Hindrer profesjonsmakt nytenkning i sykehus?

Transkript

1 Hindrer profesjonsmakt nytenkning i sykehus? Thomas Hoholm, post.doc., BI Bjørn Erik Mørk, PhD, Intervensjonssenteret, Oslo universitetssykehus

2 Hovedutfordringen Medisinsk teknologi utvikles raskere enn noensinne Mange gjennombrudd i kunnskap blir ikke oversatt til medisinsk praksis (Newell et al., 2006; Robertson, 2007; Mørk et al., 2008; 2010; Mørk, 2009)

3 Store variasjoner på medisinsk praksis Store kvalitetsforskjeller 10 prosent av alle pasienter utsettes for uforutsette hendelser Hvert år dør omkring 2000 pasienter i Norge på grunn av feilbehandling og uforutsette hendelser I 2008 ble over 700 mill.kr. utbetalt i kompensasjon til pasienter (Aftenposten, 1.feb. 2009) Tradisjon for ikke å skille mellom utvikling og produksjon Evidensbasert medisin og kliniske retningslinjer

4 Forklaringer på variasjonene Variasjon forklares ofte med strukturelle faktorer: Tilgjengelige ressurser på sykehus Kompensasjon for leger Tilgang på pasienter og hvordan sykehus finansieres Kun 15 prosent av legers beslutninger er evidensbasert utdatert kunnskap fra utdannelsen etablerte, men uprøvde behandlingsformer de behandlingsformer man best behersker informasjon fra leverandører Vi trenger mer forskning på betydningen av sosial kontekst (Westert og Groenewegen, 1999; Pfeffer og Sutton, 2006; Mørk et al. 2008; 2010; Mørk, 2009)

5 Praksisfellesskap som forklaring Et praksisbasert syn på læring (kontrast til kognitive studier). Praksis situert historisk, sosialt og kulturelt Praksisfellesskap (community of practice): a set of relations among persons, activity, and world, over time and in relation with other tangential and overlapping communities of practice (Lave and Wenger 1991:98). F.eks yrkes- og interessegrupper I slike praksisfellesskap foregår læring fra mester til svenn gjennom legitim perifer deltakelse I tverrfaglig prosjekter vil grensene utfordres og forhandles

6 Innovasjon og makt som forklaring Diskusjon om hva som er relevant kunnskap. Profesjonelle som ønsker å beholde kontroll (Newell et al., 2006; Abbott, 1988) Professionals involved in the development of innovations tend to be acutely aware of the implications for their control over particular knowledge domains especially in relation to other professional groups (Swan et al., 2002:482) There is no change in practice without empowerment and disempowerment. Alternative ways of knowing might challenge existing practices (Nicolini, 2007:917)

7 Intervensjonssenteret (Etablert i 1996 ved Rikshospitalet) Uttesting av nye intervensjonsbaserte og diagnostiske prosedyrer før de tas i bruk i ordinær praksis Personale: Leger, sykepleiere, og ikkemedisinske forskere innen teknologi, mattematikk, samfunnsfag og fysikk : over 20 nye prosedyrer, 12 patentsøkner, eierandeler i 3 bedrifter, 112 vitenskapelige publikasjoner, 20 PhD er ferdig, 27 i gang. Over 160 prosjekter og 4000 pasienter behandlet. De fire P ene : patenter, publikasjoner, prosedyrer og PhD er. Femte P: pasienten

8 Laparoskopi (kikkhulskirurgi) Et laparoskop (med lys og et videokamera) føres inn i magen gjennom et lite snitt, slik at organer kan eksamineres og kirurgiske prosedyrer kan gjennomføres med mindre inngrep enn åpen kirurgi Fordeler: Pasienter erfarer mindre smerte og plager Kortere tid på restituering Kortere sykehusopphold, og mer kostnadseffektiv behandling

9 Laparoskopi er velegnet for studier av makt En måte å operere på som gjør at det er lett for andre å følge med fortløpende på tv-skjermer. I følge våre informanter kan man derfor lett miste status og kontroll dersom feil begås I en studie ble det vist at kun fire av ti kirurger har ferdighetene til å bli laparoskopiske kirurger Et av de viktigste kriteriene er å kunne oppfatte ting tredimensjonalt, fordi du jobber konstant på en todimensjonal skjerm. For det andre, så må du mestre å bruke begge hender samtidig (kirurg)

