomer, varighet, tidligere infeksjoner, reiser, andre akutt syke i familien, i barnehagen, på skolen, vaksinasjoner, spesielle sykdommer i familien. Undersøk til slutt! Barnet må være avkledd! Ta god tid! Symptomer og funn Generelt: «Virker syk», allmenntilstand (ev. etter antipyretika), smerter (lokalisasjon, natur, periodisitet), temperatur, utslett. Nevrologi: Bevissthet, nakkestivhet (observer spontanbevegelse hos barnet, eller bevegelse på oppfordring som «navlebeskuelse»), irritabilitet, ev. fontanellespenning. Sirkulasjon: BT, puls, kapillærfyllingstid (normalt < 3 sekunder). Nedre luftveier: Takypne, inndragninger, hoste, stetoskopifunn. Abdomen: Diaré, peritonitt-tegn, palpasjonsømhet. Ekstremiteter: «Vil ikke gå på benet», «bruker ikke armen», lokal hevelse, varme, utslett. Øvre luftveier: Renning fra nesen, munnpusting, hoste, otoskopifunn, tonsiller, halsfunn. Diagnostikk og utredning Hb, hvite m/diff, trombocytter, CRP. Ev. nasofarynksaspirat (bronkiolitt), dyp neseprøve (pneumoni, otitt), halsprøve (tonsilitt), blodkultur (sepsis), rtg. thorax (pneumoni), urinprøve (UVI), spinalpunksjon (CNS infeksjon) og andre prøver ut fra barnets alder (jo yngre, jo mer aggressiv diagnostisering), dets sykehistorie, symptomer og tegn. Bedømmelse Diagnose? sykehustrengende? (bl.a. alder, symptomer, hjemmeforhold) antibiotikatrengende? (bl.a. symptomer, CRP etc.) intravenøs medisinering? (bl.a. allmentilstand, kvalme/oppkast) fast vakt? (bl.a. labil/stabil infeksjonssituasjon f.eks. bevissthet, blodtrykk, puls, oksygenering) intensivovervåkning? (bl.a. mulighet for sjokkutvikling) respiratorbehandling? (bl.a. respirasjonsinsuffisiens) flytting til annet sykehus? Behov for isolering? Melding til lokale helsemyndigheter? Melding til MSIS? 84

6 3.4 Sepsis med ukjent utgangspunkt Versjon 1998: Tore Abrahamsen, Terje Alsaker, Hans-Olav Fjærli, Trond Flægstad Ny versjon 2006: Henrik Døllner Se også kap. 3.5 om meningokokk sepsis hvor annen behandling enn antibiotika omtales, og kap som omhandler sepsis hos immunkompromiterte pasienter. Sepsis er en klinisk diagnose definert som en systemisk inflammatorisk reaksjon på en infeksjon. Sepsis utløses hyppigst av bakterier, og det vil vanligvis være bakteriemi, men ikke alltid. Patofysiologien ved sepsis er kompleks: bakterielle antigener (endotoksiner) og inflammatoriske mediatorer (cytokiner) utløser kapillærlekasje, vasodilatasjon og nedsatt myokardfunksjon. Derved kompromitteres perfusjonen til organene, og ischemi og toksisk effekt av inflammatoriske mediatorer fører til organskade. Sepsis kan også utløse DIC (Dissiminated Intravascular Coagulation) med tendens til blødning og trombose, samt en rekke endokrine forstyrrelser. Bakteriemi er en laboratoriediagnose og indikerer vekst av levende bakterier i blodet. En bakteriemi sier ikke noe om hvor alvorlig syk pasienten er, det avhenger både av bakterie type og bakterie antall, vertens alder og motstandskraft etc. De hyppigste bakterielle årsaker til sepsis i Norge Streptococcus pyogenes (Gruppe A streptokokker, GAS). Sepsis ses ved infeksjoner i bløtdeler (etter vannkopper, nekrotiserende fasciit, cellulitt), ben- eller leddinfeksjon, pneumoni, og sår infeksjon. GAS kan utløse alvorlig sepsis uten fokus, og toksisk sjokk syndrom. Streptococcus agalactiae (Gruppe B streptokokker, GBS). Årsak til sepsis (uten fokus), pneumoni, meningitt og ben-leddinfeksjon (hofte/skulder) hos nyfødte og barn < 3 måneder. Neisseria meningitidis (Meningokokker). Prototypen på alvorlig (fulminant) sepsis med DIC med meningitt eller uten fokus. Utløser i noen tilfeller en mindre alvorlig sepsis. Se kap Streptococcus pneumoniae (Pneumokokker). Hyppigste årsak til bakteriemi hos barn etter nyfødtperioden; ses i 2-5 % av tilfelle ved otitis media og ved «okkult bakteriemi» hos småbarn, og i samme hyppighet ved pneumoni hos barn i alle aldre. Pneumokokksepsis oppstår hyppigst i sammenheng med «okkult bakteriemi», pneumoni og meningitt. Kan utløse alvorlig (fulminant) sepsis med eller uten fokus f.eks. ved aspleni, underernæring, og sigdcelle anemi. En må anta at 85

