Mestringsopplevelser i naturen En kvalitativ intervjustudie av pasienter i behandling for rusmisbruk og elever på en folkehøyskole

Transkript

1 au AARHUS UNIVERSITET Mestringsopplevelser i naturen En kvalitativ intervjustudie av pasienter i behandling for rusmisbruk og elever på en folkehøyskole Coping experiences in nature A qualitative interview study of patients with drug use disorder and students at a school for outdoor education Foto: Hanna H. Hermstad Kandidatavhandling i psykologi, Psykologisk Institut, Århus Universitet Hanna Hardeberg Hermstad Årskortnummer: Veileder: Mimi Yung Mehlsen November 2014

2 Innholdsfortegnelse Innholdsfortegnelse... 2 Abstract... 4 Kapittel 1. Formålet Innledning Problemformulering Metodebeskrivelse... 7 Kapittel 2. Teori Del 1: Natur og naturterapi Naturen og psykisk helse Environmental psychology Attention Restoration Theory (ART) Naturen som hjelpemiddel i behandling og terapi Natur og psykiske lidelser Naturterapi Natur og rusmisbrukere Del 2: Rusmisbruk og mestringsopplevelser Rusmisbruk definisjoner Rusmisbruk og komorbide lidelser Behandlingsformer og utfordringer Behandling Utfordringer Mestring Mestringsstrategier Internal locus of control og self-efficacy Kapittel 3. Metode Design Institusjonene Respondenter Intervjuene Elever Pasienter Psykiske lidelser Koding av intervjuene Koding av respondenter Koding av tema Andre spesifikasjoner Metodiske problemstillinger Til- og fravalg og erfaringer Kapittel 4. Analyse og resultater Mestringsopplevelser Mestringsstrategier og opplevelser LOC Self-efficacy Oppsummering Naturopplevelser Kategori 1: Ro, tilflukt og tid

3 4.2.2 Kategori 2: Følelser naturen vekker Kategori 3: Opplevelse av selvet/refleksjon Kategori 4: Sosiale aspekt Kategori 5: Dyr og naturopplevelser Oppsummering Overførbarhet til andre områder av livet Kategori 1: Perspektiv Kategori 2: Selvtillit/Tro på mestring/personlig vekst Kategori 3: Endring av strategier Oppsummering Kapittel 5. Diskusjon Mestringsopplevelser i naturen kan endre mestringsstrategier LOC og self-efficacy påvirker mestringsstrategier Naturopplevelser er betydningsfulle Mestringsopplevelser i naturen kan gi positive effekter som for mange kan overføres til andre områder av livet Naturens betydning for behandling av rusmisbruk Metodiske utfordringer og implikasjoner for videre forskning Kapittel 6. Konklusjon Litteraturliste Vedlegg Vedlegg 1. Intervjuguide Vedlegg 2. Informert samtykke Vedlegg 3. Protokoll Vedlegg 4. Resultatskjema mestring, LOC & self-efficacy Vedlegg 5. Resultatskjema Naturopplevelser Vedlegg 6. Resultatskjema Overførbarhet

4 Abstract This qualitative study has aimed to discover how people perceive experiences of coping in nature, and if such experiences can affect how they cope with challenges in other areas of their life. Seven subjects ranging in age from years-old were interviewed using a semi-structured interview guide. Three were students at a school for outdoor education in Norway, and four were patients with substance abuse disorders at a rehabilitation institution. There were equally as many men and women. The interviews were transcribed, made anonymous, and interpreted using mainly a phenomenological approach. The results showed that coping experiences in nature increase participants sense of self-efficacy and Locus of Control, and change coping strategies to more useful ones. Nature experiences were perceived as valuable and important, and most of the subjects believed that this also could affect how they cope with problems in everyday life. Patients can benefit from nature in their substance abuse treatment. Further research should be done to investigate this relationship. 4

5 Kapittel 1. Formålet 1.1 Innledning Gjennom de siste tiårene har man i Norge sett en økende interesse for friluftsliv (Gelter, 2000). Undersøkelser viser at så mange som 78 % av den norske befolkningen oppgir at friluftsliv er en viktig fritidsaktivitet (Tordsson, 2005). På samme tid er det også en økning i populariteten for å utøve ekstremsportsaktiviteter i naturen. Ekstremsport kan kjennetegnes av at deltagerne utfører aktiviteter i friluft som defineres som risikofylte, for eksempel fjellklatring, basehopping, isklatring, mountainbiking, toppturer på ski i skredfarlig terreng, og lignende. Man kan kanskje gå så langt som å si at det er blitt allment akseptert at mange som utøver friluftsliv skal strekke seg enda lenger i å presse grenser. Riktig nok er fokus oftest på å gjøre det usikre, det ekstreme, innenfor så trygge rammer som mulig. Man regner altså med at om man har det rette utstyret, den rette kunnskapen, og tar de rette avgjørelsene, vil disse ekstreme aktivitetene kunne utføres rimelig trygt. I min karriere som guide og instruktør på flere av de største isbreene i Norge, har jeg sett hvordan mange forskjellige typer mennesker tilbringer mer tid i naturen og presser sine egne grenser. Uansett hvor ekstrem eller lite ekstrem aktiviteten objektivt sett har vært, er det å mestre en aktivitet i naturen en stor glede og tilfredsstillelse for de fleste. Å komme seg opp på toppen av et høyt fjell, eller å lære å mestre stegjernsteknikk på en isbre, fører til en opplevelse av stor mestring. Jeg har også vært med på å guide en gruppe ungdommer med rus- og atferdsproblemer. Den mestringsfølelsen de hadde da de kom på toppen av fjellet var enorm, og humøret var høyt, selv om mange av dem slet med motivasjonen underveis. Da min utdanning de siste fem årene har vært innen psykologi, kunne jeg ikke unngå å undres på hvordan en slik mestringsopplevelse kanskje kan ha større implikasjoner enn kun en fin opplevelse, for mennesker som har psykiske problemer. Kan det tenkes at slike mestringsopplevelser kan påvirke andre aspekter, som for eksempel selvbilde og mestringstro, som igjen kan være nyttig i psykologisk behandling? Og er det i så fall kun selve opplevelsen av mestring, eller spiller også naturen i seg selv en rolle? Etter et omfattende litteratursøk på feltet viste det seg at det finnes en god del behandling som foregår ute i naturen. Ofte foregår dette med ungdommer som er ansett for å være i risikosonen for å utvikle mer alvorlige problemer, det være seg psykiske lidelser, kriminalitet eller atferdsproblemer (Norton, 2010). Fokuset ligger 5

