Akuttmedisin-kartlegging i ein distriktskommune konsekvensar for organisering på landsbasis?

Transkript

1 Akuttmedisin-kartlegging i ein distriktskommune konsekvensar for organisering på landsbasis? Materiale frå ei ph.d.-avhandling frå Austevoll Sverre Rørtveit, NSH

2 Bakgrunn avhandlinga: Kva er akuttmedisin ute i det sivile samfunnet? Er det viktig å vita noko om dette? Veit me allereie noko om det, empirisk eller intuitivt? Akuttutvalet (Haga-utvalet) sin NOU 1998: 9 Hvis det haster... om kunnskapsstatusen: Det norske datagrunnlaget for vurdering av akuttmedisinsk epidemiologi og behandlingsresultater er generelt svakt.»

3 I dag: To aspekt av prehospital akuttmedisinsk organisering Studie 1: Registrering av all akuttmedisin i Austevoll ( ) Studie 2: Akutthjelparar (first responders) opplært til innsats ved hjarteinfarkt og hjartestans ( ) Implikasjonar for Forholdet mellom kommunal legetenesta (dagtid og legevakt) og ambulansetenesta Forholdet mellom helseprofesjonane (lege/ambulanse) og akutthjelpargrupper SIDE 3

4 Akuttmedisin i Austevoll Kva er «Utkant-akuttmedisin» i Norge? Samanlikningsgrunnlag: Utkantar i andre «vestlege» land

5 Australia: «Procedural GPs»

6 GP s emergency medicine in Skye District, Skottland

7 General practitioners in rural and remote communities may be required to provide treatment such as emergency medicine procedures Australia Requirements of the term advanced rural level skills include major general surgery obstetrics (including management of the delivery, surgical or non surgical) anaesthesia (including general anaesthesia) Skottland - Community Hospitals: general practitioners with specialised training in trauma and anaesthetics. They have ongoing annual training

8 Dette er ikkje «oss»! Kva er då akuttmedisin «hos oss»?

9 Akuttmedisinske tiltak i Austevoll

10 Typisk for akuttmedisin «hos oss»: Me rykker ut ilag med ambulansen SIDE 10

11 Lege-medutrykking ved AMK-meldt raud respons, Helse Bergen (22 komm. i Hordaland) (data frå Lars Myrmel, AMK Bergen) SIDE 11

12 Typisk «hos oss»: Me trenar ilag med ambulansen SIDE 12

13 Austevoll (trening 5,5 gonger per år) Dato Legar N Amb pers N AHLR Traume Venflontrening Luftveg Resusc barn Naudnetttrening Gj sn øvingar per år Gj sn deltakar 5,5 4,2 2,1 14 av 16 teori 7 av 16 2 av 16 3 av 16 1 av 16 3 av 4 6 av 16

14 Akuttmedisin i ein distriktskommune: Korleis kunne studiane gjerast?

15 Bakgrunn for studie I: Føremål: Kartlegging av den faktiske distrikts-akuttmedisinen Når det gjeld Art (kva diagnosetypar, hendingstypar)? Volum (kor mange hendingar)? Tiltak (kva som vert gjort med pasientane)?

16 Metode studie I For kvar akuttmedisinske hending fylte lege og ambulansepersonell ut kvar sitt registreringsskjema Inklusjon som akuttpasient-kasus: Naudsynt med straks-aksjon Med andre ord: Subjektivt inklusjonsgrunnlag Uavhengig av meldingsinstans AMK 1/3 LV 1/3 Direkte til legekontor, andre direkte måtar

17 Kva type data registrerte me? Hendingstype, diagnose Hendingsstadene Den medisinske behandlinga Helsepersonellet: Kven gjorde kva Kommunikasjon Praktiske forhold under behandling og transport

18 Evaluering av situasjonsalvor (triage): Ved meldingsmottaket Ved pasientundersøkinga

19 Artikkel 1, Tdnlf nr 8, SIDE 19

20 Artikkel 1. Hovudfunn : Akuttmedisinske hendingar 236 akuttmedisinske hendingar(240 pasientar) Tilsvarande 2,7% av populasjonen per år

21 Artikkel 1: Høg hendingsfrekvens For kvar fastlege: Ei akuttmedisinsk hending annakvar veke eller meir Dersom organiserer seg slik at ho/han er tilgjengeleg for dei akutt farlege situasjonane og tek del i ordinær legevaktordning.