7 hyppigheten av systemiske pneumokokkinfeksjoner hos barn vil avta etter at konjugert pneumokokk vaksine er blitt en del av rutine vaksinasjonprogrammet fra Staphylococcus aureus. Hyppig årsak til bakteriemi hos barn i alle aldre med utgangspunkt i hud, ben- og/eller leddinfeksjoner, luftveisinfeksjoner, intraabdominal abscess, endokarditt, og ved infeksjon i intravaskulære katetre. Kan føre til alvorlig sepsis og toksisk sjokk syndrom. Staphylococcus epidermidis. Hyppig årsak til nosokomiell bakteriemi og sepsis i nyfødtperioden og hos immunkompromiterte med intravaskulære katetre. Hos ellers friske barn uten intravaskulære katetre vil vekst i blodkultur ofte være forurensning. Haemophilus influenza type b (HiB). Var en hyppig årsak til bakteriemi og sepsis hos småbarn før innføring av HiB vaksinen i Vanligvis utgangspunkt i luftveier (epiglottit), ben/ledd (artritt/osteomyelitt), hud (cellulitt) eller CNS (meningitt). HiB infeksjoner ses i dag nesten ikke lenger. I dag er Haemophilus influenza type f, og ikkekapsulære typer hyppigere. Gram negative tarmbakterier. Escherichia coli bakteriemi og sepsis ses ved urinveisinfeksjon og intrabdominale infeksjoner. Især i nyfødtperioden og hos barn < 1 måneders alder kan Escherichia coli og andre Gram negative tarmbakterier (Klebsiella pneumoniae, Enterobacter species) utløse alvorlig sepsis og meningitt. Pseudomonas bakteriemi og sepsis ses hos immunkompromiterte (kreftpasienter) med utgangspunkt i tarm eller bløtdeler, og en sjelden gang hos premature. Bakteriemi med Salmonella typhi og Salmonella paratyphi gir tyfoid feber. Svært sjelden salmonella bakteremi ved enteritt (Salmonella typhimurium, Salmonella enteritidis m.fl.) Candida species. Årsak til fungemi og sepsis med eller uten fokus hos premature og immunkompromiterte, og barn med intravaskulære katetre. Mistanke om sepsis Man bør mistenke sepsis når et akutt sykt barn utvikler noen av disse manifestasjoner: høy feber, frostanfall, hypotermi, uttalt slapphet, mentale endringer (uro, konfusjon, sløvhet/nedsatt bevissthetsnivå), forlenget kapillærfyllingstid > 2-3 sekunder, uforklarlig takykardi og tegn på perifer vasodilatasjon (varmt sjokk), tegn på perifer vasokonstringsjon (kaldt sjokk), hypotensjon, uforklarlig takypne, uforklarlige smerter f.eks. i mageregionen eller i benene, uforklarlig diare, hudblødninger (petekkier og ekkymoser) osv. 86

8 Disponerende faktorer 1. Visse infeksjoner er forbundet med økt risiko for sepsis: meningitt, pneumoni, infeksjoner i bløtdelene f.eks. nekrotiserende fasciit, septisk artritt, periorbital cellulitt og parafaryngeal cellulitt/abscess, pyelonefritt, tyfoid feber m.fl. 2. Barn med visse kroniske sykdommer har økt risiko for sepsis. Det er især ved a. Primær immunsvikt (aspleni, ubehandlet hypogammaglobulinemi, komplementdefekter, kronisk granulomatøs sykdom osv) b. Ervervet immunsvikt (HIV), sigdcelle anemi, etter splenektomi, underernæring, langvarig immunsuppressiv behandling hos barn med kroniske sykdommer (se kap. 3.11) c. Barn med intravaskulære katetre 3. Lav alder er en risikofaktor for sepsis. a. Nyfødte og især premature er utsatt for sepsis pga perinatal smitte, umodent immunforsvar, og i noen tilfeller langvarig intensiv behandling. b. Barn < 3 måneder har i det hele tatt økt risiko for sepsis og bør håndteres forsiktig ved feber og infeksjon. Febrile barn < 3 måneders alder bør innlegges hvis ikke en vanlig (luftveis-)infeksjon påvises sikkert. c. Hos barn under 2-3 års alderen med høy feber uten fokale funn, men med høye hvite og høy CRP verdi, må man tenke på «okkult» bakteriemi. Okkult bakteriemi utløses hyppigst av pneumokokker, og kan være forbundet med økt risiko for sepsis, meningitt og annen alvorlig fokal infeksjon. 4. Intraabdominal sepsis er vanskelig å diagnostisere. Vær oppmerksom på sepsis når postoperative pasienter utvikler feber, og komplikasjoner til intrabdominel infeksjon (appendicitt, peritonitt etc). Tarminfeksjoner kan føre til bakteriemi og sepsis. Diagnostikk og utredning Det er viktig å finne utgangspunktet for infeksjonen, og det er av største betydning med en bakteriologisk diagnose og resistenstesting. 1. En eller helst flere blodkulturer bør tas samtidig fra forskjellige perifere vener. Muligheten for vekst øker med større blodvolum og ved å ta flere kulturer fra forskjellige vener. Det bør helst dyrkes både aerobt og anaerobt. Ved mistanke om kateter sepsis dyrkes også fra kateter. 2. Dyrking fra mulige foci: sårinfeksjon, abscess, negelrotbetennelse, hals, urin, trakealsekret hos intuberte, nasofarynks prøve til dyrking og virus diagnostikk. 87

9 3. Hb, hvite m/diff., trombocytter, CRP, blodsukker, elektrolytter, syrebase status. Vurder laktat, ALAT, GT, bilirubin, kreatinin, karbamid, DIC status (D-dimer, fibrinogen, FDP). 4. Rtg. thoraks, UL abdomen/urinveier, ev. CT bløtdeler f.eks. av hode, hals og bihuler, skjellettskintigrafi, MR (cerebrum, skjelett, bløtdeler etc.). Mistanke om sepsis når skal behandling startes? Vurder de kliniske manifestasjoner (virker barnet «septisk»?), risikofaktorer, og infeksjonsprøvene. Husk å ta hensyn til tidsaspektet både når man vurderer de kliniske manifestasjoner og ved vurdering av CRP og hvite hvor lave/normale verdier kan skyldes kort sykehistorie. Høy CRP og høye hvite med venstreforskyving (ev. leukopeni/nøytropeni) taler for sepsis. I siste ende er det klinikerens mistanke om at barnet har sepsis som skal føre til start av antibiotika. Er du i tvil: start behandling! Behandling I dette avsnitt omtales antibiotika behandling. Væsketerapi og annen støtte behandling ved alvorlig sepsis omtales i kapitel 3.5 om meningokokk sepsis. 1. Før mikrobiologiske svar foreligger gis til alle barn > 1 måneders alder ampicillin 50 mg/kg x 4 i.v. (maks dose: 3 g x 4) og gentamicin 7 mg/ kg x 1 i.v. over 30 min. Monitorering av gentamicin, se kap Ved nyresvikt er cefotaksim 50 mg x 3-4 i.v. (maksimal dose 2 g x 3-4) et alternativ. 2. Ved neonatal sepsis anvendes samme empiriske behandling men annen gentamicin dosering (bl.a lengre intervaller hos premature), se f.eks. «Neofax». 3. Ved petekkier og andre holdepunkter for meningokokksepsis: Se kap Ved febril nøytropeni og sepsismistanke hos immunkompromiterte pasienter: Se kap Ved mistanke om kateter infeksjon og/eller stafylokokk infeksjon suppleres ofte ampicillin/gentamicin med kloksacillin 50 mg/kg x 4 i.v. 6. Etter abdominalkirurgi og ved mistanke om intraabdominal infeksjon suppleres med metronidazol 7.5 mg/kg x 3 i.v. Varighet av behandlingen Behandlingen justeres etter dyrkingssvar og resistenssvar, og gis vanligvis i dager avhengig av klinisk forløp og CRP utvikling. Ved enkelte 88