6 som oftest på mestring innenfor meget spesifikt utlagte rammer, hvor man deltar i noen spesifikke opplevelsesaktiviteter i naturen. Det meste av denne forskningen har imidlertid tatt sted i Nord-Amerika, New Zealand og Australia, samt noe i Sør- Europa. I Skandinavia finnes det overraskende lite forskning på emnet. Hvilken rolle naturen spiller, er heller ikke undersøkt i noen særlig grad. Ut i fra mine litteratursøk kunne jeg ikke finne at temaet var undersøkt kvalitativt før. Derfor fikk jeg en ide om selv å utføre en kvalitativ studie hvor jeg intervjuet rusrehabiliteringspasienter og folkehøyskoleelever som benytter seg mye av naturen, noe som ville være mer unikt enn å utføre enda en kvantitativ studie på emnet. Jeg ønsket å ha personen, ikke effektene, i fokus. Hvordan oppleves det å være ute i naturen, og kan disse opplevelsene tilføre noe i andre situasjoner? Et mål som bedre kan la seg utføre med en kvalitativ studie, er å undersøke hvordan de faktiske mestringsopplevelsene føltes, og hvilken betydning respondentene tilla naturen i seg selv. Mange av de kvantitative studiene tar kun utgangspunkt i opplevelsesaktivitetene som utføres i naturen. For å undersøke dette tar forskningsprosjektet utgangspunkt i dybdeintervjuer med to forskjellige grupper. Den ene er pasienter i rusrehabilitering på Frankmotunet i Folldal. Denne institusjonen drives av Tyrilistiftelsen. Her er friluftsliv, nærmere bestemt hundekjøring, brukt som en del av behandlingsforløpet. Den andre gruppen er elever på Nordfjord Folkehøgskule. På folkehøyskolen er det kun fokus på friluftsliv, og alle de 7 forskjellige klassene, med til sammen 120 elever, driver med forskjellige friluftslivsaktiviteter på fulltid i et år. Intervjuene vil prøve å få et inntrykk av hvordan mestringsopplevelser og naturen oppleves for disse to gruppene. Mens jeg selv har opplevd at folkehøyskoleelevene på Nordfjord Folkehøyskole i stor grad er ressurssterke og kommer fra trygge hjem, havner personer med rusproblemer gjerne på den motsatte enden av skalaen. Rusmisbrukere har ofte en kompleks problematikk, bestående av både rusdiagnosen, og andre komorbide diagnoser, de har innimellom opplevd problematiske oppvekstsvilkår, og rusmisbruket gjør at de gjerne havner i en situasjon hvor de ikke får mulighet til å bruke de positive ressursene de eventuelt innehar. Dette vil diskuteres videre i kapittel 2. Ved å inkludere denne gruppen, håpet jeg at det kunne tilføre noen andre perspektiver til opplevelsen av naturen, og for verdien av overførbarhet til andre områder av livet. Rusmisbrukere representerer også en gruppe som mer typisk vil være målgruppe for allerede eksisterende former for naturterapi. Derfor syntes det relevant å undersøke deres opplevelser av naturen og mestring. 6

7 1.2 Problemformulering Målet med oppgaven er å undersøke den subjektive opplevelsen av å ha en mestringsopplevelse ute i naturen. Forskningsspørsmålet er følgende: Hvordan kan mestringsopplevelser i naturen bidra til å hjelpe mennesker til å mestre andre opplevelser og utfordringer i livet? Prosjektet vil fokusere på tre temaer: mestringsstrategier og opplevelser, naturopplevelser, og overførbarheten av disse til andre områder i livet. Begrepet mestring, samt relaterte emner, vil defineres og presiseres i kapittel 2 Teori. 1.3 Metodebeskrivelse For å kunne svare på problemformuleringen har jeg til dels orientert meg i litteratur om og forskning i mestringsopplevelser knyttet til villmarken, samt mestring generelt, og den generelle betydningen av natur for folk flest, og pasienter spesifikt. Jeg har også selv utført en kvalitativ undersøkelse. Specialet (norsk: masteroppgaven) er bygd opp av en teoridel, hvor jeg tar for meg naturterapi, rusmisbruk og mestring, og deretter en presentasjon av den kvalitative undersøkelsen og empirien derfra. Til sist følger en diskusjon av teori og ny empiri. Diskusjonen vil foreslå noen mulige tiltak samt en evaluering av prosjektet, før jeg konkluderer. Kapittel 1 består av en innledning som beskriver bakgrunnen for prosjektet, samt problemformulering, metodebeskrivelse og litteratursøk. Kapittel 2, teori, er inndelt i to store deler. Det meste av litteratursøket for begge deler er utført i PSYCinfo, som er American Psychology Assosiations (APA) database. Databasen inneholder studier og artikler hovedsakelig publisert i psykologiske tidsskrift, men også andre relevante tidsskrifter. Del 1 i kapittel 2 handler om naturens betydning for mennesker flest, og om forskjellige former for terapi i naturen. For å finne fram til relevante artikler om terapi i naturen, benyttet jeg meg av søkeordene (Outdoor adventure therapy) OR (Wilderness therapy OR Outdoor Therapy) OR (Adventure Therapy). Avgrensninger ble satt til Peer Reviewed og empiriske studier. I tillegg søkte jeg på (Environmental Psychology) og andre artikler linket til dette emnet, for å finne mer ut om mulige virkemekanismer for opplevelsen av å være ute i naturen. 7

8 Del 2 i kapittel 2 beskriver rusmisbruk, behandling, typiske mestringsstrategier, og mestring. Hovedord for litteratursøkingen var sentrert rundt begrepene (Coping), (Coping Strategies), (Locus of Control), (Self-efficacy), (Drug treatment), (Drug therapy) og (Comorbidity). Søket var basert på linker og referanser fra annen litteratur jeg hadde gjennomgått, samt litteratur som ble anbefalt fra behandlere og forskere innenfor rusbehandling. Søket var dermed noe mindre strukturert enn litteratursøket for naturterapi. Diagnosemanualer ble benyttet for å finne de offisielle diagnosebetegnelsene. En språklig definisjon er vesentlig for å lese kapittel 2. I Norge og Danmark er begrepet psykoterapi brukt noe forskjellig. I Danmark betegner psykoterapi enten de spesifikke behandlingsretningene som inngår under psykodynamisk terapiformer, eller den bredere betydningen samtaleterapi. I Norge brukes det kun i den bredere betydningen. Psykoterapi omhandler i Norge alle former for samtaleterapi i behandling, både kognitiv terapi, psykodynamisk terapi og andre. Denne oppgaven bruker begrepet i sistnevnte, bredere, betydning. Kapittel 3 presenterer designet, undersøkelsen, respondentene, metode for analyse og refleksjoner rundt utførelsen. Denne undersøkelsen er kvalitativ, og tar utgangspunkt i en fenomenologisk tilnærming. Målet var å kunne utforske og beskrive mennesker og deres erfaringer med, og forståelse av, natur- og mestringsopplevelser (Johannessen, Tufte, & Kristoffersen, 2006). Intervjuet er utformet som et semistrukturert dybdeintervju. Det tar utgangspunkt i en detaljert intervjuguide, basert på tema som framstod som sentrale å få klarlagt for å kunne svare på mitt forskningsspørsmål. Jeg valgte denne intervjuformen for å få mulighet til å undersøke hva respondentene tenkte om temaene, hvorfor de tenkte det, og hvordan det føltes. Målet var å få frem spontane beskrivelser fra intervjupersonene, i tråd med Steinar Kvales (2001) beskrivelse om utførelse av kvalitative intervjuer, samt å undersøke spesifikke tema. I kapittel 4 fremlegges analysen og resultatene fra intervjuene. Jeg gjennomgår hver av de tre hovedtemaene, med tilhørende underkategorier. Mestringsstrategier innebærer de strategier man bruker for mestring, samt Locus of Control og Selfefficacy. Først gjennomgås resultater fra mestringsstrategier og opplevelser, videre naturopplevelser, og til sist overførbarhet. Alle kategoriene blir illustrert med utdrag fra analysetabellene, så man kan se eksempler på respondent, sitat og meningsfortolkning. Resultatene blir videre utdypet i tekstform etter 8

