Tidsskrift for. kognitivterapi. nr 3 årgang 15 Oktober norsk forening for kognitiv terapi

Transkript

1 Tidsskrift for kognitivterapi nr 3 årgang 15 Oktober 2014 norsk forening for kognitiv terapi

2 Tidsskrift for Kognitiv Terapi 3/2014 redaksjonelt 4 Grupper for voldtatte kvinner 6 Miljøterapi ved akutt døgnenhet 20 Bridging the Gap 40 Norsk Forening for Metakognitiv terapi 46 Brukerperspektiv 48 Lederen har ordet 50 Redaksjon Redaktør Arne Repål Bidrag for 2014 sendes Redaktør Arne Repål Tlf E-post: repaal@online.no Utgivningsplan Mars, juni, oktober, desember. Manusstopp: februar, mai, september, november. NFKTS leder Torkil Berge NFKT Helgelandsmoen Næringspark, bygg 32a, 3512 Hønefoss Telefon: E-post: post@kognitiv.no Bankgiro nr

3 Redaksjonelt: På veg mot et nytt tidsskrift? REDAKSJONELT På veg mot et nytt tidsskrift? Arne Repål Tidene endres og med det hva vi trenger et fagtidsskrift til, og hvilke resurser vi har til å produsere det. I de 15 årene tidsskriftet har eksistert, har målgruppen vært foreningens medlemmer. I de siste 10 årene har utforming, det være seg type artikler eller layout, i hovedsak vært uendret. Hvordan ønsker vi at tidsskriftet skal se ut i fremtiden? Nå kan betegnelsen tidsskrift diskuteres. Er det bladet du nå holder i hendene, egentlig et tidsskrift? Går vi til leksikonet, skiller man mellom vitenskaplig tidsskrift, tidsskrift og fagblad eller magasin. Så la oss gå vitenskaplig til verks. Et vitenskapelig tidsskrift, også kalt et akademisk tidsskrift eller noen ganger et fagtidsskrift, trykker ifølge Wikipedia vitenskapelige artikler som bidrar med ny vitenskapelig kunnskap. En vitenskapelig artikkel er i sin tur en artikkel som inneholder resultater som bygger på studier. Tidsskrift for Kognitiv Terapi (TFKT) har bare noen få ganger publisert denne typen artikler, så et vitenskapelig tidsskrift er det i alle fall ikke. Uttrykket tidsskrift brukes ifølge nevnte kilde om nummererte publikasjoner som utgis med jevne eller ujevne mellomrom under samme tittel. De skal gjerne ha en intellektuell ambisjon, uten å være et akademisk tidsskrift. Artiklene er kortere, beregnet på et allment publikum og oppfyller ikke vitenskapelige krav. Tidsskriftene har gjerne en mer leservennlig innpakning enn vitenskapelige tidsskrifter. Her begynner vi å nærme oss noe som ligner på TFKT. Fagblad, fagmagasin, eventuelt. bare blad eller magasin, er en type publikasjon som dekker et bestemt fagområde eller tema, uten å være vitenskapelig eller ha noen intellektuell «å si at tidsskriftet er blottet for intellektuelle ambisjoner høres litt pinglete ut» ambisjon. Det redaksjonelle innholdet er mindre preget av aktualiteter og allmenne nyheter, men har heller nyheter tilknyttet fagområdet. Ofte er feature-stilen benyttet på grunn av utgivelsesfrekvensen. Tja Noe av stoffet i TFKT ville vel falle inn under dette, men å si at tidsskriftet er blottet for intellektuelle ambisjoner høres litt pinglete ut. Så hva ønsker vi å være? Styret i NFKT har vedtatt å nedsette en arbeidsgruppe som skal jobbe med den fremtidige utformingen av tidsskriftet. Hvilket ambisjonsnivå skal vi ha? Hvilken type tidsskrift skal vi være? Hvem er målgruppen? Med andre ord: Hvilken type stoff skal vi trykke, og hvilke krav skal vi stille til det? Opplagsstørrelse I dag trykkes tidsskriftet i 1300 eksemplarer og distribueres i hovedsak til foreningens medlemmer. Potensialet for å øke medlemstallet er stort, det utdannes nærmere 1000 kognitive terapeuter per år. Om vi bare skuer til denne målgruppen, vil det ikke være urealistisk å i alle fall doble opplaget. Da er vi oppe i ca eksemplarer. Sammenligner vi med opplagstallene for en del andre norske tidsskrifter, er dette et høyt tall. Tidsskrift for Psykisk Helsearbeid har et opplag på 1000 eksemplarer, Tidsskrift for Rettsvitenskap 700, Rus & Samfunn 1000, Norsk Filosofisk Tidsskrift 300, Sosiologisk Tidskrift 1200 og Norsk Litteraturvitenskaplig tidsskrift 300. Vi har med andre ord et større opplag enn mange andre tidsskrifter alt i dag. Om vi nå tenkte oss at målgruppen ble utvidet til å gjelde andre enn medlemmer av foreningen. Hva da? Det ville selvsagt måtte medføre en viss omlegging av den redaksjonelle linjen. Vi måtte få inn mer populærvitenskapelige artikler og featureaktig stoff. Bruken av bilder og illustrasjoner måtte bli mer profesjonell. Mye av dette vil selvsagt koste, men i en tid med sterkere fokus på det terapeutiske landskapet hvor kognitiv terapi er en toneangivende aktør på områder som handler om lavterskel, lavintensiv terapi og ulike former for selvhjelp, kunne det hende at det på grunn av salgsinntekter, noe vi ikke har i dag, lot seg forsvare også rent økonomisk. Helsestoff selger, og det å øke opplaget vil i seg selv ikke koste så mye ekstra. En slik omlegging ville også gi skrivende kognitive terapeuter en mulighet til å publisere stoff i et tidsskrift som ville nå ut til flere. Det vil med andre ord gjøre det langt mer attraktivt å publisere der. Noe annonseinntekter burde det også være mulig å få. Alt dette bare tanker skrevet ytterst i den sørlandske skjærgården en vakker søndag i siste halvdel av september. Livet handler om mer enn opplagstall, men likevel n 4 tidsskrift for kognitiv terapi nr tidsskrift for kognitiv terapi nr

4 Grupper for voldtatte kvinner Erfaringer fra praksis Elin Mæhle Grupper for voldtatte kvinner. Erfaringer fra praksis «Likevel vil jeg her hevde at jeg gleder meg til hver ny gruppe jeg skal i gang med!» Jeg har jobbet med blant annet voldtatte kvinner i en menneskealder. De siste seks årene har jeg drevet grupper for voldtatte kvinner sammen med en medarbeider ved Livskrisehjelpen/Bergen legevakt. Det er min erfaring at gruppeterapi med voldtatte kvinner er en virkningsfull og helende behandlingsform. Med dette innlegget ønsker jeg å gi et bidrag til psykologer som er interessert i feltet. Det ville vært kjekt hvis andre etterprøvde våre metoder. Kanskje noen kunne bli inspirert til å lage et forskningsprosjekt. En før/etter-studie eller sammenligne ulike gruppebehandlingsformer for voldtatte. Hva gir best effekt? Gruppene vi driver, er tuftet på kognitiv teori. Livskrisehjelpen bidrar med rekruttering av klienter og motivering for deltagelse i gruppene, mens jeg som representant for Senter for Krisepsykologi leder gruppesamlingene og styrer prosessen. Strukturen på de seks møtene ble allerede for 10 år siden utviklet og satt ut i livet av psykolog Atle Dyregrov, som startet dette arbeidet. Jeg har beholdt temaene/overskriftene og videreutviklet innhold og form. Gruppestørrelse Gruppene er lukket, og vi er to faste gruppeledere. Erfaringsmessig er seks til åtte deltagere optimalt. Hvis antallet overstiger åtte deltagere, blir det for lite fokustid til den enkelte. Hvis det er mindre enn seks deltagere, blir gruppen sårbar for sykdom eller frafall som har andre årsaker. Voldtekt er en nedbrytende hendelse som medfører store psykiske påkjenninger. Å bli voldtatt er svært traumatisk for de aller fleste. De fysiske skadene går kanskje fort over, men de mer psykiske kan ubehandlet gi plager som angst, søvnforstyrrelser, isolasjon, og konsentrasjonsvansker i mange år. Mange sliter med symptomer på PTSD. Helsegevinsten er stor ved å behandle disse kvinnene, og min erfaring tilsier at gruppebehandling er et verdifullt bidrag til at kvinnene gjenvinner kontroll over sin egen tilværelse. Kvinnene som kommer til gruppene våre, er sterkt plaget av hendelsene de har vært utsatt for. Voldtekten har medført at de føler seg skamfulle og skitne. De sliter med angst for å gå ut og for å stole på andre. De bebreider seg selv og har mye negative automatiske tanker. Svært mange er i tillegg redde for ikke å bli trodd. Særlig når det er en nær bekjent, venn eller kjæreste som har voldtatt! Likevel vil jeg her hevde at jeg gleder meg til hver ny gruppe jeg skal i gang med! Dette høres kanskje underlig ut, men min erfaring er at gruppeterapi med voldtatte er en svært virkningsfull metode. Det er berikende å bruke metoder som har god effekt og gir øket mestringsfølelse hos klientene. Noen få kvinner ønsker primært å delta i voldtektsgruppe, men de aller fleste har egentlig ikke lyst å komme til gruppeterapi. De bærer på en dyp og inderlig skam, som de ikke vil dele med andre. Det må derfor et betydelig motiveringsarbeid til for at voldtatte kvinner skal ta beslutningen om å delta i en voldtektsgruppe. På Livskrisehjelpen snakker de med kvinnene om at vi har god erfaring med at det reduserer skam og skyldfølelse å møte andre som også har vært voldtatt. De vil fort føle seg anerkjent og forstått. Noen reagerer med at de ikke orker å høre andres historier. På Livskrisehjelpen prøver de å lytte ut motstanden og forteller at den enkeltes detaljhistorie ikke vil få oppmerksomhet. Fokus vil være å lære selvhjelpsteknikker som kan bidra til at de kommer videre med livet sitt. Kvinnene blir invitert til flere motiverende samtaler hvis de ønsker det. Det er et viktig skritt på veien til å erkjenne de faktiske forhold og ikke benekte og fortrenge. Når kvinner setter hverandre stevne på det aller første møtet, er de alle på vakt. Mange har tenkt at de skal komme for å se og lytte, men selv ikke si et ord. Jeg opplever at det ganske raskt skjer en endring. Kvinnene møter hverandres blikk og blir forundret i møte med de andre kvinnene. De andre kvinnene ser sterke, flotte og helt alminnelige ut. De ser ingen tapere i gruppen. «Det er mye angst, men nå også et stort og vaklende mot.» 6 tidsskrift for kognitiv terapi nr tidsskrift for kognitiv terapi nr

