Søknad om sosialhjelp. Beskriv (legg evt. Flere opplysninger ved på eget ark): Søkeren (etternavn, fornavn) Adresse (vei/gate nr og evt.

Transkript

1 NAV VÆRNES Postboks STJØRDAL TLF: Søknad om sosialhjelp (Søker må besvare alle spørsmål. Ufullstendige eller manglende opplysninger kan forsinke behandlingstiden.) Søknad mottatt: Det søkes om Beskriv (legg evt. Flere opplysninger ved på eget ark): Søkerens personalia Søkeren (etternavn, fornavn) Personnummer 11 siffer Sivilstand: Ugift Gift/reg.partner Samboer Enke/ enkemann Separert/ skilt Statsborgerskap Tlf. privat Tlf. mobil Tlf. jobb/ skole Adresse (vei/gate nr og evt. c/o) Postnr. Poststed Bokommune Tidligere bostedskommune Registrert i folkeregisteret i kommune Bankkontonr.: Ektefelle/ reg. partner/ samboer Barn (Etternavn, fornavn) Personr. 11 siffer Tlf. (Etternavn, fornavn) Personr. 11 siffer Bor hos (%) Forsørgelsesans var (%) (bruk eget ark dersom det ikke er plass) Samvær med barn Har du samvær med barn(jfr. Samværsavtale) Nei Ja Hvis ja; Hvor mye: 1

2 Bosituasjon Eier Leier kommunal bolig Leier privat bolig Uten fast bolig Annet (beskriv): Boligtype Enebolig Leilighet Hybel Annet (beskriv): Arbeidssituasjon Søkeren Arbeid (heltid) Arbeid (deltid) Arbeidsløs (ikke registert) Arbeidssøker (registert) Ikke arbeidssøker Under utdanning Arbeidsmarkedstiltak Kommunal tiltaksplass Kvalifiseringsprogram Introduksjonsprogram Stilling Arbeidsgiver Ektefelle/ samboer Arbeid (heltid) Arbeid (deltid) Arbeidsløs (ikke registert) Arbeidssøker (registert) Ikke arbeidssøker Under utdanning Arbeidsmarkedstiltak Kommunal tiltaksplass Kvalifiseringsprogram Introduksjonsprogram Stilling Arbeidsgiver Trygd/ pensjon Sykepenger Dagpenger Uførepensjon Overgangsstønad Supplerende stønad Etterlattepensjon Alderpensjon Arbeidsavklaringspenger Annen trygd (hvilken?): Søkt trygd/ pensjon (hvilken?) 2

3 ØKONOMISK OVERSIKT Inntekter og utgifter Alle inntekts- og utgiftsopplysninger må dokumenteres. Ufullstendig/ mangelfull dokumentasjon kan føre til forsinkelse i saksbehandlingen. INNTEKTER: Søker Ektefelle/ samboer/ Inntekter pr. måned Arbeidsinntekt (netto) Trygd/pensjon (netto) Barnetrygd Barnebidrag Bostøtte fra Husbanken Kvalifiseringsstønad Introduksjonsstønad Tiltakspenger Stipend/studielån Annen inntekt (beskriv) Sum netto inntekt UTGIFTER: Søker Ektefelle/ samboer/ Utgifter pr. måned Husleie Renter boliglån Avdrag boliglån Strøm Kommunale avgifter Renovasjon Forsikring - bolig Forsikring - innbo Ved/ annen fyring Barnepass Årsavgift bil Bilforsikring Reiseutgifter til jobb Fritidsaktiviteter barn Andre utgifter barn Andre utgifter (beskriv) Barn med inntekt Barn med inntekt Sum utgifter 3