9 tabelleksemplene. En oppsummerende diskusjon følger etter hvert hovedtema. Til sist vil de to spontane kategoriene som ble oppdaget i intervjuene gjennomgås, på samme måte som i de foregående tre temaene. Kapittel 5 diskuteres resultatene fra undersøkelsen. Diskusjonen vil ta utgangspunkt i fire overskrifter med påstander om resultatene. Videre følger en diskusjon av implikasjoner for rusbehandling. Så følger en diskusjon om metodiske problemstillinger, og til sist implikasjoner for videre forskning. Kapittel 6 konkluderer funnene fra studien. 9

10 Kapittel 2. Teori 2.1 Del 1: Natur og naturterapi Som bakgrunn for den kvalitative undersøkelsen vil denne delen av teorikapitlet vise hvordan det antas at natur påvirker og er av betydning for folk flest. Flere forskjellige former for terapi tar naturen i bruk, og noen av disse vil videre bli presentert. Til sist vil jeg ta for meg hvilken betydning naturen kan ha for behandling av rusmisbruk Naturen og psykisk helse Å ha en god helse er ikke en selvfølge blant mange i dagens samfunn. I følge World Health Organization (WHO) er god helse ikke kun mangel på sykdom, men en tilstand av fysisk, mental og sosial trivsel (World Health Organization, 1999)En definisjon av psykisk helse som er i tråd med WHOs forståelse, er health as a state of balance including the self, others, and the environment (Herrman et al., 2005, p. 23, i Richards, Carpenter, & Harper, 2011). Helse og sunnhet kan altså sees som en balanse mellom personen selv og miljøet rundt. I tillegg til de sosiale settingene i miljøet, kan man ut i fra disse definisjonene anta at også faktorer i selve omgivelsene spiller inn. Hvordan omgivelsene påvirker, kan forklares av miljøpsykologiske teorier, eller environmental psychology Environmental psychology Environmental psychology studerer forholdet mellom personer og miljøet rundt dem. Miljøet inkluderer steder hvor folk bor, jobber, og er på ferie (J. A. Russell, 1988). Studier viser at mennesker blir tiltrukket og påvirket av forskjellige naturlige konstruksjoner og spesifikke landskapsstrukturer. En sentral antagelse er at noen typer settinger kan trigge forskjellige affektive tilstander hos et individ. For eksempel er det funnet en reduksjon i stressnivå hos personer som blir eksponert for spesifikke landskapsstrukturer (Joye, 2007). Det hevdes at de affektive responsene som naturlige strukturer framkaller, stammer fra automatiske, ubevisste responser hvor omgivelsene umiddelbart blir likt eller mislikt. I følge Roger Ulrich (1983) stammer responsmønsteret fra menneskets evolusjonære historie, og er adaptive. Særlig er menneskets behov for trygghet og mat underliggende for noen av disse positive 10

11 responsene. I tråd med hans teori hevdes det at mennesker med bakgrunn i våre erfaringer og historie, generelt foretrekker eller liker to typer landskapsstrukturer; landskap som lett gir informasjon om omgivelsene (utsiktspunkt), og landskap som gir ly eller skjul (Joye, 2007). Ulrich (1983) fremlegger også andre egenskaper ved landskapet som gir positive reaksjoner; kompleksitet, mønster, dybdeperspektiver, bakkens overflate og tekstur, og fravær av trusler. Innenfor en evolusjonær forståelsesramme hevdes det også at bestemte naturtyper kan framprovosere forskjellige typer atferd (Joye, 2007). To typer atferd som er fremtredende, er aktiv involvering, og å søke forståelse av landskapet. Landskap som oppfordrer til aktiv involvering har kompleksitet og mysterier, altså omgivelser som foreslår at mer informasjon kan avsløres om man utforsker litt. Landskap som oppfordrer til forståelse har sammenheng og lesbarhet. Alle disse landskapsformene kjennetegnes av spesielle egenskaper, som blant annet komplekse mønstre, symmetri, stier som slynger seg, og repeterende elementer. Joye (2007) hevder at den like -effekten som enkelte naturlige strukturer framkaller også kan medvirke til raskere restitusjon av menneskekroppen når vi er slitne. For eksempel har studier utført av Ulrich (1993) vist at sykehuspasienter etter galleblæreoperasjoner har raskere bedring med færre komplikasjoner og behov for mindre smertestillende når de har utsikt til trær gjennom sykehusvinduet istedenfor en murvegg. Selv om evolusjonsteori kan kritiseres på flere områder, er den viktig for å forklare generelle fenomener relevant for større grupper mennesker. En annen måte å forstå hvordan naturen påvirker oss på er gjennom den kognitive modellen Attention Restoration Theory» Attention Restoration Theory (ART) Attention Restoration Theory (ART) søker å forklare hvorfor mennesker ofte foretrekker naturlige elementer (van den Berg, Hartig, & Staats, 2007). ART er en kognitiv teori om oppmerksomhet, hvor oppmerksomheten deles inn i to deler; en fokusert og en ufrivillig/automatisk. Den ufrivillige oppmerksomheten fanges av stimuli i miljøet som er spennende eller viktige, og er ikke bevisst kontrollert. Den fokuserte oppmerksomheten er styrt av kognitive kontrollprosesser som top-downprosessering (Berman, Jonides, & Kaplan, 2008), men er under frivillig kontroll avhengig av aktiv innsats. Fokusert oppmerksomhet kontrollerer distraksjoner 11