5 Grupper for voldtatte kvinner. Erfaringer fra praksis Grupper for voldtatte kvinner. Erfaringer fra praksis Gjennom metodene vi bruker, får kvinnene mulighet til å dele sine erfaringer. Det oppstår en intuitiv anerkjennelse av hverandre. «Hvis andre kvinner som er så normale, kan bli voldtatt, er det kanskje ikke noe i veien med meg! Kanskje jeg og er normal?» Denne effekten tar det lang tid å få frem i en individualterapi. Dette er en av de viktigste grunnene til at jeg gleder meg til å starte med nye grupper. Jeg vet at kvinnene vil få gjensidig hjelp og støtte i hverandre. Likemannsstøtten handler her om den intuitive og erfarte forståelsen som kommer fra mennesker som har opplevd noenlunde samme type hendelse. Å samle voldtatte kvinner i gruppe gir en mulighet til raskt og kraftfullt å snu på negative selvbebreidelser. Kvinnene hører så lett at de andres negative tenkning er feil, og setter spørsmålstegn ved sannheten i utsagnene. Dermed bidrar de gjensidig til å ta kraften av utsagnene, slik kan den opplevde skyldfølelsen reduseres. Kvinnene blir hverandres gode hjelpere og støttespillere. Umiddelbart forut for for gruppestart besvarer deltagerne Impact of Event Scale. Det er et anerkjent måleinstrument for grad av traumatisering. Samtlige deltagere sliter med å føle seg invadert av påminnere og har et ønske om å unnvike å tenke på voldtekten eller forholde seg til den på en aktiv måte. Mange er plaget med en indre uro, som de ikke makter å gi uttrykk for. Når kvinnene kommer til første møte i voldtektsgruppe, har de gruet seg. De har ofte i lengre tid innskrenket sin livsutfoldelse og fungert dårlig i hverdagen. Mange tenker at de er alene om å ha blitt voldtatt alene om å ha dummet seg grundig ut. De bebreider seg selv og tilskriver seg ansvar for hendelsen. Selvanklagene er mange og skamfølelsen er sterk. De har mye angst, men nå også et stort og vaklende mot. De befinner seg på det første gruppemøtet, mens de aller helst ville gjemmet seg langt inne i en krok. Mange må ha følge til det første møtet. En av gruppelederne står ved inngangsdøren til vårt senter og tar imot kvinnene. Vi har erfart at kvinnene lytter til hverandres opplevde hjelpeløshet under voldtekten og viser respekt. Kvinnene føler seg raskt trodd og forstått av hverandre. Det å lytte til andre som har befunnet seg i samme nedverdigende situasjon, gir en opplevelse av å føle seg sett og mindre alene. Dermed er tilfriskning i form av «normalisering av vanskelige følelser» i gang. Gruppene er psykoedukative og kognitive i form. Teknikkene er valgt ut delvis basert på prøving og feiling. Vi kunne sikkert valgt andre kognitive teknikker, men har valgt teknikker som erfaringsmessig synes å ha effekt og som deltagerne selv har rapportert har vært til nytte. Første gruppemøte Tema: Bli kjent Gruppelederne presenter seg og forteller om målsetting, temaene for de 6 møtene, regler og grenser. Bli kjent-prosessen er i gang. Temaene blir fortløpende: 1. Bli kjent 2. Andres reaksjoner da du fortalte om voldtekten 3. Påminnere unnvikelse/unngå 4. Skyld, skam, selvbebreidelser 5. Utfordre egen angst 6. Skape plattform til å mestre veien videre Målsetting: treffe og dele erfaringer med andre som har opplevd noe liknende lære selvhjelpsmetoder reformulering av negative kognitive tanker atferdseksperiment og eksponering utfordre offerrollen og skape en plattform for det videre liv Regler: taushetsansvar presist oppmøte melde fra hvis en ikke kan komme 8 tidsskrift for kognitiv terapi nr tidsskrift for kognitiv terapi nr

6 Grupper for voldtatte kvinner. Erfaringer fra praksis Grupper for voldtatte kvinner. Erfaringer fra praksis Vi problematiserer taushetsansvaret. Dette er vesentlig for etablering av trygghet i gruppen. De kan fortelle sine nærmeste om gruppen og hva de selv har vært igjennom, men ikke om de andres liv. Taushetsansvaret er livslangt og gjelder enten de er edrue eller fulle. De kan møte hverandre tilfeldig på byen eller ute i verden og må da huske på taushetsløftet. Usikkerhet om brudd på reglene kan tas opp i gruppen. Alle gruppedeltagerne sier seg enige i disse reglene før vi fortsetter. Grenser Vi sier at det er naturlig at gruppedeltagerne har mye angst og er påholdende. De har vært utsatt for et brutalt overgrep. Vi vurderer at de er traumatisert i ulik grad. Voldtektsmannen har invadert deres revir og brutt deres private grenser. Det er naturlig at de føler at noe er blitt tatt fra dem og at de derfor er påholdne, men det er nødvendig at deltagerne utfordrer seg selv. Privatisering av vanskene hjelper dem ikke og gruppeleder vil utfordre dem. Vi oppfordrer gruppedeltagerne til å bevege seg ut av sin egen komfortsone, samtidig som vi sier at det er viktig at de ivaretar egne grenser at det er lov å si «stopp» og ikke ville svare på et spørsmål. Bli kjent I den forutgående innledende fasen er det hovedsakelig gruppelederen som har snakket. Nå begynner prosessen å dele informasjon med hverandre. Gruppelederen informerer om at det er vanlig at deltagerne, mens de har lyttet og hørt på oss, også har tenkt: Passer jeg inn i denne gruppen? Vil jeg bli godtatt her? Er det noen jeg har noe til felles med? Og så videre. Bli kjent-prosessen starter med at de skal fortelle hverandre litt om seg selv i ca. fire minutter. Vi ber dem sette seg sammen to og to og fortelle hverandre: navn og alder daglige gjøremål og fritidsinteresser Vi ønsker å bli kjent med dem uten at det er voldtekten som er i fokus. Deretter ber vi dem presentere hverandre inn i gruppen. Tanken bak dette er at det er lettere å fortelle om andre enn om seg selv, og på denne måten får alle sagt noe på det første møtet. Gruppelederen snakker om ulike former for voldtekt: Voldtatt av hvem: venn, bekjent, ukjent, kjæreste, m.m. Åsted og antall personer Oralt, analt, vaginalt Bruk av vold Bilder og film av voldtekten, lagt ut på nettet? Gruppelederen ber igjen deltagerne sette seg to og to og dele hendelsene som gikk forut for voldtekten, og selve voldtekten. Vi ønsker ikke detaljer om hendelsesforløpet. De får kun 5 minutter til å formidle til hverandre hva som skjedde. Deretter fortelles det inn i gruppen, slik at det blir felles kunnskap. Gruppelederen oppsummer og forteller deltagerne at de er modige. Vi bygger gjensidig ansvarlighet ved å forteller dem at de nå er en del av gruppen, og at de alle er viktige for gruppens videre eksistens. Hvis de uteblir uten å informere oss, vil de bli savnet. Vi vil unngå at gruppedeltagerne og gruppelederne skal lure på om vi har sagt eller gjort noe galt, som har fått andre til å ikke ville komme på møtene. Alle er viktige byggeklosser i gruppen. Gruppelederen nevner temaene offerrolle og anmeldelse. Disse temaene vil vi komme tilbake til. Hjemmeoppgave: Skriveoppgave (omskriving av oppgave laget av Atle Dyregrov til bruk i arbeid med sorg). De blir bedt om å skrive i ca. 15 minutter om sine innerste tanker, tanker som de ikke har delt med noen. Tanker om det forferdelige, vonde som skjedde under voldtekten. De blir bedt om å bruke alle sansekanalene de har minner fra. Det skrevne kan de velge om de vil ta vare på, rive i stykker eller brenne. Hensikten er å tømme negative tanker fra hodet og få dem ned på papiret og ut av systemet. 10 tidsskrift for kognitiv terapi nr tidsskrift for kognitiv terapi nr

7 Grupper for voldtatte kvinner. Erfaringer fra praksis Grupper for voldtatte kvinner. Erfaringer fra praksis Andre Gruppemøte Tema: Andres reaksjon da du fortalte om voldtekten Gruppelederen innleder med å referere til noen av de temaene som var oppe på det første møtet: Sjokket etter voldtekten. Den uvirkelige følelsen. «Voldtatt, jeg?» Gruppelederen snakker om at gruppedeltagerne er modige som har tatt beslutningen om å komme i gruppe og bearbeide voldtekten. De vet nå at det i gruppen er mange som har lignende vonde erfaringer som dem selv. Det er ikke lett å snakke om vonde hendelser. Hvordan var det å fortelle det? Hvem føles det umulig å fortelle det til? Gjennom refleksjon, og ved å dele noe av det smertefulle, starter prosessen med å erkjenne voldtekten. De får utlevert tre spørsmål som de bes tenke igjennom og besvare med stikkord: Hvordan var det for deg å fortelle om voldtekten her i gruppen? Hvordan var det å fortelle det til dine nærmeste (hvis du har gjort det)? Hvilke reaksjoner har gitt deg nye tanker? Gruppedeltagerne bes så om å dele sine erfaringer med hverandre i gruppen. Gruppelederen kommenterer, går i dialog og utfordrer negative automatiske tanker. Vi har fokus på å løfte frem positive reformuleringer, særlig når de støtter hverandre. Gruppedeltagernes gode problemløsning løfter vi frem. Slike kommentarer er gull verdt. Gruppedeltagerne lytter til og stoler ofte på hverandre. De har erfaring og vet kanskje best. Vi hevder at det er viktig å ikke isolere seg med skammen og å ha noen å dele det vanskelige med, selv om all «snakking» ikke nødvendigvis er støtte. Vi stiller spørsmål som: Hvordan be om det du trenger for å komme videre, hvordan begynne å stole på andre igjen? Hva trenger du for å komme ut av offerrollen? Mange viser motvilje mot å komme ut av offerrollen. Gruppelederne utfordrer og formidler at «Et offer slåss ikke!» «Et offer har gitt opp!» De var et offer da voldtekten skjedde, men det er deres valg om de vil forbli et offer resten av livet. De har muligheten til å velge å ha fokus på å jobbe seg ut av hjelpløsheten og følelsen av at det er ingen ting de kan gjøre. Å delta i voldtektsgruppe er for mange et første skritt i retning av å ta opp kampen med seg selv og det å forbli et offer. Gruppelederen demonstrerer selvhjelpsteknikkene (se: krisepsyk.no, video om selvhjelpsmetoder, ved Atle Dyregrov). Alle selvhjelpsteknikkene jeg refererer til i denne artikkelen, finner dere demonstrert her. Gruppelederen instruerer i selvhjelpsteknikkene: Stoppe negative automatiske tanker Pusteteknikk Etablere trygt sted i fantasien Hjemmeoppgave: a) Øve på de nylig lærte teknikkene mye! Jo mer de øver, desto fortere vil de mestre. Akkurat som da de lærte seg å sykle og svømme. Alt nytt må øves mye på! b) Ny skriveoppgave: Samme instruksjon som første gang, men at de nå kan skrive enda mer inngående om de smertefulle opplevelsene. Tredje gruppemøte Tema: Påminnere og unnvikelse Gruppelederen oppsummerer fra sist og ber om tilbakemelding på hjemmeoppgavene. Gruppelederen informerer om hva påminnere er. Informerer om det allmenngyldige i at når personer blir traumatisert, angår det hele kroppen. Alle sansene er aktivert under en traumatiserende hendelse. Etter voldtekten har de har minner knyttet til syn, hørsel, lukt, smak, hud og kropp. Disse minnene kan aktiveres blant annet gjennom påminnere. Når de opplever flashback-symptomer, kan de føle seg like redde og hjelpeløse som de var under selve voldtekten. Kroppen/sansene kan være aktivert på samme måte som da voldtekten skjedde. 12 tidsskrift for kognitiv terapi nr tidsskrift for kognitiv terapi nr

