Kompetansekrav til legevaktlegene!

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1 besøksadresse Kalfarveien 31, Bergen postadresse Postboks 7810, N-5020 Bergen telefon telefaks web legevaktmedisin.no epost organisasjonsnummer mva Helse- og omsorgsdepartementet Postboks 8011 Dep 0030 Oslo Bergen, 12 januar 2011 Høringsuttalelse: Nasjonal helse- og omsorgsplan FREMTIDENS HELSETJENESTE TRYGGHET FOR ALLE Akuttmedisin Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin (Nklm) viser til departementets invitasjon om nettbasert høring. Vedlagt er Nklm sin høringsuttalelse om akuttmedisin, som ble lastet opp i nettversjon i dag: Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin (Nklm) er glad for at legevakt er forankret under avsnitt om akuttmedisin, som er i tråd med den gjeldende forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus. Avsnittet inneholder mange gode generelle betraktninger vedrørende hele den profesjonelle delen av den akuttmedisinske kjede. Vi synes likevel at omtalen av den kommunale delen av akuttmedisinen er behandlet svakere enn spesialisthelsedelen, noe som for så vidt understreker den ubalansen i utvikling av denne tjenesten som har pågått i mange år. Men det er trist at departementet i dette kapitlet er med på å vedlikeholde skjevheten. Krav til legevakttjenesten bør forskriftsfestes! Det slås fast at videreutvikling av legevakttjenesten er påkrevd og at man har mål om god kompetanse i legevakttjenesten. Det er imidlertid påfallende hvor lite konkret omtalen er av aktuelle virkemidler. Nklm har gjennom Forslag til Nasjonal handlingsplan for legevakt utredet legevakttjenesten og kommet med en lang rekke forslag til tiltak. Det viktigste strukturelle tiltaket er en bedre lovog forskriftsforankring av tjenesten. Dette tiltaket har sterk støtte i legevakttjenesten, i legeforeningen og i Helsedirektoratet. Det er skuffende at dette ikke blir spesifikt omtalt i kapitlet. Planen må inneholde konkrete tiltak og en tidsplan for gjennomføringen. Opprustningen må gjelde både organisasjon, personell, utstyr og kompetanse.

2 2 I forbindelse med Stortingets behandling av Samhandlingsreformen uttalte en samlet Helse- og omsorgskomité (Innst. 212 S ( ): Komiteen viser til at Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin (Nklm) på oppdrag fra Helsedirektoratet har utarbeidet et forslag til handlingsplan for legevakt. I sin situasjonsanalyse konkluderer senteret med at det er et stort potensial for bedre samhandling mellom legevakten og andre kommunale tjenester. Nklm mener også at legevakttjenestene ikke har utviklet seg i takt med den medisinske og organisatoriske utviklingen en har hatt i resten av helsetjenesten de siste 10 årene. Over 2 millioner av landets befolkning er i kontakt med legevakten årlig. Komiteen ber regjeringen om å styrke faglige og organisatoriske krav til kommunal legevakt samt samhandlingen med spesialisthelsetjenesten i forbindelse med arbeidet med Nasjonal helseplan, fortrinnsvis gjennom en utvidelse av akuttmedisinforskriften, eventuelt gjennom en egen forskrift for kommunal legevakt. En bedre legevakt med klare forskriftfestede krav innen organisatorisk struktur og kompetanse er en nødvendighet, først og fremst for pasientene sin del. I tillegg vil det være en svært viktig forutsetning for en velfungerende samhandling mellom første- og andrelinjetjenesten. Legevaktene i Norge er per i dag meget ulikt organisert rundt i landet med store forskjeller vedrørende vektlegging av akuttmedisinske problemstillinger. Dette skyldes i stor grad en forskrift som i dag ikke beskriver annet enn at kommunene har ansvar for at det skal være en lege på vakt tilknyttet helseradionettet. En forskriftsfesting av sentrale krav til legevakttjenesten vil løfte feltet samlet, og vil gi mulighet til likeverdige legevakttjenester over hele landet. En forskrift vil måtte inneholde kompetansekrav til helsepersonellet, krav til organisering og utstyr. Kompetansekrav til legevaktlegene! Legevaktlegene er, sammen med fastlegene en viktig premissleverandør for helseforetakene ved at de avgjør hvilke pasienter som skal legges inn på sykehus. Det er svært viktig for helseforetakene, men også for pasientene, at legevaktleger og fastleger har høy kompetanse på dette feltet, at de riktige pasientene legges inn på sykehus. Derfor er det også viktig at legevaktlegene rykker ut på rød respons sammen med ambulansen, og reiser på sykebesøk. Legevaktleger må ha mulighet til å dra til pasienten for å starte behandling og avgjøre videre behandlingsnivå. Som flere har påpekt er de kommende utfordringene en økende eldre befolkning med til dels mer akutte kompliserte indremedisinske problemstillinger. Ambulansetjenestens personell har ikke faglig medisinsk kompetanse til å alene vurdere disse pasientene. Er ambulansepersonellet alene uten legen, vet vi at pasientene ofte blir fraktet til legevakter eller direkte til sykehus uten at det nødvendigvis er påkrevet. Skal samhandlingen fungere innen prehospital akuttmedisin må legevaktene styrkes slik at medisinsk behandling kan startes raskt, og avgjørelsen om hvilket behandlingsnivå