10 former for sepsis kan man etter 4-5 dager skifte til per oral behandling ifølge resistens skjema (f.eks. ved okkult bakteriemi og pneumoni). Litteratur 1. International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005; 6: Fisher RG, Boyce TG. Moffets Pediatric Infectious Diseases. Lippincott Williams and Williams. 4.ed Meningokokksepsis Versjon 1998: Terje Alsaker, Halvard Reigstad Ny versjon 2006: Petter Brandtzæg, Thore Henrichsen Bakgrunn Meningokokksykdom kan deles inn i 4 kliniske kategorier basert på klinikk og patofysiologi: 1. Livstruende sepsis (10-20 % av pasientene, % dør): Vedvarende septisk sjokk (> 24 timer eller til død inntrer) som krever massiv væske- og pressor terapi. Nesten alle pasientene har ekkymoser. Ekkymoser uten vedvarende septisk sjokk regnes ikke som livstruende sepsis. Ni av ti dødsfall av meningokokkinfeksjon skyldes meningokokksepsis. 2. Tydelig meningitt (50-60 % av pasientene, < 5 % dør): Markert nakke- og ryggstivhet og > 100 x 10 6 leukocytter/l i spinalvæske. Pasientene har ikke et vedvarende septisk sjokk. De kan ha et lavt blodtrykk ved innleggelsen som normaliseres med moderate væskemengder. 3. Tydelig meningitt og livstruende sepsis (5 % av pasientene, % dør): Markert nakke og ryggstivhet kombinert med > 100 x 10 6 leukocytter/l spinalvæske og et vedvarende septisk sjokk som trenger kontinuerlig store væskevolum og pressor. 4. Mild invasiv meningokokksykdom (20-30 % av pasientene, < 1 % dør): Invasiv meningokokkinfeksjon uten tydelig meningitt eller vedvarende septisk sjokk. Meningokokker kan dyrkes fra blod og/eller spinalvæske ved alle de 4 kliniske kategoriene. Hudblødninger, først og fremst petekkier, kan også forekomme i alle 4 grupper. De er tilstede hos 80 % av pasienter med meningokokksykdom i Norge. Noen har røde makler på ekstremitetene uten sikker hudblødning. 89

11 Flere større hudblødninger med diameter > 1 cm sees primært hos pasienter med livstruende sepsis. Patofysiologi Det er mengden av meningokokker i sirkulasjon og spinalvæsken som avgjør den kliniske presentasjonen. Plasma Spinalvæske Meningitt Sepsis Meningitt og sepsis Mild mk-sykdom + (+) Pasienter med meningokokksepsis utvikler alvorlige symptomer mye raskere (mediantid fra start av symptomer til sykehusinleggelse: 12 timer) enn meningokokkmeningitt (mediantid: 26 timer). Tidlig antibiotikabehandling ansees som viktig ved meningokokksepsis. Prehospitalbehandling med penicillin er innført i en rekke land ved mistanke om meningokokksepsis. 50 % av pasientene som dør, dør de første 12 timene etter ankomst til sykehus. Symptomer og funn 1. Kort sykehistorie (< 24 timer, vanligvis < 12 timer). 2. Alvorlig syk, febril pasient. Vanligvis våken, klager over muskelsmerter og noen ganger diaré. Tolkes ofte feilaktig som influensa før de får hudblødninger. 3. Hudblødningene (petekkier) øker raskt (1-2 timer) i antall og størrelse (ekkymoser). Utslettet er rødblå flekker som ikke lar seg trykke bort («glasstesten»). 4. Nakke- og ryggstivhet og Kernigs/Brudzinskis tegn mangler eller er lite uttalt. 5. Kjølige og cyanotiske ekstremiteter. Kapillær fylningstid > 3 sek. 6. Blodtrykk i nedre normalområdet eller patologisk lavt. Primærlegens behandling Antibiotikabehandling. Hvis transporttiden til sykehus er > 30 minutter, skal man etter de norske retningslinjene gi penicillin G i.m. (ev. i.v. hos ungdommer og voksne med «gode» årer). Ved i.m. behandling settes sprøyten lateralt på låret i m. quadriceps. Dosering: < 2 år 0,3 g ( IE) i.m. 90

12 2-7 år 0,6 g (1 mill. IE) i.m. > 7 år 1,2 g (2 mill. IE) i.m. ev. i.v. Kontraindikasjon: tidligere IgE-mediert allergisk reaksjon (urticaria/ hypotensjon) i.f.m. penicillinbehandling. Tidligere småmakulært utslett i.f.m. penicillinbehandling er ikke en kontraindikasjon. Kontakt sykehuset og meld fra at pasienten kommer. Konferer med AMK-sentralen om den beste transportmetoden (ambulanse eller helikopter). Ofte vil anestesilege kunne følge med helikopteret ut hvis det er lang transportvei. Følge til sykehus: Primærlegen bør følge pasienten til sykehuset hvis ikke annet kompetent helsepersonell kan følge. Volumterapi (hvis mulig): Gi NaCl 9 mg/ml intravenøst til pasienter hvor det er lett å etablere intravenøs tilgang (ungdommer og voksne). Sjokk: 20 ml/kg i løpet av 10 minutter, deretter ml/kg/time. Presjokk: ml/kg i løpet av 20 minutter, deretter 10 ml/kg/ time. O 2 på maske under transporten til sykehus. Utredning og initial behandling på sykehuset Klargjør «alt» til pasienten kommer. Tilkall bakvakt. Pasienten skal i prinsippet legges rett inn på intensivavdeling som behandler barn. Vurder dette sammen med anestesilege. Fordel oppgavene. Klargjør NaCl 9 mg/ml. Forbered infusjonsvei i.v. ev. med bruk av intraossøs-nål før bedre tilgang er etablert. Klargjør apparat for blodtrykksmåling, pulsoksymeter og scop. Fyll ut rekvisisjonene før pasienten kommer. Be bioingeniør være tilstede når pasienten kommer for rask prøvetaking. Gi O 2 på nesekateter/maske hvis pasienten er hypoksisk. Antibiotika og væsketerapi skal være startet innen 15 minutter etter ankomst. Diagnostikk og utredning 1. Blodkultur: 2 flasker á 2 eller 5 ml aerobt kulturmedium. Anaerob dyrkning er unødvendig. Ved start av penicillinbehandling før ankomst til sykehuset, er blodkulturene negative. Ubehandlet har > 90 % av pasientene med meningokokksepsis en positiv blodkultur. 2. PCR diagnostikk: Serum kan brukes til å påvise Neisseria meningitidis DNA. Viktig prøve når pasientene er forbehandlet med penicillin. 91