8 Grupper for voldtatte kvinner. Erfaringer fra praksis Grupper for voldtatte kvinner. Erfaringer fra praksis Deltagerne får utlevert et ark med spørsmål om: å identifisere sine egne traumatiske påminnere hvilke påminnere som plager dem mest Gruppedeltagerne deler så sine erfaringer med oss andre. Gruppelederen instruerer i selvhjelpsmetoden: «latterliggjøring»: Forestill deg voldtektsmannen på en latterlig, morsom eller tåpelig måte. Sett på han en rød nese, rosa ballettkostyme, vaktmester Viggo-antrekk m.m. Deltagerne deler så fantasibildene med hverandre. Vi drøfter den enkeltes påminnere. Gruppelederen lærer dem om den kognitive a-b-c-d-modellen. Vi drøfter ulike atferdseksperimenter der den enkelte får utfordre sin egen angst og nærme seg det som er skremmende, men ikke farlig. Oppgavene er tilpasset den enkelte voldtektshendelse, og gruppedeltagerne velger noe det som er sannsynlig at de kan klare. For eksempel: Tenke på voldtekten i 5 minutter Snakke med en bestemt person om voldtekten være sammen med en god venn i det rommet der voldtekten skjedde, i 2 minutter Finne frem til og ta inn duften av parfymen som voldtektsmannen brukte Deltagerne skal forsøke å kjenne hva de føler når de gjør oppgavene, og rose seg selv for at de utfordrer seg og ikke gir seg over til offerrollen. Hjemmeoppgaver: a) Bruk forestillingsbilde (de latterlige, morsomme) når angsten dukker opp. b) Utfør det avtalte atferdseksperimentet. c) Skriveoppgave i 15 minutt om hvordan voldtekten har hemmet dem, og hvordan de kan utfordre seg selv. Fjerde gruppemøte Tema: Skyld og selvbebreidelser Gruppelederen oppsummer fra sist og ber om tilbakemelding på hjemmeoppgavene. Gruppelederen forteller at de fleste voldtatte anklager seg selv i etterkant av voldtekten. Etter sjokket og erkjennelsen av å ha vært utsatt for en voldtekt, kommer selvanklagene. Det er negative tanker der en gir seg selv skyld. For eksempel: jeg skulle ikke drukket jeg skulle ikke trodd at han bare ville prate jeg skulle ikke satt meg inn i den bilen jeg skulle ikke ha Gruppelederen forklarer at disse tankene kommer som et forsøk på å mestre. Hvis en tilskriver seg selv ansvaret, oppleves omverdenen som mindre skremmende. Den underliggende antagelsen er at «Hvis skylden ligger hos meg selv, er det kanskje noe bare jeg kan gjøre noe med, og da slipper jeg å anklage andre!» Dette er feil tanker. Skylden er hos voldtektsmannen. Hvis kvinnen var full, så var det dumt fordi hun var ute av stand til å ta vare på seg selv. Men det var ikke hennes skyld at voldtekten skjedde. Skylden er de best tjent med å sende i ekspressfart til overgriperen. Skyldtankene er dessuten hemmende for arbeidet med å komme ut av offerrollen. Gruppeleder informer og utfordrer med sokratiske spørsmål: Hvordan kunne det være din skyld? Ville du bli voldtatt? Visste du at han hadde en plan? Gruppelederen hevder at det for de fleste av oss er bedre å leve med skyldfølelse enn med en følelse av hjelpeløshet. Gruppelederen formidler at etter en voldtekt legger ofte skyldtankene/skyldfølelsen seg som «et teppe over den hjelpeløse følelsen». Det er derfor naturlig å tviholde på tankene om egen skyld, fordi en da unngår å tenke på eller huske hvor fanget og smertefullt hjelpeløs en var under selve voldtekten. Når kvinnene husker og godtar hvor hjelpeløse de følte seg, og husker at de var fanget uten mulighet til å komme vekk (noen hadde kjempet og slåss, andre «frøs til i» eller ble numne), blir de litt mindre strenge mot seg selv. Gruppelederen snakker om betydningen av å ha en vennlig og aksepterende holdning til seg selv. 14 tidsskrift for kognitiv terapi nr tidsskrift for kognitiv terapi nr

9 Grupper for voldtatte kvinner. Erfaringer fra praksis Grupper for voldtatte kvinner. Erfaringer fra praksis Gruppedeltagerne blir utfordret til å tenke grønne tanker / positive utsagn som de håper er sanne, om seg selv. Alle blir bedt om å formulere et positivt utsagn om seg selv som er sant. Det kan være utsagn som: jeg kan slåss, jeg gir meg ikke lett, jeg er sterk, jeg reddet livet. Alle sier i tur den positive tanken høyt og får støtte av gruppen på at det er en optimistisk og riktig tanke. Disse grønne tankene skal de si til seg selv helst 100 ganger om dagen! Gruppelederen instruerer i selvhjelpsteknikken Butterfly hug hendene i kryss foran brystet og klappe lett på skuldrene/favne om seg selv (og samtidig tenke grønne tanker). Gruppelederen instruerer i selvhjelpsmetoden: Skjermteknikk. Plasser det vonde minnet på en blank skjerm. Plasser et godt minne i høyre hjørne av skjermen. La hurtig de to bildene bytte plass. Flytt det vonde minnet til de tre andre hjørnene. Ta så det vonde minnet helt vekk eller kast det i en søppelbøtte. Gruppelederen forklarer Krakow-metoden (se Berge, TNPF nr. 4, 2007). Gruppelederen ber deltagerne se for seg starten på den hendelsen som endte med voldtekt. Forestille seg det kjekke som skjedde før alt gikk galt. Deretter endre historien og lage en god slutt. I arbeidet med å lage en god slutt kan de i fantasien gi seg selv uante krefter, hente inn en medhjelper eller en gjenstand. De blir bedt om å skrive ned den nye historien de nettopp laget og som har en god slutt. Historien skal de lese så intenst på at den blir deres egen historie, en historie som kan «bygger bro» i livet. Hjemmeoppgaver: a) Anvende selvhjelpsmetodene. b) Lese sin nye «historie» hyppig og la det bli det siste de leser før de sovner. c) Skriveoppgaver i 15 minutter om skyldfølelse og skam. Hvordan kan de kvitte seg med den? Femte gruppemøte Tema: Angst og konfronteringsarbeid Gruppelederen oppsummerer fra sist og spør om erfaringer med trening i selvhjelpsteknikkene. Gruppelederen forteller at det ikke er noen lettvint måte å komme over angst etter voldtekt på. Kvinnene må utfordre seg selv og eksponere seg for det de frykter. De kan velge om de vil arbeide i sakte tempo eller ta større skritt om gangen, men de må utfordre angsten, det de er redde for, hvis de vil gjenvinne sin personlige trygghet og styrke. Mange voldtatte tyr til sikkerhetsritualer og unnvikelsesstrategier for å slippe unna angsten. Dette løser ikke vanskene, men kan bidra til å opprettholde dem. Vi minner deltagerne på alt de har lært om påminnere. og på a-b-cd-modellen. Voldtekten er over for lenge siden, men minnene og angsten vekkes fort til live ved eksponering og påminnere. Vi anbefaler at deltagerne jobber med å få kontroll over påminnerne og minnene. Det gjør de best ved selv å velge å utsette seg for det som er angstprovoserende. Gjennom slik angstprovoserende øving kan de lykkes med å få gradvis økt kontroll over påminnerne. Alle blir bedt om å velge seg en angstprovoserende situasjon som er knyttet til voldtekten og som hemmer dem i deres livsutfoldelse. Vi lager så et tilpasset atferdseksperiment for hver enkelt. For eksempel: oppsøke stedet der de ble voldtatt, sammen med en de stoler på gå til byen på kveldstid sammen med en de stoler på oppholde seg alene i leiligheten på «det farlige tidspunktet» Gruppelederen instruer i selvhjelpsteknikken: Redigeringsbenken. Forestille seg det som er skremmende, på en blank skjerm. Deretter manipulere bildet i tankene for eksempel tåkelegge det, minimalisere det, mørklegge det. Med en tenkt fjernkontroll manipulere med å trykke av og på slik at du tar kontroll over det vonde minnet Hjemmeoppgaver: a) Utføre atferdseksperimentet b) Skriveoppgave i ca. 15 minutter der de skal tenke seg at de skriver til en god venn som også har vært utsatt for en voldtekt. Hvilke råd ville du gitt? 16 tidsskrift for kognitiv terapi nr tidsskrift for kognitiv terapi nr

10 Grupper for voldtatte kvinner. Erfaringer fra praksis Grupper for voldtatte kvinner. Erfaringer fra praksis Sjette gruppemøte Tema: Meningsskaping, avslutning, avskjed Gruppelederen oppsummer de temaene og teknikkene vi har gått igjennom på gruppemøtene, og deler så ut et ark som gruppedeltagerne bes om å noterer noen stikkord på: Hva har endret seg? Hvilke oppdagelser har de gjort? Hva har vært viktig i denne gruppen, og hva har vært mindre viktig? Er det noe gruppelederne bør gjøre mer/mindre av? Gruppelederen ber om tilbakemelding på hvilke selvhjelpsteknikker kvinnene bruker. Gruppelederen minner om at de ulike selvhjelpsmetodene de har lært, vil passe bedre for noen enn for andre. De har selv funnet ut hva som hjelper dem best, og hva de foretrekker. Temaet å anmelde voldtekten blir drøftet. Gruppelederen formidler en positiv holdning til å anmelde voldtekt. Når en kvinne anmelder voldtekt, står hun opp for seg selv og sier både til seg selv og omverdenen: «Jeg ble voldtatt, og det finner jeg meg ikke stilltiende i. Jeg melder fra til politiet og vet at voldtektsmannen også må til avhør, hvis han blir funnet. «Å anmelde» er å ta seg selv på alvor. Når en kvinne anmelder voldtekten, utfordrer hun sin egen avmektige og hjelpeløse følelse. Kvinnen trer ut av offerrollen og gir klar melding til seg selv og omverdenen. Det er sterke følelser involvert i å bestemme seg for å anmelde en voldtekt. Kvinnene vet at de gjennom det utsetter seg for et stort ubehag. De er redde for ikke å bli trodd av politiet. De er redde for nedlatende kommentarer fra venner og bekjente, noe som kan redusere deres vaklende og skjøre selvfølelse. Gruppelederen ber gruppedeltagerne se for seg en krystallkule, tenke fem år frem og forestille seg hvordan deres egen livssituasjon da er, og hva de da har fokus på. Deltagerne forteller hverandre om sine fremtidsvisjoner. Gruppen blir avsluttet med at gruppelederen minner om at de var et offer en gang og det er de ikke lenger. Gruppelederne ønsker vel hjem. Avsluttende kommentarer Gruppedeltagerne fyller ut Impact of Event Scale ved oppstart og avslutning.* Vi får dermed en mulighet til å evaluere hvilken effekt gruppen har hatt. Tilbakemeldingene er overveiende positive. Riktignok har noen sluttet uten at vi vet hvorfor. Noen få har ønsket individualterapi i etterkant. Det har da vært behov for EMDR-behandling av fastlåste traumeopplevelser, samt mer konkrete kognitive atferdseksperimenter. Her er et knippe av tilbakemeldinger fra gruppedeltagerne: Blitt sterkere inne i meg. Vet nå hvordan jeg kan mestre vonde følelser. Lettere for å takle det når jeg tenker på «de» tingene. Vet hvordan jeg kan hjelpe meg selv og at det ikke har noe med meg å gjøre. Føler meg ikke alene. Vet at andre normale har opplevd det samme. Har snakket mye om hvordan jeg tenker, at det er litt opp til meg selv. tenker at livet kan bli normalt igjen. Lært å stoppe følelser med «Stopp-teknikk». Det gjør ikke så vondt mer. Det kan gå dager uten at jeg tenker på det. Ser han for meg i rosa ballettkostyme. Det hjelper. Har gått forbi huset der det skjedde. Føler meg sterkere. Avslutningsvis vil jeg poengtere at jeg tror at voldtektgruppene er så virkningsfulle på grunn av to viktige forhold: Likemannsstøtten som gir kvinnene mulighet til å speile seg i de andres respekt og forståelse, og at gruppelederne har et fremtidsrettet fokus. Gruppelederne er orientert mot å øke gruppedeltagernes opplevelse av kontroll og mestring. Vi er for tiden to kvinnelige gruppeledere. Det kunne like godt vært mann og kvinne. Vi har erfaring fra at det fungerer greit. Vi har en klar rollefordeling, der psykologen på Senter for Krisepsykologi har ansvaret for gruppeprosessen og arbeidet i og med gruppene. Medarbeideren fra Livskrisehjelpen har ansvaret for det viktige motiveringsarbeidet forut for gruppestart, samt å ringe om kommende gruppemøte hvis noen har behov for det. Da gjenstår det å ønske lykke til for de som måtte ønske å drive voldtektsgrupper. n * Vi har ikke drevet gruppene som et forskningsprosjekt. Innsamlingen av data har vært mangelfull. Vi ser likevel en klar tendens til at deltagerne beskriver bedring på Impact of Event Scale. referanser n Beck, J. S. (2006). Kognitiv terapi. Teori, udøvelse og refleksion. København: Akademiske forlag. n Berge T. & Repål A.(red.) (2008). Håndbok i kognitiv terapi. Oslo: Gyldendal Akademisk. n Berge T. & Repål A.(red.) (2010). Den indre samtalen. Oslo: Gyldendal Akademisk. n Wells, Adrian (1997). Cognitive Therapy of Anxiety Disorders; a practic manual and conceptual guide. Chichester, UK: John Wiley & Sons. n Wells, Adrian (2011). Metakognitiv terapi for angst og depresjon, Oslo: Gyldendal Akademisk. n Aarøe, R. (2005). Overvinn din depresjon, Oslo: Gyldendal Akademisk. n Aarøe, R. & Øiesvold M. (2006). Tenk hvis hva så? Oslo: Gyldendal Norsk Forlag. 18 tidsskrift for kognitiv terapi nr tidsskrift for kognitiv terapi nr

