Nr 2/2012 Årgang 21. i Privat Praksis

Transkript

1 Nr 2/2012 Årgang 21 i Privat Praksis

2 FRA PASIENT TIL MEDLEM - EN LANGSIKTIG OG LØNNSOM INVESTERING Fra pasient til medlem er et konsept hvor vi utfordrer deg som behandler til å tilby dine pasienter et fullverdig treningstilbud i egne lokaler. Å skape et tibud for betalende medlemmer er en fremtidsrettet utvikling for din virksomhet. Vi kan tilby profesjonelle løsninger hvor din og vår erfaring fra helse- og treningsbransjen gir unike forutsetninger for en ny start eller en fremtidsrettet fortsettelse. Fra pasient til medlem - en langsiktig og lønnsom investering. Konseptet er utarbeidet etter ønske fra flere av våre eksisterende kunder. Det er gjennomført kvalitative undersøkelser blant kunder og samarbeidspartnere som danner grunnlaget for det vi tilbyr. Qicraft er eksklusiv distributør av Technogym i Norge og er totaleverandør av treningsutstyr og relaterte tjenester til ledende fysikalske institutter, sykehus, idrettsklinikker, rehabiliteringssentre og friskvernklinikker over hele landet. Kontakt oss for å få vite mer: Kjell Olav Engen Fysioterapeut/Salgskonsulent E-post: kjell.olav.engen@qicraft.no Tlf.:

3 Innhold Leder Kondisjon viktigere for... hjertehelsen enn før antatt...4 Kondisjonstest hva er din kondisjonsalder?...5 Kan triggerpunkter forstyrre skulderdiagnostikken?...6 Lave eller høye fotbuer årsak til skader og problemer?...8 Ankelinstabilitet i idrett...10 Talus uslepen diamant eller bortgjemt rubin i fot-ankelkomplekset? STAMI om utviklingen av smerte Gjennomgang av de politiske partiene Hormonterapi eller styrke trening? Ja takk, begge deler! Trening som helseforebygging den nye trenden et skifte «fra pasient til medlem»? Arbeid mot et bedre system Kurs i bekkenrelaterte plager og inkontinens Kursoversikt Det er snart etterlengtet vår i lufta, og mange snører på seg joggeskoene for å trene ute i naturen igjen. Svært mange sliter imidlertid med ankelproblematikk, og oppsøker gjerne fysioterapeut for å få hjelp. I den andre utgaven av Fysioterapi i privat praksis 2012 dreier det seg hovedsakelig om ankel. Ankelen har en komplisert biomekanikk, noe som gjør at den kan være en utfordring å forstå. Vi har i dette bladet skrevet artikler som kan hjelpe deg til å repetere anatomien i ankelleddet, og bedre Redaktør Hilde Stette forstå bevegelsene i fot-ankelkomplekset. Vi tar dessuten for oss ankelstabilitet i idretten og hvorvidt fotbuen har betydning for smerter og problemer i føttene. Det er stadig nye sannheter i forskningen, og vi prøver å henge med i svingene så godt det lar seg gjøre. Mange av forskningsresultatene berører oss personlig ikke nevneverdig, men enkelte deler av forskningen kommer oss alle direkte til gode. For eksempel har nå hjerteforskerne ved NTNU kommet frem til en kondisjonskalkulator. På deres nettsider kan du plotte inn noen enkle fakta, og ut kommer din kondisjonsalder. Det er selvfølgelig veldig kjekt om den er lik din reelle alder eller helst ligger noen år under. Ligger kondisjonsalderen din imidlertid langt over den reelle alderen din, kan det jo være en motivasjonsfaktor å få redusert den. Trening er nøkkelen. Les mer om hvordan du kan ta testen lenger bak i bladet. God lesning! Hilde Stette Redaktør Fysioterapi i Privat Praksis Nr

4 Kondisjon viktigere for hjertehelsen enn før antatt Den fysiske formen er svært viktig for lang levetid og god helse, og det maksimale oksygenopptaket (kondis) er det mest presise målet på generell kardiovaskulær form. Tekst: NTNU Fram til nå har det ikke eksistert noe sterkt materiale som beskriver hvilke nivåer av kondisjon som kan forventes i en frisk voksen befolkning. For å undersøke dette, og videre se på hvordan kondisjon henger sammen med de tradisjonelle risikofaktorer, testet forskere ved K.G. Jebsen senter for hjertetrening ved NTNU kondisjonen på mer enn 4600 friske nordmenn i alderen år. Forskerne fant at kvinner og menns kondisjon (oksygenopptak) var henholdsvis 35 ml/kg/min og 44 ml/kg/ min. Kondisjonstallet ble omtrent 7% lavere for hvert tiår økende alder for begge kjønn. Kvinner og menn som hadde lavere kondisjon (uavhengig av Gjennomsnittlige kondisjonstall for ulike aldersgrupper Alder Kvinner Menn år 43 ml kg-1 min-1 54 ml kg-1 min år 40 ml kg-1 min-1 49 ml kg-1 min år 38 ml kg-1 min-1 47 ml kg-1 min år 34 ml kg-1 min-1 42 ml kg-1 min år 31 ml kg-1 min-1 39 ml kg-1 min-1 Over 70 år 27 ml kg-1 min-1 34 ml kg-1 min-1 alder) enn gjennomsnittet for sitt kjønn, hadde henholdsvis 4 og 8 ganger større sjanse for å ha mange risikofaktorer for hjerte- og karsykdom sammenlignet med de som hadde kondisjonsverdier høyere enn gjennomsnittet. Forskerne fant også at kondisjon ser ut til å kunne reflektere et kontinuerlig mål på helsetilstanden, og 5 ml/kg/min nedgang i oksygenopptak var assosiert med ~56% høyere sjanse for å ha en samling av flere risikofaktorer for hjerte- og karsykdom. Studien viser at kondisjon er enda viktigere for hjertehelse enn før antatt. Datamaterialet er det største av sitt slag i verden og utgjør et referansemateriale for kondisjon for friske kvinner og menn. Forskerne har på grunnlag av dette utviklet en modell hvor man enkelt kan beregne sitt kondisjonstall. Dette kan bli et viktig verktøy for helsevesenet og den enkelte person for å estimere kondisjon med mål om å forebygge fremtidig hjerte- og karsykdom. Referanser: Kilde: Aktive eldre kan godt ha kondisjonstall som inaktive yngre alder inaktive A aktive Menn År 47 ml kg-1 min-1 60 ml kg-1 min År 38 ml kg-1 min-1 47 ml kg-1 min-1 Kvinner År 37 ml kg-1 min-1 49 ml kg-1 min År 31 ml kg-1 min-1 37 ml kg-1 min-1 4 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

5 Kondisjonstest hva er din kondisjonsalder? På NTNUs sider kan du teste din kondisjonsalder på en enkel måte ved å bruke hjerteforskernes kondisjonskalkulator: Tekst: Hilde Stette Fysioterapi i Privat Praksis Nr