3 3 pasienten bør ha kan bestemmes før en eventuell transport startes. Dette betyr at legevaktleger både på bygden og i byene i større grad må involveres ved både de røde og de gule hastegradene, og reise ut til pasienten. Vi har merket oss at på ambulansesiden går departementet videre med konkrete forslag til økt kompetanse i form av en bachelor-utdanning. Nklm har ikke innvendinger til dette, men vil påpeke at dette igjen er et eksempel på konkrete tiltak innenfor spesialisthelsetjenesten, som vil medføre betydelige kostnader uten at nytten er dokumentert, mens det ikke omtales tilsvarende spesifikke kompetansehevende tiltak på kommunal side. En viss utbredelse av bachelorutdannet personell i ambulansetjenesten kan uansett ikke erstatte nødvendig medisinsk kompetanse innen diagnostikk, behandling og vurdering av korrekt behandlingsnivå. Høringssvaret er videre utformet som kommentarer til enkelte setninger, påstander etc som er kopiert fra teksten under temaet akuttmedisin. Det er behov for å videreutvikle kvaliteten og tilgjengeligheten til tjenesten Kommentar: Legevaktens primæroppgaver er å diagnostisere, primærbehandle og stabilisere livstruende sykdommer før innleggelse i sykehus, diagnostisere tilstander som krever henvisning eller innleggelse, kanalisere pasienten videre til rett nivå, diagnostisere og ferdigbehandle akuttmedisinske tilstander der pasienten ikke blir innlagt. For å kunne ivareta dette er det viktig med en bedre tilgjengelighet og riktigere prioritering innen legevakt. I noen kommuner, særlig større byer, fungerer legevaktene som kveldsåpne legekontor. Dette medfører at en stor mengde pasienter som kan vente tar fokus og ressurser fra pasientene som er alvorlig syke. Mange henvendelser til legevakten kan vente til dagen etter, og få like god eller bedre hjelp hos fastlegen. Legevaktsentralene (LVS) bør ha tilgang til fastlegers timebøker slik at LVSene kan tilby time hos fastlegen dagen etter, i stedet for å at pasienten skal komme til legevakten. Stadig flere kommuner i Norge slår seg sammen og oppretter interkommunale legevakter. Viktigste brukte argument i dag for å organisere legevaktene som interkommunale legevakter, er å få redusert vaktbelastningen til legene i kommunene. Det argumenteres også for at interkommunal legevakt øker kvaliteten ved legevaktene, det er aldri blitt dokument. Hvis større legevakter skal gi bedre kvalitet må forhold som kompetanse, lokaler og tilgengelig personell, rutiner for sykebesøk og ROS analyser med tanke på bakvaktordninger ivaretas. Hvordan legevakter strukturelt skal organiseres må forskriftfestes. Brannvesen er en kommunal tjeneste med mange prinsipielle likhetspunktet med legevakt. Innholdet er sterkt forskriftsbasert gjennom Forskrift om organisering og dimensjonering av brannvesen og krav om kommunal plan i