11 Miljøterapi ved akutt døgnenhet Selvfølelses- og mindfulnessfokusert terapi som inspirasjon til refleksjon over praksis Zorica Djordjevic, Kari Mette Græsby og Ole Christer Finset Lund Miljøterapi ved akutt døgnenhet Zorica Djordjevic Kari Mette Græsby Ole Christer Finset Lund Vurderingen av hvilke pasienter som trenger døgnbehandling, og hvilke som kan nyttiggjøre seg poliklinisk behandling, er blant annet basert på alvorlighetsgraden av pasientens symptomer, lidelsestrykk, funksjonsnivå og risikofaktorer knyttet til vold og/eller selvmord. Både inneliggende og polikliniske pasienter kan motta utredning, samtalebehandling og medikamenter, mens det store skillet ligger i tryggheten, strukturen og rammene ved en døgnenhet, samt miljøterapeutiske tiltak. Miljøterapi er sannsynligvis en av de mest virksomme komponentene ved inneliggende behandling. I denne artikkelen skal vi derfor se nærmere på hva som er sentralt ved miljøterapi ved en akutt døgnenhet. Vi vil gjøre dette ved å beskrive en oppdiktet pasientcase og utlede hvilke miljøterapeutiske vurderinger og tiltak som blir viktige i en slik sak. Samtidig vil vi drøfte behandlingen opp mot selvfølelses- og mindfulnessfokusert terapi (SMFT; se Lund, 2012; 2013a; 2013b), en ny modell som er utviklet for å strukturere psykologisk behandling. Mot slutten av artikkelen vil vi ta for oss betraktninger knyttet til hva som er særlig viktig ved en del utvalgte psykiske tilstander når det gjelder miljøterapi i en akutt døgnbehandling. Beskrivelse av enheten Enhet for akutt døgn 1 er en døgnenhet under DPS Elverum Hamar som skal gi et korttidstilbud til mennesker over 18 år som er i akutt psykisk krisereaksjon. Distriktspsykiatriske sentre (DPS) er organisert i spesialisthelsetjenesten, har et aktivt samarbeid med kommunen og har som målsetting å utvikle helhetlige og sammenhengende tjenester som støtter opp under pasientenes egenmestring (IS-1388, Sosial- og helsedirektoratet, 2006). Pasientene som legges inn i enheten, kan ha ulike psykiske tilstander, for eksempel krisereaksjoner, angst, depresjon, dårlig funksjonsnivå, selvskading, dissosiasjon, rusmisbruk, posttraumatisk stress, psykosesymptomer, hypomani/mani, selvmordstanker/-planer og nylige selvmordsforsøk. Enhet for akutt døgn 1 disponerer syv sengeplasser. Enhetens pasienter betjenes av et tverrfaglig team med høyt kompetansenivå som består av overlege, psykologspesialist, assistentlege, enhetsleder, fagansvarlig sykepleier, sosionom, og 18 faste miljøpersonale (hvorav mange er psykiatriske sykepleiere). Enheten har i tillegg seks faste nattevakter. Enheten er åpen, og pasienter legges inn frivillig i tråd med psykisk helsevernloven 2-1. Kriterier for inntak i enheten er tidlig intervensjon, stabilisering, omfattende svikt i hverdagsfungering, forebygge selvmord og forebygge at akutt krise utvikler seg til permanente plager. Eksklusjonskriterier er høy risiko for vold/ utagering, høy og overhengende selvmordsrisiko som krever lukket enhet eller kontinuerlig observasjon, skjermingstrengende tilstander, samt urolig eller forvirret atferd av en slik grad at det er vil ødelegge fellesmiljøet for de andre pasientene. I tillegg til den beskrevne enheten har DPS-et ytterligere en akutt døgnenhet med seks senger, en subakutt/intermediær enhet med åtte senger, samt en psykoseenhet med tolv senger, noe som gir totalt 33 sengeplasser. DPS-et har tre allmennpsykiatriske poliklinikker samt egne poliklinikker for henholdsvis rusrelatert, personlighetsrelatert og psykose-/ rehabiliteringsrelatert problematikk. DPS Elverum Hamar har også en ambulant akuttenhet som per i dag betjener fire kommuner, og som skal bistå i akutte kriser, forebygge innleggelser og vurdere innleggelsesbehov i døgnenhet. Om miljøterapi I tråd med Gundersons (1978) definisjon handler miljøterapi om at mennesker med psykiske lidelser «er og handler i og utenfor postmiljøet over tid». Miljøterapi innebærer en reflektert og aktiv anvendelse av tilgjengelige ressurser i enheten, hvor det legges særskilt vekt på å bruke pasientens egne ressurser som virksomme ingredienser i behandlingen. Bratheland og kollegaer (2004, s. 5) understreker at «miljøterapi skapes av personalets holdninger, handlinger, ytringer, tanker og følelser, slik disse viser seg i samspill med pasientene og oppleves av disse. Miljøet skapes også av bidrag fra pasienter og personalet innenfor fysiske bygningsmasser og rommessige rammer, hvor også bygningens beliggenhet og fysiske omgivelser er en virksom faktor». Miljøterapi innbefatter et fokus på vekst og modning, hvor vekst kjennetegnes ved at pasientene gradvis blir i stand til å bruke mer modne og adaptive forsvars- og mestringsstrategier, samtidig som umodne og skadelige forsvarsmåter forsøkes redusert. Her er det viktig med en kontinuerlig vurdering av pasientens tilstand opp mot de miljøterapeutiske tiltakene som iverksettes. Presser man for hardt på før pasienten er klar for det, kan det oppstå motstand, protest eller tiltaksløshet, og miljøterapien må revurderes. 20 tidsskrift for kognitiv terapi nr tidsskrift for kognitiv terapi nr

12 Miljøterapi ved akutt døgnenhet Miljøterapi ved akutt døgnenhet Samtidig er det viktig å ikke la pasientene bli passive mottakere av omsorg over for lang tid, for dette kan føre til en for sterk binding til enheten som i verste fall kan skape lært hjelpeløshet, uheldig regresjon til umodne forsvarsmekanismer og vansker med utskrivning fordi pasienten mister evnen til å fungere i dagliglivet. I miljøterapi blir det derfor viktig å finne den rette balansen mellom avslapning, omsorg og ivaretakelse på den ene siden, og aktivisering, eksponering og øvelse i å takle det virkelige livets utfordringer på den andre siden (se figur 1). Modellen i figur 1 (Hummelvoll, 1984) er et hjelpemiddel for å finne en riktig balanse mellom nærhet-avstand og støtteutfordring, hvor man ved forverring, umodent forsvar eller regresjon antar at man for eksempel har gått for fort frem, vært for nærgående eller har presset pasienten til utfordringer denne ikke var klar for. Nærhet Støtte Utfordring Avstand Figur 1: Modell for miljøterapi og psykiatrisk sykepleie (Hummelvoll, 1984) Miljøterapi innebærer blant annet et fokus på pasientenes grunnleggende behov gjennom å bidra til en strukturert døgnrytme, ivaretakelse av egen hygiene, regelmessige måltider, tilretteleggelse for daglig fysisk aktivitet og et fellesmiljø som føles ivaretakende og trygt. Det innebærer blant annet at miljøpersonalet leder samtaler i fellesmiljøet i retning av en hyggelig tone, og at ubehagelige temaer og konflikter unngås. Atferd som er forstyrrende for medpasienter, håndteres gjennom at pasienten får tilbakemeldinger på tomannshånd om å endre oppførsel, eller bes om å skjerme seg på eget pasientrom. Videre bør en miljøterapeutisk enhet ha tilgang til TV og radio, og sørge for tilgang til bøker, ukeblader, spill og hobbymaterialer slik at pasientene kan engasjere seg i meningsfylte aktiviteter på dag- og kveldstid. Miljøterapi i en døgnenhet inneholder blant annet følgende elementer: daglige informasjonsmøter med pasientene, oppfølging av dags-/ kveldskontakt i forhold til daglige rutiner og aktiviteter, permisjoner til hjemmet og nærområdet med eller uten følge fra personalet, kontakt med ressurspersoner rundt pasienten, observasjon av pasientens tilstand og faktorer i miljøet som påvirker pasients atferd, og støttende samtaler som bidrar til bedring og økt mestring. I støttende samtaler på tomannshånd med miljøpersonalet er det viktig at pasienten opplever samtalen som trygg, at kommunikasjonen er åpen, klar og tydelig, og at en unngår kritikk, argumentering og maktbruk. Det gis ros for progresjon i pasientens mestring. Gunderson beskriver i sin artikkel Defining the therapeutic process in psyhiatric milieus (1978) fem sentrale prosesser i miljøterapien: beskyttelse, støtte, struktur, engasjement og gyldiggjøring. Han skriver at disse prosessene eksisterer i alle behandlingsmiljøer, uavhengig av størrelse, varighet av oppholdet, bemanning og behandlingsidelogi. I miljøterapien er prosessene satt opp i en «stige» der hvilken prosess som velges, er avhengig av pasientens symptom- og funksjonsnivå. Dette kan blant annet måles gjennom Global Assessment of Functioning (GAF), et mål på pasientens funksjonsnivå og lidelsestrykk. OM SFT-MODELLEN Selvfølelses- og mindfulness-fokusert terapi (SMFT) er en manualbasert tilnærming som er utviklet som rammeverk for å strukturere psykologisk behandling (Lund, 2013b, 2011). SMFT-manualen er skrevet ut fra ti prinsipper som ansees som sentrale for å integrere ulike behandlingsformer til et individuelt tilpasset tiltak for den enkelte pasient. Disse ti prinsippene er utledet fra psykoterapiforskning, klinisk erfaring og praksisbasert evidens (Lund, 2012; 2013a). For en grundig gjennomgang av samtlige ti SMFTprinsipper, se Lund (2013b). Her er et eksempel på ett av prinsippene: Prinsipp 5: Tydelig regi. Helsepersonellet inntar en aktiv og strukturerende rolle og tar ansvar for fremdriften av behandlingen. I SMFT-prinsipp 5 ligger det en forventning om at helsepersonellet legger til rette for at det skal være størst mulig sannsynlighet for at pasienten får utbytte av behandlingen, men som i all annen terapi vil endringer avhenge av pasientens motivasjon og innsats, og at man lykkes med å utvikle et godt samarbeid med pasienten. Det er viktig å understreke at prinsipp 5 ikke oppfordrer til at man skal overkjøre pasienten, men at man forsøker å unngå å bli for tilbakelent og passiv. Dette er blant annet konkretisert i SMFTprinsipp 6: Prinsipp 6: Allianse. Helsepersonellet forsøker å utvikle en trygg allianse med pasienten, opptrer angstregulerende og bidrar til å oppdage og reparere alliansebrudd. De øvrige åtte SMFT-prinsippene omhandler blant annet å innta en integrativ tilnærming til behandling (prinsipp 1), å øve på selvregulering og evnen til å føle seg selv (prinsipp 2, selvfølelse), å bidra til oppmerksom 22 tidsskrift for kognitiv terapi nr tidsskrift for kognitiv terapi nr

