Innsatsstyrt finansiering 2011

Transkript

1 IS-1869 Regelverk Innsatsstyrt finansiering 2011

2 Heftets tittel: Innsatsstyrt finansiering 2011 Utgitt: Desember 2010 Bestillingsnummer: IS-1869 ISBN-nummer ISBN Utgitt av: Kontakt: Postadresse: Besøksadresse:, divisjon helseøkonomi og finansiering Avdeling finansiering og DRG, pb 7000 St. Olavs plass, 0130 Oslo Universitetsgate 2, Oslo Tlf.: Faks: Heftet kan bestilles hos: Forsidefoto: Grafisk design: Trykk: v/ Trykksakekspedisjonen e-post: Tlf.: Faks: Ved bestilling. Oppgi bestillingsnummer: IS-1869 Scandinavian StockPhoto Aase Bie 07 gruppen

3 Dette dokumentet omhandler regelverket for finansieringsordningen innsatsstyrt finansiering (ISF) for ISF vil sammen med basistilskuddet utgjøre grunnlaget for finansiering av somatisk spesialisthelsetjeneste. Regelverket bygger på de prinsipper som er vedtatt av Stortinget og nedfelt i de årlige stortingsproposisjoner og oppdragsdokumenter til de regionale helseforetakene. Regelverket beskriver hvilke vilkår som skal være oppfylt for at midler via ISF-ordningen kan bli utbetalt. De regionale helseforetakene er ansvarlige for at regelverket gjøres kjent og følges i virksomhetene som utfører helsetjenester på vegne av dem. Forord Innledningsvis i kapittel 1 beskrives formålet og omfanget av ISF-ordningen og hvordan ordningen i hovedsak fungerer. I kapittel 2 beskrives de endringer i ordningen som gjennomføres fra Kapittel 3 viser hvilke kodeverk, koderegler og rapporteringsregler som gjelder, samt innrapporteringsfrister. Kapittel 4 beskriver hvordan refusjonen beregnes. I vedlegg A gis en samlet oversikt over de DRG-er som gjelder for 2011 med tilhørende vekter. Vedlegg B inneholder en oversikt over virksomheter og aktiviteter som er med i ISF-ordningen. Vedlegg C gir en kortfattet beskrivelse av DRG-systemet og metode for beregning av kostnadsvekter. Vedlegg D gir en oversikt over aktuelle og tilknyttede referanser. Desember 2010

4 1. Om innsatsstyrt finansiering...8 Innhold 1.1. Formål med ordningen Omfang Kort om ordningen og dens virkemåte Kort om forhold til poliklinikkforskriften og øvrige finansieringsordninger Nytt i Enhetsrefusjon og refusjonssats Hovedtrekk i 2011-løsningen Viktigste endringer i DRG-systemet Stråleterapi Andre endringer Endring i systemet for finansiering av pasientadministrert legemiddelterapi Nye kostnadsvekter for ISF Endring i refusjonsreglene Endring i registreringskrav...16 Regelverk

5 INNHOLD 3. Koding, registrering og rapportering Gjeldende kodeverk Nasjonal kodeveiledning Retningslinjer for valg av hovedtilstand og andre tilstander Tolkning av definisjonene Dokumentasjonskrav knyttet til koding Norske koderegler vs. regler i andre land Retningslinjer for koding i utvalgte områder Ikke-kirurgisk kreftbehandling Poliklinisk strålebehandling Dialyse...21 Hjemmebasert peritonealdialyse Fødsler og nyfødte...22 Nyfødte...22 Svangerskap, fødsel og barsel Assistert befruktning Medikamentell abort Legemiddelbehandling Utvalgte polikliniske behandlinger Selvadministrert behandling med særskilte legemidler Tverrfaglig utredning Rehabilitering Poliklinisk rehabilitering Rehabilitering som innlagt Gruppebasert opplæring av pasienter og pårørende Andre retningslinjer for registrering av aktivitet Dagbehandling eller poliklinikk? Ambulant behandling Telemedisinske kontakter Annet Helsehjelp som håndteres spesielt i isf-ordningen Organdonasjon Palliativ behandling Sterilisering...34