12 gjennom inhibisjon av uønskede stimuli, og hjelper dermed til fokus i en situasjon (Kaplan, 1995). I ART går en ut i fra at mennesker alltid bruker kognitive ressurser når de fokuserer oppmerksomheten sin. Ved overstimulering (bråkete situasjoner med mye input og informasjon) kan disse mentale ressursene bli utmattede (van den Berg et al., 2007). Et urbant miljø vil, i større grad enn et naturlig, inneholde bottom-up-stimuli (for eksempel bilhorn) som drastisk fanger oppmerksomheten, og som i tillegg inndrar fokusert oppmerksomhet for å håndtere de stimuliene (unngå biler, ignorere reklamer) (Berman et al., 2008). Den fokuserte oppmerksomhetsprosessen vil ofte bli ekstra intensiv, fordi situasjonen har så mange stimuli (Kaplan, 1995). Dette kan føre til en mental utmattelse (fatigue), som igjen kan gi konsentrasjonsvansker. Når en persons kognitive evne til å avverge distraksjoner blir dårligere, kan det føre til økt irritabilitet, og dårlig oppgavekonsentrasjon. Dette fører ofte til stress (van den Berg et al., 2007). I følge teorien, antas imidlertid naturen å ha noen særlige restorative kvaliteter som ikke finnes i andre typer miljø (van den Berg et al., 2007). Naturen er, i følge ART, rik på iboende fascinerende stimuli, som for eksempel solnedganger. I slike miljø trenger man lite fokusert oppmerksomhet, fordi oppmerksomheten oftest blir fanget av egenskaper ved miljøet selv (bottom-up), og dermed er ufrivillig/automatisk (Berman et al., 2008). Slike stimuli, som holder en persons oppmerksomhet uten innsats, blir betegnet som soft fascinations (van den Berg et al., 2007). Flere egenskaper ved naturen gir mulighet for gjenoppretting av oppmerksomheten. Naturen kan ofte gi mulighet til å komme vekk fra daglige rutiner som krever fokusert oppmerksomhet (Kaplan, 1995). I tillegg er de stimuli personen forholder seg også estetisk gledelige, som nevnt over i Ulrichs teorier (Ulrich, 1983). For det tredje gir naturen en følelse av utstrekning og sammenheng (van den Berg et al., 2007), og en rikhet som gir mulighet for avkobling (Kaplan, 1995). For det fjerde er ofte opplevelser i naturen kompatible med personens forventning. Det en person søker er ofte det som naturen kan tilby og krever (van den Berg et al., 2007). Disse restorative kvalitetene ved naturen fører i følge ART til at personer kan gjenopprette sin fokuserte oppmerksomhet. Etter interaksjon med et naturlig miljø, vil derfor personer være i stand til å prestere bedre på oppgaver som krever fokusert oppmerksomhet (Berman et al., 2008). 12

13 Et annet aspekt ved naturen er i følge van den Berg et al., (2007) at de fleste oppfatter den som vakker. Med dette følger en forventning om at den også er helende. Forfatterne mener at personers forventninger om naturens helende egenskaper henger sammen med et generelt behov for å bli helet fra deres mentale utmattelse. Dette behovet kan være med på å skape en preferanse for naturlige miljøer. Naturens helende aspekt er påvist i forskjellige studier utført av de samme forfatterne (van den Berg et al., 2007). I en studie ble deltagerne utsatt for en stressende konsentrasjonsoppgave. Videre ble de enten eksponert for utsikt til grønne områder gjennom et vindu, eller for ingen utsikt. Til sist ble de tatt med ut på en gåtur, enten i et parkmiljø, eller i et urbant miljø. Alt dette skjedde i løpet av en time. Tester ble utført før, underveis, og etterpå. Resultatene viste at de som ble eksponert for det grønne miljøet, hadde høyere velvære, lavere blodtrykk og mindre stress enn de som ble utsatt for det urbane miljøet (ibid). De presterte også bedre på en oppmerksomhetsoppgave etterpå, enn den andre gruppen, i tråd med ART. En lignende studie testet deltagernes evne til fokusert oppmerksomhetsevne ved en talloppgave. De ble først eksponert for minutters gåturer, enten i et travelt bymiljø, eller i en grønn park. Funnene er konsistente med de over; deltagere eksponert for naturlige miljø skåret høyere enn de som var eksponert for bymiljø (Berman et al., 2008). De samme forfatterne har også vist at kun det å eksponeres for bilder av natur, kan bedre en deltagers oppmerksomhet ved testing. Sammenheng mellom eksponering for natur og stressnivå er et aspekt som ikke ART tar direkte hensyn til. Det er imidlertid gjort flere nyere studier på dette. For eksempel er det funnet at innbyggere i nabolag med rikelig med grønne områder, rapporterer færre helseproblemer. Det gjaldt også om grøntområdet ikke var i umiddelbar nærhet. Særlig var dette framtredende blant eldre, hjemmeværende, og folk fra lavere sosioøkonomiske grupper (van den Berg et al., 2007). Det er også funnet at innbyggere i urbane nabolag, med dårlige levestandarder og få miljømessige grønne fasiliteter for avkobling, viste høyere grad av kronisk stress og dårlig helse enn den generelle befolkningen. Disse resultatene var uavhengig av den individuelle innbyggers karakteristikker (van den Berg et al., 2007). Innen både miljøpsykologi og ART hevdes det at naturen har egenskaper som mennesker trenger for å gjenopprette sine mest optimale og naturlige tilstander. Naturen fyller i følge teoriene medfødte, menneskelige behov. Spørsmålet er hvilken 13

14 rolle mestringsopplevelser vil spille i et naturlig miljø, og hvilke konsekvenser dette har for behandling. Dette vil oppgaven ta for seg videre Naturen som hjelpemiddel i behandling og terapi Mens Environmental psychology og ART kan forklare hvorfor friske mennesker tiltrekkes av naturen, er det også mange teorier som søker å forklare hvordan naturen kan brukes som hjelpemiddel i terapi og behandling. Siden mitt forskningsprosjekt tar utgangspunkt i hvordan naturopplevelser og mestring kan være nyttig også for mennesker med psykiske problemer, er dette relevant å se mer på. Videre vil jeg ta for meg hvordan naturen kan påvirke mennesker med psykiske lidelser, samt noen forskjellige former for behandling som direkte tar naturen i bruk Natur og psykiske lidelser De senere år har man flere steder begynt å inkludere naturens omgivelser og villmark i behandling av psykiske lidelser (Eikenæs, Gude, & Hoffart, 2006). Det er funnet evidens for at naturen kan fungere som et virkningsfullt forum for terapi for mennesker som har psykiske og fysiske lidelser (Taylor, Segal, & Harper, 2010). I tråd med de overnevnte teorier, hevder Ewert, McCormick & Voight (2001) at villmarksomgivelser gir en pause fra distraksjoner i dagliglivet, som ofte er preget av raskt tempo og brå endringer. Kvaliteter ved naturen gjør at den kan oppleves som mer konstant og uforanderlig. Dette kan føre til en følelse av harmoni (Gelter, 2000). Intensiteten av aktiviteter og opplevelser økes ofte i disse omgivelsene, noe som i følge forfatterne gir bedre rom for personlige refleksjoner, og kan fremme en opplevelse av tilhørighet (Ewert et al., 2001). Dette er virkemidler som kan være verdifulle i terapi. Egenskaper ved naturen som fører til indre harmoni, er i følge Gelter (2000) de fraktale objektene. Disse er geometriske strukturer som er ru og uregelmessige i strukturen, men som hver i sær kan deles slik at delene er like det større, originale, objektet. For eksempel er snøfnugg fraktale objekter. I tillegg er naturens naturlige rytmer evigvarende, og harmoniserer med menneskets biologiske rytmer og behov, i motsetning til urbane miljøer, hvor det krever energi fra hver enkelt for å opprettholde rytmene. I moderne byrom er omgivelsene dominerte av rette linjer og flate, glatte strukturer. Disse utfordrer ikke våre mentale kapasiteter på samme måte som de 14

