SØKNAD OM TILSKUDD TIL TRANSPORT FOR 2012

Transkript

1 SØKNAD OM TILSKUDD TIL TRANSPORT FOR 2012 Vi ber deg lese nøye gjennom orienteringen på de to første sidene og svare nøyaktig på de spørsmålene som stilles i søknadsskjemaet (side 3 og 4). Søknadsskjemaet sendes til oppgitt adresse. KRITERIER FOR Å FÅ TILDELT TRANSPORTSTØTTE Vedtatt av fylkestinget i Østfold desember 2004, revidert av samferdsels- nærings- og miljøkomiteen september Funksjonshemmingen må være av en varighet på over 3 år. Søkere som har vært funksjonshemmet i mindre enn 3 år kan godkjennes dersom funksjonshemmingen antas å være varig. Søkeren må ha vesentlige vanskeligheter med å benytte rutegående transportmidler. Søker som mottar folketrygdens støtte til egen bil godkjennes ikke. Pasienter på sykehjem godkjennes ikke. Søkere mellom 14 og 67 år prioriteres. Varige rullestolbrukere og blinde prioriteres. Nettoinntekt før særfradrag ved siste ligning skal ikke overstige 2 G (pr kr ,-). Dette gjelder fra det året søker fyller 67 år. I mange kommuner er det flere som oppfyller kriteriene enn det er hjemler for. Kommunen kan da legge ytterligere kriterier til grunn for godkjenning.

2 SØKNADSFRIST OG KLAGEADGANG Søknadsfristen er Det kan likevel søkes hele året, men hovedtildelingen skjer fra fristens utløp og frem til jul. Støtten er gyldig fra januar og ut kalenderåret. Søkere som ikke når opp i denne tildelingen eller som søker etter fristens utløp, vil bli satt på venteliste etter prioritert rekkefølge. Klagefrist er 3 uker etter at svar er mottatt. Klageinstans er kommunen. Utskrift av siste likning må vedlegges hvis søker har fylt 67 år. Denne kan mottas ved henvendelse til Spydeberg likningskontor tlf Søknaden sendes: Spydeberg kommune Stasjonsgt Spydeberg e-post: post@spydeberg.kommune.no BEHANDLING AV SØKNADER Etter at søknadene er ferdigbehandlet i kommunen, vil godkjente søkere få tilsendt brukerkort.

3 SØKNADSSKJEMA FOR TILSKUDD TIL TRANSPORT - TRANSPORTKUPONGER Søknaden gjelder: Ny Endring Fornying Etternavn Fornavn Fødsels og person nr: Adresse Postnr og Poststed Telefon Bor: Bor i: Bor på sykehjem Bor i omsorgsbolig Bor i bofellesskap Bor alene Eget hus Blokk etasje heis Rekkehus Avstand til nærmeste buss stopp: Meter Graden av funksjonshemming: Bruker rullestol Bruker krykker/ stokk/ rullator/ gå stativ etc. Er avhengig av ledsager når jeg går Fremkommelighet: Kan ta meg frem til buss stopp alene Kan ta meg frem til buss stopp med hjelp Kan gå i trapp opp og ned av buss alene Kan gå i trapp opp og ned av buss med hjelp Type funksjonshemming som er årsak til at du ikke kan benytte offentlig transport: Nedsatt gangfunksjon på grunn av hofter/knær/rygg Nedsatt gangfunksjon etter slag Nedsatt gangfunksjon på grunn av muskelsykdom Epilepsi Psykisk utviklingshemmet Hjerte-/lungeproblem Psykisk lidelse Nedsatt orienteringsevne Demens Nedsatt-/ingen tale Annet Nedsatt syn/blind Nedsatt hørsel/døv

4 Hvor lenge har du vært funksjonshemmet: Antall år: Er funksjonshemmingen varig: Ja Nei Nåværende Transportmåte: Egen bil/bil i husstanden Pårørende venners bil Drosje Buss/tog Har du støtte til egen bil/moped fra folketrygden: Ja Nei Innehar du eller noen i din husstand kort for handikapparkering: Ja Nei Søkeren mottar følgende pensjon: Alderspensjon Uførepensjon Grunnstønad Hjelpestønad Dersom transportstøtte innvilges kan du benytte følgende: Vanlig drosje Spesialdrosje/handikappdrosje Vedlegg ved fylte 67 år: Legeerklæring Utskrift av siste ligning Merknader til søknaden: Underskrift og avgivelse av samtykke: Samtykke fra søkeren bekreftes herved for innhenting av opplysninger som er nødvendig for saksbehandlingen i henhold til taushetsbestemmelsene. Sted: Dato: Underskrift:

5 Ved annen hovedmottager av post/ kopi av post vennligst fyll ut: Navn: Adresse: Hovedmottaker av post Kun kopi til Pårørende Hjelpeverge