Bruk av hjemmeoppgaver i kognitiv terapi

Transkript

1 Bruk av hjemmeoppgaver i kognitiv terapi Tidsbruk Øvelse 1 Demonstrasjon 15 minutter, øvelse 30 minutter (15 minutter x 2) Øvelse 2 Demonstrasjon 10 minutter, øvelse 30 minutter (15 minutter x 2) Øvelse 3 Demonstrasjon 15 minutter, øvelse 40 minutter (20 minutter x 2) Innledning Det er viktig med hjemmeoppgaver i kognitiv terapi, ikke minst fordi det gir pasientene anledning til å øve seg på fremgangsmåter som de kan benytte seg av for å kunne hjelpe seg selv i sin egen hverdag. Hjemmeoppgaver skal være tilpasset den enkelte pasient og dennes aktuelle situasjon, og springer gjerne ut fra hva som har vært sentrale temaer i samtalen. Innholdet i hjemmeoppgaver varierer etter hva pasienten er plaget med og ønsker å oppnå. Det er lett å undervurdere omfanget av forberedelser for å utarbeide en skreddersydd hjemmeoppgave og for å øke sannsynligheten for at pasienten faktisk gjennomfører og har nytte av den. Her er en sjekkliste: Drøft hensikten med oppgaven. Hent fram forslag fra pasienten. Undersøk motforestillinger. Kartlegg vanskeligheter som kan oppstå. Problemløs. Øv på oppgaven i timen. Avtal tidspunkter og konkrete detaljer i gjennomføringen. Lag en skriftlig beskrivelse av oppgaven, med kopi til deg som behandler. Avtal eventuelt hensiktsmessig oppfølging og støtte underveis. Undersøk om pasienten synes at oppgaven virker relevant og logisk, om pasienten vil anbefale den til andre i samme situasjon, om pasienten har tro på at han/hun kommer til å gjennomføre den og om pasienten har tro på at den vil kunne være til hjelp. Søk å stimulere pasientens indre motivasjon for og forpliktelse til å gjennomføre oppgaven. 1

2 Elisabeth Pasienten er 35 år. Hun har to barn en jente på 12 og en gutt på 4. Gift og beskriver ekteskapet som godt, men hun mener at de depressive plagene sliter på forholdet. Pasienten er utdannet sykepleier og arbeider ved et aldershjem. Hun hatt flere episoder med depresjon, blant annet en innleggelse etter at datteren ble født. Har ikke hatt depressive symptomer i forbindelse med graviditet og fødsel av sønnen. Har vært sykmeldt i fem måneder på grunn av depresjon. Fungerer godt på jobb når hun er frisk. Pasienten oppgir at en av årsakene til depresjonen var en relativ liten, men likevel belastende konflikt med en nyansatt leder. Elisabeth har vært i kontakt med kollegaer som forteller at lederen har roet seg og at det går bedre på avdelingen. Pasienten har et vanlig nettverk med venner, søsken og mannens familie. Hun har imidlertid trukket seg tilbake fra sosiale aktiviteter. Hun har lite overskudd, men klarer å gjøre husarbeid. Hun vegrer seg for å gå på butikken, og hun unngår å ta kontakt med jobben. Hun vet at hun burde ta kontakt for å komme tilbake i jobb, bestemmer seg for å ta et steg, men så utsetter hun igjen. Hun er frustrert og føler at hun står på stedet hvil. Vedvarende og påtrengende kvernetanker i from av grubling og bekymring om ikke å bli frisk, om barna, om økonomien, jobben, om hva andre synes om henne, om samboer vil holde ut med henne osv. Nedsatt selvbilde og en mye selvkritikk. De siste ukene har hun opplevd perioder der sinnsstemningen er lettere, og hun har klart å komme seg mer i aktivitet og har vært mer sosial. Arne 48 år Enslig, ingen barn. God kontakt med søsken og et par gode venner. Tidligere problemer med alkohol, men har ikke drukket på flere år. Arbeider som murer. Hadde vært i arbeidstiltak i 18 måneder etter å ha vært arbeidsledig i tre år. Tiltaket er avsluttet og han er nylig blitt arbeidsledig igjen. Sitter mye hjemme om kvelden og tenker på å søke på jobb, men har vansker med å ta slike initiativ. Han har positive erfaringer fra arbeidslivet tidligere, og er dyktig i sitt fag. Arne har imidlertid liten tro på seg selv, ser mørkt på fremtiden, diskrediterer tidligere positive hendelser, fokuserer på egne mangler og tenker at andre er så mye bedre enn ham. 2

