SØKNAD OM OMSORGSBOLIG

Transkript

1 SØKNAD OM OMSORGSBOLIG PERSONALIA Navn: Telefon: Fødselsnummer (11 siffer): Adresse: Postnummer: Poststed: Enslig Gift Samboer Enke/enkemann Navn ektefelle/samboer: Fødselsnummer (11 siffer): Nærmeste pårørende: Telefon: ØKONOMISKE FORHOLD Fast arbeidsinntekt Attføring Privat pensjon Midlertidig arbeidsinntekt Arbeidsledighetstrygd Varig trygd Økonomisk sosial stønad Annet: Inntekt Netto inntekt siste ligningsår Nåværende brutto inntekt pr. måned Egen inntekt kr kr Samboer/ektefelle kr kr Annet kr kr BISTAND I NÅVÆRENDE BOLIG Hjemmehjelp Hjemmesykepleie Annet Side1

2 Nåværende låneforpliktelser Lånetype Totalt lån Månedlig utgift Formue Boliglån kr. kr. kr. Forbrukslån / annet lån kr. kr. Sum kr. kr. Kopi av siste selvangivelse eventuelt utskrift av siste ligning må vedlegges søknaden BOFORHOLD Nåværende boforhold Ingen fast bolig Flyktningebolig Leier privat bolig Kommunal bolig Hybel / hybelhus Egen bolig / innskuddsleilighet Bor på institusjon Hvorfor søkes bolig Boforhold / miljøproblemer Familiegjenforening Helsemessige forhold Separert / skilt / samboerbrudd Boligens standard: Er noen i husstanden funksjonshemmet? Er det heis i bygningen? Ja Nei Ja Nei Er det toalett i bygningen? Ja Nei Er det dusj / bad i bygningen? Ja Nei Bor i etasje Husleie pr. måned: kr Side2

3 MERKNADER (Legg ved dokumentasjon på sosiale eller helsemessige forhold som kan ha betydning for søknaden) Bruk eventuelt også baksiden av søknaden. Vedlegg: Dagens inntekt Selvangivelse Utskrift siste ligning Husleie/strøm Gjeld Annet SØKERENS UNDERSKRIFT Jeg samtykker i at opplysninger som saksbehandler finner nødvendig for behandling av søknaden kan innhentes hos aktuelle instanser Jessheim 20 Søkers underskrift Ektefelle / samboers underskrift Ufullstendig utfylt/dokumentert søknad vil bli returnert Side3

4 KRITERIER FOR TILDELING AV OMSORGSBOLIG 1. MÅL «En omsorgsbolig er en bolig som er tilrettelagt slik at beboer etter behov skal kunne motta heldøgns pleie og omsorg» 2. BESKRIVELSE Omsorgsboligen er ikke bemannet. Beboere vil få tildelt hjemmetjenester etter behov på individuell basis, som andre hjemmeboende. Omsorgsboliger må ikke forveksles med lovregulerte botilbud som: a) Sykehjem eller bolig med heldøgns omsorg etter Lov om helsetjenester i kommunen 1-3. b) Institusjon eller bolig med heldøgns omsorgstjeneste etter Lov om sosiale tjenester 4-2 d (aldershjem) Boligene tilbys brukere som fyller kravene i Lov om sosiale tjenester 4.3 og har rett til tjenester etter 4.2 i Lov om sosiale tjenester, og/eller etter 2.1 i Lov om helsetjenesten i kommunen jfr ledd 3. Vedtak på søknad om omsorgsbolig kan påklages jfr. Forvaltningsloven KRITERIER Det må foreligge egen søknad, evt. ved hjelp av fullmektig eller verge. Søker må være bosatt i Ullensaker kommune. Søker må dokumentere behov for omsorgsbolig ut fra helsemessige og sosiale forhold, jmf. Lov om sosiale tjenester 4.2 og 4.3 og Lov om helsetjenester i kommunen ledd 3. Søker som eier egen bolig som kan ombygges, omsettes eller bytes til mer hensiktsmessig/rimeligere bolig, eller som har økonomi til å skaffe alternativ bolig, innvilges i utgangspunktet ikke omsorgsbolig med mindre det personlige omsorgsbehovet sier noe annet. Søkeren må ved søknadstidspunktet antas å kunne fungere i boligen over noe tid. Det vil si at søker ved innflytting ikke trenger tilsyn og hjelp hele døgnet. Søker må blant annet kunne spise og drikke selv og forflytte seg selv eller ved hjelp hjelpemidler. Side4

5 VED TILDELING AV OMSORGSBOLIG Kriteriene må være oppfylt og begrunnet og det må foreligge en skriftlig helse- og sosialfaglig kartlegging som ikke er eldre enn 3 mnd. gammel. Det er PRO-avdelingen som tildeler bolig etter en helhetsvurdering av søkers omsorgsbehov, sosiale og helsemessige behov. Ved tildeling av omsorgsbolig skal det tas hensyn til sammensetningen av beboere. Det tilstrebes et miljø sammensatt av beboere med ulike funksjonshemninger og varierende grad av behov for pleie og omsorg. Søker som er innvilget omsorgsbolig, men som avslår tildelingen to ganger, strykes som søker og må evt. søke på nytt. Søker som er tildelt omsorgsbolig kan få kommunal bostøtte i henhold til eget regelverk. Side5