6 Kan triggerpunkter forstyrre skulderdiagnostikken? En gruppe spanske forskere ønsket å finne ut hvorfor så mange studier på behandling av skulder kommer frem til at metoden som undersøkes ikke er effektiv for å behandle disse pasientene. Kan det være noe med studiedesignet, eller er det rett og slett flere tilleggsdiagnoser som gjør den kliniske undersøkelsen så vanskelig? Av Kjetil Nord-Varhaug Studiedesign Forskerne publiserte i 2009 sin studieprotokoll i tidsskriftet BMC Musculoskeletal Disorders. Målsetningen var å finne ut om det er en korrelasjon mellom subacromialt impingment syndrom, rotatorcuff tendinopati, positive provokasjonstester og tilstedeværelsen av aktive myofasciale triggerpunkter. Disse funnene ville bli sammenliknet med funn fra ultralyd (UL) og magnetrøntgen (MR). De etablerte en randomisert, dobbelblindet klinisk studie. Videre var målsetningen å finne ut om en behandlingsprotokoll basert på aktive og passive stabiliserende øvelser, tøyninger samt holdningskorrigering ville fungere. I tillegg ville man undersøke om behandling med dry needling av aktive triggerpunkter kunne gi en ytterligere behandlingseffekt for denne pasientgruppen. Forskernes diskusjon Forskerne ønsket å tilby en ny visjon når det kommer til skuldersmerter, ut ifra et triggerpunktperspektiv. Et syndrom som i seg selv kan være årsak til smerter og dysfunksjon ifølge de spanske forskerne. De mener videre at tilstedeværelsen av slike triggerpunkter ikke trenger å eksistere alene som diagnose, men ved siden av og sammen med andre aktuelle lidelser i skulder som for eksempel senepatologi. Skuldersmerte er et interessant område da det er en lidelse som rammer mange, og diagnostikken er hindret av manglende standardisering av diagnostiske metoder. Dette hevder forskerne kan være en årsak til den lave effektraten til de behandlingsmetodene som er beskrevet i litteraturen. Om man kan finne metoder til å diagnostisere og identifisere pasienter med aktive triggerpunkter ved skuldersmerter, vil dette i neste rekke føre til bedre behandling. Redaksjonens kommentar: Resultatene ikke tilgjengelig men tanken er interessant Resultatene fra studien er ennå ikke publisert pr. dags dato. Men det gjør ikke tanken bak studien noe mindre interessant for oss som yrkesgruppe. Allerede før resultatene er presentert, kan vi begynne å drøfte litt rundt tema. For diagnostikk og behandling av skulderlidelser er ikke enkelt, og det er helt riktig at vi fortsatt mangler standardiserte metoder å undersøke pasientene på. Dette fører til mange forskjellige diagnoser alt etter hvem som undersøker pasienten, og er ikke en utvikling vi ønsker skal få utvikle seg. Vi må arbeide for å få mer standardiserte metoder i vårt diagnostiske arbeid, og ikke la oss stoppe opp ved systemdiagnoser som syndromer. Redaksjonen har også tidligere ytret sterke meninger mot bruken av diagnosen subacromialt smertesyndrom eller impingement, da slike diagnoser ikke sier oss hva pasienten lider av. Syndrombegrepet egner seg bedre til å beskrive et symptom eller smertested og ikke patologien bak smerten. Bildediagnostikk alene er ikke svaret Vi må heller ikke falle for fristelsen og gi bildediagnostikken to streker under svaret. Alt for ofte ser vi at vevsforandringer ikke trenger å bety smerte, og det er derfor viktig at slike bildediagnostiske verktøy brukes i sammenheng med kliniske utredninger. Tanken om at aktive triggerpunkter kan gi smerte i skulder er ikke ny, men den er ikke like godt beskrevet i litteraturen. Forskning på skulder har i hovedsak vært rettet mot behandling av enten kliniske diagnoser eller patologi funnet på bilder. Forskningen har gått i riktig retning når det kommer til inklusjon av pasienter basert både på kliniske tester og radiologiske/sonografiske funn. Ved å bringe triggerpunktproblematikken inn i forskningen gjør vi det hele enda mer vanskelig, og kan potensielt forvirre mer en det oppklarer. Triggerpunkter kjent problemstilling I en klinisk hverdag er det imidlertid ikke ny viten at triggerpunkter kan skape smerte. Det er velkjente begreper, og nær sagt alle fysioterapeuter i privat praksis behandler triggerpunkter på en eller annen måte. Det finnes også mye god forskning som dokumenterer at triggerpunkter kan skape smerte og dysfunksjon, akkurat som de spanske forskerne presenterer i sin artikkel. Forskere tenderer ofte mot å forholde seg til en bestemt behandlingsmetode for så å teste effektiviteten opp mot en annen dokumentert metode og/eller placebo. De spanske forskerne har et viktig poeng når de nå trekker inn triggerpunkter som en mulig årsak til at mange av disse studiene feiler i sitt forsøk på å dokumentere effekten til behandlingsmetoder de fleste i klinisk praksis opplever at virker. Forskjellen er at vi i klinikken bruker multimodale metoder. Det vil si at vi gir råd, tenker funksjon, tenker opptrening, tenker ergonomi samt bruker passive behandlinger rettet mot smerteårsak. Vi bruker ikke uker på å finne ut om behandling med nåler er effektiv for pasientens skulderplager før vi eventuelt gir råd om trening og ergonomi på arbeidsplassen. I fremtiden Kanskje fremtidens skulderforskning kan oppsummere alle gode tiltak slik at vi kan få standardiserte retningslinjer for diagnostikk og behandling av skulderlidelser. I dag er behandlingene som tilbys der ute litt for mye styrt av de virkemidlene den aktuelle behandler har for hånden. Vi må se oss selv i speilet og svare på følgende spørsmål: Tilpasser vi pasientens diagnose til de behandlingsmulighetene vi har tilgjengelig, eller velger vi rett behandling basert på beste kunnskap? 6 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

7 DET ER DET INDRE SOM TELLER Derfor bør du kikke nærmere på ultralydapparater fra Sonosite Stadig flere forstår nytten av å bruke ultralyd i sin praksis, og stadig flere har fått øynene opp for apparatene fra Sonosite. SONOSITE GIR FEM ÅRS GARANTI PÅ BÅDE APPARAT OG PROBER Vår skreddersydde maskin for fysioterapeuter, Sonosite S-MSK, er spisset til muskel-/skjelett-bruk. Den kommer til en svært fornuftig pris. Nylig ble splitter nye Sonosite Edge lansert en vinner når det gjelder funksjonalitet, design og maskinkraft. Begge modellene fås blant annet med lydhodet HFL50x en 5 cm bred probe, spesialutviklet for muskel-/skjelettbruk. Ta kontakt for en uforpliktende og hyggelig demonstrasjon! Telefon: E-post: ultralyd@mdas.no

8 tema: ANKEL Lave eller høye fotbuer årsak til skader og problemer? Det blir fra mange hold hevdet at for lave eller for høye fotbuer er roten til mye ondt. Fra skoprodusenter og såleprodusenter kommer mange gode pilotstudier, mens store prospektive og retrospektive studier mangler. Det er lite forskning som tar for seg større grupper av forsøkspersoner, og enda færre studier som tar for seg langtidsvirkninger med og uten ortopediske hjelpemidler. Av Audun Smeby Lorentsen Fysioterapeut, MT-student MSc, UiB Denne artikkelen er ikke en oppsummerende artikkel, men tar for seg problemområder som det bør forskes videre på. Søkeord på Pubmed: Ankle, foot, medial arch*, lateral arch*, training, sole* med MesH-terms exercise*, Orthotic*. Lave fotbuer og overtråkk? I en studie fra 2005 så man på hvorvidt rekrutter i Forsvaret med lave fotbuer hadde større risiko for ankel-overtråkk (inversjonstraumer) (Mei-Dan et al ). I denne studien ble mediale, longitudinelle fotbue korrelert opp mot risikoen for å oppleve ankelovertråkk hos 83 kvinnelige infanterirekrutter. På dette feltet er det ikke gjort andre større studier foreløpig. Metodisk evaluerte forskerne buehøyden med Chippaux-Smirak index, og alle fotbuene ble deretter klassifiserte som høy, normal eller lav. Retrospektive data ble hentet fra spørreskjema der soldatene måtte svare på hvorvidt de hadde opplevd overtråkk, om de var plaget og om de opplevde residiv. Prospektive data ble hentet fra rekruttperioden på 4 måneder, der alle overtråkk ble klassifisert etter alvorlighetsgrad og årsak. Soldatene ble så delt inn i grupper; en gruppe med lave fotbuer, en gruppe med høye fotbuer og en gruppe med normale fotbuer. De retrospektive dataene viste en større forekomst av overtråkk i gruppen med lave fotbuer enn hos soldatene med normale og høye fotbuer. Hovedsakelig var disse resultatene gjeldende for høyre fot (RR på 2,9 der p-verdien < 0,05). Prospektive data viste tendens til det samme, der 50 % opplevde overtråkk i løpet av rekruttperioden, mot 36 % i de andre gruppene. Disse resultatene var dog ikke signifikante. Og med bakgrunn i at de som har opplevd overtråkk sannsynligvis har større sjanse for å oppleve residiv, så må resultatene tolkes med forsiktighet i prospektiv sammenheng. Forfatterne konkluderer dog med at en lav fotbue muligens kan være en risikofaktor for overtråkkstraumer. Videre forskning på området trengs (Mei-Dan et al ). Fotavtrykk viktig for skotilpasning? En annen studie har tatt for seg plantarflatens form med fotbuer som indikator i forhold til valg av sko til løping (Knapik et al ). Her ble det spesielt vektlagt mediale longitudinelle fotbue som indikator med tanke på høyden av fotbuen. Denne studien tok for seg hvorvidt de som fikk tilpasset spesielle sko og / eller såler hadde mindre skaderisiko enn de som kun mottok en standard utgave. Studien er gjort på United States Army Basic Combat Training (heretter BCT). Etter undersøkelse av føttene ble rekruttene så delt inn i en intervensjonsgruppe (N = 1079 menn og 451 kvinner) mot kontrollgruppen (N = 1068 menn og 464 kvinner). Skader i rekruttperioden ble kontrollert opp mot sykehistorikken og medisinske rapporter. Det ble korrelert opp mot andre risikofaktorer for skade, som alder, aktivitets- og formnivå, røyking etc. Multivariat regresjonsanalyse som kontrollerte for andre risikofaktorer viste liten eller ingen forskjell mellom gruppene (Konfidensintervall på 95 %). Studien viste prospektivt at det å spesialtilpasse sko og såler ut i fra fotbuenes form, høyde og plantarflatens form og beskaffenhet ikke hadde noen innflytelse på skadefrekvens. Forfatterne konkluderer med at dersom målet er skadeforebygging, har ikke spesialtilpassede ortoser / såler / 8 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