15 fraktale objektene i naturen, og kan fører til en understimulering av noen av sansene våre. I motsetning til ART, hevder altså forfatteren at sansene blir understimulert, og ikke overstimulert. Gelters (2000) teori omhandler imidlertid alle sanser, ikke bare den fokuserte oppmerksomheten. Han har, i likhet med miljøpsykologi, tatt hensyn til evolusjonsteori. Mennesker trenger naturlige rytmer som samsvarer med våre egne biologiske. Mer konkret for behandling, hevder Berger og McLeod (2006) at naturen er godt egnet som setting for terapi fordi den er nøytral. I motsetning til i et innendørs terapirom, hvor rommet blir preget av personen som bruker det, er naturen uavhengig. Et værelse vil være innredet med et spesifikt mål; å utføre terapi. I motsetning til værelset har naturen en åpenhet og evigvarighet der terapeuten ikke kan kontrollere omgivelsene. Dette kan påvirke den terapeutiske prosessen. I en vanlig terapisituasjon kan samhandlingen bli preget av hierarki og terapeutens autoritet, noe som kan påvirke den terapeutiske alliansen (Berger, 2008). Ute i naturen kan terapeuten og klienten mer fritt påvirke dette. Natursettingen kan også gi en følelsesmessig distanse for pasienten som kan gjøre det lettere å utforske roller og situasjoner som ellers er vanskelige å håndtere (Berger & McLeod, 2006). En annen forklaring på naturens innvirkning i terapi, kan man finne i Integral Systems Theory (Taylor et al., 2010). Verden anses her som et selvorganiserende kompleks, bestående av utallige systemer, som alle er sammenkoblede. Hvert av de individuelle systemene interagerer med miljøene rundt seg, basert på feedback - mekanismer. Naturen sees som en størrelse som omfavner både individer og gruppeprosesser. Våre indre rytmer samstemmes med naturens rytmer, og naturen kan slik være en fasilitator i gruppeprosesser. I alle disse forklaringene tas det hensyn til naturens nøytrale og fasiliterende egenskaper. I tillegg kan naturen være med på å skape en distanse til det ofte emosjonelt vanskelige innholdet i noe terapi. Naturen blir en setting hvor man kan møtes på nøytral grunn, og som gir rom for utforskning og tilbakemelding, i tillegg til at man er en del av et større hele. De visuelle inntrykkene spiller også inn, som forklart i teoriene presentert tidligere. Hvordan kan mestringsopplevelser i denne settingen virke inn, og hvordan har man typisk utført terapi i naturen? 15

16 Naturterapi Systematisk bruk av utendørs omgivelser i terapeutisk intervensjon kan dateres tilbake allerede til starten av forrige århundre (Somervell & Lambie, 2009). Det finnes mange former for terapi som nyttiggjør seg av friluftsliv og natur, blant annet Wilderness Therapy (WT), Adventure Therapy (AT), Outdoor behavioural treatment (K. C. Russell, 2005), Nature therapy (Berger, 2008) og Wilderness Programs (Romi & Kohan, 2004) for å nevne noen. WT og AT integrerer villmarksopplevelser med en klinisk behandlingsmodell (K. C. Russell, 2005), og benytter seg av virkemidler som utfordring/mestring, utforskning, opplevelse og gruppesamarbeid (Norton, 2010). Det kan være vanskelig å lage noe klart skille mellom de forskjellige formene for naturbasert terapi, da de har mange fellestrekk. En vesentlig forskjell mellom WT og AT er at sistnevnte ikke kun utfører opplevelsesaktivitetene i villmarken, men noen ganger også tyr til mer urbane settinger (Somervell & Lambie, 2009), som idrettsanlegg, psykiatriske sykehus og rehabiliteringsfasiliteter (Autry, 2001). En måte å besvare min problemstilling på, er å se mer spesifikt på bruk av natur og utfordring i terapi. Derfor har jeg i den videre utgreiingen av naturterapi valgt å konsentrere meg om behandlingsformen AT, selv om mange av de samme elementene er felles for alle terapiformene. Grunnen til at jeg velger å ta utgangspunkt i AT, er at det finnes omfattende litteratur på emnet. AT har fokus på opplevelsesaktiviteter i friluft for å oppnå behandlingsrelaterte mål, og dette sees som det terapeutiske elementet i behandlingen (Autry, 2001). Den primære arena for endring er gruppemodalitet og gruppedynamikk (Schell, Cotton, & Luxmoore, 2012), og AT fungerer slik som en form for eksperimentell gruppeterapi (Somervell & Lambie, 2009). Deltagerne skal, gjennom mestringsopplevelser i forskjellige samarbeidsøvelser, utvikle seg både personlig og interpersonelt (Somervell & Lambie, 2009). Overføringen av læring fra den spesifikke opplevelsen til andre områder i livet, er forutsetningen for terapeutisk endring (Kyriakopoulos, 2011). For å få en mest mulig intensiv transaksjon mellom personen og miljøet, er det viktig å velge et utfordrende miljø for det terapeutiske arbeidet. En slik intensitet kan bidra til hurtigere terapeutisk endring (Davis-Berman & Berman, 1989). Det terapeutiske forløpet i AT er rimelig kort og intensivt, og varer oftest fra 6 10 uker (Schell et al., 2012). Terapien innebærer å gjennomføre en rekke utfordrende aktiviteter sammen i gruppen. Aktivitetene er ofte klatring, rappellering, vandring, samarbeids-/hinderløyper, og kano- /kajak- eller raftingturer (Autry, 2001). Hver 16

