Fra forskning til klinikk finner vi veien?

Transkript

1 Fra forskning til klinikk finner vi veien? Forskning nytter kunnskap for bedre psykisk helse Norges forskningsråd og Rådet for psykisk helse Oslo Odd E. Havik Institutt for klinisk psykologi Universitetet i Bergen

2 Statsbudsjettet for Helse- og sosialdepartementet: Hvor mange ganger forekommer ordene psykisk/e og kvalitet i gjennomsnitt per side? Hva skjedde i 2010? 2,5 2 1,5 1,4 1,5 1,7 1,6 1,8 1,7 1,7 2 1,3 Psykisk 1 Kvalitet 0,5 0,2 0,3 0,4 0,4 0,5 0,7 0,6 0,5 0, odd e. havik 2

3 Evaluering av Opptrappingsplanen for psykisk helse ( ). Sluttrapporten fra 2009 I hovedsak har man nådd de kvantitative mål som ble satt for Opptrappingsplanen Vi vet lite om det faglige innhold i og kvaliteten på tjenestetilbudene Fokus bør rettes mot det faglige innholdet av behandling og utdanning Utarbeiding av veiledere og faglige standarder for god evaluering og behandling både i spesialisthelsetjenesten og i det psykiske helsearbeidet i kommunene odd e. havik 3

4 Cochrane (1972). Effectiveness and efficiency: Effektivitet og effekt Krav til klinisk forskning og helsetjenesteforskning Dokumentere hva som har effekt kan fjerne ineffektive tjenester Øke effektivitet gi forskningsbasert retningslinjer for helsetjenester Viktig årsak til dårlig kvalitet på tjenester For stort innslag av ekspertmeninger For mange avgjørelser er basert på mangelfull evidens og sviktende kunnskap For lite vekt på resultater fra kontrollerte studier Kunnskap om effekt og effektivitet må nedfelle seg som organiserte retningslinjer for klinisk praksis og blir en del av grunnlaget for helsereformer odd e. havik 4

5 Hva skal være grunnlaget for de faglige standardene for god praksis? Helsedirektoratets modell fire kilder til kunnskapsbasert praksis odd e. havik 5

6 Hvem og hva veier mest i beslutningsprosessen? Forskningsbasert kunnskap Interessegrupper Økonomiske Pasienter og pårørende Politiske Profesjoner Eksperter og spesialister Vaner og etablert praksis Politiske hensyn Opinionsledere Kostnader Verdier og kultur odd e. havik 6

7 Stor ulikhet i vekt på de to sidene - fare for beslutningsmessig by-pass? Se på noen eksempler på Hvorfor den forskningsbaserte kunnskapen ikke slår gjennom? Hvorfor det tar relativt langt tid å endre praksis? Hva som skal til for å omsette forskningsbasert kunnskap til lokalt forankret kunnskapsbasert praksis? odd e. havik 7

8 Er det et gap mellom forskningsbasert kunnskap og praksis? odd e. havik 8

9 MIND THE GAP! Gapet mellom det vi gjør og det vi burde gjøre - et undervurdert problem? Bruk av kunnskap: Behandlere: Bruk av evidensbaserte retningslinjer i praksis: 30-50% brukes ikke Pasienter: 30 50% følger ikke spesifikke råd/behandlingsopplegg Vi har et alvorlig og undervurdert problem i kunnskapshåndtering og kvalitetsforbedring i helsetjenesten - er det riktig? odd e. havik 9

10 Noen mener ja. Grol (2003) Lancet Westfall (2007) JAMA USA & Nederland: 30 40% av pasientene får ikke behandling og pleie i samsvar med nåværende vitenskapelige kunnskapsbasis 20 25% får behandling og pleie som det ikke er behov for eller som er potensielt skadelig Lang tid før etablert forskningskunnskap blir tatt i bruk i vanlig praksis odd e. havik 10