13 Sendes til Referanselaboratoriet for Neisseria meningitidis, Folkehelseinstituttet, Oslo. Ring og gjør avtale. 3. Nasofarynx og tonsilleprøve: Tas på Stuarts medium for påvisning av meningokokker. Isolat herfra med serogruppe (A, B, C, W135, X, Y) pluss typisk klinikk regnes som sikker diagnose. 4. Dyrkning fra hudblødninger: Meningokokker overlever i nekrotiske hud i inntil 12 timer etter antibiotikabehandling er startet. Man kan prøve å aspirere eller skrape i kanten av en hudblødning og dyrke innholdet. 5. Blodprøver: Hb, hct, hvite m/diff, blodutstryk (leukopeni, mange stavformede), trombocytter (fallende verdier), syre-base status (metabolsk acidose), CRP (moderat forhøyet, raskt stigende), albumin (fallende), Na, Cl, (normale) K, Ca, Mg (lave), kreatinin (betydelig forhøyet), karbamid (økt), glukose (normal eller lav), CK (økende pga. muskelnekrose), ASAT, ALAT (øker ved muskelnekrose), DIC status (D-dimer, fibrinogen, FDP), blodgruppe/forlik. 6. Spinalpunksjon: Frarådes ved manifest septisk sjokk. Prosedyren kan i noen tilfeller forverre sirkulasjonssvikten og gir lite tilleggsinformasjon. 7. Urin: Stix, mikro, ev. forsøk på kapselantigenpåvisning (som i spinalvæsken ved meningitt). 8. Serologi: Prøver tatt ved innkomst og 2 4 uker senere kan påvise gruppe B og C sykdommen hvor annen diagnostikk er negativ. Må avtales med Folkehelseinstituttet. Behandling 1. Antibiotika: Alternativ 1: Benzylpenicillin 75 mg/kg x 4/døgn i.v. Maks. døgndose: 20 g. Kloramfenikol 25/kg mg x 4/døgn. Maksimum døgndose: 3 g. Kloramfenikol seponeres ved påviste meningokokker som har normal følsomhet for penicillin. Alternativ 2: Cefotaksim 50 mg/kg x 4/døgn i.v. Maks. døgndose: 8 g/ døgn. Ved tidligere IgE-mediert straks-allergisk reaksjon (urticaria, anafylaktisk reaksjon) på penicillin- og cefalosporin, gis kloramfenikol 25 mg/ kg x 4 i.v. Maks.dose 3 g/døgn. Lengde av antibiotikabehandling: 5 dager (3-4 d behandling er dokumentert tilstrekkelig). 2. Ventilasjon og oksygenering: Gi straks 100 % O 2 på maske hvis pasienten har hypoksi. Mål O 2 metningen kontinuerlig. 92

14 3. Volumekspansjon, væskebehandling og tilskudd av elektrolytter: Etabler gode infusjonsveier, helst 2 vener. Etabler sentralt venekateter. Legg inn perifert arteriekateter. NaCl 9 mg/ml: Gi (60) ml/kg den første timen. Fortsett rask infusjon inntil bedring av sirkulasjonen eller tegn til venestuvning eller lungestuvning. Lungeødem kan opptre når pasienten har fått ml/kg. Klargjør utstyret til respiratorbehandling. Ringeracetat: Brukes alternerende med NaCl 9 mg/ml for å unngå en for høy Cl tilførsel. Albumin 40 mg/ml: Kan ev. gis som alternativ etter at pasienten har fått 40 ml krystalloider. Gi 10 ml/kg over min. Bruk av albumin er omdiskutert hos barn. Albumin fører ikke til høyere overlevelse enn NaCl 9 mg/ml hos voksne med septisk sjokk. Kalium: Vær tilbakeholden med tilførsel av K. Alle pasienter med meningokokksepsis utvikler varierende grad av nyresvikt. Ved ankomst har pasientene ofte lave serum K verdier (3-3,5 mmol/l) som gradvis stiger. Ved serumnivåer < 3,0 mmol/l gir man små mengder inntil serum K stiger. For stor tilførsel av K i startfasen kan føre til livstruende høye nivåer senere i forløpet pga. nyresvikt og vevsnekrose som følge av trombosering. Calcium: Pasientene har lav total og ionisert Ca. Lavt albumin fører til lavt total Ca. Ca-tilførsel øker ionisert serum Ca. Det er ingen randomiserte kliniske studier som klart har dokumentert økt overlevelse ved Ca-tilførsel ved septisk sjokk. Ca kan ha en positiv inotrop effekt. Acidose: NaHCO 3 eller Tribonat har vært mye brukt tidligere ved ph < 7,20. Effekten ved sepsis er udokumentert hos voksne og er ikke systematisk testet hos barn. NaHCO 3 korrigerer ikke den intracellulære ph. Anbefales ikke brukt rutinemessig. Hypoglykemi: Opptrer i noen tilfeller av meningokokksepsis. Korrigeres med forskjellige konsentrasjoner av glukose gitt som kontinuerlig infusjon i.v. Glukosenivåene må kontrolleres jevnlig. 4. Sviktende sirkulasjon: Ved ankomst til sykehuset har pasientene ofte en høy perifer karmotstand (kalde, cyanotiske ekstremiteter). Etter massiv væskebehandling og progresjon av sykdommen, faller ofte den perifere karmotstanden til lave verdier til tross for pressorbehandling. Pasienten har tidlig i forløpet et høyt hjerteminuttvolum. Senere faller hjerteminuttvolumet og pasienten får en hypodynamisk sirkulasjon med cardiac index < 3,5 l/min/1,73m 2. Ultralydundersøkelser viser et forstørret hjerte med dilatasjon av venstre ventrikkel. Ejeksjonsfrak- 93