13 Miljøterapi ved akutt døgnenhet Miljøterapi ved akutt døgnenhet tilstedeværelse og mindfulness (prinsipp 3), å ivareta profesjonalitet og fagetikk (prinsipp 4), å jobbe etter en faseorientert tilnærming (prinsipp 7), å «time» intervensjonene slik at de «treffer» der pasienten er i nået (prinsipp 8), å arbeide psykoedukativt (prinsipp 9) og å evaluere fremdriften kontinuerlig og ha fokus på å oppnå varig endring (prinsipp 10). SMFT-manualen (Lund, 2013b) er testet ut i to små empiriske, ikkekontrollerte pilot-testinger i forbindelse med at manualen ble justert til sin nåværende form (Lund, 2012), og disse funnene har blitt replikert i en senere tilsvarende pilotstudie (Lund, 2013a). Det er i skrivende stund også iverksatt en større undersøkelse basert på randomisert kontrollgruppedesign, som vil teste ut SMFT-modellen empirisk i flere norske kommuner. Manualen er i utgangspunktet skrevet med tanke på poliklinisk behandling som enten foregår individuelt eller i grupper, og målsettingen i artikkelen du nå leser, er å utforske om de samme ti prinsippene kan være relevante med tanke på miljøterapi på akutt døgnenhet. I det følgende vil vi derfor anvende de ti prinsippene for å drøfte den kliniske casen og de tiltakene som iverksettes i miljøterapien. Kasushistorie Den følgende pasienthistorien er oppdiktet for å illustrere miljøterapeutiske vurderinger og tiltak ved en akutt døgnenhet. Ingrid er 35 år gammel kvinne. Hun kom til innleggelse etter å ha vært til observasjon ved intensiv enhet ved somatisk sykehus grunnet tablettintox. Dette er hennes første innleggelse i psykisk helsevern. Hun har en tidligere psykisk sykehistorie med angst og lav selvfølelse. Hun har nylig opplevd brudd i et kjærlighetsforhold, og har fått økt symptomtrykk etter dette. Ingrid ble seksuelt misbrukt av et nært familiemedlem i oppveksten. Hun har mye skyld- og skamfølelse knyttet til dette, og klarte aldri å snakke med noen om det som yngre. Hun hadde dårlig funksjonsnivå på skolen grunnet angst og konsentrasjonsvansker. Tidligere har hun brukt selvskading i form av risping som avledning, men hun har klart å avstå fra dette de siste årene. Ingrid gikk for tre år siden i poliklinisk behandling over en periode på halvannet år, og klarte etter dette tilsynelatende å fungere i hverdagen de siste to årene. Hun begynte å jobbe som assistent på et sykehjem og å trene regelmessig. Hun innledet et forhold til en jevnaldrende mann, men taklet nærhet fra ham dårlig, og de klarte ikke å utvikle et velfungerende seksuelt forhold sammen. Hun følte at hun ikke strakk til som kvinne, og at hun ødela forholdet. Hun begynte å føle seg deprimert og fikk økt angst. Matlysten ble dårlig, hun gikk ned flere kilo i vekt og fikk søvnproblemer i form av innsovningvansker og mange oppvåkninger om natten. Dette gjorde at hun stadig ble mer sliten; etter hvert ble hun også sykemeldt fra jobben, sluttet med treningen og isolerte seg fra familie og venner. I samtalene gråter hun mye, ser ned i gulvet og snakker lavt. Ingrid har liten livsgnist og kjenner mye håpløshet. Hun bekrefter at hun har hatt ønske om å dø, samt tanker og planer om å ta livet sitt de siste ukene. Forrige natt ble Ingrid så fortvilet at hun inntok alt hun hadde av tabletter fordi hun ville vekk. Hun har fortsatt selvmordstanker under innkomstsamtalen, men gir uttrykk for at hun ikke skal skade seg mens hun er innlagt i enheten. Hun ber om å få kvinnelige kontakter, sier at hun er redd menn. Miljøterapeutiske tiltak og vurderinger i ulike faser av innleggelsen I det følgende vil vi gjennomgå ulike miljøterapeutiske tiltak og vurderinger som vil være aktuelle i ulike faser av innleggelsen. For å strukturere beskrivelsene har vi valgt å dele inn innleggelsen i fem faser som til dels overlapper med hverandre: 1) Innkomstfase, 2) Akutt fase, 3) Ute av akutt fase, 4) Stabiliseringsfase og 5) Utskrivingsfase. Innkomstfase. I forkant av innkomstsamtalen forsøker man å få lest henvisningsskriv, og helst et utdrag av tidligere journaldokumenter der det foreligger, samt at saken ofte drøftes per telefon med henvisende instans (som oftest ambulant akuttenhet, akuttavdeling ved sentralsykehus eller fra enkelte kommuner poliklinisk behandler/fastlege). I innkomstsamtalen møter pasienten ofte sammen med pårørende eller representant fra henvisende instans, noen ganger alene. Fra enheten møter behandler og kontaktperson fra miljøpersonalet. Fordi pasienter i akuttfase takler lange samtaler dårlig, samt at de rett før innkomst ofte har sittet i vurderingssamtaler også hos henvisende instans, tilstreber vi at innkomstsamtalen ikke varer mer enn ca minutter. For å få til dette må behandleren i tråd med prinsipp 5 i SMFT-modellen ta en tydelig regi og strukturere samtalen, slik at følgende områder prioriteres avklart: voldsrisiko, selvmordsrisiko, psykose, hypomani/mani, depresjon, rus, mistanke om hjerneorganisk/somatisk patologi og omsorg for barn. Disse områdene avgjør hvilke akutte tiltak som er nødvendig, og hvilket omsorgsnivå som er riktig. Det er viktig å holde fokus på de valgte temaene i innkomstsamtalen, og vente med temaer som kan bli tatt på et senere tidspunkt. I tråd med SMFT-prinsipp 4 (profesjonell holdning) er det viktig å innhente informasjon som gjør det mulig å fatte faglig forsvarlige beslutninger på et tidligst mulig tidspunkt, fordi tid kan 24 tidsskrift for kognitiv terapi nr tidsskrift for kognitiv terapi nr

14 Miljøterapi ved akutt døgnenhet Miljøterapi ved akutt døgnenhet være en avgjørende faktor i akutt fase. Ut fra pasientens helhetlige fungering, symptomer og lidelsestrykk gjøres det en vurdering av om pasienten vil kunne nyttiggjøre seg et opphold i en åpen, frivillig døgnenhet med et forholdsvis lite fellesmiljø, eller om pasientens tilstand er så forstyrrende eller farlig at det kan føre til vansker for medpasienter eller enhetens generelle drift. Der hvor pasienter har behov for tvangsmidler, skjerming på lukket enhet eller kontinuerlig observasjon, vurderes det om pasienten bør søkes innlagt på et høyere omsorgsnivå på sentralsykehus. Fokus i innkomstsamtalen er også å etablere trygg behandlingsallianse (SMFT-prinsipp 6), samtidig som man innhenter anamnestisk bakgrunnsinformasjon og gjør observasjoner av pasientens psykiske status presens. På bakgrunn av dette gjøres en tentativ diagnostisk vurdering, og behandleren gjør en vurdering av selvmordsrisiko og voldsrisiko. Disse vurderingene legger videre føringer for utgangsstatus («med følge» eller «etter avtale»), hyppighet av tilsyn, og hvorvidt ulike typer permisjoner kan innvilges i starten av oppholdet. Det er sentralt i alle innkomstsamtaler å utforske hvilke ønsker eller målsettinger pasienten selv har for oppholdet, for deretter å kunne gi realistiske forventninger om behandlingen og gi informasjon om de miljøterapeutiske aktivitetene som foregår i enheten. Det kan herunder bli tematisert at primært fokus ved en akutt døgnenhet vil være på stabilisering og hjelp til å komme ut av den akutte krisen. Grunnet at Ingrid nylig har utført et alvorlig selvmordsforsøk, og at hun bekrefter at hun fortsatt har selvmordstanker, vurderes det at hun får utgangsstatus «utgang med følg» inntil videre. Det blir avtalt at hun får vanlige tilsyn i enheten (minst en gang per time på dagtid og hver tredje time på natt). Selvmordsrisiko blir vurdert som «ikke akutt», men fortsatt noe forhøyet. Permisjoner blir inntil videre frarådet inntil tilstanden er stabilisert. Ingrid gir ikke inntrykk av å være til fare for andre, og voldsrisiko vurderes som lav. Det blir vurdert som at hun vil klare å skjerme seg på rommet ved behov, og hun vurderes til å kunne ha adekvat atferd i fellesmiljøet. Hun fremstår ikke med forstyrrende eller urolig oppførsel som vil kunne skape utrygghet for medpasienter. I tråd med SMFT-prinsipp 5 (tydelig regi) blir det ofte allerede i innkomstsamtalen antydet at vanlig varighet på innleggelser ved enheten er ca. to til ti dager, men at dette vurderes fortløpende for hver pasient. Som hovedregel loves ingen pasienter opphold lenger enn en uke av gangen. Tentativ diagnose fra innkomstsamtalen med Ingrid blir moderat depressiv episode, men dette vil bli revurdert fortløpende. Pasientens sykehistorie inneholder også traumatiske opplevelser, og det vil i løpet av innleggelsen vurderes om senvirkningene er av en slik art at de fyller kriteriene for posttraumatisk stress-lidelse (PTSD). Så raskt som mulig etter innkomst startes arbeidet med å utvikle en behandlingsplan, hvor det settes inn tiltak for å redusere lidelsestrykk og øke funksjonsnivå. I behandlingsplanen setter vi i samarbeid med pasienten opp de spesifikke miljøterapeutiske tiltakene som planlegges gjennomført under oppholdet. Planen er retningsgivende og forpliktende for miljøpersonalet i den daglige oppfølgingen av pasienten, og skal bidra til at personalet møter pasienten på noenlunde lik måte og slik skape en sammenheng i den miljøterapeutiske behandlingen. I Ingrids tilfelle vil behandlingsplanen konkretisere følgende tre problemstillinger: 1) Risiko for selvmord 2) Håpløshet (føler seg nedstemt, dårlig matlyst, isolerer seg, nylig brudd) 3) Søvnforstyrrelse (innsovningsvansker og oppvåkninger) Hovedmålsetting for miljøterapien slik den fremstår i behandlingsplanen, er at selvmordstanker/-planer skal bli mindre fremtredende, og at pasienten skal kunne få håp om bedring. Andre mål er at Ingrid skal føle seg trygg og ivaretatt i enheten, spise til hvert måltid, sove sammenhengende og føle seg uthvilt, samt legge til rette for adekvat oppfølging etter utskriving. Fortløpende kartlegging av selvmordsrisiko skal gjennomføres ved hver vakt inntil risiko er redusert. Miljøpersonalet skal i henhold til behandlingsplanen ofte ta kontakt med Ingrid hvis hun oppholder seg lenge på pasientrommet. Dette er for å observere hennes tilstand og utvikle en trygg behandlingsallianse. Videre tilbys hun støttende samtaler med fokus på å styrke selvfølelse (SMFT-prinsipp 2) og utforske hennes opplevelse av her-og-nå-situasjonen (SMFT-prinsipp 3). Vi vil også invitere Ingrid til gradvis økt fysisk aktivitet ved å tilby korte gåturer. Ingrid oppfordres til å være i fellesmiljøet, hvor det legges til rette for aktiviteter som samtaler, felles måltider, spill og tv-titting. Et tiltak i behandlingsplanen kan også være at miljøpersonalet gir Ingrid psykoedukativ innføring om temaer som posttraumatisk stress og depresjon, på en måte som er tilpasset hennes tilstand (prinsipp 7 faseorientert og prinsipp 8 timing). Ingrids behandlingsplan beskriver også at hun sammen med miljøpersonalet skal se etter virksomme mestringsstrategier under oppholdet, for eksempel mindfulnessinspirerte øvelser for å regulere stress (SMFT-prinsipp 3), ta opp igjen meningsfylte fritidsaktiviteter og kontakten med venner/familie, samt kognitive teknikker for mestring av negative automatiske tanker. 26 tidsskrift for kognitiv terapi nr tidsskrift for kognitiv terapi nr