6 Registrering av aktivitet med sikte på fremtidig utvikling av ISF-ordningen Rapportering til NPR Rapporteringsformat Krav til rapportering Kvalitetskontroll Rapporteringsfrister Angivelse av kommunenummer Fristbruddpasienter i ISF Pasienter behandlet i utlandet etter direkte henvisning fra de regionale helseforetak Lukking av tertialer Analyser for ISF-oppgjør Om ISF-ordningen og beregning av refusjon DRG-gruppering Ordinær beregning av ISF-refusjonen Særskilte refusjonsregler Kompensasjon for særdeles lang liggetid Rehabilitering Beregning av DRG-vekt for primær rehabilitering Beregning av DRG-vekt for sekundær rehabilitering Tilleggsrefusjon for organdonasjon Tilleggsrefusjon for palliativ behandling Hjemmebasert peritonealdialyse Sterilisering Pasientadministrert behandling med særskilte legemidler Om utførende helsepersonell som vilkår for inkludering av polikliniske kontakter i beregningsgrunnlaget Assistert befruktning Pasienthotell, sykehotell m.m...49 Regelverk

7 5. Vedlegg...51 A. Vektsett...51 B. Aktivitet og virksomheter som er med i ISF-ordningen...74 C. Nærmere om DRG-systemet og kostnadsvekter C.1. DRG-systemet C.2. Logikk i drg-klassifiseringen C.2.1. DRG-gruppering av avdelingsopphold C.2.2. Aggregering fra avdelingsopphold til sykehusopphold og ny DRG-gruppering hovedprinsipper C.2.3. Aggregering av polikliniske kontakter C.3. Kostnadsvekter C.3.1. Hva er kostnadsvekter? C.3.2. Endring i vekter fra 2010 til D. Referanser og henvisninger D.1. Lover og forskrifter D.2. Andre referanser...80

8 Kapittel 1 Om innsatsstyrt finansiering Innsatsstyrt finansiering (ISF) ble innført for somatisk spesialisthelsetjeneste 1. juli ISF er et aktivitetsbasert tilskudd som bevilges over statsbudsjettet til de regionale helseforetakene (RHF) hvert år. Finansieringen av de regionale helseforetakene er i hovedsak todelt og består av en basisbevilgning og en aktivitetsbasert bevilgning. I 2011 er basisbevilgningen 60 prosent og den aktivitetsbaserte bevilgningen 40 prosent. Størrelsen på basisbevilgningen bestemmes bl.a. av antall innbyggere i en region og dens aldersammensetning, og er uavhengig av produksjon av helsetjenester. ISF er derimot avhengig av hvor mange som får behandling og hvilke type pasienter/behandlinger. Til grunn for beregningen av ISF-refusjonen ligger DRG-systemet (DRG står for DiagnoseRelaterteGrupper). Dette systemet er nærmere omtalt i vedlegg C. ISF-refusjonene er ment å dekke om lag 40 prosent av gjennomsnittlig ressursbruk knyttet til behandlingsaktiviteten. Kostnadsnivået kan imidlertid variere betydelig mellom ulike virksomheter som skal finansieres. ISF-refusjonen tar ikke høyde for lokale variasjoner i kostnadene, men de regionale helseforetak kan tilpasse finansieringen av helseforetak og private institusjoner til virksomhetenes faktiske kostnadsnivå og i tråd med ønskede prioriteringer i regionen Formål med ordningen ISF skal sammen med øvrige finansieringsordninger understøtte de regionale helseforetakenes «sørge-for»-ansvar og bidra til at aktivitetsmål fastsatt i oppdragsdokumenter fra Helse- og omsorgsdepartementet til de regionale helseforetak nås på en mest mulig effektiv måte. Regelverket skal ikke være styrende for de prioriteringer som gjøres med hensyn til hvilke pasienter som tilbys helsehjelp og hvilken type helsehjelp som velges. Regelverket er ikke bestemmende for hvordan regionale helseforetak finansierer virksomheter, offentlige eller private, for å realisere sitt «sørge for»-ansvar. De faktiske utbetalingene gjennom ISF-systemet skal baseres på reell aktivitet rapportert til Norsk pasientregister (NPR), og fastsettes i tråd med dette i forbindelse med endelig avregning for Regelverk