15 sjonen er lav. Pasientene dør vanligvis med en ekstrem lav karmotstand, sviktende myokard og får ofte en terminal arytmi. Pressorbehandling: Medikamentene må gis i sentralt venekateter. Dopamin: Vasokonstringerende og inotrop effekt. Doser: 3 10 mikrogram/kg/min. Hvis høyere dose er nødvendig, kombineres dopamin vanligvis med noradrenalin. Doser > 20 mikrogram/kg/ min brukes ikke. Dopamin brukes ofte som startbehandling ved septisk sjokk hvis pasienten ikke umiddelbart får norandrenalin. Noradrenalin: Kraftig vasokonstringerende, svakere inotrop effekt. Doser: 0,03-3,0 mikrogram/kg/min. Brukes spesielt ved lav perifer motstand som sees ved hyperdynamisk «varmt» sjokk. Dobutamin: Vasodilaterende og inotrop effekt. Doser: 3-20 mikrogram/kg/min. Kan i nødsfall settes i perifer vene. Adrenalin: Vasokonstringerende og inotrop effekt. Doser: 0,03-3 mikrogram/kg/min. Vasopressin (Pitresin ): Kraftig vasokonstringerende effekt. Lite brukt. Doser: 0,00033 E/kg/min. Blandes på følgende måte: 1 E/kg i 50 ml NaCl 9 mg/ml. Infusjonshastighet: 1 ml/t. Kortikosteroider: En lav dose hydrokortison bedrer prognosen av septisk sjokk hos voksne med utilstrekkelig binyrebarkfunksjon. Randomiserte studier på barn er ennå ikke utført. Mange/de fleste pasienter med fulminant meningokokksepsis har en viss grad av binyrebarkblødninger (sees på ultralyd), høye ACTH verdier og relativt lave kortisolverdier. Hydrokortison (Solu- Cortef ) 1 mg/kg x 3/døgn i.v. anbefales derfor nå ved meningokokksepsis. 5. Sviktende nyrefunksjon: Legg inn urinkateter. Ønsket timediurese: > 0,5 ml/kg. Diuresen faller ofte til < 0,5 ml/kg/time til tross for adekvat væsketilførsel og pressorbehandling. Dopamin i såkalt «nyredose» (3 mikrogram/kg/min) øker ikke diuresen. Høye doser furosemid klarer ikke å hindre progredierende nyresvikt. Nyresvikten skyldes trombosering av kar i glomeruli og kar som forsyner proksimale tubuli. Tromboseringen fører til akutt tubulusnekrose (ATN). Den er vanligvis reversibel, men kan vare fra få dager til mange uker. Nyresvikten behandles med peritoneal- eller hemodialyse eventuelt hemofiltrasjon (hvis mulig) for å fjerne noe av det massive subkutane ødemet som oppstår pga. behandlingen. 6. Sviktende lungefunksjon: Opptrer vanligvis etter at pasienten har fått > 40 ml/kg med væske og har kapillær lekkasje syndrom. Symptomer: hypoksi, hyperventilering, tegn til lungestuvning. Gi først O 2 på maske. Ved PaO 2 < 8 kpa med Fi O 2 > 0,6 (60 % O 2 i inspirasjons- 94

16 luften) bør pasienten vanligvis intuberes og behandles med respirator. Vanligvis intuberes barnet i.f.m. sedering når sentrale venekatetre skal legges inn. Barnet blir da vanligvis tilkoblet respirator. Ikke vent for lenge. Noen utvikler akutt lungeødem i løpet av få minutter. 7. Hjerneødem: Klinisk erfaring viser at pasienter med meningokokksepsis tolererer den massive væskebehandlingen relativt bra. De får ikke irreversible hjerneskader. Pasienter med tydelig meningokokkmeningitt er mer utsatt for livstruende eller dødelig hjerneødem enn pasienter med meningokokksepsis. I valget mellom massiv væskebehandling for sjokket og restriktiv væskebehandling for å unngå hjerneødem, prioriteres sjokkbehandling. For behandling av hjerneødem se kap Kramper: Gi: diazepam 0,3-0,5 mg/kg langsomt i.v. Maksimaldose: 10 mg. De yngste barna trenger relativt mer diazepam pr. kg enn eldre barn. Diazepam kan gis rektalt hvis venøs tilgang mangler. Kan gjentas etter 5 minutter. Vær oppmerksom på respirasjonsdepresjon. 9. Koagulasjonsavvik (DIC): Pasientene har mange hudblødninger (Ø > 1 cm) som raskt (innen 1 time) tiltar i størrelse og antall. Laboratorieresultatene viser en uttalt DIC. Blodplatene faller i løpet av få timer selv om de er > 150 x 10 8 /l ved innleggelsen. Hvis pasienten overlever de første 24 timer, er trombocyttnivåene ofte x 10 8 /l. Fibrinogennivået er lavt, fibrin splittprodukter (D-dimer, FDP) er markert økt. Pasientene har en sterkt hemmet fibrinolyse pga. høye nivåer av plasminogen activator inhibitor 1 (PAI-1). Nivåene av antitrombin og protein C er lave. Dette øker koagulasjonstendensen. Endotelcelleoverflaten i karene er mer trombogen enn normalt. Dette fører til trombosedannelse i en rekke mindre blodårer i hud, nyrer, binyrer, lunger, plexus choroideus og i karene perifert på ekstremitetene. Ingen behandling gitt for koagulasjonsforstyrrelsene har så langt økt overlevelsen. Siktemålet er å redusere nekrosene i forskjellig vev. Blodplatene konsumeres kontinuerlig de første dagene/ukene pga. pågående koagulopati og endret endotelcelleoverflate. Virusinaktivert plasmakonsentrat (Octaplas ): har vært mye brukt i Norge, men effekten er udokumentert. Plasma alene klarer ikke å kompensere de lave nivåene av protein C og antitrombin hos pasienter med meningokokksepsis og massiv DIC. Trombocyttkonsentrat bør ikke brukes rutinemessig pga. lavt plateantall hvis pasienten ikke samtidig har en pågående blødning. Massiv trombocyttransfusjon øker sannsynligvis faren for trombose i forskjellige vev. Ved livstruende blødninger og hemo- 95