15 Miljøterapi ved akutt døgnenhet Miljøterapi ved akutt døgnenhet Akutt fase. Pasienter i akutt fase er ofte kjennetegnet av sterke symptomer, stort lidelsestrykk, nedsatt funksjonsnivå og liten evne til egenomsorg. I denne fasen vil for eksempel behandling av psykose, mani/hypomani, selvmordsrisiko og alvorlig depresjon være sentralt, og miljøterapien tilpasses derfor etter hvordan plagene kommer til uttrykk hos den enkelte pasient (Bratheland, Dahle & Henriksen, 2004; Gunderson, 1978). I akutt fase vil ofte medikamentell behandling også spille en viktig rolle, noe som kan gjøre pasienten bedre i stand til å nyttiggjøre seg miljøterapeutiske tiltak. I innkomstsamtalen har behandleren vurdert det som at Ingrid har utgangsstatus «utgang med følge» grunnet øket selvmordsrisiko. Utgangsstatus vurderes daglig, og her er det viktig at miljøpersonalet observerer og dokumenterer symptomtrykk, atferd og pasientens uttalelser om her-og-nå- situasjonen. Miljøpersonalets observasjoner er viktige, og behandleren endrer eventuelt utgangsstatusen etter daglige vurderinger av selvmordsrisiko og psykisk status presens. Fordi Ingrid ikke tidligere har vært innlagt på døgnenhet innenfor psykisk helsevern, er det ekstra viktig at hun får god informasjon; både om pasientens rettigheter og enhetens rutiner. Det er viktig at man ikke gir for mye informasjon om gangen, samt tilpasser og gjentar informasjonen, fordi pasienter i akutt fase kan være forvirrede, ukonsentrerte, likegyldige og ha tankekjør. Videre er det i tråd med SMFT-prinsipp 6 (allianse) viktig å etablere trygghet og god allianse og å opptre støttende (Lund, 2013b; Safran & Muran, 2000). Pårørende informeres om innleggelsen etter enhetens prosedyrer. Pasienter i akutt fase kan få hvile de første dagene. Dersom søvnvansker var et stort problem før innkomst, kan pasienten sove lenger om morgenen, men etter noen dager bør pasienten motiveres til å stå opp til vanlig tid og følge avdelingens rutiner. Den første dagen i akutt fase er Ingrid for deprimert til noen form for engasjement i meningsfylte gjøremål, og man er derfor forsiktig med å oppfordre til andre aktiviteter, for ikke å øke hennes følelse av utilstrekkelighet. Hun får skjerme seg på rommet, og kan ha sterkest fokus på å dekke grunnleggende behov, som regelmessige måltider, søvn og døgnrytme. Samtidig blir det viktig at man så snart tilstanden blir litt bedre, starter arbeidet med å legge til rette for mer aktivisering og daglige, meningsfylte aktiviteter som å delta sosialt i fellesmiljøet, gå turer, møte opp til måltider og medisinutdeling og se TV sammen med medpasienter. Ved å bringe nysgjerrighet til hva slags selvtilstander som er aktivert hos Ingrid i det nåværende øyeblikk (SMFT-prinsipp 3 mindfulness; Lund, 2013b), kommer vi i posisjon til å lytte empatisk, utforske hennes selvopplevelse og komme med bekreftende intervensjoner som styrker hennes selvfølelse (SMFT-prinsipp 2). Vi kan også i tråd med SMFT-prinsippene 2 og 3 starte med å lære Ingrid enkle selvreguleringsteknikker som kan bidra til å dempe angstnivå og hjelpe henne til å være mer til stede. I en akutt fase er det viktig, i tråd med både kognitiv atferdsterapi og faseorientert behandling (SMFT-prinsipp 7; se Anstorp, Benum & Jakobsen, 2006), å ha fokus på mestring av her og nå-problemer, og unngå å gå aktivt i gang med traumebehandling. Ingrid har en traumatisk opplevelse fra oppveksten, men i akutt fase vil man først prioritere mestring av symptomer som for eksempel søvnvansker, depresjon, angst og eventuell selvskading, samt bedring av dagliglivets fungering. Aktiv traumebearbeiding bør ikke finne sted før etter at pasienten er tilstrekkelig stabilisert og har tilgang på adaptive mestringsstrategier, grunnet risiko for destabilisering og forverring av symptomer. På en akutt enhet hvor innleggelser er av kort varighet, er det også uheldig dersom pasienten blir for tett knyttet til helsepersonellet, siden det er mer hensiktsmessig at en slik nær tilknytning skjer til en poliklinisk behandler som skal inngå i et mer varig behandlingsforløp. Derfor bør denne delen av behandlingen primært ikke finne sted under en akutt innleggelse, men heller etter at pasienten er utskrevet og i gang med et poliklinisk behandlingsløp over tid. Ute av akutt fase. Når pasienten er ute av akutt fase, vil typisk selvmordsrisiko, lidelsestrykket og symptomtrykket være noe redusert, og funksjonsnivået noe bedret. Pasienter som er ute av akutt fase, vil også i større grad være i stand til å ta ansvar for sitt eget liv og kunne håndtere avtaleutgang uten følge. Etter hvert som pasientene kommer ut av akutt fase, vil de også kunne delta mer i fellesmiljøet og tåle større grad av utfordringer, endringstiltak og eksponering. Bedring av psykisk status presens og aktuell tilstand observeres og dokumenteres fortløpende, både gjennom pasientens deltagelse i miljøet og i samtaler med miljøpersonalet og behandleren. På bakgrunn av observasjonene blir det gjort fortløpende vurderinger av utgangsstatus, hyppighet av tilsyn og miljøterapien generelt. Det er viktig å oppdatere og justere behandlingsplanen jevnlig i tråd med pasientens symptomtrykk. Dette er i tråd med SMFT-prinsipp 8, som omhandler timing av riktige tiltak til riktig tid, og SMFT-prinsipp 10, som omhandler kontinuerlig fokus på evaluering av fremskritt og å bidra til varig bedring. Et eksempel 28 tidsskrift for kognitiv terapi nr tidsskrift for kognitiv terapi nr

16 Miljøterapi ved akutt døgnenhet Miljøterapi ved akutt døgnenhet på endring av miljøterapeutisk tilnærming i Ingrids tilfelle vil være at hun i økende grad oppfordres til å være ute i fellesmiljøet og delta i samtaler, måltider, spill og andre hobbyaktiviteter der, samt å være i fysisk aktivitet og å gjenoppta andre aktiviteter som har ligget nede grunnet den psykiske lidelsen. Fokus på ubehagelige realiteter som pasienten kan ha blitt skånet for i akutt fase, slik som gjeld, bosituasjon, utfordringer knyttet til familie/ parforhold eller jobb, kan være aktuelle temaer nå. Videre oppfordres pasienten til å øve seg gjennom systematisk desensitivisering og eksponering på aktiviteter som han eller hun tidligere har unnveket. Det kan for eksempel være å kjøre kollektivtransport, å være i sykehuskantina, på kjøpesenter eller å være tilbake i hjemmet. Jevnlig blir pasientene vurdert opp mot kriterier for forsvarlig utskriving, med tanke på å planlegge videre behandlingsforløp og mulige utskrivingsdatoer. Her er det viktig at behandlere og miljøpersonale sammen ser etter tegn på at pasienten er ute av den akutte fasen, at krisereaksjonen har gått over, og at pasientens tilstand er stabilisert (i tråd med SMFTprinsipp 10 varig bedring). Det bør også gjøres en evaluering av om pasientene nyttiggjør seg døgnbehandlingen. Dersom de ikke gjør det, bør endringer i de miljøterapeutiske tiltakene drøftes og behandlingsplanen oppdateres. Noen ganger blir det også aktuelt å overføre pasienter til andre enheter som på bedre måter kan ivareta pasientenes behov. Ingrid kunne etter to døgns innleggelse på en troverdig måte gi uttrykk for at hun ikke skulle skade seg eller ta sitt liv inne i enheten eller på uteområdet. Med bakgrunn i dette ble det vurdert som at aktuell selvmordsrisiko var redusert og at utgangsstatus kunne endres til «utgang etter avtale» på sykehusområdet. Stabiliseringsfase. Ingrids dagkontakt observerer at hun ikke møter opp av eget initiativ til medisinutdeling, måltider og aktiviteter i fellesmiljøet. Ingrid forteller at hun opplever at hun ikke har kontroll over tankekjør, indre uro og angstanfall, og derfor isolerer seg på rommet. Dette kan bli en barriere for å nyttiggjøre seg innleggelsen, og bør derfor tematiseres i samtale med personalet. I en slik samtale kan det oppstå brudd i alliansen fordi Ingrid opplever at personalet utfordrer henne mer enn hva hun selv føler at hun har ressurser eller krefter til. Derfor er det viktig å opptre angstregulerende, arbeide med å ivareta en trygg behandlingsallianse og reparere eventuelle alliansebrudd (SMFTprinsipp 6 allianse, se Safran & Muran, 2000 eller Lund, 2013b), samt å forsøke å møte Ingrid der hun er, her og nå (SMFT-prinsipp 3 mindfulness). Fra første stund er det viktig å følge SMFT-prinsipp 5 (tydelig regi) hvor de ansatte inntar en aktiv og strukturerende rolle og derigjennom tar ansvar for fremdriften av behandlingen. For mye vekt på støtte kan gi Ingrid en følelse av avhengighet, og i relasjonen mellom Ingrid og miljøpersonalet er det viktig å finne en balansegang som fremmer vekst og hindrer regresjon. Det er viktig at personalet er tilgjengelige for å romme («konteine») pasientens følelser gjennom samtale eller aktiviteter, og pasienten kan få øvelse i å regulere indre selvtilstander i tråd med SMFT-prinsipp 2 selvfølelse (Lund, 2013b). For å forsterke Ingrids forståelse kan man i tråd med SMFT-prinsipp 9 tilby støttesamtale med psykoedukativ tilnærming om psykisk helse og hvilke miljøterapeutiske tiltak som kan hjelpe mot for eksempel depressive tanker og angst, slik at Ingrids symptomer i større grad gir mening for henne. Ved å praktisere SMFT-prinsipp 3 er dagkontakt oppmerksomt til stede i den terapeutiske relasjonen, og kan veilede Ingrid i mindfulnessteknikker som kan være nyttige mestringsstrategier når hun har det vanskelig (se f.eks. Kabat-Zinn, 1994; Lund, 2011; Segal, Williams & Teasdale, 2002). Personalet kan øve sammen med Ingrid på forankringsøvelser (for eksempel firkantpust, fokus i føttene osv.) slik at hun kan få økt kontroll og kunne redusere symptomer selv (Lund, 2013b). Miljøterapi i denne saken kan være alt fra å hjelpe pasienten med å avlede vonde tanker, komme i gang med å gå turer og trene, ta opp igjen et hobbyprosjekt, betale regninger og rydde i hjemmet, til eksponering i fellesmiljøet eller å jobbe kognitivt med negative automatiske tanker. Her kan man i tråd med SMFT-prinsipp 1 (integrativ tilnærming) hente inn teknikker fra for eksempel kognitiv terapi (Berge & Repål, 2008) eller kognitiv atferdsterapi (Hawton et al., 1989) for å bryte uhensiktsmessige atferdsmønstre. Dette kan gjøres ved å utforske pasientens automatiske tanker og følelser, utføre egenregistrering, teste ut antagelser ved atferdseksperimenter, øve på selvhevdelse eller se konsekvensene av egne handlinger. Veiledning i bruk av «lynkort», små pappkort hvor mestringsteknikker/støttetanker er nedtegnet, er nyttige bidrag for å øve inn nye mestringsmåter (Lund, 2011). Gjennom å forankre slike tiltak i behandlingsplanen kan miljøpersonalet holde kontinuiteten i dette arbeidet over tid. Til å begynne med kan Ingrid oppleve det skremmende å delta i fellesmiljøet. Med psykoedukativ tilnærming (SMFT-prinsipp 9) er det viktig å tematisere til Ingrid at hun selv gjør en viktig jobb for å fremme bedring når hun deltar i miljøterapien, og at miljøterapien er en av de mest virksomme behandlingselementene ved en innleggelse. Videre kan det være lurt å utforske de underliggende antagelsene som gjør det vanskelig å delta i miljøet, og legge en plan for å overkomme disse. Miljøtiltak skal stå i forhold 30 tidsskrift for kognitiv terapi nr tidsskrift for kognitiv terapi nr