10 Laparoskopisk prostatektomi Radikal prostatektomi: kirurgisk fjerning av prostata, som regel grunnet kreft I september 1999: Et tverrfaglig team med en gastrokirurg fra IVS, en urolog fra Rikshospitalet og noen kollegaer fra sykehus A ønsker å starte med laparoskopisk prostatektomi i Norge Team med kirurger fra IVS, sykehus A, og to urologer fra Rikshospitalet, I tillegg til en ingeniør, kirurgiske sykepleiere, en anestesilege og to anestesi-sykepleiere Forsøk på å utvikle et nytt praksisfellesskap sentrert rundt en ny behandlingsmåte

11 Laparoskopisk prostatektomi (forts.) Mangel på pasienter, og et ønske om å forfine teknikken under optimale forhold (informant) Trekker inn et nytt sykehus B og en urolog derfra kommer til IVS Kort tid etter at Sykehus B har kommet med: diskusjon om at prosjektlederen er gastrokirurg, ikke en urolog Sykehus B ønsket å etablere seg som et ledende sykehus innenfor urologi, og å ha kontroll på pasientstrøm. Trekker seg ut av prosjektet og finner andre allianser

12 Laparoskopisk prostatektomi (forts.) Mesternes posisjoner ble utfordret på forskjellige måter, bl.a. fra anestesi: Større og større ting gjøres laparoskopisk, hvor poenget er at pasienten kan reise hjem så raskt som mulig, men det betyr ikke at pasientene skal tvinges til å gå gjennom et helvete etter operasjonen bare fordi de skal våkne opp raskt. Det må være en fornuftig balanse her. (informant) Kirurgen ønsker ikke at vi skal gi pasientene for mye smertestillende. Pasienten har ikke smerter, ifølge han, men han kan ikke bestemme om pasienten har vondt eller ikke. Hvis pasienten sier han har smerter, så må vi ta det seriøst, ellers blir det tortur. (informant) Mens originalprosjektet mislyktes, lyktes man likevel med å innføre innovasjonen via en annen konstellasjon

13 Laparoskopisk kolon-kirurgi I kolonprosjektet ble laparoskopi tatt i bruk for å fjerne kreft i tykktarmen. Varte fra Et praksisfellesskap fra Sykehus A, IVS og aktører fra flere andre sykehus. Målet var å utvikle et nytt praksisfellesskap rundt behandlingen av tykktarmskreft En kirurg fra Sykehus A reiste til IVS i fire måneder. Noen få prosedyrer skulle gjøres på IVS. Deretter skulle praksisen overføres til Sykehus A Vanskeligheter med tilgang på pasienter, prosjektdeltakere som brukte mindre tid på prosjektet enn forventet forsinket framdriften. De bestemte seg derfor for å starte en multisenter-studie

14 Laparoskopisk kolon-kirurgi (forts.) En viktig motivasjon for Sykehus A var å styrke sykehusets posisjon på feltet : Det var et veldig bevisst valg å kontakte Rikshospitalet. Sykehus B har en tendens til å ta våre gode idèer og selge dem som sine egne (informant) For å mobilisere støtte lokalt, brukte man argumenter relatert til pasientvelferd, effektivitet og kostnader. Ved å etablere en multi-senter-studie lyktes de med å utvikle et praksisnettverk sentrert rundt behandlingen av pasientene

15 Mester-svenn-relasjoner Vi snakket om de gamle konservative, men vi har også unge konservative. Kirurger som har kommet i posisjon, gjort karriere, og fått sin doktorgrad innen åpen kirurgi. Når du introduserer en ny teknikk, og de er i en alder hvor de kanskje ikke evner å tilegne seg den, så bli man en enda større trussel (informant) Vi fortolker dette som at noen har makt til å hindre innovasjon. Men hvorfor skulle de gjøre det?

16 Laparoskopi kan være kompetanseødeleggende Som en erfaren kirurg ønsker du ikke være en lærling. De ønsker å gjøre ting på egenhånd, og heller finne opp hjulet på nytt enn å spørre om hjelp. De har kjempet så lenge for å oppnå sin posisjon (informant) Det er umulig å fortelle en kirurg at han ikke evner å gjøre dette. Det ville være som å fortelle han at han ikke kan kjøre bil lenger. De ville mislike sterkt å høre noe slikt! (informant)

17 Konklusjon Ved oversettelse av medisinske gjennombrudd til praksis vil ny praksis ofte Mangle kobling til etablert praksis Utfordre etablerte profesjonsgrenser og disiplinære grenser Utfordre etablerte maktforhold I innovasjon kan ekspertenes ekspertise utfordres, ettersom viktige elementer i etablert praksis må forhandles Fremfor å se aktører som mestere vil det i noen tilfeller være mer fruktbart å se på dem som svenner Å bli og opprettholde status som mester, forutsetter ikke bare håndverk, men også evnen til å mobilisere argumenter, samt å bygge allianser og nettverk