22 Artikkel 1: Diagnosespektrum Diagnosegruppe ICPC-nummer (n) N Hjarte-sjukdommar Akutt hjarteinfarkt K75 (23) 23 Angina/brystsmerter A11 (2) K74 (15) 17 Akutt hjartesvikt K77 (4) 4 Hjartearytmiar K76 (2) K79 (6) K80 (2) 10 Hjartestans K84 (5) 5 Respiratoriske sjukdommar Obstruktive lungesjukdommar R78 (2) R95 (3) R96 (6) 11 Andre akutte pusteproblem R04 (3) R77 (3) R81 (2) R83 (1) R98 (3) R99 (4) Nervesystemet Hjerneslag/TIA K89 (3) K90 (21) 24 Krampeanfall N07 (4) N88 (7) N17 (2) 13 Mage-tarm-sjukdommar Akutt abdomen/tarminfeksjon D01 (14) D73 (2) 16 Gastrointestinal blødning D 14 (1) D86 (3) D99 (2) 6 Generaliserte sjukdommar Synkope A06 (14) 14 Intoksikasjonar A84 (2) A86 (4) D80 (1) P15 (1) P16 15 (7) Akutt allergi/anafylaksi A85 (1) A92 (6) 7 Andre sjukdommar A78 (2) F93 (1) K93 (2) K99 (2) L84 (1) N89 (1) P74 (3) T87 (2) T89 (1) W99 (1) 1 16 Sum akutte sjukdommar 197 Skader Hovudskader N79 (7) N80 (3) 10 Hudskade S18 (6) 6 Multitraume A81 (5) 5 Drukning/hypotermi A88 (2) 2 Andre skader A80 (1) L73 (2) L75 (1) L76 (3) L81 14 (3) L95 (1) S16 (2) R87 (1) Sum akutte skader 37 Ingen skade/sjukdom -31 (3) 3 SIDE Konstatert 22 dødsfall A96 (3) UNIVERSITETET 3 I BERGEN Totalt alle akutte sjukdommar og skader 240

23 Artikkel 1 62 ulike ICPC-diagnosekoder Stor variasjonsbreidd og mangfald i situasjonane

24 Artikkel 2. Tdnlf nr 8, SIDE 24

25 Artikkel 2: Triage ved meldingsmottak og pasientundersøking: Nedgradering skjedde i 42 % Oppgradering skjedde i 11% Vurdering av situasjon som potensielt livstruande ved pasientundersøkinga: Lege 15% av pasientane Ambulansepersonell 8% av pasientane Signifikant skilnad mellom yrkesgruppene Me har ingen gullstandard i studien Kven skal me tru på?

26 Artikkel 3. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2013, 21: SIDE 26

27 Analyse av triage-endringane Få eit inntrykk av kva for samanhengar oppgradering, respektive nedgradering, av situasjonsalvor kunne ha med andre variablar Diagnosegrupper vart slegne saman for å gje oversikt og gjera statistisk testing. Diagnosegruppene: - cerebrovaskulære og kardiale sjukdommar - synkoper, krampeanfall, traumer, intoksikasjonar - akutt abdomen, - akutte respirasjonsproblem, -andre

28 Statistisk analyse av triage-endringane Pasientane med akutt abdomen høgast sannsyn for oppgradering av alvorsgrad, Den aggregerte diagnosegruppa synkoper, krampeanfall, intoksikasjonar og traumer hadde høgast sannsyn for å verta nedgradert. Gjev dette oss praktiske haldepunkt for prediksjon av alvorsgrad? I ganske liten grad

29 Er det mogeleg å predikera alvorlege forløp og behov for utrykking? The GPs had difficulties explaining how to decide whether to participate in call outs. Decisions were perceived as difficult due to insufficient information SIDE 29

30 Er det mogeleg å predikera alvorlege forløp? Telefontriage For sjukepleiarar: Tilfredsstillande validitet for dei ikkje-akutte tilstandane For høg undertriage av akutte tilstandar For legar: Ingen konkret forsking Austevollstudien: Gjev visse haldepunkt. Risikabelt nivå undertriage Allmengyldig fenomen (?): Helsepersonell med både høg og låg formell kompetanse kan ikkje på telefon identifisera ein svært høg andel av dei verkeleg alvorleg sjuke/skadde SIDE 30

31 Er det mogeleg å predikera alvorlege forløp? «First hour quintet»-diagnosar (FHQ) hjartestans, hjerneslag, alvorleg traume, alvorlege pustevanskar og brystsmerter Grunnlag for prioritering? Avgrensinga av diagnosegruppa er uklar Brystsmerter: berre eit mindretal viser seg å ha akutt koronarsyndrom. Traumer: initialt ofte dramatisk framtoning, men viser seg ofte å vera bagatellmessige. Alvorlege pusteproblem: Heterogene tilstandar, pasientane har ofte andre subjektive hovudproblem enn tung pust. FHQ- diagnosar ikkje grunnlag for prediksjon eller prioritering SIDE 31