11 Liten illustrasjon fra norsk praksis (Nordgreen & Havik, in press) Kliniske retningslinjer utarbeidet av helsemyndighetene anbefaler strukturerte og standardiserte selvhjelpsopplegg for mild til moderat angst/depresjon: Norge, Sverige, England. Survey av norske psykologer (n=781) Kjente til standardiserte selvhjelpsprogram: 20% Brukt standardiserte selvhjelpsprogram: 2% Standardiserte selvhjelpsprogram 73% har begrenset effekt odd e. havik 11

12 Hvorfor brukes ikke retningslinjer og kliniske veiledere fullt ut - truer behandlers autonomi? Allmennpraktiserende legers holdninger til kliniske veiledere. James (1997) Journal of Family Practice Kliniske retningslinjer er i sin allminnelighet Uenig Enig Nyttig verktøy for: Studenter 6% 92% Etterutdanning 12% 88% Pasienter 36% 64% Upraktisk 82% 28% For rigid for individuelle pasienter 62% 39% Forenklet kokebok 57% 43% Utfordring for behandlers 40% 60% autonomi odd e. havik 12

13 Er det slik vi opplever kliniske veiledere og retningslinjer? Alle skal gå i samme spor -? odd e. havik 13

14 Mens det kanskje er slik vi ønsker at det skal være - at vi kan velge våre egne mål og veier tilpasset våre behov? odd e. havik 14

15 Tiden går for oss som er 65+: Kjent og kjær bok på 50-tallet odd e. havik 15

16 Hvem var Marianne? I 1948 gav Odd Brochmann barneboken Marianne på sykehus. Den handler om lille Marianne fra Svolvær som slukte mors brystnål sammen med plukkfisken, og må sendes med fly til Rikshospitalet i Oslo. Der blir hun røntgenfotografert, bedøvet og operert. Hun blir også kjent med andre syke barn og mange ansatte på Rikshospitalet, før hun til slutt kommer vel hjem til mor og far. Boken kom ut på nytt som bokklubbok med et opplag på hele eksemplarer i Her var handlingen flyttet fra Rikshospitalet til sykehuset på Stokmarknes. I 1950 ble boken filmatisert på oppdrag fra Sosialdepartementet. Filmen hadde premiere i Oslo, med kong Haakon, statsminister Gerhardsen og flere fra Storting og Regjering til stede. Det var den eneste større norske filmen med premiere dette året. odd e. havik 16

17 Dette skal nok gå så bra, så. Ikke sant Marianne? odd e. havik 17

18 Barn på sykehus Sosialminister Aasland forklarte på premieren at hovedhensikten var «å vise barn at det ikke er «farlig» å komme på sykehus». Barna ble tatt godt hånd om og trengte ikke å være redde for å reise hjemmefra. De sterke begrensningene av foreldrenes adgang til å besøke sine barn på sykehus var under debatt i Norge rundt Ved kortere opphold var det gjerne besøksforbud. Forsvarerne av de restriktive besøksordningene viste blant annet til mangel på pleiepersonell, samt økt smittefare og urolige barn ved hyppige foreldrebesøk. Motstanderne fremhevet de psykiske påkjenningene for barna ved lengre tids atskillelse fra foreldrene. De hevdet at atskillelsen kunne føre til psykiske og psykosomatiske forstyrrelser i lang tid etter oppholdet odd e. havik 18

19 Spredning av kunnskap og iverksettelse av nye tiltak tar tid: Praksis og verdisyn skal endres avhengig av ledelse? Barn på sykehus 1930 Spence: Child Clinic of Durham University, Newcastle 1952 Robertson: A two year old goes to hospital 1959 The Welfare of Children in Hospital. Ministry of Health 1971 Auestad mfl: Når barn må på sykehus 1971 Utvalg: Sosial departementet og helsedirektoratet 1978 Anbefalinger fra Norsk barnelegeforening 2001 Lov om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven) Barns rett til samvær med foreldrene i helseinstitusjon odd e. havik 19