9 tema: ANKEL sko noen effekt. Studien er gjort på over 3000 mennesker, og det foreligger pr. dags dato ingen større studier. Innvendinger mot studien er at det ikke er målt smerter eller funksjon- og prestasjonsnivå, kun skadefrekvens. Det er heller ikke gjort noen langtidsmålinger på dette. Forfatterne ser ikke bort fra at slik spesialtilpasning har noe for seg for andre grupper basert på plantarflatens form og fotbuenes beskaffenhet, men for homogene grupper som er i god form (som man kan anta at disse rekruttene er) ikke har noen skadeforebyggende effekt ut fra slik spesialtilpasning (Knapik et al ). Visuell inspeksjon korrelert med fotavtrykk Når det gjelder klinisk å evaluere fotbuer og fotstillinger, så er dette noe som krever atskillig trening og erfaring i tillegg til et godt teoretisk grunnlag. Igjen er det gjort store studier på rekrutter i forsvaret i USA, der man ønsket å se på hvorvidt fotavtrykket kan predikere lav, normal eller høy fotbue (Swedler et al ). Fotavtrykket er assosiert med mediale longitudinale fotbue, og derigjennom velges ofte fottøy som skal passe til formen og høyden på fotbuene. Denne studien tok sikte på å se hvorvidt det er korrelasjon mellom visuell kategorisering av fotavtrykk som prediktor for høyde på mediale longitudinelle fotbue og sammenligne med kalipermålinger fra underlaget til tuberositas naviculare rekrutter ble rekruttert til studien. Alle disse fikk kategorisert sin fotbue basert på fotavtrykk, som lav, normal eller høy fotbue. Ekte fotbuehøyde ble korrelert med visuell bedømming av fotbuene. Intertesterrelabiliteten ble også vurdert. Grupperingene av rekruttenes føtter målt med kalipermåling fra underlag til naviculare var som følger: Lav fotbue: 33,5 +/- 6,8 mm Normal fotbue: 40,4 +/- 7,2 mm Høy fotbue: 43,1 +/- 7,3 mm Kun i 65 % av tilfellene ble fotavtrykkene plassert i riktig prosentil. Den største feilkilden var, ifølge forfatterne av studien, høy BMI og større prosentandel fett under fotsålene (Swedler et al ). Allikevel kan klassifisering basert på fotavtrykk korrelert mot fotbuenes høyde være et godt hjelpemiddel for pasienter med normal eller lav BMI. Andre studier indikerer at visuell inspeksjon av fotbuene sammenlignet med trykkmålinger med noe mer kompliserte systemer som EMED-E og tilsvarende kan ha akseptabel korrelasjon med faktisk fotbuehøyde (Yalcin et al ), men ikke for alle deler av fotbuene. Det konkluderes i denne studien med at kliniske målemetoder er akseptable for en del av målingene sammenlignet med radiogradiske fremstillinger. Såler og komfort? I en liten studie (N = 20) ble det sett på grad av opplevd komfort / smerter målt med VAS-skala med og uten tilpasset såle hos forsøkspersoner med diagnostisert pes cavus (hulfot). Det ble funnet at sålene ga økt opplevelse av komfort og redusert smerteopplevelse korrelert med graden av calcaneus sin inklinasjonsvinkel og endring av denne mot «normal»- begrepet (Eslami et al. 1-6). En mindre studie ble også utført på pasienter med ulike former for plager og smerter i føttene. Denne studien er metodisk ikke spesielt god, og utvalget er heterogent og vanskelig å overføre til andre grupper samt reprodusere. Samtidig kan den si noe om den heterogeniteten vi som terapeuter møter i den kliniske hverdagen. Her ble det funnet at enkle såleinnlegg basert på visuell utforming og visuell kategorisering av fotproblemer kan gi smertelette hos pasientene (Stolwijk et al ). Foreløpig konklusjon Konklusjonen etter en gjennomgang av relevant forskning på området er for det første at det trengs mer forskning på feltet. Det andre er at man ikke kan se noen korrelasjon mellom fotbuer og skadefrekvens. Det er muligens indikasjon for at tilpasninger av fottøy kan ha gunstige effekter på smertelette og opplevd komfort (som igjen kanskje kan bidra til mer aktivitet og derigjennom økt funksjon og skadeforebygging?). Samtidig må man ha in mente at det vi ser i praksis er at såler, spesialtilpassede sko og andre tilpasninger har god empirisk effekt. Mange klinikere mener at evidensen for slike tilpasninger kommer etter hvert som tiden går. Men det er viktig å fremskaffe produkt-uavhengig forskning og her er hovedproblemet for såle- og skoforskning: det meste er sponset av de firmaene som tilvirker produktene. Fysioterapi i Privat Praksis Nr

10 tema: ANKEL Ankelinstabilitet i idrett Av Kjetil Nord-Varhaug Originalartikkel: Ankle instability in sports Padhraig F. O Loughlin, MD; Christopher D. Murawski; Christopher Egan, PA-C; John G. Kennedy, MD,FRCS Abstrakt: Ankelstabilitet er viktig for normal bevegelse og for å minimere risiko for ankelskader i forbindelse med deltakelse i sportsaktiviteter. Den dynamiske og statiske stabiliseringsevnen til ankelleddet for å beholde strukturell integritet er en stor komponent i normal gangsyklus. I idrett blir denne egenskapen enda viktigere grunnet bevegelsesutslaget leddet utsettes for og de belastninger som ankelen må takle ved de forskjellige idrettsdisiplinene. I befolkningen er insidensen av ankelovertråkk veldig høy. I flere studier har de vist at skader på de laterale ligamenter i ankelen er den vanligste idrettsrelaterte skaden, svarende for om lag 25 % av alle idrettsrelaterte skader. Videre viser forskning at hele 80 % av ankelovertråkk rammer det laterale ligamentkomplekset. Andre studier har estimert insidensen til å være ca skader pr. dag i Enland og i USA. Aggressiv behandling av slike ankelskader er essensielt for å beholde fot- og ankelbevegelighet og for å forebygge forlenget skadefravær samt å unngå påfølgende overbelastningsskader blant idrettsutøvere, både profesjonelle men også de som bedriver rekreasjonsidrett. Det laterale ligamentkomplekset Det laterale ligamentkomplekset består av det anteriore talofibulare ligament (ATFL) og calcaneofibulare ligament (CFL). I tillegg har vi det posteriore talofibulare ligament (PTFL). ATFL er det ligamentet i ankelen som oftest skades. Dette er et intraartikulært ligament som opptrer som en fortykning av den anterolaterale del av leddkapselen til ankelleddet. Det er ca. 10 mm langt og 8 mm bredt med en tykkelse på 2 mm. Det er det svakeste ligamentet i ankelen. Det strekker seg Ankle Instability in Sports fra fibula til talus. CFL er et ekstrakapsulært strengliknende ligament. Det er mye kraftigere enn ATFL og fungerer som gulvet i seneskjeden til fibularene. Det strekker seg over både ankelleddet og subtalarleddet. Det springer ut frafibula under fibularissenene og strekker seg noe dorsalt og fester på calcaneus. CFL er en viktig lateral ankelstabilisator når ankelen er i nøytral posisjon. PTFL er det sterkeste av de 3 laterale ligamentene og er orientert horisontalt når foten er i nøytral posisjon. Dette ligamentet er sjelden involvert i skade. PTFL hindrer utadorotasjon av ankel ved dorsalfleksjon. Gradering av laterale ankelskader Tradisjonelt har ankelskader blitt klassifisert som grad I (mild), grad II (moderat) og grad III (alvorlig). Grad I henviser til en overstrekk av ligamenter uten større rupturer, minimal hevelse og ømhet, lite eller ingen funksjonstap og ingen mekanisk instabilitet. Grad II betyr en partiell ruptur av de laterale ligamentene, med moderat smerte, hevelse og ømhet lokalisert til de affiserte strukturene, noe tap av bevegelighet og mild til moderat leddinstabilitet. Grad III refererer til en komplett ruptur av ligamentet, med kraftig hevelse, blødning og ømhet. Det er tap av funksjon, abnormal bevegelighet og instabilitet i leddet. Mediale ligamenter Det mediale ligamentet til talocruralleddet kalles ofte det deltoide ligament. Det er et sterkt, flatt og triangelformet bånd som springer fra mediale malleol. Det er satt sammen av det anterior tibia- 10 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