3 Øvelse 1: Utarbeid hjemmeoppgave, avtal relevant hjelp og stimuler indre motivasjon Demonstrasjon Be en av kursdeltakerne om å spille rolle som enten Arne eller Elisabeth. Kursleder oppsummerer depresjonsforløpet og behandlingen så langt med vekt på pasientens egen innsats og erfaringer med aktivitetsplanlegging og arbeid med negative automatiske tanker. Legg så inn som en forutsetning at dere skal se framover og at det å ta kontakt med jobben er neste steg. Gjenta hva som er hensikten med hjemmeoppgaver og utarbeid en egnet hjemmeoppgave i samråd med pasienten. Avklar vanskeligheter og undersøk pasientens innstilling til oppgaven (forventingssjekk). Bruk gjerne punkter fra listen over. Rollespilløvelse Gå sammen to og to: Pasient og behandler. Den ene pasienten kan være Arne 48 år og den andre Elisabeth 35 år. Alliansen er god, og pasienten samarbeider om kognitiv terapi, men får det ikke alltid til. Bruk demonstrasjonen som mal for samtalen og utarbeid en egnet hjemmeoppgave. Bytt roller. 3

4 Øvelse 2 Bearbeid en hjemmeoppgave som er gjort og som gikk bra Demonstrasjon Kursleder går gjennom hjemmeoppgaven som pasienten har gjort med et forholdsvis godt utfall. Utforsk vanskeligheter som dukket opp og hvordan pasienten taklet disse. Gi velfortjent anerkjennelse for innsatsen. Sett pasientens erfaringer inn i et ABC(DE)-skjema, for eksempel med følgende A er: A før pasienten satte i gang. (Dersom pasienten hadde negative automatiske tanker, kan man utforske hvordan han/hun forholdt seg til «stoppetankene» slik at de likevel ikke ødela for gjennomføring avhjemmeoppgaven.) eller A etter at pasienten har gjort oppgaven eller A en ny hjemmeoppgave der erfaringene brukes som alternative tanker for å møte negative automatiske tanker som dukker opp Rollespilløvelse Gå sammen to og to: Pasient og behandler. Ha en samtale med utgangspunkt i at pasienten har gjort hjemmeoppgaven. Bruk demonstrasjonen som mal for samtalen. 4

5 Øvelse 3 Når pasienten ikke har gjort hjemmeoppgaven Det er ofte lett å si ja i samtalen med terapeuten, men når det kommer til stykket er det ofte vanskelig å gjennomføre hjemmeoppgaver. Det som hørtes ut som en klar framgangsmåte kan i ettertid fortone seg mer uklart og tåkete. Det som hørtes ut som en god idé møtes nå med motforestillinger. Det som virket enkelt, er nå komplisert. Det som man var motivert for, har man ikke lyst eller overskudd til. Demonstrasjon Pasienten har ikke gjort hjemmeoppgaven: Elisabeth I forrige time følte hun seg bedre og foreslo selv at hun skulle ringe til jobben og dra på besøk i en lunsjpause. Det ble en del uforutsette hendelser i familien (barna ble syke) som gjorde at besøket ble vanskelig rent praktisk. Da ungene kom tilbake til skole og barnehage tenkte hun flere ganger på å ringe, men så mistet hun overskuddet hver gang hun skulle gå i gang, og hun utsatte det hele. Tiden gikk. Arne I forrige time kom han fram til at han ikke kunne sitte med hendene i fanget og vente på at det dukket opp en jobb. Han var enig i at han skulle sende inn noen søknader på relevante jobber. Han kom så langt som å se på stillingsannonser, men så gikk liksom luften ut av ham. Pasienten har altså ikke gjort hjemmeoppgaven. Hun/han synes at den egentlig er fornuftig og har tenkt mye på den, men ikke gjort noe. Behandler skal vise forståelse for at det kan være krevende å gjøre endringer og skal normalisere at det kan dukke opp vanskeligheter. Undersøk om pasienten fremdeles er innstilt på gjøre oppgaven og foreslå så at dere ser nærmere på hva som har skjedd. 1. Start med å utforske hvordan pasienten har hatt det etter at han/hun ikke har gjennomført hjemmeoppgaven. Bruk informasjonen til å fylle inn i et ABC-skjema, der A er = unnvikelse, utsettelse eller ikke gjort oppgaven. Få fram og utforsk negative automatiske tanker (B) og følelsene som så kommer (C). Knytt en sammenheng mellom det som skjedde her og forsterkning av de depressive symptomene. Bruk gjerne beholdermetaforen for å illustrere sammenhengen mellom negative automatiske tanker og depressive symptomer i denne situasjonen (se under). 2. Spør pasienten om dere kan se på hvordan B ene og C ene hadde sett ut dersom hun/han hadde gjort oppgaven (A). Knytt det til lindring av depressive symptomer. Tydeliggjør den antidepressive effekten av å gjennomføre hjemmeoppgaven. 3. Skift perspektiv og spør pasienten om det er i orden at dere ser på utfordringer som kan komme til å dukke opp når hun/han skal prøve igjen. For å hjelpe pasienten kan det være snakk om både problemløsing, dele oppgaven i mindre biter, trening på ferdigheter eller gi praktisk hjelp eller oppfølging underveis. Det er også mulig å lage et ABC-skjema med negative automatiske tanker som kan dukke opp når pasienten skal prøve seg en gang til. Er man forberedt på slike stoppetanker, har de ikke samme overbevisende kraft når de kommer. 5

