k a p p k o m m u n e H el se - og so si al se kt

Transkript

1 Nord Søknad om etableringslån k a p p k o m m u n e H el se - og so si al se kt or en Søker Fødsels nr. (11 siffer) foretaks nr (9 siffer) Søker 1 etternavn og fornavn eller kommuner, stiftelse o.l. Telefon arbeid Telefon privat Fødsels nr. (11 siffer) Søker 2 etternavn og fornavn Telefon arbeid Telefon privat Postadresse 1 Søker 1 Post nr Post sted Type lønn Lønn Trygd Postadresse 2 Søker 2 Post nr Post sted Type lønn Lønn Trygd Antall barn Fødsels år / Kjønn Husmedlemmer i alt E-postadresse Sivilstand Gift Ugift Samboer Reg. partner Bo forhold i dag Annet (Spesifisert) Foreldres bolig Leid bolig Selv eid bolig (inkl. borettslag og lignende) Har noen i husstanden lån i Husbanken Hvis ja, oppgi lånets identfikasjons nr. Har lånesøker ja nei Verge Hjelpeverge Har noen i husstanden tidligere fått lån i Husbanken? Hvis ja, oppgi navn og fødselsnummer ja Nei Inntekts år Forventet bruttoinntekt i inneværende år for hele husstanden Husstandens samlede brutto formue Søker Kommunenavn Kommune nr. Gårds nr. Bruks nr. Feste nr. Seksjons nr.

2 Eiendommens adresse Post nr. Post sted Tileggsopplysninger ved kjøp av leilighet i borettslag Borettslagets navn Andel av fellesgjeld Bolig Antall Antall etasjer pr. bolig Antall rom pr. bolig (stue + soverom) Areal pr. bolig m 2 BRA Kostnader Ved kjøp av bolig Ved oppføring av bolig Ved utbedring av bolig Kjøpe sum / innskudd Annleggskostnader Utbedringskostnader Det søkes om Lånebeløpeløp Søkes det husbanklån sammen med etableringslånet? Hvis ja, hvilken Omkostninger vad kjøpet ja nei Oppføringslån Kjøpslån Utbetalingslån Boligtilskudd

3 Person- og boligopplysninger Hvem i husstanden er funksjonshemmet, og hva slags funksjonshemning dreier det seg om? Funksjonshemmedes navn Fødsels nr. Redegjør for funksjonshemming Beskriv hva som gjør dagens bolig uegnet Hvordan vil den nye boligen i vesentlig grad bedre forholdene for den som er funksjonshemmet eller vanskeligstilt? Ved bevegelseshemning må det redegjøres for trapper, atkomst (trinnfri) og på hvilket etasjeplan kjøkken, bad, vaske rom, stue og soverom er plassert Hvis husstanden på andre måter er særlig vanskeligstilt, kan redegjøres gis her For unge i etablerings fasen Beskriv det umiddelbare behovet for bolig

4

5 Finansieringsplan Lån i husbanken Beløp Andre lån (spesifiseres) Boligtilskudd Midler fra salg av nåværende bolig Annen formue/egne midler Egeninnsats Sum Måneds budsjett for personlige søkere Husstandens samlede utgifter Beløp Husstandens samlede inntekter Beløp Husbanklån (renter og avdrag) Brutto arbeidsinntekt søker 1 Andre boliglån - Lånegiver Studielån Andre lån Lånegiver Andre lån Lånegiver Boligforsikring Barnetrygd Brutto arbeidsinntekt søker 2 Trygdeinntekt søker 1 Trygdeinntekt søker 2 Kommunale avgifter Mottatt barnebidrag Andre husstandsmedlemmers inntekt/trygd Fellesutgifter/husleie Annet (leieinntekter o.l.) Barnehage/privat barnepass Betalt barnebidrag Bilutgifter Sum brutto inntekt Andre ekstraordinære utgifter - Skattetrekk Sum brutto utgift - Brutto utgift Vedlegg (må følge søknaden) = Netto som skal dekke levekostnader (mat, klær, møbler, fritid, reiseutg., telefon, strøm osv.) Kopi av kjøpekontrakt Målsatte tegniger, skisse/foto, situasjonsplan Legeerklæring Dokumentasjon på husstandens samlede brutto inntekt og formue pr. idag. Underskrift Sted/dato Tillskuddssøkeren(e)s underskrift

6 For kommunalt vedtak (fylles ut når kommunen selv fatter vedtak) Angi hvilken brukergruppe søkeren kommer inn under Fysisk funksjonshemmet Psykisk funksjonshemmet PU-reform Sosialt vanskeligstilt Ungdom Vedtak Bevilget etableringslån Av videretildelingsmidler til kommunene for året Saks nr. (jf. Husbankens bevilgningsbrev) Kr. Søknaden er avslått på grunnlag av Høy inntekt Høy formue For dyr bolig Uegnet bolig Tillskudds rammen brukt opp Annses ikke som særlig vanskelig stilt Andre årsaker Kort begrunnelse Sted/dato Stempel og underkrift