11 tema: ANKEL Anteriore Talofibulare ligament og calcaneofibulare ligament er viktige laterale stabilisatorer. tala ligament, tibiocalcaneal ligament, det posteriore tibiotalar ligament og tibionavicular ligament. Det består av både overfladiske og dype fibre. Mediale ankelskader Vedvarende medial ankelsmerte etter alvorlige ankelovertråkk kan være spesielt problematisk for idrettsutøvere. Tibialis posterior patologi er relativt vanlig hos idrettsutøvere og er spesielt assosiert med overpronasjon i ankel. Ved hyperpronasjon er det mediale deler av deltoide ligament som ryker. Skader på mediale strukturer i ankel er sjeldent sammenliknet med skader på laterale ligamenter. Håndtering og behandling av skader på laterale ligamentkompleks Grad I Grad I skader er typiske overtråkk eller strekk av ATFL og er ofte en stabil skade, som trenger hvile, is, kompresjon og elevasjon i 48 timer. Etter dette er bevegelse anbefalt med kun bruk av en lett kompresjonsbandasje. Idrettsutøvere kan begynne lett trening etter 48 timer og bruke en brace eller aircast. Innledningsvis bør behandlingen være rettet mot «range of motion» (ROM) øvelser. Etter 4-5 dager kan idrettsutøveren avvenne bruk av orthose og starte med balansetrening, propriosepsjon, og peroneus øvelser. Grad II Grad II skader er beskrevet som en partiell ruptur av ATFL, og i noen tilfeller også skader av CFL. En positiv «drawer sign» test (skuffetest) men negativ «talar tilt» test er ofte observert. Behandling begynner med immobilisering i en walker eller Aircast i opptil 6 uker. Innledningsvis vil fysioterapibehandling være rettet mot å gjenvinne normal ROM. Etter dette følges man opp med et 3-steg rehabiliteringsopplegg som inkluderer peroneus styrke, balansetrening og andre proprioseptiske øvelser. Grad III Grad III er en typisk ustabil skade. Både ATFL og CFL er normalt skadet. I tillegg er det positive «drawer sign» (skuffetesten) og «talar tilt». Tradisjonelt består behandlingen av immobilisering i opp til 4 uker. For profesjonelle utøvere kan operative tiltak være aktuelt, og Brostrøm-Gould prosedyre kan ofte utføres ved slik skade og gir ofte gode resultater med retur til idrett. En meta-analyse av Kannus og Renstrøm tok for seg prognosene på lang sikt ved operasjon, orthose og tidlig mobilisering, og fant at pasientene i alle gruppene hadde gode resultater uansett metode valgt. Og siden de 10-20% av pasientene som trenger operasjon ved gjentatt instabilitet har god effekt av operasjon uansett om denne gjennomføres med en gang eller senere, så kan også idrettsutøvere forsøke konservativ behandling først. Uansett hvilken behandling man velger må fokus være på å normalisere et funksjonelt og stabilt ledd, samt få tilbake ROM. Dette er avgjørende for Osteochondrale lesjonen (OCL) på talus funnet på MR undersøkelse. Deltoide ligament bestående av anterior tibiatala ligament, tibiocalcaneal ligament, det posteriore tibiotalar ligament og tibionavicular ligament idrettsutøverne for å maksimere deres sjanser for å returnere til tidligere idrettsnivå. Omfattende litteraturstudier har også vist at tidlig mobilisering ga raskere retur til idrett sammenliknet med kirurgisk rekonstruksjon, uten at dette gikk ut over mekanisk stabilitet i ankel. Osteocondrale lesjoner Etter et ankeltraume kan noen pasienter oppleve medial ankelsmerte knyttet til osteochondrale lesjoner (OCL) på talus. OCL er ansett som en vanligere og vanligere skade knyttet til leddbåndskader eller frakturer i ankel og kan forekomme i så mange som 50 % av skadetilfellene, spesielt i forbindelse med idrett. Slike skader kan omfatte løse bruskfragmenter, leddmus, frakturer og bruskskader. Ved slike skader må en CT eller MR gjennomføres for å få en oversikt over skadeomfanget. Omfanget av skaden avgjør hvilken behandling som velges, enten kirurigisk eller konservativ. Kronisk ankelinstabilitet Ved tilstander som fortsatt gir symptomer mer enn 6 måneder etter skaden, bør kirurgisk behandling vurderes. Etter akutte ankelskader er re-skade raten på hele 70 % ved laterale ankellesjoner. 40% har redusert funksjon etter slike skader. Mekanisk instabilitet sammen med funksjonell instabilitet er faktorer som bidrar til kronisk instabilitet. Fysioterapi i Privat Praksis Nr

12 tema: ANKEL Talus uslepen diamant eller bortgjemt rubin i fot-ankelkomplekset? Fot-ankelkomplekset er utsatt for ekstreme krefter under gange og løping og de fleste vektbærende dagligdagse aktiviteter. Størstepartene av kreftene som genereres når kroppen oppnår kontakt med underlaget, distribueres av tibia mot talus og videre utover i fotroten, og leddforbindelsene her skal både være bevegelige nok til å la oss bevege oss i ulendt terreng og samtidig stabilt nok til å holde oss oppreist under krevende forhold. Av Audun Smeby Lorentsen Fysioterapeut, MT-student MSc, UiB Med andre ord er det en komplisert biomekanikk som gjør seg gjeldende i fot-ankelregionen. Denne artikkelen gir en grovintroduksjon av biomekaniske forhold i fot og ankel med fokus på leddfunksjon, og deretter diskuteres kliniske implikasjoner for mobilitetsvurderinger i området. For utdypning henvises det til videre lesing i blant annet Neumanns og Kapandjis biomekanikkbøker. Bakgrunn I manuellterapeutisk tradisjon er det essensielt å inkludere spesifikk testing av mobilitet i fot, fotrot og talocruralt i en ankelundersøkelse. Flere har stilt spørsmål med hvor mye bevegelse man kan evaluere i fotrot og fot, og saken er at i flere leddforbindelser i foten og fotroten er det vesentlig mer bevegelse enn man skulle forvente. Og i enkelte leddforbindelser som er amfiartroser, er det vanskelig å evaluere eksakt mobilitet. Men i leddforbindelser der det er begrenset med bevegelse, har det desto større konsekvenser dersom mobiliteten blir borte. Og desto viktigere blir det å undersøke og bidra til å eventuelt gjenopprette tapt mobilitet. Grunnoppbygging med akser og utslag Ankelen er definert som et hengsleledd med tre frihetsgrader. Den transversale aksen går midt gjennom malleolene, og blir sånn sett ikke helt transversal siden malleolene ikke er helt symmetriske. Denne aksen ligger nesten helt i coronalplanet og her skjer fleksjon og ekstensjon. Aksen for abduksjon og adduksjon ligger tilnærmet i Tibias lengdeakse og bevegelsen skjer altså i transversalplanet. Disse bevegelsene er kun mulige på grunn av den aksiale rotasjonen som forekommer i et flektert kne. Fotens lengdeakse ligger tilnærmet i sagittalplanet: den går gjennom calcaneus, opp på skrå medialt gjennom talus og midt gjennom os naviculare. Her skjer fotens supinasjon og pronasjon. Allerede når det kommer til bevegelsesutslag støter vi på problematisk nomenklatur. Kapandji diskuterer overbevisende og kraftig for at begrepene «dorsalfleksjon» og «plantarfleksjon» både er avleggs og feil. Han nevner følgende: Fleksjon beskriver en bevegelse der en kroppsdel eller et segment beveges nærmere / mot kroppens midtakse. Dermed blir uttrykket «dorsalfleksjon» pleonastisk altså smør på flesk og bør byttes ut med «fleksjon». Total ROM er grader med store individuelle varaiasjoner. «Plantarfleksjon» er ikke korrekt i følge Kapandji. En fleksjonsbevegelse skal bringe en kroppsdel eller et segment nærmere truncus eller kroppens midtakse, og plantarbevegelsen er jo motsatt: den bringer foten vekk fra truncus. Dessuten vil det være ulogisk for ekstensormuskler å produsere en fleksjonsbevegelse, så han mener at plantarfleksjon bør hete ekstensjon. Total ROM er grader med store individuelle forskjeller. En grundig ankelundersøkelse inneholder en vurdering av talus. Neumann kaller talus for det «uvanlige» beinet på grunn av at det ikke er noen muskler som fester til talus. 13 muskler med sine respektive sener holder talus på plass sammen med en rekke ligamenter. Disse musklene inkluderer blant annet fibularismuskulaturen, M. Tibialis posterior, M. Flexor hallucis longus og M. Tibialis 12 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

