Avvik 1: Kommunen sikrer ikkje forsvarleg vurdering av alle meldingar

Transkript

1 Avvik 1: Kommunen sikrer ikkje forsvarleg vurdering av alle meldingar Observasjonar: Tiltak Dato for lukking av avvik 1) Ved dokumentasjonsgjennomgang og ved intervju har det kome fram at kontorrutinar ikkje sikrer at alle meldingar vert registrert og vurderte straks dei kjem inn, med tanke på om det er ei akuttsak. Det er uklart kven som til ei kvar tid skal utføre desse oppgåvene 2) Ved intervju har vi fått vite at det ikkje er peika ut ein ansvarleg for sentralbord eller henting og registrering av post dei dagane den merkantile ikkje er på jobb. Det kan skje at posten ikkje vert henta, men at dette ikkje vert registrert som avvik. 3) Ved intervju gjekk det fram at både leiarane og sakshandsamarane ser behov for å sikre meldingsmottak, med det er ikkje sett i verk Alle tilsette i barnevernstenesta har ilag hatt gjennomgang av rutine for meldingsmottak der uklare punkt er blitt konkretisert. Den med leiaransvar i avdelinga skal gå igjennom post og meldingsmappe kvar dag. Alle tilsette har skriftleg rutine for meldingsmottak i eigen perm. Vi har hatt ein gjennomgang av avvik og avvikshandtering internt i avdelinga. Vi vil ha ein meir konkret opplæring i dette den , som er lagt inn i internopplæringsplanen vår. Det er utarbeidd oversikt og plan for kven som er ansvarleg for resepsjon, henting og registrering av post den dagen merkantil ikkje er på jobb. Vi har hatt ein gjennomgang av avvik og avvikshandtering internt i avdelinga. Vi vil ha ein meir konkret opplæring i dette den , som er lagt inn i internopplæringsplanen vår. Sjå punkt 1, tiltak. Det er utført risikovurdering og utarbeidd handlingsplan for korleis handtere svikt i rutina. Flora kommune har som fast

2 tiltak. Det er ikkje gjort risikovurderingar kring dette, og det går ikkje fram i styrande dokument om dette er avvik som skal meldast til rådmannen. 4) Dokumenstasjonsgjennomgang, intervju og mappegjennomgang viser at det er uklart kva opplysninger som er relevante og kva barnevernsfaglege vurderingar som skal dokumenterast før melding vert konkludert 5) Ved intervju har vi fått vite at historikken til barnet vert sjekka ved gjennomgang av melding, men mappegjennomgangen viser at det i 5 av 60 saker er dokumentert. prosedyre i avvikshandtering, at dei skal lukkast på lavast mogeleg nivå. Det er derfor ikkje sjølvsagt at alle avvik skal gå videre til rådmann, men at dei vert tatt med inn i den faste månadsrapporteringa til rådmannen. Struktur på meldingsgjennomgang vart endra seinhausten Vi nyttar både skriftlege og elektroniske skjema i meldingsgjennomgangen (utskrift av skjema, vedlegg 1), som inneheld konkrete punkt som skal avklarast og dokumenterast. Vi skal i løpet av hausten 2015 ha 3 dagar med kompetanseheving med ekstern foreleser (Ø. Kvello). Vi vil delta på kompetansehevingsdagar i regi av Fylkesmannen, og elles søke å auke fagkunnskapen vår. meldingsgjennomgang i barnevernstenesta. Alle tilsette kjenner til rutina, og den vert nytta kvar tysdag og torsdag når meldingar vert gjennomgått. Vi arbeider kontinuerleg med å bli betre på dokumentasjonen vår. Siste tysdag i kvar mnd har vi lagt inn felles gjennomgang og evaluering av nye meldingar for å sikre at vi har ein kvalitativ god struktur på gjennomgang og konklusjon av meldingar.

3 6) Ved intervju går det fram at dei tilsette er kjende med at dei kan kontakte meldar for avklaring og nærare utdjuping der meldinga er uklar eller gjev få opplysningar, men mappegjennomgangen viser at det berre er dokumentert i 1 av 60 saker. 7) Ved dokumentasjonsgjennomgang og intervju har det kome fram at alle meldingar vert vurdert i formøte, men mappegjennomgangen viser at dei barnevernfaglege vurderingarne berre er dokumentert i 7 av 60 saker. Dette gjeld både når ei melding vert lagt bort og når barnevernstenesta tek avgjerd om å gjennomføre undersøking. 8) Ved mappegjennomgangen kjem det fram at det ikkje er godt nok dokumentert kva vurderingar som ligg til grunn for henlegging av meldingar. 9) Ved mappegjennomgangen kjem det fram at det i saker som handler om samværskonflikt, ikkje er godt nok meldingsgjennomgang i barnevernstenesta. Alle tilsette kjenner til rutina, og den vert nytta kvar tysdag og torsdag når meldingar vert gjennomgått. Vi nytter skriftlege og elektroniske sjekklister i gjennomgang av meldingar for å sikre at dokumentasjon og fristar vert ivaretatt. Siste tysdag i kvar mnd har vi lagt inn felles gjennomgang og evaluering av nye meldingar for å sikre at vi har ein kvalitativ god struktur på gjennomgang og konklusjon av meldingar, og at vi ivaretek den barnevernfaglege dokumentasjonen. Siste tysdag i kvar mnd har vi lagt inn felles gjennomgang og evaluering av månadens meldingar for å sikre at vi har ein kvalitativ god struktur og system på gjennomgang og konklusjon av meldingar, og for å sikre at vi dokumenterer dei barnevernsfaglege vurderingane som vert gjort. Siste tysdag i kvar mnd har vi lagt inn felles gjennomgang og evaluering av nye meldingar for å sikre at vi har eit kvalitativ godt system på

