Økonomisk stønad - søknad

Transkript

1 NAV Karmøy Karmøy kommune Postboks Rådhuset postboks Kopervik 167 Telefon: 4291 KOPERVIK E-post: Telefon: Nettsted: E-post: Hjemmeside: Økonomisk stønad - søknad Opplysninger om søker Fornavn og ev. mellomnavn Etternavn Fødselsnr. Adresse Postnr. Poststed Mobilnr. E-postadresse Statsborger o Norsk o Annet Statsborgerskap Status o Asylsøker o Flyktning o Innvandrer o Opphold på humanitært grunnlag Når ble status innvilget? Har du behov for tolk? Språk Sivil status o Ugift o Samboer / gift / reg.partner Fornavn og ev. mellomnavn Etternavn Fødselsnr. Bor du sammen med foreldre eller andre? Er det barn i husstanden? Barn Side 1 av 6

2 Fyll inn her dersom det er noe ved barna i familien du ønsker å ta opp og som ikke ellers kommer frem i søknaden Søknaden gjelder Spesifiser Boligopplysninger Bolig o Eier enebolig o Eier borettslagsleilighet o Eier egen leilighet o Leier leilighet o Leier hybel o Bor på institusjon o Bor på hospits o Annet Annen bolig Boflate Antall rom Er det kjøkken i boligen? Standard Side 2 av 6

3 Arbeidssituasjon Arbeidssituasjon o Fast o Midlertidig o Arbeidssøker o Ikke arbeidssøker o På arbeidsmarkedstiltak o Under utdanning Arbeidstid o Heltid o Deltid Antall timer per uke Tidligere arbeidsforhold Arbeidssituasjon - ektefelle/ reg. partner/ samboer Arbeidssituasjon o Fast o Midlertidig o Arbeidssøker o Ikke arbeidssøker o På arbeidsmarkedstiltak o Under utdanning Arbeidstid o Heltid o Deltid Antall timer per uke Tidligere arbeidsforhold - ektefelle/ reg. partner/ samboer Side 3 av 6

4 Gjeld Utgifter per måned Husleie/fellesutgifter * Avdrag boliglån * Renter * Oppvarming * Kommunale avgifter * Forsikringer * Utgifter til barn * - spesifiser - spesifiser - spesifiser - spesifiser - spesifiser Utgifter totalt per måned Husleie/fellesutgifter Avdrag boliglån Renter Oppvarming Kommunale avgifter Forsikringer Utgifter til barn Sum utgifter Formue Eiendom/leilighet * Bankinnskudd * Verdipapir * Annen formue - spesifiser Annen formue - spesifiser Annen formue - spesifiser Eiendom/leilighet Bankinnskudd Verdipapirer Annen formue Annen formue Annen formue Side 4 av 6

5 Netto formue Netto formue Inntekter per måned Ektef./ reg.p./samb. Søker Arbeidsinntekt * Trygd * Bidrag * Søker arb.inntekt Søker trygd Søker bidrag Ektefelle trygd Ektefelle bidrag Ektefelle arb.inntekt Grunnstønad * Søker grunnstønad Ektefelle grunnstønad Bostøtte * Søker bostøtte Ektefelle bostøtte Studielån/stipend * Søker studielån/stipend Ektefelle studielån/stipend Barnetrygd * Kontantstøtte * Søker barnetrygd Søker kontantstøtte Ektefelle barnetrygd Ektefelle kontantstøtte Netto inntekter Sum inntekter Ektefelle sum inntekter Andre økonomiske forhold Mottar andre enn ektefelle/reg.partner/samboer i husstanden trygdeytelser? Navn på trygdemottaker Type trygd Søkt dato Ble søknaden o Avslått o Innvilget Innvilget dato Opphørt dato Andre opplysninger Har du kontaktet likningskontoret og sjekket at skattetrekket er tilpasset nåværende inntekt? Utbetalingsmåte o Til bank o Annen utbetaling Kontonr. * Kontonr. Beskriv * Beskriv Andre opplysninger Side 5 av 6

6 Bekreftelse og dokumentasjon Bekreftelse o Jeg bekrefter at alle opplysningene jeg har gitt i søknaden er riktige. Hvis NAV trenger flere opplysninger for å avgjøre søknaden, gir jeg fullmakt til å hente inn disse fra andre offentlige myndigheter og private aktører som utfører oppgaver for stat, fylkeskommune eller kommune. Dette kan være politi, likningskontor, bank, kredittselskap, forsikringsselskap o.l. (ref. sosialtjenesteloven 43). o Dersom min økonomi endrer seg i stønadsperioden (f.eks. ved utbetaling av skatt, arv eller annet som øker formuen), må jeg underrette NAV om dette. Aktivitetsplikt o Jeg er under 30 år. For å få økonomisk stønad, krever NAV at jeg deltar i aktiviteter som kan gjøre meg økonomisk selvhjulpen. o Jeg er over 30 år. NAV kan sette vilkår for utbetaling av økonomisk stønad, jeg kan for eksempel bli satt til passende arbeid i kommunen. Dokumentasjon Underskrift Sted og dato Underskrift Side 6 av 6