13 tema: ANKEL anterior for å nevne noen. Det andre som gjør talus spesiell, er at knokkelen er fullstendig dekket av leddflater og ligamentfester. Derfor mener Kapandji med flere at talus er en relé-stasjon i foten. Det er biomekanisk bevist at talus distribuerer krefter fra vertikal applisering til hele foten. Talus distribuerer krefter fra kompresjon i tre hovedretninger fra trochlea tali: 1. Posterior retning til calcaneus via bakre deler av fasett mellom talus og calcaneus 2. Anterior og medial retning mot mediale fotbue via talonavicular leddforbindelse 3. Anterior og lateral retning mot laterale fotbue via den anteriore delen av subtalarleddet Det ligamentære apparatet rundt talus er meget godt utviklet og komplisert sammensatt. Det man bør merke seg er at mellom calcaneus og talus ligger flere kraftige ligamenter lateralt, posteriort og interossøst. De mediale og laterale collateralligamentene går via talus samt at det ligger flere kapselforsterkende ligamenter rundt talus. Dette fører til at skader i dette området kan få brutale konsekvenser. Siden talus ikke har noen muskler som fester til seg, så er blodforsyningen begrenset. Talus ernæres hovedsakelig av blodårer fra ligamentære innfestninger (det vil føre for langt å beskrive dette i detalj i denne artikkelen) samt enkelte laterale og mediale arteriegrener. Men: denne blodforsyningen er akkurat adekvat i forhold til normale forhold. Ved skader er det muligheter for at pseudartroser kan oppstå i deler av talus, eller aseptisk nekrose av corpus tali. Dette er skumle saker, og terapeuten bør ha slike momenter i bakhodet som differensialdiagnostikk ved alvorlige traumer mot ankelregionen. Subtalarleddet I aktiviteter som gange, løping og hopping fungerer talus og calcaneus som en funksjonell enhet. Dette muliggjøres gjennom de aksiale kreftene som påføres leddet subtalart, samt ligamentene i sinus tarsi, det anteriore og posteriore ligamentet sammen med to andre ligamenter med mindre biomekanisk betydning. Det tykke ligamentet som fyller sinus tarsi ligger nøyaktig i en forlengelse av tibias lengdeakse slik at det er like aktivt i alle bevegelser mellom calcaneus og talus. Teoretikere som Neumann hevder at dette er en av grunnene til at det sjelden oppstår torsjonsskader mellom talus og calcaneus. Transversale tarsalledd Talus og naviculare møtes medialt og calcaneus og cuboideum møtes lateralt. Disse leddflatene sees som en «S» når man åpner leddene og ser det hele ovenfra. Sterke ligamenter går mellom disse respektive leddflatene og sørger for stabilitet og mulighet for effektiv kraftoverføring. Blant disse ligamentene kan nevnes Ligamentum calcaneonavicularis plantaris og ligamentum bifurcatum. Disse strukturene er med på å legge premissene for fotbuene og er essensielle biomekanisk sett. Bevegelser subtalart og i fotrot Subtalart kan man dele leddforbindelsene inn i følgende geometriske tankeeksperiment: Den posteriore fasett på talus er en del av en sylinder mens caput tali er en del av en kule. Det er fysisk umulig å bevege to sylindre og to kuler samtidig inne i samme geometriske form uten at man skaper et «gap» eller en viss avstand mellom kongruerende leddflater. Derfor har man en viss mengde leddspill å gå på subtalart. Det er beskrevet at talus beveger seg som en båt på vannet: den ruller når bølgene kommer rett mot, den tipper mot siden når bølgene kommer fra siden og den snur seg mot en side dersom bølgene kommer skrått inn mot baugen. Aksen for slike bevegelser ble i sin tid demonstrert av Henke, og den ble definert som å gå superomedialt på collum av talus, gjennom sinus tarsi og mot bakre deler av calcaneus. Selv om bevegelsene her er begrensede, viser fikseringer av talus og calcaneus at fotfunksjon i særlig pronasjon og supinasjon (inversjon og eversjon) reduseres vesentlig. Fra eversjon til inversjon skjer en rekke bevegelser subtalart og i fotrot. Ved å definere talus som fast punkt skjer føl- Fysioterapi i Privat Praksis Nr

14 tema: ANKEL gende bevegelser når man tar vertikale røntgenbilder: 1. Os naviculare glir medialt på caput tali og vrir seg om sin egen akse ca. 5 grader (leddforbindelsen her fungerer i praksis som et kuleledd). 2. Os cuboideum følger os naviculare og glir medialt i forhold til talus og calcaneus gjennom en 5 graders bevegelse. 3. Calcaneus beveger seg lett anteriort og roterer på talus gjennom en 5 graders bevegelse. Ved anteroposteriore røntgenbilder fra eversjon til inversjon skjer følgende bevegelser: 1. Os naviculare roterer gjennom en 25 graders vinkel og beveger seg medialt lett over talus. 2. Os cuboideum roterer gjennom en 18 graders vinkel lett medialt og følger os naviculare gjennom størstedelen av bevegelsen. 3. Calcaneus beveger seg ved å gli medialt under talus og roterer gjennom en 20 graders vinkel. Ved laterale røntgenbilder fra eversjon til inversjon sees følgende bevegelser: 1. Os naviculare glir relativt sett under caput tali og roterer på seg selv ca. 45 grader slik at den fremre leddflaten tenderer til å komme inferiort. 2. Os Cuboideum glir inferiort relatert til talus og calcaneus og denne bevegelsen er større enn naviculares bevegelse mot talus. Cuboideum roterer her gjennom en 12 graders vinkel. 3. Os calcaneus beveger seg anteriort relativt sett i forhold til talus og roterer om sin egen akse ca. 10 grader der den følger os naviculare. Kliniske implikasjoner Bevegelsene i fot-ankelkomplekset er større og mer innviklede enn man skulle tro ved første øyekast. Det er vesentlig med mobilitet og motorisk kontroll i denne regionen for å ha en god fotfunksjon. Henkes akse, som ble definert tidligere i denne artikkelen, er ikke en stasjonær akse. Tvert imot er den bevegelig og flytter seg ettersom bevegelsene i foten foregår i ulike plan. Innen ingeniørvirksomheten kan fotankelkomplekset sammenlignes med et såkalt «universalledd». Dette er et ledd som består av to ortogonale akser og to roterende skaft eller stag. Et slikt ledd kan overføre kraft mellom stagene eller skaftene uavhengig av vinkelen mellom dem. Slike ledd kalles også homokinetiske ledd, siden krafttapet mellom skaftene som inngår i leddet er like lite uansett vinkel på skaftene. Biomekanikken i fot-ankelkomplekset er så innviklet at det utkrystalliserer seg to hovedpunkter vi som klinikere bør ta med oss i en grundig undersøkelse: 1. En optimalt fungerende fot og optimalt fungerende ankelkompleks er avhengig av at samtlige leddforbindelser fungerer som de skal. Derfor bør undersøkelse av de små leddene i fotrot inkluderes i alle fotundersøkelser. 2. Dysfunksjon i fot-ankelkomplekset krever grundig utredning og mobilitets- og stabilitetsvurdering langt utover testing av dorsal- og plantarfleksjon med aktiv ROM. Av undersøkelsesmetodikk kan man lese mer om i bøker som omhandler undersøkelse ad modum manuellterapi; Kaltenborn og Solbergs bøker anbefales her. - MEDOX ER ET VELDOKUMENTERT SUPPLEMENT TIL BEHANDLINGEN Fysioterapeut Ragnhild Elise Eltervaag 14 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