4 ØKONOMISK OVERSIKT Formue lån/ gjeld Alle inntekts- og utgiftsopplysninger må dokumenteres. Ufullstendig/ mangelfull dokumentasjon kan føre til forsinkelser i saksbehandlingen. Formue og fast eiendo m Lån Formuesgjenstander, bil, fast eiendom, bankinnskudd mv. Bank/ andre finansieringsselska p Låneformål Restlån Terminbelø p Antatt salgsverdi/ oppspart beløp Ant. Terminer pr. år Hvor lang nedbetalings -tid gjenstår Renter Avdrag Gjeld Andre kreditorer Type gjeld Restbeløp Avdrag Antall terminer pr. år Hvor lang nedbetalingstid gjenstår ERKLÆRING - FULLMAKT Erklæring Dersom mine økonomiske forhold endrer seg i stønadsperioden, plikter jeg / vi å underrette NAV om forhold som har betydning for søknaden/ utregnet beløp. Dette gjelder også ved tilbakebetaling av skatt, mottakelse av arv og annen formuesøkning. Å holde tilbake/ gi feilaktige opplysninger er underlagt straffeansvar. Jeg/ vi er klar over at ufullstendig/ mangelfull dokumentasjon kan føre til forsinkelser i saksbehandlingen. Fullmakt Jeg bekrefter at ovenstående opplysninger er riktige og gir herved NAV fullmakt til å innhente nødvendige opplysninger om mine/ våre økonomiske forhold fra skatteetaten, finansinstitusjoner, Statens lånekasse for utdanning, forsikringsselskap og andre aktuelle instanser som kan belyse min/ vår økonomi. Underskrift Søkeren Sted Dato Underskrift Ektefelle/ samboer/ Sted Dato Underskrift 4

5 DOKUMENTASJON VED SØKNAD OM SOSIALHJELP NB! Alle vedlegg må merkes med personnummer Hvilken dokumentasjon du må vedlegge, varierer litt med din livssituasjon og om du har søkt om sosialhjelp i de siste månedene. Det forventes at husleiekontrakten fremlegges kun en gang, så fremt det ikke skjer endringer. Vi skal kun ha kopi av dokumentasjon. Kopi kan tas ved NAV-kontoret. All dokumentasjon må merkes med navn og personnummer. Her er eks. på dokumentasjon som kreves: Inntekter: o Lønnsinntekter o Trygdeytelser o Barnebidrag o Andre inntekter Boutgifter, dersom du leier bolig: o Husleiekontrakt o Husleie o Strømutgifter o Innboforsikring o oppvarming Boutgifter, dersom du eier bolig: o Boliglån o Forsikring bolig o Forsikring innbo o Renovasjon o Kommunale avgifter o Strøm o Oppvarming Andre utgifter: o Barnehage, skolefritidsordning eller annen barnepass o Lege, fysioterapi, kiropraktor, tannlege osv. o Årsavgift bil o Forsikring bil o Samvær jf. samværsavtale Lønnslipp fra de to siste månedene Som ikke utbetales fra NAV Som ikke utbetales av NAV f. eks. leieinntekter, stønad fra Statens lånekasse Eventuelt framleiekontrakt Faktura/ kvittering Faktura/ kvittering begge sider For eksempel fyringsved Nedbetalingsplan og terminbeløp For eksempel ved (kvittering/ faktura/ pristilbud) Forsikringsbevis og kvittering/ faktura Samværsavtale Formue: o Selvangivelse med foreløpig beregning av skatter og avgifter. (Fra slutten av juni, når skatteoppgjøret foreligger, må skatteoppgjøret også fremlegges.) o Kontoutskrift med saldo fra alle bankkonti fra de tre siste månedene frem til søknadstidspunkt. (Det er lov å stryke over teksten på utgifter som du ikke ønske at NAV skal se.) o Banklån, øvrig gjeld som f.eks. kredittgjeld osv. o Innskudd i spareordninger Personalia/tillatelser: o Legitimasjon o Arbeids- og oppholdstillatelse o Registreringsbevis for EU/EØS-borgere Dersom der er andre utgifter som sier noe mer om helheten i din livssituasjon, som du ønsker vi skal vurdere, anbefaler vi at du fremlegger dokumentasjon på disse utgiftene. 5