17 Miljøterapi ved akutt døgnenhet Miljøterapi ved akutt døgnenhet til Ingrids egne ressurser og interesser, men må samtidig være i tråd med avdelingens rutiner og tilbud. Det kan være alt fra å høre på radio eller CD med beroligende musikk på rommet når hun er urolig, lese bøker/ukeblad, delta sosialt i fellesmiljøet gjennom samtaler, kortspill/terningspill, strikking/ hekling, se på TV eller spise måltider sammen med de andre. Til og med det å rydde etter seg etter at hun har spist, kan være del av de miljøterapeutiske tiltakene som er rettet mot å aktivisere Ingrid og hjelpe henne tilbake mot en mer normal fungering i hverdagslivet. Dagsplan og ukeplan er også nyttige verktøy som Ingrid kan jobbe med for å få gjennomført daglige aktiviteter, bidra til å strukturere og fylle dagene med meningsfylt innhold og skape forutsigbarhet. På denne måten kan man også bringe inn aktiviteter som gir mestringsfølelse og overskudd (for eksempel rydde pasientrommet, vaske klær, gå turer, reise hjem på permisjon for å ordne ærender, osv.), eller som gir eksponering (gå til kantina for å øve på å tåle å være sammen med andre mennesker, ta en telefon til arbeidsgiveren). Her er det viktig med en sensitiv tilnærming, fordi det kan oppstå brudd i alliansen (SMFT-prinsipp 6) dersom Ingrid opplever at dagskontakten utfordrer henne mer enn hva hun mener hun kan makte. Dagskontakten kan på en vennlig, men bestemt måte (i tråd med prinsipp 5 tydelig regi og prinsipp 6 allianse) for eksempel motivere pasienten til å ta buss til en avtale i stedet for å ta taxi med begrunnelse i at dette er miljøterapi som fremmer mestringsfølelse og bedring. I tråd med SMFT-prinsipp 8 er det viktig med timing, slik at miljøtiltakene «treffer» på riktig måte i henhold til pasientens, alliansens og prosessens nåværende tilstand. Når det gjelder timing, blir det også viktig å vurdere ulike tiltak og teknikker opp mot hvorvidt Ingrid er innenfor eller utenfor sitt terapeutiske «toleransevindu», det vil si om hun opplever intervensjonene som enten meningsfylte eller overveldende (Anstorp, Benum & Jakobsen, 2006; Lund, 2010). Dette er igjen nær knyttet til SMFT-prinsipp 7 (faseorientert behandling) ved at vansker her-og-nå prioriteres, mens en venter med potensielt destabiliserende temaer til pasienten er tilstrekkelig stabilisert. For at Ingrid skal kunne avlede angstanfall og forebygge tilbakefall av selvmordstanker, er det viktig at hun kjenner sine varselsignaler. Dagskontakt tar initiativ til at Ingrid utarbeider en kriseplan hvor hun skriver ned hva som er hennes varselsignaler og hva hun kan gjøre for å avlede og mestre disse plagene. Kriseplanen kan brukes til å øve på nye mestringsmåter både når hun er i enheten, ute på permisjoner og etter utskriving. Det er viktig, i tråd med SMFT-prinsipp 9 (psykoedukasjon) å snakke med Ingrid om at det å kjenne sine varselsignaler er avgjørende for at hun selv kan avlede, og at bonus kan være økt evne til selvregulering og gjennom det økt selvfølelse (SMFT-prinsipp 2). Når Ingrid har blitt mer tilgjengelig ved at engasjementet øker, vil både behandleren og miljøpersonalet motivere til en pårørendesamtale. Det å gi de pårørende forståelse for pasientens problematikk, og å innhente komparentopplysninger, er viktig under akuttinnleggelser. Ved å involvere pårørende (partnere, foreldre, søsken, barn eller venner) legges det også til rette for at pasienten kan oppleve økt støtte under innleggelsen og etter utskriving. Dessuten er det viktig å lytte til og anerkjenne de pårørendes anstrengelser og bekymringer, samt å gi informasjon om behandlingen som gis under oppholdet, og hva slags oppfølging som er planlagt etter utskriving. I Ingrids tilfelle blir det viktig å snakke med henne om parforholdet som nylig tok slutt, og finne ut om hun skal tilby denne mannen en pårørendesamtale ved enheten, for å gi ham innsikt i hva som var grunnlaget for at hun trakk seg unna ham og deretter utviklet en depresjon. Gjennom å arbeide på denne måten kan man noen ganger åpne for at paret kan finne tilbake igjen til hverandre, med økt forståelse og anerkjennelse for hverandres situasjon. Tentativ utskriving tematiseres med Ingrid både for å motivere henne til å nyttiggjøre seg miljøterapien under innleggelsen og for å gi forutsigbarhet for henne. Utskriving er ofte et tema som kan føre til brudd i alliansen (SMFTprinsipp 6), og det er derfor viktig at man på døgnenheten har en aktiv og forberedende tilnærming til utskriving. Dags- eller overnattingspermisjon kan avtales i samråd med behandleren, slik at Ingrid kan øve på å være hjemme mens hun fortsatt er innlagt. Erfaring fra permisjon tematiseres med Ingrid for å avtale nye miljøterapitiltak under innleggelsen og tiltak til etter utskriving. Re-aktivisering av arbeidsevne og vennenettverk er andre viktige tiltak i denne fasen. Utskrivingsfase. Kartlegging av eksisterende behandling og behov for videre oppfølging etter utskriving starter allerede de første dagene etter innkomst. Det må også avdekkes hvorvidt pasienten har behov for langvarige, koordinerte og sammensatte tjenester, og eventuelt startes med å opprette ansvarsgruppe og individuell plan. Pasientens samtykke er innhentet for å kunne henvise pasienten til relevante instanser for videre oppfølging etter utskriving. Så snart en pasient nærmer seg utskriving, starter prosessen med å planlegge 32 tidsskrift for kognitiv terapi nr tidsskrift for kognitiv terapi nr

18 Miljøterapi ved akutt døgnenhet Miljøterapi ved akutt døgnenhet viktige milepæler i arbeidet med forsvarlig utskriving, herunder å arbeide med mulige restsymptomer, få på plass timeavtaler hos de instansene som skal gi videre oppfølging, gjennomføre eventuelle samarbeidsmøter, eventuelle pårørende- og barnesamtaler, og sikre at kriseplan er ferdigstilt. Etter åtte dagers innleggelse har Ingrids selvmordstanker gradvis avtatt i styrke og hyppighet, samtidig som hun har fått bedret søvn og klarer nå å spise regelmessig til alle måltider. Hun blir flere ganger observert som smilende i miljøet, hun deltar i felles aktiviteter som gåturer, spill og samtale, hun virker lettere i humøret og kan enkelte ganger bruke humor. Hun sier videre at hun ikke lenger har pågående dødsønske, hun er mindre håpløs, benekter selvmordstanker/-planer per nå og kjenner seg klar for å skrives ut. Med bakgrunn i dette blir det vurdert som at hun er ute av den akutte fasen, krisereaksjonen er i ferd med å bli stabilisert, og hun vurderes som utskrivningsklar. Det legges en plan for videre arbeid med tanke på forsvarlig utskriving. Når det gjelder diagnostisk vurdering, konkluderer behandleren i epikrisen med at Ingrid har en moderat depressiv episode som ved utskriving er i delvis bedring. Videre har Ingrid hatt traumatiske opplevelser, men senvirkningene vurderes ikke å være av en slik grad at hun fyller kriteriene for PTSD. Ingrid gikk tidligere i poliklinisk behandling og hadde positive erfaringer med dette. Hun ønsker derfor fornyet poliklinisk behandling etter utskriving. Hun henvises i tillegg til psykisk helseteam i kommunen for samtaler og fysisk aktivitet. Når utskrivingsdatoen nærmer seg, kontaktes oppfølgende instanser for å informere om utskrivingen og be om konkrete timeavtaler. Pårørende og fastlege informeres om utskrivingen. Ingrid får med seg en ferdigstilt kriseplan med konkrete tiltak ved forverring av symptomer, og telefonnummeret til dem hun kan ringe til; både pårørende og hjelpeapparatet. Ved behov kan det også inngås en ringeavtale mellom pasienten og enheten for å forebygge forverring de første dagene etter utskriving. Tilpasning av miljøterapi ved noen utvalgte tilstander I det følgende avsnittet vil vi gå inn på noen sentrale tilpasninger av miljøterapien ved utvalgte kliniske tilstander. Psykose. Pasienter i en akutt psykotisk tilstand med positive symptomer som trenger mye skjerming fra omgivelsene, blir ofte overført til høyere omsorgsnivå for å sikre forsvarlig behandling rundt pasienten, og med tanke på påvirkning av miljøet rundt medpasienter. Hos pasienter med psykotiske symptomer som kan håndteres i enheten, tilrettelegges miljøterapien ut fra pasientens tilstand og funksjonsnivå. Når en pasient med psykotiske symptomer innlegges, er det i starten ofte viktig med skjerming på rommet, begrensning av stimuli og ivaretakelse av grunnleggende behov som ernæring, væskeinntak, søvn, hvile og personlig hygiene. Psykotiske pasienter trenger ikke vekkes tidlig de første dagene dersom søvnmangel er et problem, men etter hvert bør man arbeide med å oppnå mer naturlig døgnrytme. Videre er det viktig å bidra til å dempe forvirring, angst og fortvilelse. Dette kan vi oppnå ved å være til stede og opptre egostøttende i samtaler (SMFT-prinsippene 2 og 3), begrense antall kontaktpersoner, og sette en gruppe av erfarent personell rundt pasienten. Det er videre viktig (i tråd med SMFT-prinsipp 5 tydelig regi) å holde på en klar struktur, markere grenser for hva som er akseptabel atferd, og begrense varighet/hyppighet på samtaler og besøk. Det er ekstra viktig at miljøpersonalet opptrer rolig, tydelig og sammenhengende i verbal og nonverbal kommunikasjon, har klare og forutsigbare rammer, og jobber med å finne en balanse mellom avstand og nærhet på den ene siden, og støtte og utfordringer på den andre (som vist i figur 1; Hummelvold, 1984). Noen pasienter i denne fasen må ha støtte for å aktiviseres fra apati, mens andre må ha hjelp til å begrense seg. Ved stor ambivalens er det viktig å være konkret og unngå åpne spørsmål. Med pasienter som er psykotiske, bør det vurderes om aktiviteter skal foregå individuelt, dersom pasienten blir overveldet eller forvirret av samspill med andre pasienter. Miljøterapien bør også inneholde elementer av realitetsorientering, og alliansebrudd bør i tråd med SMFTprinsipp 6 fortløpende oppdages og forsøkes reparert (Safran & Muran, 2000). Motivering og psykoedukasjon rundt viktigheten av regelmessig å bruke nødvendige antipsykotiske og øvrige medikamenter er også ofte spesielt viktig i arbeidet med pasienter som har psykoseproblematikk. Når pasienten er ute av den mest akutte fasen, kan kognitiv terapi ved stemmehøring eller vrangforestillinger forsøkes. Gjennom å utforske pasientens vrangforestillinger kan man sammen med pasienten lete etter logiske inkonsekvenser i vrangforestillingssystemet, og miljøpersonalet og behandleren kan undre seg og stille sokratiske spørsmål for å hjelpe pasienten til å se muligheten for alternative hypoteser som stemmer bedre med realitetene. Dersom pasienten er tilstrekkelig stabilisert, kan man også utarbeide atferdseksperimenter for å teste de ulike hypotesene, og sammen 34 tidsskrift for kognitiv terapi nr tidsskrift for kognitiv terapi nr