4 4 form av brannordning som godkjennes av direktoratet. Systemet sikrer likeverdige tjenester av god kvalitet over hele landet. Nklm mener systemet kan være utgangspunkt for en mal for hvordan forskrifter for og krav til legevakt kan utformes. En viktig utfordring ligger i å styrke den kommunale legevakten og legge til rette for at fastlegene skal kunne utføre øyeblikkelig-hjelp-funksjoner på best mulig måte. Det er også behov for å styrke samarbeidet mellom kommunal legevakt og ambulansetjenesten. Kommentar: Å få styrket fastlegenes øyeblikkelighjelp-tilgjengelighet på dagtid er en forutsetning for å få redusert antall henvendelser til legevakt som ikke er øyeblikkelig hjelp henvendelser. Kommentar i punktet over om LVS tilgang til timebestilling hos fastlegen vil styrke fastlegenes øyeblikkelighjelp funksjon. Styrking av samarbeid mellom ambulansetjenesten og legevakt er viktig. Noe som betyr en styrking av samarbeidet mellom de to forvaltningsnivåene som primærhelsetjenesten og sekundærhelsetjenesten utgjør. I følge 7 i forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus, har kommuner og regionale helseforetak gjensidig ansvar for å samordne kommunikasjonen mellom den kommunale legevaktordningen og øvrige akuttmedisinske tjenester. I dag er det 19 AMK-sentraler med en kvalitativt god og profesjonell tjeneste. Kommentar: Det som påpekes i teksten er et forskriftfestet krav. Likevel brytes denne forskriften jevnlig av halvparten av landets kommuner fordi legevaktleger ikke er tilgjengelig på helseradionettet. I tillegg brytes forskriften av landets AMK-sentralene ved at legevaktleger kun i halvparten av rød responstilfeller blir varslet/alarmert av AMK. De geografiske forskjellene er store og viktigste faktor for om legevaktlege blir alarmert er hvilken AMK-sentral vedkommende skal alarmeres fra. Det akuttmedisinske tilbudet til pasientene i Norge er derfor svært ulikt. I høringsnotatet heter det at AMK-sentralene leverer en kvalitativ god og profesjonell tjeneste. I den senere tid er det kommet frem flere forhold både innen forskning og i media som peker i retning av at AMK-sentralene ikke alltid leverer en tjeneste slik den burde. Det finnes ikke dokumentasjon på om beslutningstøtteverktøyet (Indeks) som er et sentralt verktøy i AMK-sentralene er et egnet verktøy. Det finnes ikke gode data om undertriagering (at alvorlig

5 5 syke ikke blir erkjent alvorlig syke- farlig for pasientene) eller overtriagering (pasienter er ikke så syke, men blir vurdert som alvorlig syke. Overtriagering skaper ressurssløsing og i verste fall redusert beredskap spesielt innen ambulanse og luftambulansetjenesten). Nklm vil også understreke at det nye nødnettet er en svært viktig infrastruktur for de kommunale tjenestene. Det må derfor sikres gjennom forskrift eller pålegg på annen måte at alle nødvendige deler av primærhelsetjenesten deltar i nødnettet: Fastleger, leger i vakt, hjemmetjenesten, jordmor, psykiatrisk sykepleier/akutteam og andre. Nklm er urolige for at kommunene av økonomiske hensyn underdimensjonerer hvem som skal være på nødnettet, og at dette igjen understreker ubalansen i forhold til både spesialisthelsetjenesten, men også brann og politi, der det er selvsagt at enhver tjenesteperson har sitt eget utstyr. Akutthenvendelser til AMK-sentralen kommer fra mange ulike brukere med ulike forutsetninger og ulike behov for bistand. Dette kan gi utfordringer når det gjelder å tilby en adekvat og likeverdig helsetjeneste. Det er blitt påpekt at det finnes få formalkrav til tjenesten. Dette kan innebære at tjenesten ikke er enhetlig når det gjelder rekruttering, utdanning og krav til kompetanse. Kommentar. Dette står i kontrast til påstanden i punktet over om 19 AMK sentraler med kvalitativ god og profesjonell tjeneste. LVS har i stor grad de samme oppgavene som AMK, men på et kommunalt nivå. Forskning viser at også LVS mottar en stor andel av henvendelsene som viser seg står om liv. Det er et stort behov for fastsetting av kompetansekrav og system for kompetanseheving for ansatte i LVS. Utvikling av tilpasset beslutningsstøttevertkøy bør også prioriteres. Erfaringsmessig er det et stort antall unødvendige akuttinnleggelser ved akuttavdelinger i psykisk helsevern som følge av at vakthavende lege ikke kjenner pasienten. Dette skyldes usikkerhet knyttet til psykisk lidelse, og en for sikkerhets skyld -tenkning som resulterer i akuttinnleggelse. Kommentar: Denne erfaringen som det her refereres til er ikke dokumentert og må karakteriseres som en myte. Foreløpige forskningsresultater fra Nklm viser at legevaktleger IKKE står for flere av de unødvendige akutte innleggelsene i psykiatriske avdelinger enn det andre henvisende instanser gjør. Derimot er det mye som tyder på at det er uforholdsmessig mange innleggelser fra legevakt fordi pasientenes hjelpebehov ikke fanges opp av andre instanser i tide. Andre foreløpige forskningsresultat viser at legevaktleger ofte har problemer med å utløse nødvendig støtte fra andre instanser, deriblant spesialisthelsetjenesten,