4 dokumentert at barnevernstenesta har vurdert om konflikten er så varig og intens at det skan skade barnet. gjennomgang og konklusjon av meldingar, og for å sikre at vi dokumenterer dei barnevernsfaglege vurderingane som vert gjort. Avvik 2: kommunen sikrar ikkje at offentleg meldar får tilbakemelding etter avslutta undersøking observasjonar Tiltak Dato for lukking av avvik 1) Ved intervju gjekk det fram at det er uklart for dei tilsette at det er sakshandsamar si oppgåve å gje tilbakemelding til meldar etter avslutta undersøking og kva tilbakemeldinga skal innehalde 2) I rutina "undersøking i Flora barnevern" går det fram at det er tenesteleiar og sakshandsamar sitt ansvar at tilbakemelding til meldar vert gitt innan tre veker etter undersøking er avslutta. Videre går det fram at "treng meldar å få informasjon om kva skal tilbakemelding til meldar ligge ved. skal tilbakemelding til meldar ligge ved.

5 tiltak barnevernstenesta har sett i verk for å kunne gje god oppfølging av barnet, skal barnevernstenesta videreformidle innhaldet i tiltaka". 3) Ved mappegjennomgang kom det fram at meldar får tilbakemlding om det er opna undersøking i 53 av 60 saker, men i berre 4 av 21 saker får offentleg meldar ny tilbakemelding innan tre veker etter at undersøkinga er gjennomført. Vi har ikkje sett døme på at offentleg meldar har fått informasjon om kva type tiltak. 4) Ved intervju gjekk det fram at både leiar og sakshandsamarar er klar over at offentleg meldar ikkje alltid får tilbakemelding etter avslutta undersøking. Dette vert ikkje registrert som avvik, og det er ikkje sett i verk tiltak for å sikre at det vert gjeve tilbakemelding. Det er ikkje gjort risikovurderingar kring dette, og det går ikkje klart fram i styrande dokument om dette er avvik som skal meldast til rådmann. skal tilbakemelding til meldar ligge ved. skal tilbakemelding til meldar ligge ved. Det er utført risikovurdering i høve tilbakemelding til meldar, og det er lagt inn i handlingsplanen vår for korleis handtere avviket: Ved en situasjon hvor det blir oppdaget at rutiner for tilbakemelding til melder svikter, skal det snarest meldest til tjenesteleder. Den som oppdager svikten skal fylle ut avviksskjema i henhold til rutiner for melding av avvik. Tjenesteleder/

6 avdelingsleder kan hjelpe å fylle ut skjema om dette er ønskelig. Avviket skal meldes videre til kommunalsjef for avdelingen. Avviket skal bli tatt opp i førstkommende kuratormøte for å finne felles løsning på at dette ikke skal skje igjen. Kva barnevernstenesta gjer for å sjå til at rutinar og lovverk vert følgd: Kontrollfunksjon - Alle tilsette med å utforme halvårsplan for internopplæring, der behov for ulike kompetansehevande tiltak vert meldt inn. - Avvik og avvikshandtering som fast punkt på sakslista på dei ukentlege møta våre, der vi går igjennom avvik som er meldt inn, og i fellesskap finn ut korleis løyse/lukke avvika. - Eiga rutine for opplæring av nytilsette. - Eiga sjekkliste for meldingsgjennomgang og undersøking som vert nytta i det daglege arbeidet. Barnevernleiar/ avdelingsleiar kontrollerer at punkta i sjekklista vert dokumentert i sluttrapport for undersøking. Konklusjon på kontinuerleg året igjennom. Kontinuerlig, med evaluering

7 Korrigere Lukking av avvik sluttrapport vert gjennomgått i kuratomøte før den vert presentert for foreldra. - I kuratormøte siste tysdag i kvar mnd evaluerer vi i fellesskap eit tilfeldig utval av nye meldingar og undersøkingar for å legge til rette for felles kompetanseheving når det gjeld dokumentasjon av barnevernsfaglege vurderingar. - I plan for internopplæring har vi kvart halvår evaluering, eventuell korrigering og endring av gjeldande rutinar. - Opplæring og påminning til alle tilsette om felles ansvar for å oppdage og melde frå om eventuelle avvik. - - Evaluering rundt tiltaka. Har dei hatt nokon effekt? - Tilbakemelding til Fylkesmann om effekten av tiltaka