17 aktivitet skal være nøye planlagt og tilpasset den enkelte deltagers nivå. Det er viktig at aktivitetene er utfordrende nok, samtidig som de er mulige å gjennomføre. Aktivitetene skal bli suksessivt vanskeligere, så deltagerne tvinges til å ta i mot og gi hjelp til hverandre for å lykkes. Gjennom et samarbeidende, heller enn et konkurransepreget læringsmiljø, lærer deltagerne å stole på hverandre (Schell et al., 2012). For å oppnå denne progresjonen, er det en forutsetning for behandlingen at terapeut og klient ( fasilitator og deltager ) sammen setter opp mål for hva den enkelte deltager vil oppnå. Disse målene kan både være konkrete, aktivitetsrelaterte mål, eller de kan være mål for terapeutisk egenutvikling (Marx, 1988). Opplevelsesaktivitetene pasientene deltar i brukes aktivt for å hjelpe deltakerne til å føle høyere selvverd, og lære å ta ansvar for egne handlinger. Komponenter som bidrar til dette er opplevelsen av tillit, vekst, og oppfattet risikotakning (Autry, 2001). Dokumenterte effekter av AT og WT er økt sosial kompetanse, bedret selvfølelse og økt mestringsfølelse (Richards et al., 2011). Mer konkret er det funnet at villmarksterapi kan bedre selvbildet, øke self-efficacy (K. Russell, 2003) og øke indre kontrollplassering, eller Locus of control (LOC) (Davis-Berman & Berman, 1989). Villmarksterapi er mye brukt i forebyggende behandling av ungdom med problematferd. Disse er ofte i risikosonen for å utvikle omfattende problemer som vil kunne følge dem gjennom livet. Særlig handler dette om ungdom med fengselsdommer, stoffproblemer, atferdsproblemer, og/eller psykiske problemer, eller som ferdes i kriminelle miljøer og bedriver småkriminalitet. Disse intervensjonene har vist seg virksomme på kortere sikt (Norton, 2010). I tillegg er det funnet positiv effekt ved atferds- og tilbakefallsproblematikk (Somervell & Lambie, 2009). Disse formene for naturterapi øker altså klientenes mestringsfølelse, som igjen påvirker deres self-efficacy og LOC. Terapien har også fokus på overføring til andre områder i livet av det man lærer i terapi. Gjennom tett samarbeide med terapeuten og andre deltagere, oppnår deltageren disse erfaringene. For personer med rusproblemer kan kanskje korte og intensive terapier bidra til at de i større grad klarer å holde fokus. Spørsmålet er om naturterapi kan gi varige endringer Natur og rusmisbrukere Tordsson (2005) fremhever hvordan naturen kan hjelpe personer med et rusproblem til å oppleve rom for seg selv. De fleste mennesker oppfatter en iboende 17

18 enkelhet og avgrensethet i naturen, hvor daglige bekymringer blir litt fjernere, og inntrykkene rundt blir de dominerende. Man kan hevde at naturen i så måte danner grunnlag for en opplevelse av selvet, uten å ta hensyn til de oppsplittede og skiftende situasjoner individet ellers beveger seg i (ibid). Dermed kan personen få mulighet til å utforske seg selv i større grad enn i andre settinger. Å få en opplevelse av selv som er løsrevet fra problematiske oppvekstsvilkår, og den en var ute i rusmiljøet er positivt. Det kan danne en egenrefleksjon som gir fundament for å bygge en styrket selvopplevelse (Snartland, 2010). Aktiviteter ute i naturen innebærer også en stor andel fysisk utfoldelse. Man finner at en forbedret fysisk helse ofte fører til bedre søvnmønster og en stress- og angstreduksjon (Ewert et al., 2001). Søvnproblemer og angst er et utbredt problem blant rusmisbrukere, og derfor kan den fysiske komponenten av naturutfoldelsen være særlig virksom for denne gruppen. Forskning viser også at fysisk aktivitet kan ha positiv effekt på psykisk sykdom, da særlig depresjoner eller angst (Martinsen, 1987). Ved klinisk depresjon finner man at fysisk aktivitet gir en lignende effekt som antidepressiva (Bodin & Martinsen, 2004). Studier viser også at aerobisk trening var mer effektiv enn placebo, og ingen behandling, hos mildt til moderat deprimerte individer, og like effektiv som individuelle former for psykoterapi og kognitiv terapi (Martinsen, 1987). Siden det er så høye korrelasjoner mellom affektlidelser og stoffavhengighet, kan man anta at det fysiske aspektet av naturopplevelsen vil påvirke rusbehandlingen. Å gjøre aktiviteter ute i naturen, er i noen tilfeller funnet å ha en direkte innvirkning på rusmisbrukeres behandling. I en undersøkelse utført på ruskollektivene i Tyrilistiftelsen, fant man at mange av elvene (Tyrili bruker ikke begrepet pasienter) trakk fram møtet med vakker natur og naturkrefter som skjellsettende opplevelser i behandlingen (Snartland, 2010). Ut i fra overnevnte teorier kan vi anta at både personer med og uten psykisk sykdom blir påvirket av naturen i seg selv og av mestringsopplevelser i naturen. Oppgaven vil videre ta for seg mer spesifikt hva som kjennetegner rusmisbruk, samt hvordan mestringsopplevelser ute i naturen eller i andre settinger kan påvirke mennesker. 18

19 2.2 Del 2: Rusmisbruk og mestringsopplevelser Den andre delen av kapittelet vil ta for seg fenomenet rusmisbruk. Hva kjennetegner et rusmisbruk, hvordan skiller rusmisbrukere seg fra andre diagnoser, hvilke utfordringer gir dette eventuelt, og hvilke behandlingsformer er mest brukt? Jeg vil videre diskutere mestring, forskjellige mestringsstrategier og individuelle faktorer som påvirker dette Rusmisbruk definisjoner Når konsekvensene av rusmiddelbruk påvirker en persons livssituasjon og livsførsel på en ødeleggende måte, er kriteriene for en rusdiagnose møtt (Helsedirektoratet, 2012). To forskjellige diagnosemanualer, ICD-10 og DSM-IV, kan brukes for å definere et misbruk. Misbruksdiagnosen knyttes delvis til hvilke stoffer som brukes, og delvis til bruksmønsteret. Den inndeles i to forskjellige deler; skadelig bruk (ICD-10) eller misbruk (DSM-IV), og avhengighet (begge diagnosemanualer). Diagnosen bestemmes av hvordan rusmisbruket påvirker det psykososiale funksjonsnivået, samt den psykiske helsen (Helsedirektoratet, 2012). Skadelig bruk, som definert i ICD-10, settes som diagnose når bruken av rusmidler gir somatiske eller psykiske lidelser for brukeren. Eksempler på somatiske lidelser kan være hepatitt som følge av injeksjoner. Psykiske lidelser kan være angst som følge av stort inntak av psykoaktive stoffer som heroin/amfetamin (World Health Organization, 1999). Misbruksdiagnosen i DSM-IV legger i motsetning mer vekt på de omkringliggende aspektene, som sosiale konsekvenser og kriminalitet knyttet til rusmiddelbruk, og ikke kun helseskadene (American Psychiatric Association, 2000). Denne forskjellen fører til at prevalensen av ruslidelser blir større i undersøkelser ved bruk av DSM-IV sammenlignet med ICD-10. Avhengighetssyndrom defineres på en overensstemmende måte i begge manualene. Avhengighet forutsetter at en rekke atferdsmessige, kognitive og fysiologiske fenomener utvikles etter gjentatt stoffbruk. Brukeren har gjerne sterke ønsker om å innta stoffet, vanskeligheter med å kontrollere bruken, fortsatt bruk til tross for skadelige konsekvenser, økt toleranse, samt noen ganger fysisk abstinens. Det å skaffe seg og bruke rusmidler får som regel høyere prioritert enn alle andre aktiviteter i misbrukerens liv (Helsedirektoratet, 2012). 19