32 Finnest det ingen formlar som bestemmer kva som er mest alvorleg? Hjartestans og alvorleg traume med påvirka pasient: Klar situasjon for å kasta alle andre oppgåver til sides = «formel» Brystsmerter, pusteproblem, krampeanfall, akutt abdomen, synkope, intoksikasjonar Hyppige akuttmedisinske tilstandar med stor usikkerhet om faktisk situasjonsalvor når ein får meldinga Det finnest ingen formlar! SIDE 32

33 Prof Malcolm Woollard, Middlesbrough, om Paramedic practitioners i akuttsituasjonar: The complexity of patients presenting to primary care make the development and application of protocols to direct treatment impossible, mandating for practitioners capable of working autonomously SIDE 33

34 Kombinasjonen: 1. ein forholdsvis høg insidens av akuttmedisinske hendingar 2. høgt tal ulike diagnoser 3. høg grad av uvisse om situasjonsalvoret Dvs LEGEN trong for ein brei medisinsk kompetanse framme hos pasienten SIDE 34

35 Konklusjon frå artikkel 1 og 2: Rollefordelinga i den prehospitale akuttmedisinen bør vera: Legen er naudsynt for diagnostikk og overordna vurdering ambulansepersonellet for handtering av prosedyrer og visse typar utstyr i nokre situasjonar, og av forflytting og transport.

36 Studie 2, Akutthjelparstudien Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2010, 18: SIDE 36

37 Studie 2, artikkel 4: Akutthjelparstudien

38 Akutthjelparstudien Øyane Hundvåkøy og Bakkasund (nabolagsgruppene) og to bedriftskonsentrasjonar (bedriftsgruppene) Omlag 10 akutthjelparar kvar stad opplært i defibrillerings-hjartelungeredning Ulik slik akutthjelpargrupper for det meste blir oppretta no: Kommunale brannvesen Utkallingskriterier: Hjartestans og mistenkt hjarteinfarkt

39 Akutthjelparstudien To studieføremål: kunne organisasjonsmodellen oppretthaldast gjennom fem år kunne modellen redda liv? i utgongspunktet større sjanse for å finna svar på det første spørsmålet enn på det andre SIDE 39

40 Akutthjelparstudien, metode Årleg spørreskjema til kvar akutthjelpar: Sjølvopplevd meistring av oppgåva I tillegg: Prospektiv registrering av hendingane der akutthjelparane vart utkalt

41 Akutthjelparstudien Det mest krevande var å etablera organisasjonsmodellen (akutthjelpargruppene og oppfølginga av dei) Arbeidskrevande, men enkel metode Registrering av kva som ville komma til å skje i 5-årsperioden Utsending, innhenting og registrering av spørreskjema frå akutthjelparane, kvart år

42 Akutthjelparstudien, sluttstatus: Ved slutten av den 5-årige studieperioden fungerte alle akutthjelpargruppene Akutthjelparane si sjølvrapportering: Høg grad av eiga oppleving av meistring gjennomgåande lite stress

43 Akutthjelparstudien slitasjeteikn hos nabolags-gruppene likevel tydeleg betydeleg fråfall frå deltakinga mot slutten av studieperioden trass i mykje oppfølging

44 Akutthjelparstudien Mogeleg å redda liv? Akutthjelparane (i nabolagsgruppene) vart utkalla ved 24 hendingar, for totalt 17 pasientar. Ingen liv vart redda I studieperioden: Høgare antal hjartestans og lågare antal hjarteinfarkt enn forventa

45 I vår studie: Veike punkt ved akutthjelparane si fungering: For lange responstider for akutthjelparane Overhalding av dei innlærte prosedyrene var suboptimal. Uttrøyttingsteikn hos gruppene mot slutten av perioden SIDE 45

46 Praktiske konklusjonar frå Akutthjelparstudien Akutthjelpargrupper krev kontinuerleg oppfølging frå kommunehelsetenesta Akutthjelpargrupper kan ikkje vera ein sjølvstendig del av lokalsamfunnet sin profesjonelle akuttberedskap No er akutthjelpargrupper mest vanleg i form av kommunale brannvern. Dersom ein organiserer andre grupper av friviljuge, så var måten me organiserte prosjektet på, god, og det kan tenkast at modellen kan vera nyttig for andre

47 To bodskap: Ved akuttsituasjonane trengst legen framme hos pasienten, ilag med ambulansepersonellet Dei prehospitale tenestene kan ikkje overlata ansvaret til akutthjelparar SIDE 47