15 STAMI om utviklingen av smerte Nyere forskning viser at årsakene til langvarig smerte i muskelskjelett-systemet er mer sammensatt enn tidligere antatt. Her fremlegges nye betrakninger om de underliggende mekanismene for utvikling av langvarig muskelskjelettsmerte, som er viktig i arbeidet for bedre forståelse av lidelsene. Av Kjetil Nord-Varhaug Introduksjon Smerte er et signal om fare for skade. Ved en skade dannes signalstoffer som trekker til seg immunforsvarceller, som gir hevelse og som aktiviserer nerver. Det skadede området hovner opp, men det blir også en økning i smertefølsomheten. Dermed begrenser vi aktiviteten noen dager og lar skaden heles. En slik smerteopplevelse er organismens måte å beskytte kroppen fra en videre ødeleggelse. Et problem er imidlertid at smertene kan vare lenger enn belastningen eller inflammasjonstilstanden skulle tilsi (betennelse inflammasjon kroppens reaksjon på skadelige stimuli). Forskning har vist at smerte, i mindre grad, er relatert til ytre påvirkning enn man tidligere har trodd. Egenskapene i sanseapparatet gir rom for feiltilpasninger som kan medføre overreaksjon og utvikling av langvarig smerte. I slike tilfeller har ikke smerten noen positiv funksjon lenger. Dette kan bidra til utiviklingen av kroniske muskel- og skjelettlidelser. Ifølge en fersk europisk undersøkelse rapporterer ca. en tredel i Norge om kroniske smerter. Av disse står korsryggsmerter for ca. en femtedel og nakke- skuldersmerter for ca. en sjettedel. Ifølge den siste levekårsundersøkelsen fra Statistisk sentralbyrå svarer ca 20 prosent av den yrkesaktive befolkning, at de har vært plaget med smerter i bevegelsesapparatet som de relaterer til arbeidet den forutgående måned. Smerte har altså store individuelle og sosioøkonomiske kostnader, f. eks. i form av sykefravær og uførepensjon. Hva foregår i kroppen? Perifere mekanismer Nocicepsjon (Nocere = skade) Nesten overalt i kroppen er det nerver som er følsomme for skade eller påkjenninger som kan gi skade. Disse reagerer ved høyt trykk, høy temperatur, sterk kulde og ved kjemisk påvirkning. Disse nervene kalles nociceptorer og aktivering av slike nerver kalles for nocipepsjon. Ved betennelse dannes det signalmolekyler som kan aktivere nervene. Ved mangel på blodtilførsel dannes det også stoffer som aktiverer nervene. Det er viktig å være klar over at man kan ha stimulering av nociceptorer og stor impulstrafikk i nervesystemet også uten at vi kjenner smerte. Tungt arbeid Ved belastninger som overstiger vevets kapasitet, kan sener, ledd og muskler skades direkte. Både økt trykk pga. blødning, væskeansamling og betennelse aktiverer nociceptorene. Dette kan forekomme ved svært tunge løft og vridning av ledd. Tungt manuellt arbeid, f. eks. med armene hevet, kan gi tilstander i muskler og sener i skulderen hvor blodgjennomstrømningen blir hindret og man får mangel på oksygen. Seneskjeder og slimposer sørger for at sener kan beveges i forhold til vevet rundt. Ved arbeid med mange repetisjoner og ved vedvarende trykk, kan det bli betennelse i seneskjeder og slimposer. Lett arbeid Smerter under lett arbeid kan skrive seg fra muskler, sener, senefester og komponenter i bindevev. Oftest oppleves slike smerter som muskelsmerter, og det er i musklene man oftest har lett etter årsaksforklaringer. På tross av iherdig forskning vet man ennå ikke hva som kan gi opphav til kroniske muskelsmerter. Dog finnes det en rekke forsøk på forklaringer av årsaksmekanismer for muskelsmerter. De aller fleste hypoteser har hevdet at det er muskelaktivitet som er ansvarlig for smerte. Mange går ut på at en energikrise pga. lav tilførsel av oksygen i forhold til muskelaktivitet, fører til at det dannes stoffer som aktiverer nociceptorer eller at muskelceller skades. Problemet er at de fleste hypotesene Fysioterapi i Privat Praksis Nr

16 mangler forklaring på hvordan slike nerver aktiveres. De kan egentlig ikke forklare smerte. Hyperaktivitetshypotesen (Travell 1942), hevder at smerten følger av en vedvarende sammentrekning (spasme) i skjelettmuskulaturen. Askepotthypotesen kom fordi man ikke fant god sammenheng mellom muskelhyperaktivtet og smerte. Den viser til at muskelceller som alltid aktiviseres først ved bevegelse er vedvarende aktivert selv ved svak muskelbruk. Myofasciale triggerpunkter sier at små områder i muskulaturen utvikler overfølsomhet og gir opphav til smerte. Kompleks regionalt smertesyndrom type 1. Hevder at de nociceptiske nervene påvirkes av andre nerver eller av mekanisk irritasjon, og at det gir overfølsomhet. Ond-sirkel hypotese hevder at energimangel i muskelen aktiverer muskelspolene i musklene, og at disse vedlikeholder muskelaktivering. En hypotese fremsatt av STAMI sier at det er mekanismene som styrer de små blodårene i musklene unde psykologiske belastninger, og signalstoffer i blodbanen som aktiverer nociceptorene. Det må nevnes at muskelaktivering er konsekvens av smerte. Denne hypotesen viser til at tilstander som skade eller infeksjon gjør at man immobiliserer den kroppsdel som er skadet. Økt muskelaktivitet er derfor konsekvens av smerter eller skade og ikke årsaken til dem. Neurobiologiske smertemekanismer Generelt ledes signaler om ulike former for vevstruende belastning først fra vevet til ryggmargen og så fra ryggmargen til hjernen (se figur). Informasjonen behandles og mye filtreres bort på veien. I hjernebarken behandles informasjonen, noe som gir opphav til den svært sammensatte opplevelsen av smerte. Sentral sensitivisering Mange smertetilstander ser ut til å starte med en perifer belastning og en påfølgende inflammasjon som så leder til det vi kaller sentral sensitivisering. Ved sentral sensitivisering er det som om smertene danner hukommelsesspor i smertebanene. Dermed øker også smerteopplevelsen. Aktiviteten i smertebanene til hjernen er økt selv om inflammasjonen er reversert og aktiviteten i de perifere sensoriske nervene er normalisert. En teori er at langvarig smerte er en primitiv form for læring, såkalt langtidspotensering (LTP), der informasjon blir lagret i nervecellene i ryggmargen. De nervecellene som ellers bare er aktive ved vevstruende belastning blir, etter en slik læringsprosess, også aktive i en rekke andre situasjoner. Dette skyldes at nervecellene har forandret egenskaper. På denne måten ser det ut til at smertetendenser kan sitte igjen i flere dager etter at den perifere inflammasjon er reversert. På samme måte som vi bærer med oss det vi har lært av ferdigheter, tar vi med oss det som har vært ubehagelig og smertefullt. Det er som om minnene om de verkende skuldrene og den vonde ryggen på jobben ikke vil slippe taket. Smerteterskelen kan gå ned, og selv små belastninger oppleves som smertefulle. Nyere forskning viser at det hovedsakelig er endringer i kontaktpunktene mellom nervecellene i ryggmargen som gir sentral sensitivisering. Mye tyder nå på at genetiske forhold påvirker slike prosesser. Derfor er trolig individuell genetisk sårbarhet viktig for forståelsen av utviklingen av langvarig smerte. Smerteregulering De nedstigende smerteregulerende nervebanene fra hjernen til ryggmargen virker i stor grad hemmende. Mye av informasjonen filtreres bort på veien, og langt fra all informasjon vil nå bevisstheten. Vi kan derfor si at kroppens eget system for smerteregulering i stor grad avgjør hvilke sanseinntrykk som skal behandles i hjernen. Et viktig område i hjernen for denne type regulering er periadveduktal grå (PAG) Se figur. Det er nå godt dokumentert at dette senteret i stor grad er underlagt psykologiske faktorer. Dermed vil psykososiale forhold, fordi de påvirker smertereguleringen, ha betydning for hvilke signaler som skal behandles. Biologien kan derfor ikke skilles fra psykologien. Dette er igjen av stor betydning for selve smerteopplevelsen. Psykofysiologiske smertemekanismer Nyere smerteforskning viser at utviklingen av kroniske smerter bare kan forstås i en dynamisk modell der fysiologiske mekanismer, læring og kognitive forhold styrer opplevelsen av smerter. Psykologiske forhold påvirker ikke bare tanker og følelser knyttet til smerte. Oppmerksomhet, kognitive funksjoner og emosjoner spiller på mekanismer som styrer impulser som sendes fra ryggmarg til hjernen. Psyken bidrar direkte til å regulere nervetrafikk og dermed hvilke smerteimpulser som når bevisstheten, i tillegg til hvordan smerte bearbeides i hjernen. Kognitive faktorer: Oppmerksomhet, vurdering Som alle sanseinntrykk er smerteopplevelsen avhengig av oppmerksomhet for i det hele tatt å nå bevisstheten. Ved akutt smerte, f. eks. en brukket arm eller et brannsår, får smertesignalene høy prioritet inntil hjernen har vurdert det innkomne signalet. Oppfattes det ikke som en trussel, vil man kunne rette oppmerksomheten tilbake mot det man holdt på med. Smerten oppleves ikke lenger så intens fordi de smertehemmende nedstigende nervebanene demper det smertefulle signalet før det når bevisstheten. Vi bombarderes til enhver tid av nerveimpulser fra hele kroppen, fra hud og ledd og muskler og innvoller. Dersom intet oppfattes som truende, legger vi overhodet ikke merke til disse sanseinntrykkene. Oppmerksomheten rettet mot en skade eller en smerte fører til at vi slipper flere nerveimpulser opp til hjernen, at vi bearbeider smerteinntrykkene og gjennomfører en vurdering av om smerten er en trussel eller helt ufarlig. Om vi oppfatter smerten som en trussel, vil den fylle vår oppmerksomhet og iverksette omstillingsreaksjoner og emosjoner knyttet til smerte. Vår vurdering bestemmes av konteksten som smerten opptrer i, hva vi har av tidligere erfaringer om tilsvarende skader eller smerter, og om hva vi får av informasjon. Vår vurdering om trussel er helt avgjørende for om smerten får oppmerksomhet eller ikke. Forventninger Foventninger bestemmer i stor grad hvordan smerte oppfattes. Det er godt dokumentert at man kan redusere smerter og plager betydelig hvis man har forventninger om bedring. Dette kalles placeboeffekten. Nyere forskning viser at forventning kan påvirke den omprogram- 16 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