17 ragisk lungeødem kan massiv blodplatetransfusjon være livreddende. Heparin: Tidligere anvendt, anbefales ikke lenger pga dårlig effekt og lite dokumentasjon. Tissue plasminogen activator (tpa, Actilyse ): Har vært gitt for å løse opp tromber i vev. Preparatet har ført til alvorlige blødninger bl. a. hjerneblødning hos barn. Hjerneblødning er uvanlig hos barn med meningokokksepsis. tpa har ikke økt overlevelsen. Anbefales ikke. Aktivert rekombinant protein C (Xigris ) bedrer ikke prognosen hos barn og skal ikke brukes. Har ført til en noe høyere overlevelse hos voksne med svært alvorlige septiske sjokk. Dokumentasjonen på en tilsvarende effekt hos barn mangler. Preparatet øker faren for hjerneblødning. Det bør prinsipielt bare brukes til barn som er med i en klinisk kontrollert studie for å dokumentere effekten. 10. Plasmaferese og blodutskiftning: Behandlingene har vært brukt i Norge og Nederland under de pågående meningokokkepidemiene på 1980 og 1990 tallet. Det er likevel få pasienter som i alt er blitt behandlet. Resultatene har tilsynelatende vært relativt gode, men noen randomisert studie har aldri vært utført. Prosedyrene har ingen innvirkning på eliminasjonen av endotoksin (LPS) eller «toksiske» proinflammatoriske cytokiner (TNF-α, IL-1β og andre). Selv svært syke pasienter har tålt prosedyrene utført 3 ganger det første døgnet på sykehus. Begge prosedyrene regnes fremdeles som eksperimentelle behandlinger. 11. Ekstrakorporal membranoksygenering (ECMO): Enkelte sentra i England har oppnådd tilsynelatende gode resultater med ECMO. Andre pediatriske intensivavdelinger har like gode resultater uten ECMO. Behandlingen er mer effektiv for akutt lungesvikt (sjokklunge/ards) enn for vedvarende sirkulasjonssvikt. Har aldri vært vurdert i en randomisert, klinisk kontrollert studie. 12. Ernæring: Gi kolloider og krystalloider de første 48 timer. Vurder deretter å starte med intravenøs ernæring. Vurder rask overgang til peroral ernæring med sondemat. De dårligste pasientene med meningokokksepsis som overlever, blir ofte værende på intensivavdelingen i 1 til 4 uker. Informasjon Meldingspliktig sykdom: Gi med en gang telefonisk melding til kommunelegen og Avdeling for forebyggende infeksjonsmedisin, Folkehelseinsti- 96

18 tuttet tlf når meningokokk sykdom mistenkes. Man skal ikke vente til diagnosen er bekreftet av mikrobiologisk avdeling! Behandling av nærkontakter: Barn < 15 år i samme husstand skal ha fenoksymetylpenicillin (penicillin V) i terapeutiske doser (barn < 2 år 330 mg x 3, barn 2-7 år 660 mg x 3 og barn > 7 år 1.3 g x 3) i 7 døgn for å behandle mulige tilfeller av meningokokkinfeksjon i et tidlig stadium. Barn i samme familiebarnehage eller hos samme dagmamma og «kyssekontakter» av ungdommer skal vurderes individuelt og ev. behandles i samråd med kommunelegen og Avdeling for forebyggende infeksjonsmedisin, Folkehelseinstituttet. Tiltaket er omdiskutert internasjonalt og brukes ikke i andre land enn Norge. I Norge brukes ikke rutinemessig utryddelsesbehandling av meningokokker i svelget til mulige bærere slik man gjør i de fleste andre land. Ved utbrudd i ungdomskolemiljø i Norge kan det være aktuelt å gi kinoloner til påviste bærere av patogene (kapselkledde) meningokokker. Barn (nærkontakter) som behandles med penicillin skal holdes hjemme fra skole eller barnehage i behandlingstiden og observeres nøye. Ved påviste gruppe A eller C meningokokker hos index-kasus, skal vaksinasjon av nærkontakter vurderes. Dette er smitteansvarlig kommuneleges oppgave. NeisVac-C (konjugert) vaksine kan gis til barn allerede fra 2 md. alder. Det finnes fremdeles ingen vaksine mot gruppe B meningokokker. Oppfølging av senskader 1. Hudnekroser: Pasientene må ofte transplanteres i flere omganger med egen hud. Organiser et tett samarbeid med plastisk kirurgisk avdeling. 2. Amputasjoner: En del pasienter må amputere fingre, tær eller større deler av ekstremitetene. Amputasjonen bør først foretas etter det er en sikker demarkering mellom vitalt og nekrotisk vev. Det kan gå flere uker før dette skjer. 3. Vedvarende nyreskade: Et mindretall av pasientene vil få en permanent redusert nyrefunksjon. Enkelte pasienter kan ha total anuri i flere uker og likevel gjenvinne mye av nyrefunksjonen. Nyreskaden blir sjelden så stor at pasienten må nyretransplanteres eller dialyseres permanent. 4. Lungefibrose etter ARDS: Et mindretall får permanente lungeforandringer pga. sjokklungen. De utvikler da en sekundær lungefibrose. De fleste trenger ingen spesifikk langtidsbehandling. Et mindretall har en vedvarende nedsatt lungekapasitet. 97

19 5. Binyrebarksvikt: Til tross for at blødninger i binyrene forekommer hyppig (sees med ultralyd), er permanent binyrebarksvikt (Addisons sykdom) svært sjelden hos disse pasientene. Binyrene har en betydelig regenerasjonskapasitet. 6. Hjerneblødning og blødning i øyne: Begge disse komplikasjonene så vi under meningokokkepidemien i Norge fra 1974 til Vær klar over at blødninger i retina og corpus vitreum kan forekomme. De blir ofte oversett den første tiden. Oftalmoskoper pasienten under respiratorbehandlingen. Ta CT/MR av hjernen når den første akutte fasen er over hvis pasienten har symptomer fra sentralnervesystemet. La pasientene undersøkes av barnenevrolog eller øyelege hvis det er symptomer som kan tyde på dette. Litteratur 1. Pollard AJ, Nadel S. Course of disease and clinical management. In Frosch M, Maiden M (eds) Meningococcal disease, pathogenicity and prevention.weinheim, Wiley-VCH Verlag 2006; Stephens DS, Greenwood B, Brandtzaeg P. Epidemic meningitis, meningococcemia and Neisseria meningitidis. Lancet 2006 (innsendt for publikasjon). 3. Brandtzaeg P, van Deuren M. Meningococcal infections at the start of the 21st century. Advances in Pediatrics, 2005: 52: Welch SB, Nadel S: Treatment of meningococcal infection. Arch Dis Child 2003; 88: Baines PB, Hart CA. Severe meningococcal disease in childhood. Br J Anaesthesia. 2003; 90: Dellinger RP. Carlet JM, Masur H et al. Surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: Parker MM, Hazelzet JA, Carcillo JA. Pediatic considerations. Crit Care Med 2004; 32: Suppl. S Shann F. Drug doses. 13th Edition, Intensive Care Unit, Royal Children s Hospital, Parkville, Victoria, Australia. 3.6 Bakteriell meningitt Versjon 1998: Tore G. Abrahamsen, Terje Alsaker, Hans Olav Fjærli, Arnt Winsnes og Trond Flægstad Revidert versjon 2006: Petter Brandtzæg Etiologi Alder < 2 måneder: Streptococcus agalactiae (gruppe B streptokokker, GBS), Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes (gruppe A 98