20 Hva skal vi gjøre for å redusere gapet så hurtig som mulig? Svaret avhengig av hvem man spør Kliniske profesjoner: Utdanning, godkjenning, spesialisering Kliniske forskere: retningslinjer, manualer, beslutningsregler, standardisering Politikere og myndigheter: budsjett, lover og forskrifter, tilsyn Ledelse: tydeliggjøre mål og midler, endre systemer og kultur Pasienter: økt rettigheter og autonomi, odd e. havik 20

21 Er avstanden fra forskning til klinikk for stor? Effekt vs effektivitet God forskning skjer under andre betingelser enn vanlig klinikk Klinikkenheter som er sterkt spesialiserte og som har forskning som en av sine hovedoppgave Pasienter som er rekrutterte til forskningsprosjekt og kommer ikke gjennom vanlig henvisning Behandlere som er valgt ut pga kompetanse og interesse, ofte spesialtrent for å behandle én type problemer Strenge inklusjons- og eksklusjonskriterier odd e. havik 21

22 Er avstanden fra forskning til klinikk for stor? Hva kan vi gjøre møtes på halvveien? Flytte mer av forskningen ut i vanlig klinikk Effektivitetsforskning Rutinemessig registrering av behandlingseffekter Lokalt tilpasset evaluering og kvalitetssikring Forskning er en av de fire hovedoppgavene for helseforetakene Organisasjon/klinikkledelse som prioriterer kunnskapsutvikling Bygge opp lokal og regional forskningskompetanse Opplæring og veiledning i metoder som har et dokumentert forskningsgrunnlag odd e. havik 22

23 Kartlegging og behandling Angst hos barn og voksne. Regionalt forskningsnettverk for angstlidelser, Helse Vest Voksne: Panikklidelse og sosial fobi Lavterskeltilbud med selvhjelp vs kognitiv terapi 10 VOP-er i Helse Vest: Helse Fonna: Stavanger, Haugesund Helse Bergen: Voss, Nordhordland, Årstad, Bergenshus, Åsane Helse Førde: Førde, Florø Hospitalet Betanien: Betanien Pasienter med vanlig henvisning Opplæring og veiledning av 25 terapeuter og 10 bedømmere som hadde 20% av sin stilling knyttet til prosjektet 176 pasienter inkludert odd e. havik 23

24 Kartlegging og behandling Angst hos barn og voksne. Regionalt forskningsnettverk for angstlidelser. Helse Vest Barn og ungdom: Separasjonsangst, sosial angst, generalisert angstlidelse Behandling: Individual vs gruppe kognitiv terapi Vanlig henvisning 7 BUP-er i Helse Vest: Helse Førde Helse Fonna: Haugesund Helse Bergen: Fana, Fjell, Sentrum, Åsane, Voss 17 terapeuter og 10 bedømmere har fått opplæring og veiledning i 20% stilling 200 barn er inkludert odd e. havik 24

25 Lokal tilpasning av forskningsbasert kunnskap Innebærer å bruke forskningsbasert kunnskap i beslutninger både for enkeltpasienter og grupper av pasienter Men forskningsbasert kunnskap må tilpasses lokale forhold og behov ut fra erfaringsbasert kunnskap og brukernes preferanser Tilpassing til lokale forhold og behov betyr IKKE: Vi fortsetter som før!! odd e. havik 25

26 Lokalt forankret kvalitetssikring og evaluering Evaluering er på sitt beste en systematisk måte å lære fra erfaring og bruke det man har lært for å forbedre både nåværende og fremtidige tiltak. På sitt verste er det en aktivitet brukt for å rettferdiggjøre utvelgelsen av en sydebukk for fortidens feilgrep. Sartorius (1983) odd e. havik 26

27 Samkjøring av forskning - klinikk: Utviklingssløyfen odd e. havik 27

28 Noen er svært handlingsorientert og kutter ut den første halvparten odd e. havik 28

29 Noen er svært refleksjonssorienterte og kutter ut den andre halvparten odd e. havik 29

30 Får vi de to sirklene til å utgjøre en helhet så er vi kommet langt på vei selv om det fortsatt er et stykke å gå før vi er helt fremme! odd e. havik 30