17 meringen av ryggmargen som trolig er involvert i flere kroniske smertetilstander. Smerteforståelse og smerteatferd Vurdering av smerte styres i stor grad av hva vi tror smerten signaliserer. Vår fortolkning av trussel og konsekvenser av smerter er avgjørende for hvordan vi oppfatter symptomer. Fortolkningen bestemmes ikke bare av smertene i seg selv, men av; grunnleggende antagelser, tidligere erfaringer, ting vi har hørt og lært av helsepersonell, venner eller massemedia og web. Det er derfor viktig å være klar over at alle disse informasjonskildene også potensielt kan bidra til å utvikle plagene, ved sine forventninger om bedring eller forverring og ved å meddele sine oppfatninger av årsaker. Kroniske smerter påvirker livet på mange måter; man ser ofte at funksjonshemninger blir større enn det en sykdom eller skade skulle tilsi, og at smerteatferd fører til nedsatt funksjonsevne. Det finnes mange observasjoner på hvordan læring bidrar til smerteatferd og funksjonshemning. De aller fleste kjenner at smertene blir svakere umiddelbart når de ligger stille, men problemet er at smertene forverres om man ligger for lenge. Dette gjelder ikke minst lumbago og isjiassmerte. Man får forsterkning av smerteatferd som går ut på å holde seg helt i ro, og lærer altså at det er riktig å være inaktiv og forsiktig. Smerteatferd som er ugunstig på sikt forsterkes ved læring av at noe vi gjør, har gunstige følger (operant betinging). Tilsvarende vil det ofte være slik at samboere/ektefeller som er støttende og omsorgsfulle, men samtidig bekymret, vil forsterke slik forsiktighetsatferd hos pasienten. Dette kan faktisk bidra til å forverre problemene. Arbeid som årsaksfaktor Smerte er et sentralt element i arbeidsrelaterte muskel- og skjelettlidelser. Begrepet arbeidsrelatert betyr at jobbforhold på en eller annen måte er knyttet til lidelsen. I noen tilfeller er det god dokumentasjon for at et spesifikt arbeidsforhold, dvs. eksponering, kan være en vesentlig utløsende årsak. Her er både mekaniske og psykososiale eksponeringer av betydning. Blant mekaniske faktorer er det vist at statiske belastninger gir økt risiko for nakkesmerter. Arbeid med armene hevet uten støtte, spesielt over skulderhøyde, kan forårsake senebetennelse i skulderen. Kraftfullt og repetitivt arbeid øker risikoen for tennisalbue og senebetennelse i underarm/håndledd. Helkroppsvibrasjon og løft med vridning er forbundet med lumbago og isjiassmerter. Blant psykososiale faktorer er ; lite kontroll over arbeidssituasjonen, lite støttende klima på arbeidsplassen samt lav generell tilfredshet med jobben og nedbemanninger, risikofaktorer for muskelskjelettsmerter. Den enkelte arbeidstaker vil ofte bli utsatt for flere former for eksponering samtidig. Et eksempel på dette er lumbago og isijassmerter. Tidligere studier viser nemlig at utviklingen av langvarig lumbago og isjiassmerter også er et resultat av psykososiale forhold. Dette ser ut til å være spesielt viktig for smertenes og sykefraværets varighet. I tillegg kan forskjellige former for eksponering forekomme i fritiden. Derfor er det viktig å ta i betraktning den enkeltes totale situasjon for å avgjøre om arbeidet er en årsak for muskel- og skjelettlidelse. Referanser: Breivik H, Collett B, Ventafridda V, Cohen R & Callacher D. Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain 10, Coudeyre E, Rannou F, Tubach F, Baron G, Coriat F, Brin S, Revel M, Poiraundeau S. General practioner s fear-avoidance beliefs influence their management of patients with low back pain. Pain, 124, Finniss DG & Benadetti F. Placebo analgesia, nocebo hyperalgesia. Pain clinical updates, vol X, No 1 March 2007 Gjerstad J. Genetic susceptibility and development of chronic non-malignant back pain, Rev Neurosci, Gjerstad j, Lien GF, Pedersen LM, Valen EC and Mollerup S. Changes in gene expression of Zif, c-fos and cyclooxygenase-2 associated with spinal long term potentiation, Neuroreport, Gjerstad J, Tjølsen A, and Hole K. Induction of long-term potentiation of single wide dynamic range neurones in the dorsal horn is inhibited by descending pathways. Pain, Knardahl S. Psychological and social factors at work: contribution to musculoskeletal disorders and disabilities. Giornale Italiano de Medicina del Lavoro Ergonomia. 27: Matre D, Casey KL & Knardahl S. Placebo-induced changes in spinal cord pain processing. J Neurosci 26, Redaksjonens kommentar Siden stort sett alle pasienter vi behandler oppsøker oss grunnet en eller annen form for smerter er det derfor viktig at vi som behandlere har siste kunnskap om utviklingen av smerter. STAMI har oppsummert problematikken på en ypperlig måte i denne artikkelen, og redaksjonen ønsket derfor å presentere denne for de som ikke har lest den før, eller for å minne de som tidligere har lest den på temaet. Innholdet gir oss gode forklaringsmodeller som vi kan bruke i kontakt med våre pasienter. Modeller som kan bidra til å redusere pasientenes opplevelse av smerten kun basert på økt kunnskap om hvorfor deres kroniske smerter oppfører seg slik som de gjør. Kognitiv tilnærming til smerte bør ikke erstatte annen undersøkelse og behandling da vi dermed undergraver problemene til de pasientene med reelle vevstruende skader som faktisk trenger behandling. Men kognitiv tilnærming til smerte bør alltid være en del av verktøykassa til alle behandlere som forholder seg til pasienter med smerte. Dette kan forsterke behandlingseffekten til de tiltakene vi fatter, enten det er aktive eller passive metoder. Fysioterapi i Privat Praksis Nr

18 Gjennomgang av de politiske partiene PFF har som målsetning å endre finansieringen av fysioterapitjenesten både til fordel for våre medlemmer men også for pasientens skyld. I dag opplever mange pasienter å måtte vente i uker og måneder, og mange pasientgrupper får rett og slett ikke et tilbud grunnet manglende kapasitet i det offentlige fysioterapitilbudet via ansatte i kommunene og driftsavtaler med privatpraktiserende uttøvere. Redaksjonen har gjennomgått hvilke tanker de forskjellige poltiske partiene har knyttet til dagens ordning og forsøkt å oppsummere disse. Ap Are Helseth (Ap) trekker kun frem manglene ved disse forsikringene og hvordan ikke alle får slike forsikringer. Ap kommer ikke med noen tiltak. Helseminister Strøm- Erichsen har tidligere uttalt at hun mener økningen i antall forsikrede er det bransjen selv som er skyld i, og forklarer at ventetidene ikke har økt i det offentlige siste 10 årene. Siden minst nå benytter private tilbud via forsikringer og enda flere kjøper tjenestene selv, hadde det vært interessant å se hvilke køer vi kunne fått om alle disse pasientene hadde stilt seg i den offentlige køen. Sp Kjersi Toppe (Sp) mener at økningen truer likhetsprinsippet i det norske helsevesenet. Hun mener at man her må tøyle helseforsikringsbransjen med alle mulige midler, som hun mener overdriver problemene i helsevesenet. Hun nevner blant annet skjerpelser i skattesystemet som virkemiddel for å hindre en videre vekst i antall forsikrede. Hun nevner også at løsningen må være å få ned ventetidene i det offentlige for ikke å skape et behov for forsikringer, men kommer ikke med noen forslag om hvordan dette skal løses. SV Geir-Ketil Hansen (SV) mener at årsaken til økningen blant annet er at man ikke godt nok utnytter ordningen med fritt sykehusvalg. Han opplever det som problematisk at noen kan kjøpe seg ut av køen. Han mener at det offentlige helsetilbudet ikke utnyttes godt nok og kommer ikke med noen forslag til hvordan dette i så tilfelle kan gjøres bedre. Høyre Bent Høie (H) mener også at det todelte helsevesenet er negativt. Han mener at hovedproblemet er at man ikke benytter den ledige kapasiteten i det private for å redusere den offentlige behandlingskøen. Han mener det bør innføres fritt behandlingsvalg. KrF Laila Dåvøy (KrF) legger skylden på den rødgrønne regjeringen. Hun mener at man må bruke ledig kapasitet i det private og blant annet samarbeide bedre med ideelle organisasjoner som i regjeringsperioden til AP, SV og Sp har måttet avvikle en rekke steder. Siden fysioterapitjenesten i dag ikke er organisert via ideelle organisasjoner, ønsker KrF å se på ordninger hvor det offentlige kan kjøpe ledig kapasitet i det private, og har en dialog med de andre borgerlige partiene på dette. FrP Kari Kjønaas (FrP) mener årsaken er at folk flest ikke lenger har tillit til at de skal få den hjelpen de trenger fra det offentlige. Det utvikles et system for de «rike» og et system for de «fattige». Hun trekker også frem at regjeringen kan sitte og se på siden private kjøp av tjenester gjør at den offentlige helsekøen ikke øker. FrP ønsker å finne en løsning på fysioterapitilbudet. De har tidligere lagt inn et forslag for Stortinget hvor driftstilskuddet avvikles, men ser nå på andre løsninger som kanskje kan gi en bredere politisk oppslutning. Gjerne med offenlige kjøp av private tjenester for å fjerne køene. 18 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