6 6 og at alternativene til akuttinnleggelser sjelden er tilgjengelige på de tidspunkt av døgnet der legevaktlegen - og pasienten - behøver dem. Vennlig hilsen Steinar Hunskår forskningsleder, professor

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投影片 1 56 100% 100% 64 60% 76 34% 2300 2/3 1800 / 1,070,400 ha 587,242 ha 458,158 ha 746,470 ha 326,589 ha 29mm 29mm 10cm 18~40 50 25 1. 1. 40 40 2. 2. 1. 1. 2. 2. 1. 1. 30 30 2. 2. 3. 3. 3 4. 4. 200 200

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從 聖 經 看 富 足 和 貧 窮 ( 二 ): 富 裕 和 仁 義 不 一 定 有 衝 突! 聖 經 裡 談 到 不 少 富 裕 的 義 人 Righteous Rich 不 少 聖 經 的 經 文 談 到 神 如 何 用 財 富 賜 福 給 義 人 : 申 8:18 你 要 記 念 耶 和 華 資 料 來 源 :https://www.facebook.com/profile.php?id=100005002596058&fref=nf 從 聖 經 看 富 足 和 貧 窮 ( 一 ): 不 要 成 為 富 裕 的 惡 人! 你 羨 慕 富 裕 的 惡 人 嗎? 摩 2:6 耶 和 華 如 此 說 : 以 色 列 人 三 番 四 次 地 犯 罪, 我 必 不 免 去 他 們 的 刑 罰 ;

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这 样 的 俗 语 吗, 就 是 3 岁 养 成 的 习 惯 到 80 岁 所 以 我 们 知 道 在 孩 童 3 岁 的 时 候, 就 基 本 人 格 形 成 的 阶 段 了 所 以 总 认 为 小, 这 样 想 是 不 行 的 因 为 3 岁 就 形 成 了 精 神 判 断 力,6 岁 就 已 日 期 :2001 年 5 月 6 日 题 目 : 教 养 孩 童, 使 他 走 当 行 的 道 证 道 : 赵 镛 基 牧 师 经 文 : 箴 言 22 章 6 节 教 养 孩 童, 使 他 走 当 行 的 道, 就 是 到 老 他 也 不 偏 离 绪 论 今 天 我 与 大 家 分 享 的 题 目 是, 教 养 孩 童, 使 他 走 当 行 的 道 今 天 不 单 是 圣 餐 主 日, 也 是

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第 2 集 客 家 媳 婦 - 蕾 妮 絲 外 籍 客 家 媳 婦 拉 丁 客 家 一 家 親 從 多 明 尼 加 嫁 來 台 灣 15 年 的 客 家 媳 婦 蕾 妮 絲, 客 家 話 聽 說 不 成 問 題, 要 做 一 桌 客 家 菜, 還 有 自 製 菜 單, 沒 在 怕 的, 家 裡 隨 第1集 料理達人-王毅鴻 創意料理 無國界分享 擁有 15 年料理經驗的王毅鴻 從小不愛唸書 貸款 130 萬在民生東 路上開了僅容納 20 多人的居酒屋 專賣自己研發的創作料理 而後 轉戰高檔餐廳林立的大直地區貸款 600 萬開餐廳 融合了西式 日式 中式 台式等元素 讓創意沒有侷限 美味更可以跨界 每日一句 看起來都很好吃 客語讀音 看著都當好食 客語拼音 kon doˋdu dongˊhoˋsiid

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CHWA Thomas Jefferson 1 Benjamin Franklin In[27] lwn LWNSOZBNWVWBAYBNVBSQWVWOHWDIZWRBBNPBPOOUWRPAWXAW PBWZWMYPOBNPBBNWJPAWWRZSLWZQJBNWIAXAWPBS 2013 8 獨家發行 數學 MATHEMATICS 與 沴 7 6. (Substitution Ciphers) 26 CHWA Thomas Jefferson 1 Benjamin Franklin 2 1776 In[27] lwn "LWNSOZBNWVWBAYBNVBSQWVWOHWDIZWRBBNPBPOOUWRPAWXAW PBWZWMYPOBNPBBNWJPAWWRZSLWZQJBNWIAXAWPBSALIBNXWA