9 1.2. Omfang ISF omfatter somatisk spesialisthelsetjeneste. Poliklinisk laboratorie- og røntgenvirksomhet finansieres gjennom egne refusjonstakster og inngår ikke i ordningen. All pasientbehandling som skal gi grunnlag for ISF-refusjon må skje på oppdrag fra et regionalt helseforetak. Regionale helseforetak bestiller i hovedsak behandling hos offentlig godkjente sykehus, men tjenester utføres i tillegg av private på avtalebasis. Det er alltid regionale helseforetak som mottar ISF-refusjoner, uansett hvor selve behandlingen foregår. Ved behandling i utlandet, mottar det regionale helseforetak ISF-refusjon for behandlingen, og betaler kostnaden med behandlingen. Utenlandske pasienter som ikke er bosatt i Norge finansieres ikke gjennom ISF. Det samme gjelder privatbetalende pasienter, pasienter som omfattes av spesielle ordninger som «raskere tilbake» og aktivitet finansiert av prosjektog forskningsmidler. All pasientbehandling i spesialisthelsetjenesten rapporteres til NPR, uavhengig av om oppholdet er finansiert gjennom ISF-ordningnen eller ikke Kort om ordningen og dens virkemåte ISF er lagt opp slik at ISF-refusjonen avhenger av hvor mange og hva slags pasienter som behandles og hvilken type behandling som er utført. Både pasientens tilstand og hvordan den er behandlet, påvirker refusjonen. Gjennom ISF vil mer ressurskrevende behandling gi høyere refusjon enn mindre ressurskrevende behandling. Kategoriseringen gjøres gjennom et DRGsystem basert på medisinsk og administrativ informasjon som sykehusene rutinemessig registrerer. Kostnadsinformasjon innhentes årlig fra sykehus i Norge. Sammen med rapporterte aktivitetsdata benyttes denne for å fastsette refusjonen knyttet til de ulike DRG-ene. Kostnadsvektene som fremkommer gjennom beregningene er basert på gjennomsnittskostnader. Litt forenklet kan en si at en kostnadsvekt er en relativ størrelse som uttrykker hva alle opphold innen en DRG (diagnosegruppe) i gjennomsnitt koster. Kostnadsvektene brukes til å beregne DRG-poeng som gir grunnlag for ISF-refusjonen Selv om DRG-poengene beregnes på et detaljert materiale, er ikke beregningene robuste nok til å bli videreført til den enkelte pasient eller den enkelte avdeling på behandlingsenhetene. Tildels er kostnadsvektene utarbeidet

10 basert på informasjon fra mange sykehus med ulik pasientsammensetning og ulikt kostnadsnivå. Tildels omfatter en kostnadsvekt for en DRG ikke bare kostnader fra behandlende avdeling, men også kostnader som relateres til støtteavdelinger (f.eks laboratorium- og røntgenkostnader) og felleskostnader (administrasjon m.m). ISF-ordningen er et finansieringssystem rettet mot de regionale helseforetakene og er best egnet til å brukes på et helseforetaksnivå. Jo lengre ned i virksomhetene en bruker systemet, jo mindre treffsikkert blir systemet. Dette kan både skyldes forskjeller i kostnadsnivå (mellom institusjoner) og ulikheter i pasientsammensetning (f.eks som følge av funksjonsfordeling mellom sykehus). Det vises til de neste kapitlene i dette dokumentet for mer utfyllende informasjon om DRG-systemet og regelverket for ISF-ordningen Kort om forhold til poliklinikkforskriften og øvrige finansieringsordninger Innsatsstyrt finansiering er en av flere finansieringsordninger knyttet til spesialisthelsetjenesten. Det presiseres at det ikke kan kreves refusjon gjennom ulike finansieringsordninger for samme opphold. Et opphold (en behandlingsepisode) kan heller ikke splittes opp i flere opphold, med den hensikt å øke refusjonsgrunnlaget. Poliklinikkforskriften inneholder bestemmelser om egenandeler og pasientbetaling, samt visse andre plikter eller rettigheter knyttet til de aktivitetsformer som er omhandlet i dette regelverket. Regelverket for ISF-ordningen inneholder ikke bestemmelser som kan benyttes til å avgjøre hvorvidt plikt til egenbetaling foreligger eller ikke, ei heller til avgjørelse av pasienters øvrige rettigheter eller plikter. 10 Regelverk