20 I den helt nye utgaven av DSM (DSM-V), er begrepene misbruk og avhengighet slått sammen til samlebegrepet Substance Use Disorder (Socialstyrelsen, 2014). I Norden brukes diagnosemanualen ICD-10, mens DSM-IV og V både brukes i USA, Australia og Canada. Det kan være nyttig å ha forskjellen på disse diagnosekriteriene i bakhodet når man leser denne oppgaven, siden den benytter seg av empiri hvor begge diagnosemanualene er brukt Rusmisbruk og komorbide lidelser En ser ofte at forskjellige problemer er knyttet til forskjellige aldre hos personer med et rusmisbruk. Tenåringer som misbruker rusmidler er i tillegg midt i pubertetsutviklingen, og opplever ofte angst, samt skolerelaterte problemer, venne- og familiekonflikter, og begynnende kriminalitet. For eldre rusmisbrukere er ofte alderdom og de tap det medfører, en kilde til depresjon, ensomhet og dårlig psykologisk helse (Cahill & Bunting, 2005). I DSM-IV deles disse lidelsene inn i forskjellige klassifikasjoner. Symptomlidelser, eller de klassiske mentale lidelsene som angst og depresjoner, hører inn i Akse-1. Personlighetsforstyrrelsene (PF) er mer gjennomgripende, men kan ofte komme til uttrykk i akse 1-lidelser. PF hører til i Akse-2 (Millon, Grossman, Millon, Meagher, & Ramnath, 2004). Det er funnet sterke prediktive sammenhenger for utvikling av rusavhengighet hos pasienter som har psykiske lidelser (Aase, Jason, & Robinson, 2008). En særlig høy forekomst av ruslidelser finnes hos personer med akse-2-lidelsene schizofreni (47 %) og bipolar lidelse (56 %) (Regier et al., 1990c, i Helsedirektoratet, 2012). Man ser også at det er en klar sammenheng mellom ruslidelser og andre psykiske lidelser som depresjon, angst og personlighetsforstyrrelser i amerikanske studier basert på nasjonale epidemiologiske undersøkelser (Alonso et al., 2004, i Helsedirektoratet, 2012). I en islandsk studie fant man at over 90 % av stoffmisbrukerne hadde komorbide lidelser. I tråd med de amerikanske undersøkelsene, var affektive lidelser (35%), angstlidelser (65%) og personlighetsforstyrrelser (28%) de mest fremtredende (Tómasson & Vaglum, 1995). I en nyere omfattende norsk undersøkelse av komorbiditet ved rusavhengighet, ble det kartlagt at 60 % av deltagerne rapporterte akse 1-lidelsene depresjon og angst i løpet av livet. I den samme undersøkelsen fant de at hele 75 % av utvalget hadde akse 20

21 2-lidelser, personlighetsforstyrrelser. Størst var andelen av antisosial personlighetsforstyrrelse, på hele 52 %. Utvalget var tatt fra alle aldersgrupper, både unge og voksne (Lauritzen, Ravndal, & Larsson, 2012). Disse undersøkelsene kartlegger ikke årsakssammenhengen. Vi vet dermed ikke om den psykiske lidelsen forårsaker et misbruk, eller om misbruket leder til en psykisk lidelse. Begge deler kan være forklarende. At tre fjerdedeler av en pasientpopulasjon har personlighetsforstyrrelser, sier noe om at disse forstyrrelsene er relevante for å forstå pasientgruppen. Den tidligere nevnte pasientpopulasjonen hadde også høyere skårer innen den enkelte personlighetsforstyrrelsene sammenlignet med medianen i kliniske populasjoner. Særlig klynge B-diagnosene antisosial, narsissistisk, aggressiv, og sadistisk PF var høyt representert i utvalget. Dette er i følge Verheul og kolleger (1995, i Lauritzen et al., 2012) vanlig i populasjoner av narkotikamisbrukere. Andre studier har funnet at risikoen for å rammes av psykisk sykdom er mer enn dobbelt så stor sammenlignet med for personer som ikke har et misbruksproblem (Socialstyrelsen, 2014). Komorbide lidelser er altså høyt representert i en rusmisbrukende pasientpopulasjon. Hvilken innvirkning kan dette tenkes å ha på behandlingen? Behandlingsformer og utfordringer Jeg vil i det videre kun diskutere behandling ved psykoterapi, og ikke legemiddelbehandling. Dette fordi oppgavens problemstilling tar utgangspunkt i legemiddelfrie behandlingsformer, og det dermed ikke ligger innenfor oppgavens interesseområde. Behandlingsavsnittet vil først ta for seg russpesifikk samtalebehandling, dernest andre brukte psykoterapeutiske behandlingsmetoder. Utfordringsavsnittet vil fokusere på spesifikke utfordringer ved behandling av rusmisbrukere Behandling Rusterapi har mye til felles med andre, vanlige, behandlingsformer, med noen unntak. I rusterapi jobber man kanskje i enda større grad med motivasjon, abstinens og anerkjennelse, i tillegg til behandling for andre psykiske lidelser. I den tidligere nevnte norske longitudinelle studien, viste det seg at svært mange pasienter i behandling for rusproblemer, har mottatt flere forskjellige typer behandling 21