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賀 總院 病檢部 曾嶔元 部長 當選 社團法人台灣分子醫學會 理事長 總院 洪焜隆 副院長 汐止分院 簡志誠 院長 當選 常務理事 臨床醫學研究中心 凌慶東 主任 當選 監事 總院 婦癌中心 何志明 主任 當選 監事 病人的滿意及感謝的笑容 是支持我們更加努力的最大力量 致總院感謝函 先夫周 97年 宗 旨 目 錄 11 115 以 醫 療 服 務 回 饋 社 會 核 心 價 值 專 業 化 的 心 理 專 業 化 的 知 識 專 業 化 的 服 務 以 客 為 尊 追 求 卓 越 願 景 成 為 最 受 信 賴 的 醫 學 中 心 目 標 長 程 : 服 務 教 學 研 究 持 續 創 新 皆 達 卓 越 中 程 : 增 加 研 發 能 力, 提 昇 國 際 競 爭 力 短 程 : 改 善 軟

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16 31, %, 15 % 1949 ( 1), : 4 8, ;, , , 5, , 5. 05, 400kg, 31 2 2007 3 Vol1 31, No12 March 2007 15 Population Research,,, ; 2020 420 435 kg, 18 14136 ; 450 kg, 14173,,,, :, ;, ; : ; ;,, :100101 21 20,,, (2010 2020 2030 2040 ),,,,, (2020 ) (2030 2040 ), 1 1. 1

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市 发 展 客 观 规 律, 以 大 城 市 为 依 托, 以 中 小 城 市 为 重 点, 逐 步 形 成 辐 射 作 用 大 的 城 市 群, 促 进 大 中 小 城 市 和 小 城 镇 协 调 发 展 科 学 规 划 城 市 群 内 各 城 市 功 能 定 位 和 产 业 布 局, 缓 解 特 含 山 县 城 乡 总 体 规 划 纲 要 (2010-2030 年 ) 说 明 第 一 章 规 划 总 论 第 一 节 宏 观 背 景 1.1 国 家 宏 观 层 面 背 景 分 析 1 中 华 人 民 共 和 国 城 乡 规 划 法 颁 布 实 施 新 的 城 乡 规 划 法 己 于 2008 年 1 月 1 日 颁 布 施 行, 尽 管 与 原 有 的 城 市 规 划 法 仅 一 字 之 差,

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vi v 目 錄 前 言 四 字 經 全 第 一 品 源 1 第 二 品 法 39 第 三 品 勢 79 第 四 品 意 103 第 五 品 氣 123 第 六 品 美 147 附 錄 一 饒 宗 頤 推 薦 的 經 典 臨 摹 範 本 184 二 饒 宗 頤 中 國 夢 當 有 化 作 為 188 三 參 考 書 目 191 vi 四 字 經 全 四 字 經 全 vii 第 一 品 源 書 法 漢 字

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2009/2010 / 1 2 3 3 4 4 8 9 10 10 11 12 18 20092010 20 20092010 22 23 2002 Montgomery College 1 ,, 2 旅遊娛樂業管理學士 ( P.4) 管理學商學士 ( P.) 旅遊娛樂業管理商副學士 ( P.8) 管理學商副學士 ( P.9) - - - * * - / ( ) * P.20 - / ( ) - *

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Down folder_v1_CHINEES.indd 2011 2 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 5 7 9 13 18 15 16 18 20 23 Zwanger! Algemene informatie 1 Informatie van verloskundigen, huisartsen en gynaecologen Informatie over het Structureel Echoscopisch Onderzoek

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应 用 清 热 剂 须 注 意 以 下 事 项 : 清 热 剂 一. 要 辨 别 里 热 所 在 部 位 及 热 证 之 真 假 虚 实 凡 屡 用 清 热 泻 火 之 剂 而 热 仍 不 退 者, 即 如 王 冰 所 言 寒 之 不 寒, 是 无 水 也,, 当 用 甘 寒 滋 阴 壮 水 之 法 第 四 章 清 热 剂 定 义 凡 以 清 热 药 为 主 组 成, 具 有 清 热 泻 火 凉 血 解 毒 等 作 用, 用 以 治 疗 里 热 证 的 方 剂, 统 称 清 热 剂 属 于 八 法 中 的 清 法 分 类 清 气 分 热 清 营 凉 血 气 血 两 清 清 热 解 毒 清 脏 腑 热 清 虚 热 1 应 用 清 热 剂 须 注 意 以 下 事 项 : 清 热 剂 一. 要 辨 别

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