6 Rollespilløvelse Gå sammen to og to: Pasient og behandler. Ha en samtale med utgangspunkt i at pasienten ikke har gjort hjemmeoppgaven. Bruk demonstrasjonen som mal for samtalen. 6

7 Beholdermetafor (A)BCDE Utholdenhet, pågangsmot, energi Motivasjon, viljestyrke, tro på seg selv 7

8 Bruk av hjemmeoppgaver i kognitiv terapi Hjemmeoppgaver er sentral i kognitiv terapi, og gir bedre behandlingsresultater, fremmer motivasjon og innsats, og styrker den terapeutiske alliansen. Oppgavene har en rekke formål, som lesing av informasjonsmateriell, innhenting av viktige opplysninger, kartlegging, utprøving av hypoteser og forventninger, eksponering, ferdighetstrening og problemløsning, og tar som regel utgangspunkt i et tema som har vært oppe i terapitimen. Pasientene kan mangle energi, initiativ og motivasjon, og de har ofte ikke tro på at situasjonen kan endre seg. Oppgavene må derfor være realistiske og overkommelige, og de må utformes i fellesskap. Sannsynligheten for at hjemmeoppgaven blir utført øker dersom pasienten opplever den som relevant for egne problemer, og når den ikke er for vanskelig å utføre og bygger på pasientens ferdigheter. Som terapeut anbefales du rutinemessig å sette opp gjennomgang av utførte hjemmeoppgaver og planlegging av nye hjemmeoppgaver som faste punkter. Det er lurt å plassere diskusjon av hjemmeoppgaver tidlig på dagsorden. Da bygger du en bro til forrige time, sikrer deg god tid og fremhever betydningen av pasientens egenaktivitet. Samtidig bør planlegging av nye hjemmeoppgaver være en integrert del av samtalen underveis, for eksempel gjennom spørsmål som: Hvordan kunne du fått mer informasjon om det vi snakker om nå? For at pasientene skal huske hjemmeoppgaven kan den skrives ned på et ark, i en notatbok eller på smarttelefon eller pc. Ha selv en kopi av oppgaven. Spør om hvordan pasientene kan øke sannsynligheten for å huske på den, ved å høre hvilke strategier de bruker ellers for å minne seg på ting. Start gjerne på oppgaven i timen, ettersom mange sier at det vanskeligste er å begynne på hjemmeoppgave, og at det er lettere når de først er kommet i gang. Hjemmeoppgaver innføres som en rutinemessig samarbeidsform tidlig i terapien, helst fra første samtale av. Som terapeut samarbeider du med pasienten om utformingen av oppgaven og gir valgmuligheter, for eksempel ved å spørre om pasienten har tanker om noe han eller hun kunne ha gjort til neste samtale for å arbeide videre med et tema som har vært tatt opp. Beskriv konkret hvilke handlinger som innbefattes. Gi en klar begrunnelse for oppgavens hensikt, knytt den opp mot målene for terapien, og sjekk om denne begrunnelsen er i tråd med pasientens egen oppfatning. Sammen går dere gjennom hindre for å få gjennomført oppgaven, og strategier for å overkomme slike vansker. Du kan spørre pasienten om i hvor stor grad oppgaven føles gjennomførbar eller hvor sannsynlig det er at den blir gjort i en hektisk hverdag for eksempel på en skala fra 0 100, og endre oppgaven hvis det er behov for det. Spør også om tid og sted for utføring av oppgaven. Sett av tid til å drøfte resultatet i påfølgende time. (Etter Berge & Repål, 2015, Håndbok i kognitiv terapi) 8