Informasjon. For at Nav Gloppen skal kunne behandle søknaden din, er det viktig at du legg ved nødvendig dokumentasjon.

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "Informasjon. For at Nav Gloppen skal kunne behandle søknaden din, er det viktig at du legg ved nødvendig dokumentasjon."

Tord Egeland
4 år siden
Visninger:

1 Informasjon For at Nav Gloppen skal kunne behandle søknaden din, er det viktig at du legg ved nødvendig dokumentasjon. Dette kan til dømes vere: Saldoutskrift frå bankkonto Kopi av husleigekontrakt Dokumentasjon av inntekter, utgifter og evt. verdiar Anna som kan opplyse saka di Vi vil sakshandsame saka di så raskt som mogleg, og tek kontakt med deg om vi treng ytterlegare opplysningar til saka. Det er viktig at du gjev oss riktige opplysningar, og følgjene av å få utbetalt urettmessig stønad kan vere at du heilt eller delvis må betale dette tilbake. Søknad sendast til: NAV Gloppen Postboks Sandane

3 SØKNAD OM ØKONOMISK SOSIALHJELP NB! BRUK BLÅ ELLER SVART PENN VED UTFYLLING Søkjar sitt namn: Fødselsnummer (11 siffer): Sivilstand: Adresse: Ugift Gift Separert/skilt Postnummer og stad: Sambuar Enke- /mann Kjønn: Tlf mobil: Tlf privat: K M Folkeregistrert i: Tidlegare bukommune: Statsborgarskap: Eventuell sosial stønad utbetalast til: Bankkonto: Ynskjer du at eventuell sosialstønad skal utbetalast direkte til kreditor: JA NEI Søknaden gjeld: Skriv kva søknaden gjelder og presiser grunngjevinga så nøyaktig som råd (skriv evnt eit eige vedlegg):

4 Ektefelle/sambuars namn: Borna sitt namn: Opplysningar om ektefelle/ sambuar og born: Fødselsnummer (11 siffer): Forsørga Bur saman Fødselsnummer (11 siffer): av søkjar: med søkjar: Opplysningar om borna sine fritidsaktivitetar, samt sjukdom eller andre utgifter det bør takast særleg hensyn til: Busituasjon Bustadopplysningar: Bur saman med: Opplysningar om bustad: Standard: Åleine Foreldre Ektefelle Sambuar Andre: Born under 18 år Born over 18 år Utan fast bustad Eiger Leiger Hus Leilegheit Hybel Institusjon Anna: Bra Middels Dårleg

5 Opplysningar om inntekter: Type inntekt per månad: Søkjar: Ektefelle/sambuar: Brutto: Netto: Brutto: Netto: Arbeidsinntekt: Trygd/ Pensjon: Dagpengar: Leigeinntekter: Bustønad: Barnetrygd: Barnebidrag: Kontantstøtte: Overgangsstønad: Stipend/studielån: Kvalifiseringsprogram Anna: Tilsaman: Type utgifter per månad: Husleige: Avdrag på bustadlån: Renter på bustadlån: Oppvarming/straum: Forsikring bustad: Barnehage/SFO: Kommunale avgifter: Andre forsikringar: Andre utgifter: Andre utgifter: Tilsaman: Opplysningar om utgifter: Beløp per månad: Type formue: Hus: Hytte: Bil: Motorsykkel: Båt: Opplysningar om formue: Verdi:

6 Campingvogn: Aksjer/fond: Innskudd i bank: Anna formue: Opplysningar om formue forts. Opplysningar om gjeld: Type gjeld Kreditor Restgjeld Avdrag pr mnd Renter pr mnd Underskrift Fullmakt Eg/vi er kjent med at det er straffbart å gje uriktige opplysningar eller halde tilbake opplysningar som har betydning for saka. Eg/vi forsikrar at opplysningane er gjevne etter beste skjønn og så fullstendig som mogeleg. Underteikna forpliktar seg til å varsle NAV umiddelbart dersom min/vår økonomiske situasjon endrar seg i løpet av stønadsperioden. Dette gjeld også tilbakebetalt skatt, motteken arv og anna formueauke. Eg/vi gjev med dette NAV Gloppen fullmakt til å innhente alle opplysningar om min/vår økonomi, som er relevant for avgjersle av saka. Stad Dato Underskrift av søkjar Stad Dato Underskrift av ektefelle/sambuar

Like dokumenter

Sjekkliste. Lønnsslipp Kontoutskrift Husleigekontrakt Registrert på nav.no Samværsavtale

Sjekkliste. Lønnsslipp Kontoutskrift Husleigekontrakt Registrert på nav.no Samværsavtale SØKNAD OM SOSIALHJELP OG SOSIALE TENESTER I NAV Kan fylles ut i samarbeid med NAV. Ufullstendig søknad kan medføra forlenga saksbehandlingstid Saksbehandlingstida kan variere, men må alltid følge krava