22 gjennom årene (Lauritzen et al., 2012). Etter opphold på avrusning, følger oftest forskjellige døgntiltak. Disse tiltakene blir gjerne etterfulgt av behandling på polikliniske avdelinger med og uten substitusjonsmedikamenter. Noen få pasienter er også innom behandling på psykiatrisk eller somatisk sykehus. Ofte har pasientene flere runder i de forskjellige systemene. Det er flere forskjellige behandlingsformer som blir brukt i rusbehandling. De fleste av disse brukes også i vanlig psykoterapi. I begynnelsen av et forløp vil fokus ofte ligge på at pasienten skal finne motivasjon for å slutte eller trappe ned på rusmidlene. Det er vanskelig å jobbe med andre komorbide lidelser, når personen ruser seg aktivt. En metode for å jobbe med motivasjon er motiverende intervju (MI) (Barth & Näsholm, 2007). MI defineres som en klientsentrert metode, og forsøker å øke indre motivasjon til endring ved å utforske og løse ambivalens (Markland, Ryan, Tobin, & Rollnick, 2005). MI har som mål å øke klientens egen motivasjon til atferdsendring (Socialstyrelsen, 2014). Det er antatt at klientene i behandling opplever motstridende motivasjon med tanke på endring. Denne konflikttilstanden kan føre til at klienten blir sittende fast i en tilstand der han/hun ikke klarer å endre seg til tross for at det finnes sterke insentiver til å gjøre det. En sentral antagelse innen MI er derfor at klienten selv må finne motivasjonen for endring. Terapeutens rolle er å hjelpe klienten til å se ambivalensen, samt å finne motivasjon for å løse den om klienten ønsker det. Det er viktig at terapeuten ikke forsøker å overbevise klienten om en løsning, fordi dette vil kunne føre til at klienten låser seg. Miller og Rollnick (2002, i Markland et al., 2005) beskriver fire generelle prinsipper for en MI-terapeut: uttrykke empati, utvikle diskrepans, rolling with motstand, og å støtte self-efficacy. At terapeuten skal ha empati, er ikke unikt for kun MI. Imidlertid er empati en av de mest definerende kjennetegnene ved MI. Antagelsen er at atferdsendring kun er mulig når klienten føler seg personlig akseptert og verdsatt. Dette kan bare oppnås ved at terapeuten viser empati. En annen form for behandling som ofte benyttes når klienten er en ungdom med stoffmisbruk og utagerende eller antisosiale problemer, er familieterapi. Det finnes mange forskjellige former for dette, men Funksjonell Familieterapi (Functional familiy therapy, FFT), er en av de mer brukte, og har utgangspunkt i systemisk familieterapi. Målet er å forbedre relasjonene og kommunikasjonen i familien. Et mer langsiktig mål er å endre den antisosiale atferden til ungdommen (Socialstyrelsen, 22

23 2014). Positive formuleringer brukes for å omformulere den daglige kommunikasjonen i familien. Kognitiv atferdsterapi (KAT) er en metode som benyttes både i behandling av rusproblematikk, og i behandling av andre psykiske lidelser. Målet med behandlingen er å hjelpe pasienten til å forstå og håndtere problematiske tanker og følelser, og å endre uhensiktsmessig atferd (Rosenberg & Mørch, 2005; Socialstyrelsen, 2014). Kognitive teorier argumenterer for at det ikke kun er straff eller belønning som motiverer menneskelig atferd. Det er våre kognisjoner tanker og følelser som påvirker atferden. Hvilke antagelser vi har om en hendelse, vil påvirke vår atferd i situasjonen, og de forventninger vi har til fremtidige lignende situasjoner. Vår selvfølelse og emosjoner vil også påvirkes av disse antagelsene (Nolen-Hoeksema, 2011). Man antar at en person har grunnleggende skjema og automatiske antagelser/leveregler som ligger til grunn for hvordan vi fortolker disse situasjonene. For å endre atferd og tanker og følelser som er dysfunksjonelle, må man finne de generelle grunnantagelsene og skjemaene, og jobbe for å endre disse. Kognitiv terapi anvender en rekke konkrete teknikker, blant annet problemløsningsstrategier og innsiktsgivende strategier. Metoden for å oppnå endring er todelt, og består i å først analysere en problemsituasjon, for så å omstrukturere tenkningen rundt den. Det er vanlig å bruke nedskrevne tabeller og skjema for å tydeligere framstille det for pasienten (Rosenberg & Mørch, 2005). En annen form for kognitiv terapi er metakognitiv terapi. Mens kognitiv atferdsterapi (KAT) handler om en persons tankeinnhold, omhandler metakognitiv terapi selve tankeprosessen. Hovedideen er at en person selv kan styre hvor man har tankefokuset hen. Tankeprosessen er en aktiv prosess, som inkluderer både bekymring og problemløsning. Selv om noen tanker, for eksempel bekymringstanker, har blitt automatiserte, betyr ikke det at en person er uten kontroll over dette. Metakognitiv terapi forsøker gjennom analogier og øvelser å vise pasienten at han/hun kan ha kontroll over disse prosessene, og dermed forholde seg mer konstruktivt til negative tanker og følelser, så man ikke må handle på bakgrunn av alle disse (Wells, 2009). Psykodynamiske terapiformer foreslår at all atferd, tanker og følelser er påvirket av ubevisste prosesser (Nolen-Hoeksema, 2011). Det finnes mange forskjellige former for psykodynamisk terapi. Grunnantagelsen er imidlertid den samme. Terapien tar som oftest form av en spontan og autentisk samtale mellom terapeut og pasient. 23

24 Fokus ligger på de tanker, opplevelser og følelser som pasienten har. I terapi med stoffmisbrukere vil det oftest også være et betydelig fokus på selve misbruket, og terapeuten kan være mer aktiv enn i de fleste andre former for psykoterapi. Pasientene skal få større kjennskap til, og bearbeiding av, de følelsesmessige konflikter som kan utgjøre bakenforliggende faktorer for et dysfunksjonelt stoffmisbruk (Socialstyrelsen, 2014). Mindfulness-meditasjon er en metode som brukes mer og mer i kombinasjon med tradisjonell psykoterapi i dag. Det innebærer at man er oppmerksom på tanker og kroppslige fornemmelser og opplevelser i nuet, og at man beskriver dem uten å dømme, eller prøve å forandre eller ignorere dem (Socialstyrelsen, 2014) Utfordringer En av de store utfordringene med rusbehandling er at det ikke finnes en optimal enkeltbehandling som fungerer for alle pasienter med rusproblemer (Cahill & Bunting, 2005) siden misbrukernes problematikk er så kompleks. Dobbeltdiagnosene gjør at rusmisbrukerne ofte ikke responderer så godt verken på tradisjonell rusbehandling, eller på tradisjonell psykoterapeutisk behandling. Forlenget behandling kan være nødvendig for å ta høyde for de tilbakefallene til misbruk som pasientene oftest har (Ridgely & Jerrell, 1996). Sjansen for tilbakefall er imidlertid større hos rusmisbrukere med komorbide lidelser (Aase et al., 2008). Drop-outs kan også være et problem i behandlingsgruppen. En studie fant at etter ett år i behandling var cirka halvparten frafalt (Lauritzen et al., 2012). Imidlertid er frafallet ofte størst i starten av et behandlingsopplegg. Dette kan støtte en forlenget behandling. Den høye andelen av kluster B-personlighetsforstyrrelser, og særlig antisosial personlighetsforstyrrelse, gir store utfordringer for behandling av denne gruppen. Dette gjør at prognosene som regel er dårlige (Lauritzen et al., 2012). Sammen med en i utgangspunktet dårlig respons på tradisjonell psykoterapeutisk behandling, er kombinasjonen av lidelser ugunstig med tanke på behandling. Utfordringene for terapi av rusmisbrukere synes å være mange. Noen av disse kan knyttes til selve misbruket, og noen til formen for terapi som blir gitt. Det kan imidlertid også tenkes at det ikke bare er de ytre rammene som gjør dette problematisk, men også rusmisbrukernes personlige egenskaper. Hvilke strategier en person bruker for å mestre problemer, kan for eksempel ha mye å si for hvordan 24