20 streptokokker, GAS), E. coli, Listeria monocytogenes, andre gram negative stavbakterier. Alder > 2 måneder: Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae (ikke type b). I spesielle tilfeller: Mycobacterium tuberculosis (innvandrere, tuberkulose i familien), Staphylococcus aureus, koagulase negative (hvite) stafylokokker (operasjon, fremmedlegeme), Listeria monocytogenes, Pseudomonas species (underliggende sykdom), andre gram negative stavbakterier bl.a. Salmonella hvis samtidig diare og utenlandsopphold. Residiverende pneumokokkmeningitter tyder på tidligere hodeskade og rift i dura over nesen (lamina cribrosa). Borrellia afzelii: Flåttbåren subakutt/kronisk meningitt. Gir ofte facialisparese. Symptomer og funn Feber, irritabilitet, oppkast, lysskyhet, fjernhet, kramper, nakke/ryggstivhet, spent fontanelle (sent symptom, kan bare bedømmes når barnet ikke skriker), petekkier (meningokokker), positivt Kernigs og Brudsinskis tegn. Symptomene utvikler seg over lenger tid enn sepsis (1-3 døgn er vanlig). Differensialdiagnoser 1. Serøs meningitt, se kap Sopp (underliggende immunsvikt/terapi for malignitet). 3. Leukemiske infiltrater. Primærlegens vurdering Er det meningokokkinfeksjon (utslett med hudblødninger) eller annet agens? Ved meningokokkinfeksjon gis benzylpenicillin i.m. (se meningokokksepsis). Hvis annen etiologi er mest sannsynlig, krever ikke retningslinjene i Norge at antibiotika gis før innleggelse. Kontakt lokal barneavdeling og AMK sentral og bli enig i om behandling og skånsom transport. Sørg for at pasienten har kompetent følge til sykehuset. Følg med selv om mulig. Betydelig fare for brekninger og derfor aspirasjon. Sideleie. De aller fleste pasienter med markerte meningittsymptomer har ikke et persisterende, livstruende sjokk samtidig. Første vurdering ved ankomst til sykehuset Har pasienten sikre meningittsymptomer og tegn? Feber? Utslett? Er pasienten våken eller har hun/han slørete sensorium? Kramper? Uro? 99

21 Skal pasienten spinalpunkteres nå eller skal det gjøres senere? I de fleste tilfeller kan dette trygt gjøres. OBS. Pasienter med fokalnevrologiske symptomer, svært økt intrakranielt trykk (svært sløret sensorium, påfallende uro), papilleødem (vanligvis ikke tilstede ved akutt bakteriell meningitt selv med betydelig økt trykk), eller ustabil sirkulasjon bør ikke spinalpunkteres før senere. Start med antibiotika og ta CT caput senere før spinalpunksjon gjøres. Diagnostikk og utredning 1. Blodkulturer (2 x 2 ml aerob til barn < 4 år), 2 x 5ml til barn > 4 år. 2. Bakteriell aerob dyrking fra 1) nasofarynx (dyp neseprøve) 2) tonsiller. 3. Blodprøver: Hb, hvite m/diff, trombocytter, CRP, glucose, Na, K, Ca, syre-base status, kreatinin, ASAT, ALAT, GT. Ev. virusserologi, avtal ny prøve om 2 uker. 4. Spinalpunksjon: overvei å bruke en ekstra tynn nål for å hindre duralekkasje etter punksjonen. La pasienten ligge etter punksjonen. Undersøkelser av spinalvæsken: Klinisk kjemisk analyse: leukocytter (antall, morfologi), glucose, protein Direkte preparat til Gramfarging og mikroskopi Dyrkning (dryppes direkte på dyrkningsskål og inkuberes i varmeskap) og identifisering med agglutinasjon og PCR. 5. Avføringsprøve til PCR (og dyrkning) for påvisning av entero- og andre virus, se kap Urin; kapselantigen ved mistanke om GBS eller pneumokokk infeksjon. Behandling 1. Antibiotika Alternativ 1: Penicillin G 75 mg/kg x 4/døgn i.v. (maksimal døgndose: 20 g) pluss kloramfenikol 25 mg/kg x 4/døgn (maksimum døgndose: 3 g). Kloramfenikol seponeres ved påviste meningokokker eller pneumokokker som har normal følsomhet for penicillin. Penicillin regnes fremdels som det optimale antibiotikum mot meningokokker og pneumokokker i Norge, også ved meningitt. Alternativ 2: Cefotaksim 50 mg/kg x 4/døgn i.v. (maksimum døgndose: 8 g/døgn). (Dekker ikke infeksjoner med Listeria monocytogenes). Ved tidligere IgE-mediert straks-allergisk reaksjon (urticaria, anafylaktisk sjokk) på penicillin- og cefalosporin, gi kloramfenikol 25 mg/kg 100