19 Av Kjetil Nord-Varhaug I en artikkel i Aftenposten 3. februar ble helsepolitiske talspersoner for de forskjellige partiene bedt om å kommentere eksplosjonen i antall norske helseforsikringer. Ved utgangen av 2011 hadde over nordmenn en privat helseforsikring som sikrer rask behandling i private sykehus ved sykdom. Tallet er økt kraftig de siste 9 årene, og 9 av 10 har denne forsikringen via arbeidsgiver. Redaksjonens kommentar: Det er tydelig å se en forskjell i politikken mellom høyre- og venstresiden av politikken også på dette feltet. Venstresiden forsvarer ordningene vi har i dag og klager på forsikringsbransjen som årsak til økningen i antall forsikrede. De kommer ikke med noen forslag til forbedringer, med unntak av å sette i gang samhandlingsreformen som PFF og redaksjonen tidligere har kritisert for manglende fysioterapitiltak. Venstresiden i politikken er generelt sett motstandere av private tjenester, og de som ønsker at kommunene selv skal organisere fysioterapitjenesten også i fremtiden bør kanske stemme rød/grønt også i fremtiden. Borgerlig side representert med Høyre, KrF og FrP er alle kritiske til regjeringens organisering av helsetjenesten. De mener at man ikke kan drive helseforetakene som private bedrifter slik vi ser i dag, med krav til overskudd. De mener også at man må se på organiseringen av fysioterapitjenesten, da denne åpenbart ikke fungerer godt nok slik det er i dag. Borgerlig side forsøker å lage et forslag til alternativ finansiering som de kan gå til valg på, og som de ved valgseier og regjeringsskifte kan klare å få gjennomført. De har ikke kommet med noen konkret plan i dag, men alle partiene sier at private kjøp av helsetjenester ved køer i det offentlige kan være en løsning. PFF mener at kommunene ikke er egnet til å organisere fysioterapitjenesten, da de ikke får kostnadene ved manglende tilbud. Om ordningen med driftstilskudd videreføres også ved regjerningsskifte, må vi håpe at de borgerlige partiene lager ordninger som gjør at også de som jobber uten driftstilskudd i dag kan levere tjenester til det offentlige via refusjonsbasert fysioterapi, f. eks. ved manglende tilbud i det offentlige. T-skjorter til PFF-medlemmer PFF sender i disse dager ut piquet t-shirts til alle PFF-medlemmer som har besvart sekretariatets spørsmålet om størrelse. Medlemmer som ikke har oppgitt størrelse, kan bestille denne t-shirt i sekretariatet til en pris av kr. 200,- eks. mva. Svært mange medlemmer som har mottatt gratis t-shirts, er så fornøyd med den at de bestiller flere! Bestillingen må skje skriftlig til epost: pff@fysioterapi.org Become a Manual Therapist The University of Brighton s MSc in Neuromusculoskeletal Physiotherapy enables physiotherapists to develop advanced expertise in the examination, assessment, treatment and management of patients with neuromusculoskeletal dysfunction. No need to relocate, attend the university for 1 or 2 week blocks of intensive study and practice-based placements Flexible postgraduate course, study for between 1 6 years Possibility of one practice-based placement in Norway The Accredited by the Musculoskeletal Association of Chartered Physiotherapists (MACP), a member organisation of the International Federation of Manipulative Physical Therapists (IFOMPT) Graduates are eligible to take the clinical manuell terapi exam in Norway without the year of mentored clinical practice sohpadmissions@brighton.ac.uk Fysioterapi i Privat Praksis Nr

20 Hormonterapi eller styrketrening? Ja takk, begge deler! Det er knyttet en rekke muskel-skjelettplager til kvinnens menopause. Som kjent mister kvinner i snitt mer beinmasse det decenniet de er i menopausen enn ellers i livet. Av Audun Smeby Lorentsen Fysioterapeut, MT-student MSc, UiB I tillegg skjer det en akselerasjon i tap av muskelmasse i overgangsalderen, samt økning av fettmasse generelt. Forskere relaterer dette til et stort netto tap av østrogen på systemisk nivå, og dermed er det forsøkt en rekke intervensjoner for å motvirke dette. Blant annet er det gjort en rekke studier på Hormone Replacement Therapy, bedre kjent som HRT. Dog har det vært kjent at østrogen alene ikke kan forklare alle de kroppslige plager som oppstår i menopausen. Det er konsensus på at tap av fettfri masse (muskler) og økning av fettmasse fører til nedsatt fysisk prestasjonsevne og disponerer for økte plager fra muskel-skjelettsystemet. På bakgrunn av dette har University of Arizona og Technical University of Lisbon slått seg sammen for å se på hvilke effekter styrketrening har sammen med HRT. I en ny studie av Teixeira et al. (2011) har forfatterne kommet frem til spennende resultater, som gjennomgås i sin helhet nedenfor. Formålet med studien Forfatterne ønsket å se på effekter av et ettårig treningsprogram med fokus på styrketrening i forhold til kroppssammensetning og muskelstyrke hos postmenopausale kvinner. Videre ønsket de å beskrive HRT sin effekt på endringer i kroppssammensetning med og uten samtidig styrketrening. De evaluerte også dose-respons i forhold til program compliance og endringer i ytelse og primære utfallsmål. Metode Forsøkspersonene som ble rekruttert var alle mellom år, og inklusjonskriteriet var at de skulle være postmenopausale. Disse kvinnene ble så randomisert inn i en treningsgruppe og en kontrollgruppe, med henholdsvis 117 og 116 forsøkspersoner i hver gruppe. Treningsgruppen deltok i en ettårig treningsintervensjon med minutters styrketrening 3 dager i uka. Fettfri masse (muskler, heretter FFM) ble målt med en DEXA-måling, mens muskelstyrken ble målt med 1RM. Resultater 1. Signifikant økning i muskelmasse (FFM) ble observert hos kvinnene som trente i treningsgruppen, uavhengig av om de gikk på HRT i tillegg. 2. De kvinnene som ikke trente og som heller ikke gikk på HRT, mistet muskelmasse (FFM) signifikant. 3. De kvinnene som ikke trente, men som gikk på HRT, fikk en moderat økning i FFM. 4. De eneste signifikante fettreduksjonene skjedde hos kvinner som både trente styrke og som gikk på HRT. 5. Total vekt løftet (altså et mål på treningsdosen) var en signifikant prediktiv faktor for økninger i muskelmasse (FFM) og styrke. Konklusjon Styrketrening endret total og regional kroppssammensetning hos postmenopausale kvinner ved å øke fettfri masse (muskler) og redusere fettmassen hos de kvinnene som både trente styrke og gikk på HRT. HRT viste ingen effekter på kroppssammensetning alene, men beskyttet kvinner som ikke trente fra å tape for mye fettfri masse (muskler). Økningen i styrke og fettfri masse var avhengig av treningsvolumet til forsøkspersonene, målt etter totalt antall kilo løftet i løpet av ett år med styrketrening. Viktige kommentarer til studien Sarcopeni og osteopeni (henholdsvis tap av muskelmasse og beinmasse) har gjennom flere studier vist seg å være en viktig prediktiv faktor for selvrapportert funksjonsnedsettelse hos eldre menn og kvinner. Dette gjelder uavhengig av aktivitetsnivå, inntekt, sosial status, 20 Fysioterapi i Privat Praksis Nr