19 Miljøterapi ved akutt døgnenhet Miljøterapi ved akutt døgnenhet med pasienten finne ut hvilke bevis som taler for og mot dem. Man kan også lete etter andre mestringsstrategier som gjør at pasienten klarer å ignorere hallusinasjoner og vrangforestillinger, klarer å unngå å handle på de realitetsbristende antagelsene, og finner frem til støttetanker og ny atferd som er mer adaptiv i den gitte situasjonen. Hypomani/mani. Ved meget oppstemt stemningsleie og maniske tilstander bør det på samme måte som ved psykosetilstander vurderes om pasienten skal overføres til et høyere omsorgsnivå. En spesiell utfordring i fellesmiljøet kan være at disse pasientene fremstår med stor taleflom, kan være ukritiske overfor medpasienter, og kan være forvirrede, urolige eller rastløse. Miljøterapi med oppstemte pasienter vil ofte ha fokus på mye søvn de første dagene etter innkomst, samt å skjerme pasienten på eget rom, begrense ukritisk atferd og taleflom, og å unngå for mye stimuli. Gjennom en kognitiv tilnærming kan behandleren og miljøpersonalet bidra til å bevisstgjøre pasienten på hvilke tenke- og atferdsmønstre som leder til utfordringer i pasientens hverdagsliv, og bli oppmerksom på hvilke konsekvenser ulike handlinger medfører. Videre er det viktig med psykoedukasjon om bipolar lidelse, viktigheten av stabilitet i døgnrytme, søvn og matinntak, og om medikamentell behandling. I tråd med atferdsterapi er planlegging av daglige gjøremål ofte viktig i arbeid med pasienter som er i hypoman/manisk fase, og herunder å veilede pasienten til å begrense sitt aktivitetsnivå, få nok hvile/ søvn og unngå aktiviteter som kan virke veldig belønnende på kort sikt, men som har uheldige konsekvenser på lang sikt (for eksempel risikosøkende eller ukritisk atferd knyttet til rusbruk, seksualitet, økonomisk overforbruk eller megalomane prosjekter). Alvorlig depresjon/angst. Hos pasienter med depresjon og angst bruker vi de samme grunnleggende miljøprinsippene som tidligere nevnt. Pasienter med alvorlig depresjon krever lengre varighet av behandlingen enn ved mildere depresjon og krisereaksjoner, og man må være forsiktig med å ha urealistiske behandlingsmål i starten, siden dette kan medføre nedsatt mestringsfølelse hos pasienten hvis man mislykkes. En spesiell utfordring for helsepersonell i møte med alvorlig deprimerte pasienter er å stå i og tåle den vedvarende og ofte blytunge følelsen av håpløshet. Både alvorlig depresjon og angsttilstander kan medføre omfattende tiltaksløshet, apati, ambivalens og at pasienten blir sengeliggende. I arbeid med denne typen problematikk er det viktig å starte med motivasjon for aktivitet, deretter få pasienten ut på enkle og overkommelige tiltak (i tråd med SMFT-prinsipp 8 timing ), for eksempel korte opphold i fellesmiljøet eller korte gåturer (ca minutter) i starten. I tråd med ressurs- og løsningsfokuserte former for kognitiv terapi er det viktig å anerkjenne alle små tegn på fremskritt underveis, og trappe forsiktig opp aktivitetsnivået, gjerne ved bruk av dags-/ukeplan. Videre kan tiltak fra kognitive, atferdsrettede, løsnings- eller ressursfokuserte terapiretninger gjerne integreres i miljøterapien (SMFT-prinsipp 1) gjennom for eksempel å ta i bruk et gledes- og mestringsskjema hvor det gjennomføres og kartlegges ulike daglige aktiviteter som kan gi økt glede og mestringsfølelse. Aktiviserende atferdsoppgaver som å rydde pasientrommet, vaske klær, delta i fellesmiljøet eller øke fysisk aktivitet er viktig for å unngå at inaktivitet fører til depressiv forverring. I kognitive terapisamtaler med behandleren og miljøpersonalet kan pasientens negative automatiske antagelser utforskes, og disse kan gradvis endres gjennom samtaleterapi eller ørsmå atferdseksperimenter. Ved angsttilstander instrueres pasienten ofte i ulike avslapnings- eller mindfulnessbaserte øvelser for å gi verktøy for å mestre angst (SMFT-prinsipp 3 mindfulness). Etter samtalene kan pasienten få i oppgave å sammen med miljøpersonalet føre logg eller egenregistrering over hyppighet av og innhold i problematiske reaksjonsmønstre, slik at man sammen kan finne ut hva det er som bidrar til å utløse eller forsterke slike tanker/følelser. Det kan også arbeides i tråd med kognitiv atferdsterapi med å bevisstgjøre og bryte automatiserte koblinger mellom kognitivaffektive skjemaer og handlingene de utløser hos pasienten, og i dette arbeidet kan miljøpersonalet være nyttige støttespillere når det gjelder å påminne, veilede, motivere og støtte pasienten gjennom endringsprosessen. Små lynkort som lister opp spesifikke mestringsstrategier eller støttetanker kan anvendes for at pasienten og miljøpersonalet kontinuerlig kan holde øvingen og endringsprosessen aktiv. I akutt fase er det spesielt viktig at miljøpersonalet kontinuerlig observerer og vurderer selvmordsrisiko hos denne pasientgruppen. Personlighetsproblematikk. I de nasjonale retningslinjene for forebygging av selvmord (IS-1511, Sosial- og helsedirektoratet, 2008) slås det fast at det er konsensus om at innleggelse i døgnenhet i mange tilfeller er lite hensiktsmessig for pasienter med kronisk suicidalitet, noe man ofte ser hos pasienter med personlighetsproblematikk, særlig av ustabil/borderline type (American Psychiatric Assosiation, 2013; se også Millon, 1996). Grunnet den antatt lange varigheten av personlighetsrelaterte problemer, samt at akuttinnleggelser faktisk kan redusere prognosen på sikt for denne pasientgruppen ved at selve innleggelsene kan fungere som forsterkere av pasientens selvskadende/suicidale atferd (i tråd med atferdsterapi og operant betinging), er det nødvendig både for pasient, pårørende og helsepersonell å 36 tidsskrift for kognitiv terapi nr tidsskrift for kognitiv terapi nr

20 Miljøterapi ved akutt døgnenhet Miljøterapi ved akutt døgnenhet referanser n Anstorp. T., Benum, K. & Jakobsen, M. (red.) (2006). Dissosiasjon og relasjonstraumer: Integrering av det splittede jeg. Oslo: Universitetsforlaget. n American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing. n Berge, T. & Repål, A. (red.) (2008). Håndbok i kognitiv terapi. Oslo: Gyldendal Akademisk. n Bratheland, O., Dahle, A. S. & Henriksen, A. T. (2004). Miljøterapi: En modell for tenkning, holdning og handling i en psykiatrisk institusjon. Stavanger: Stiftelsen Psykiatrisk Opplysning. n Gunderson, J. G. (1978). Defining the therapeutic process in psychiatric milieus. Psychiatry, Vol. 41, Norsk oversettelse i Tveit H., Haaland T., Knudsen, H. og Bøe T. (1997): Miljøterapeutiske prosesser i en psykiatrisk avdeling. Stavanger: Psykiatrisk opplysningsfond. n Hawton, K. Salkovskis, P. M., Kirk, J. &Clark, D. M. (red.) (1989). Cognitive behaviour therapy for psychiatric problems: A practical guide. Oxford: Oxford University Press. n Helse- og omsorgsdepartementet (1999b). Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernloven). Hentet fra internett : n Helse- og omsorgsdepartementet (1999a). Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven). Hentet fra internett : n Hummelvoll, J.K. (1984). Sykepleier-pasientfellesskapets fasetter. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag. n Kabat-Zinn, J. (1994). Wherever you go, there you are: Mindfulness meditation for everyday life. London: Piatkus. leve med noe større grad av risiko for suicidal atferd for denne gruppen enn for pasienter med en mer tidsavgrenset suicidalitet. Derfor bør man ha fokus på å forebygge behov for innleggelse, eller eventuelt ha kortvarige stabiliseringsopphold hvor man tidlig i forløpet setter dato for evaluering/utskriving, samt at man under innleggelsen arbeider med konkrete behandlingsmål og fortløpende vurderinger (i tråd med SMFTprinsipp 5 tydelig regi og 10 kontinuerlig evaluering av fremskritt). Vage behandlingsmål for innleggelse som å «bli værende til man har det bedre» bør ikke godtas, da dette på kort og mellomlang sikt kan være urealistiske målsettinger for pasienter med denne typen kronisk problematikk. Indikasjoner for innleggelse i døgnenhet for denne gruppen er hovedsakelig dersom den aktuelle selvmordsrisikoen per nå vurderes som akutt og høy, eller for eksempel for å starte behandling av komorbid depresjon eller angstlidelse. Når pasienter med ustabil personlighetsproblematikk er innlagt, er det viktig miljøterapeutisk at man som personalgruppe er bevisst på at det kan oppstå splittelser mellom personalet eller blant medpasienter, da dette er en kjent utfordring. Det kan forebygges ved at man i miljøterapien vektlegger klare grenser, og å gi tydelig beskjed om at pasienten primært skal forholde seg til miljøkontaktene sine. Kognitiv skjematerapi kan benyttes for å bevisstgjøre sammenhengen mellom pasientens reaksjonsmønstre og mer grunnleggende selvskjemaer, men i tråd med SMFT-prinsipp 7 (faseorientert behandling) bør man under akuttinnleggelse hos denne pasientgruppen være ekstra varsom med å åpne for traumemateriale som kan føre til destabilisering, regresjon eller bruk av umodne/skadelige forsvarsmekanismer. I tråd med kognitiv atferdsterapi kan det være nyttig å analysere hvilke situasjoner, tanker og følelser som leder frem til ulike problematferder som selvskading, utagering eller trusler, for at pasienten skal kunne øve på å bryte mønsteret tidligst mulig i handlingssekvensen før situasjonen eskalerer. Ved selvskadingsatferd inne i enheten er det et viktig miljøterapeutisk prinsipp at det ikke gis for mye oppmerksomhet til den selvskadende atferden, og at man unngår å overdramatisere hendelsen, siden man i tråd med atferdsterapi og klassisk/operant betinging vil unngå at miljøpersonalet handler på måter som fungerer som belønning eller forsterkning av atferden for pasienten. Diskusjon og konklusjon Gjennom arbeidet med denne artikkelen har vi utarbeidet den femfasede modellen for akutt døgnbehandling som er presentert (innkomstfase, akutt fase, ute av akutt fase, stabiliseringsfase og utskrivingsfase). Denne femfasemodellen har vært nyttig for å bli tydeligere og mer samkjørt som personalgruppe når det gjelder hvilke miljøterapeutiske tiltak som er mest hensiktsmessige i ulike faser av forløpet. Når det gjelder SMFT-prinsippene, er de opprinnelig utviklet for å strukturere terapiforløp enten individuelt eller i grupper, men vi har erfart at de samme ti SMFT-prinsippene også er viktige i miljøterapi ved akutt døgnenhet. SMFT-prinsippene vurderes som nyttige for å skape sammenheng i akutt døgnbehandling, og kan gi nyttig inspirasjon til prosesser hvor man har vekslet hyppig mellom ulike tiltak eller har gått tom for ideer. Videre oppleves SMFT-prinsippene som nyttige for å strukturere en egenrefleksjons- og bevisstgjøringsprosess rundt hva som er den faktiske kliniske praksisen i enheten per i dag, samt at prinsippene gir nye tanker omkring hvordan vi kan arbeide for å bedre praksis i fremtiden. SMFT-prinsippene kan derfor være nyttige i arbeidet med å planlegge og gjennomføre miljøterapeutisk behandling, eller som et felles rammeverk i veiledning av miljøpersonalet. Oppsummert kan vi konkludere med at SMFT-prinsippene på nåværende tidspunkt oppleves som lovende og nyttige bidrag til å strukturere miljøterapien ved akutt døgnenhet, og at fremtidig empirisk forskning bør undersøke dette spørsmålet mer i dybden. n n Lund, O. C. F. (2013b). Selvfølelses- og mindfulnessfokusert terapi (SMFT): Manual for psykologisk behandling. Oslo: Gyldendal Akademisk Psykologi. n Lund, O. C. F. (2013a). Senk stresset i familien: Pilot-test av et kommunalt lavterskelkurs. Tidsskrift for kognitiv terapi, 1(14), n Lund, O. C. F. (2012). Oppmerksom tilstedeværelse i foreldrerollen: Pilot-testing av et forebyggende kurs. Tidsskrift for kognitiv terapi 1(13), n Lund, O. C. F. (2011). Senk stresset i familielivet Mindfulness i foreldrerollen. Oslo: Gyldendal Akademisk. n Lund, O. C. F. (2010). Forsiktighetsregler ved anvendelse av oppmerksom tilstedeværelse. Tidsskrift for kognitiv terapi, 4(11), n Millon, T. (1996). Disorders of personality: DSM-IV and beyond (2nd edition). New York: John Wiley & Sons. n Sosial- og helsedirektoratet. (2008). Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern (IS-1511). Hentet fra internett : n Sosial- og helsedirektoratet. (2006). Distriktpsykiatriske sentre med blikket vendt mot kommunene og spesialiserte sykehusfunksjoner i ryggen (IS-1388). Hentet fra internett : n Safran, J. D. & Muran, J. C. (2000). Negotiating the therapeutic alliance: A relational treatment guide. New York: Guilford. n Segal, Z. V., Williams, J. M. G. & Teasdale, J. D. (2002). Mindfulness-based cognitive therapy for depression. A new approach to preventing relapse. New York: Guilford. 38 tidsskrift for kognitiv terapi nr tidsskrift for kognitiv terapi nr