22 som første dose og drøft videre behandling med andre barneleger og infeksjonsmedisiner. Lengde av antibiotikabehandling: Stor usikkerhet i litteraturen. Best undersøkt for meningokokker. Bygger på gammel tradisjon og er sannsynligvis alt for langvarig for pneumokokker og H. influenzae. Meningokokker: 5 dager (men 3-4 dager dokumentert tilstrekkelig). Pneumokokker: dager. H. influenzae: 7-10 dager. Gram negative stavbakterier: (14)-21 dager. 2. Tilleggsbehandling med dexametason. Usikkerhet i litteraturen. Dokumentert effekt ved Hemophilus influensae meningitt, men ikke ved meningokokkmeningitt. Usikker effekt ved pneumokokkmeningitt hos barn. Ingen effekt i U-land. Har redusert dødelighet, men ikke hørselstap hos voksne med pneumokokkmeningitt. Kan føre til tap av celler i hippocampus og hukommelsestap hos forsøksdyr med meningitt. Hvis det gis, bør det gis 15 min. før eller samtidig med første antibiotikadose. Dexametason 0,4 mg/kg/dose i.v. x 2 i 2 døgn. OBS. gastrointestinal blødning hos noen få barn. 3. Væskebehandling. Vanlig vedlikeholdsbehov (ikke væskerestriksjon) + tap (pga. brekninger). Gi først NaCl 9 mg/ml til pasienten har en stabil sirkulasjon. Gi deretter en blanding av glucose og NaCl. Tilsett KCl ved normal diurese. Se at diuresen er adekvat > 0,5 ml/kg/time, men ikke overvæsk pasienten. Væske i «sepsisdoser» kan føre til at en meningittpasient utvikler irreversibelt hjerneødem med herniering. 4. Overvåkning. Puls, blodtrykk, temperatur, sensorium (ev. Glasgow coma scale), diurese (se over), respirasjon, SaO 2. Hvis mulig overvåkes barnet på intensivavdelingen som betjener barn eller som «intensiv» pasient. Observer særlig godt symptomer som kan tyde på begynnende herniering. Se kap om hjerneødem. Dødsfall ved meningitt kommer av hjerneødem. Etter 24 timers behandling er pasienten vanligvis vesentlig mer stabil og kan i de fleste tilfeller flyttes på vanlig post til videre behandling. 5. Kramper. Diazepam: 0,3 0,5 mg/kg. Maksimaldose 5 mg/kg pr. gang. Relativ høyere dose til spedbarna enn større barn. Se kap «Atypiske» meningitter Mycobacterium tuberculosis. Overvei diagnosen ved lavt celletall (< 200 x 10 6 /l), lav spinal glucose, økt protein hos barn som kan være utsatt tuberculosesmitte i familien (i Norge i dag særlig innvandrere fra den 3. verden, Afrika> Asia). Rtg. thorax og Mantouxs prøve kan være negative. Ved mistanke startes behandling umiddelbart med 101

23 rifampicin, isoniazid, pyrazinamid og ethambutol. Konferer med andre som har mer erfaring med tuberkulosebehandling. Prognosen er helt avhengig av tidligst mulig behandling dvs. mens pasienten ennå er våken og klar! Se kap. 3.4 Generell veileder i pediatri Borrelliose. Se kap. 3.6 Generell veileder i pediatri Informasjon Ved mistanke om meningokokkmeningitt meldes dette omgående til smitteansvarlig kommunelege og Folkehelseinstituttet(FHI). Se kap. 3.5 om MK-sepsis. Andre bakterielle meningitter meldes FHI. Etterkontroll 1. EEG undersøkelse innen 2 måneder etter utskrivning. Er EEG tatt og normalt før avreise fra sykehuset trengs ingen kontroll senere. 2. Audiometri. Meningitt er den hyppigste form for ervervet totalt hørselstap hos barn. Avtales med lokal ØNH avdeling. 3. Klinisk etterkontroll. Søvnvansker, endret søvnmønster, konsentrasjonsvansker forekommer noe hyppere hos barn som har gjennomgått en bakteriell meningitt enn normale barn ved skolealder. Majoriteten av barn som har hatt meningitt blir helt friske uten sekveler i dag. Vaksinasjon Barn med pneumokokkmeningitt bør tilbys polyvalent konjugatvaksine (< 2 år) eller 23 valent polysakkaridvaksine (> 2 år) mot fremtidig ny invasiv pneumokokkinfeksjon. Litteratur 1. Saez-Llorens X, McCracken GH Jr Bacterial meningitis in children. Lancet. 2003; 361: Pollard AJ, Nadel S. Course of disease and clinical management. In Frosch M, Maiden M (eds) Meningococcal disease, pathogenicity and prevention.weinheim, Wiley-VCH Verlag 2006; Brandtzaeg P, van Deuren M. Meningococcal infections at the start of the 21st century. Advances in Pediatrics, 2005; 52: Welch SB, Nadel S: Treatment of meningococcal infection. Arch Dis Child 2003; 88:

24 3.7 Serøs meningitt, akutt encefalitt og akutt disseminerende encefalomyelitt (ADEM) Versjon 1998: Tore G. Abrahamsen Ny versjon 2006: Claus Klingenberg, Henrik Døllner, Inger Sandvig Etiologi og patogenese 1. Serøs (aseptisk) meningitt og akutt encefalitt er primære infeksjoner med viral invasjon av CNS. Hyppigst viremi med hematogen spredning til CNS. Sjeldnere intranevronal spredning til CNS, f.eks. herpes simpleks virus (HSV) og rabies. Ved serøs meningitt er enterovirus den vanligste årsak. Andre agens forekommer også, se under. Ved encefalitt må man tenke på en lang rekke agens. Encefalitt er en sjelden sykdom, «vanligste» agens er avhengig av hvor i verden man befinner seg. Herpes virus: HSV, VZV, EBV, CMV, human herpes virus 6. «Luftveis virus»: Adenovirus, RS virus, influensa virus, parainfluensa virus. «Tarmvirus»: Enterovirus, rota virus, noro virus. «Eksotiske» virus (reiseanamnese!): Tick borne encephalitis-tbe virus (gir sjeldent encefalitt hos barn, vanligere med serøs meningitt), Dengue, japansk encefalitt, rabies, poliovirus etc. Barnesykdommer: Kusma og meslinger. Borrelia (se generell veileder kap. 3.6). Mycoplasma pneumoniae og Chlamydia pneumoniae. NB Mycoplasma pneumoniae kan også indusere en immunmediert postinfeksiøs inflammasjon/encefalopati (ADEM), se under. Ved en akutt encefalitt ses histopatologisk en inflammasjon av kortikale blodkar, primært i grå substans eller overgang grå-hvit substans. 2. Akutt disseminert encefalomyelitt (ADEM): Tilstand med akutt/ subakutt immunmediert, inflammatorisk, multifokal demyelinisering av sentralnervesystemet. Oppstår som oftest fra 1 uke til 1 måneds tid etter uspesifikke virusinfeksjoner, ofte luftveisinfeksjoner. Ses også etter vaksinering. Basert på det kliniske forløpet kan en akutt encefalitt og ADEM være vanskelige å skille fra hverandre. MR cerebrum er nyttig til å skille disse to tilstandene, se under. Kliniske manifestasjoner og prognose 1. Serøs meningitt. Pasienten har oftest feber, hodepine og nakkestivhet, men ikke endret/nedsatt bevissthet, og ingen fokale nevrologiske 103