11 2. NYTT I 2011 NYTT I Enhetsrefusjon og refusjonssats Enhetsrefusjon er av regjeringen foreslått til kroner og refusjonssatsen er satt til 40 prosent av full enhetsrefusjon. Dette gir en ISF-refusjon på kroner per DRG-poeng Hovedtrekk i 2011-løsningen I 2011 opprettholdes i grove trekk den ISF-ordningen for aktivitetsbasert finansiering av somatisk spesialisthelsetjeneste som vi har hatt i Med unntak av en ny DRG-løsning for stråleterapi og en justering av ordningen for pasientadministrerte legemidler, vil det for 2011 kun være foretatt mindre justeringer av DRG-systemet. Det er utviklet en ny DRG løsning for stråleterapi. Denne baserer seg på indikasjon for behandling angitt ved diagnosekode samt type strålebehandling som er angitt ved prosedyrekoder. Løsningen er nærmere beskrevet i kap Det meste av aktiviteten i ISF i 2011 er kostnadsberegnet. For stråleterapi er imidlertid vektene basert på registrerte takster i mangel av kostnadsinformasjon. Informasjon om antall felt er brukt som indikator for relativ ressursbruk innenfor de aktuelle DRG-ene. Det er startet et arbeid med å samle inn faktisk kostnadsinformasjon også fra stråleterapien med sikte på å få kostnadsbaserte vekter i I 2011 gjøres en endring i ordningen for pasientadministrert legemiddelterapi. Kostnadsvektene beregnes etter indikasjon (sykdom) og ikke etter legemiddel som i 2010 (nærmere om disse gruppene i kapittel ). Reglene for utførende helsepersonell er justert noe. Det innebærer at flere polikliniske DRG-er inngår i beregningsgrunnlaget dersom utførende helsepersonell er sykepleier, jordmor eller psykolog, jf kapittel Viktigste endringer i DRG-systemet Det vil kun være mindre endringer i DRG systemet for 2011 med unntak av utviklingen av et sett med DRG-er for stråleterapi. Kapittel 2

12 Stråleterapi Tidligere var all stråleterapi samlet i DRG 409O, og finansieringen var basert på registrerte takster for antall bestrålte felt. Den nye løsningen for 2011 baserer seg på registrert informasjon om indikasjonen for behandlingen samt prosedyrekoder. Det vil for 2011 være kreftdiagnosen, og ikke fremmøte til strålebehandling, som skal registreres som hovedtilstand. Følgende DRG-er implementeres i 2011: DRG-kode HDG DRG navn 409A 01 Strålebehandling ved svulst i sentralnervesystemet (CNS) 409B 02 Strålebehandling ved svulst i øre, nese, hals, øye og ansikt 409C 04 Strålebehandling ved svulst i lunge og mediastinum 409E 06 Strålebehandling ved svulst i fordøyelsesorganer 409G 08 Strålebehandling ved svulst i muskel-skjelettsystemet og bindevev 409F 09 Strålebehandling ved svulst i hud 409D 10 Strålebehandling ved svulst i endokrine kjertler 409H 11 Strålebehandling ved urologiske tilstander 409I 12 Strålebehandling ved svulst i mannlige kjønnsorganer 409J 13 Strålebehandling ved svulst i kvinnelige kjønnsorganer 409M 16 Strålebehandling ved hematologisk kreft 409L 16 Strålebehandling ved uspesifiserte maligniteter 409K 17 Brakyterapi ved svulst 409N 30 Strålebehandling ved svulst i bryst (mamma) Andre endringer Dagopphold der det er implantert pacemaker eller cardioverter-defibrillator vil gruppere til henholdsvis DRG 115B Implantasjon eller bytte av pacemaker eller DRG 115C Innsetting eller bytte av defibrillator framfor DRG 115O Implantasjon, revisjon eller fjerning av permanent pacemaker ved AMI, hjertesvikt eller sjokk,. Prosedyrekoden CJB10 laserdiscisjon av sekundær katarakt håndteres på linje med annen laserbehandling på øye og grupperes ikke lenger til kirurgisk DRG. DRG 481 erstattes av tre DRG-er der allogene stamcelletransplantasjonen finnes i DRG 481B og DRG 481C fordelt på alder, mens andre stamcelletransplantasjoner grupperes til DRG 481A. Her inngår også HMAS-behandling. DRG 914P vil fra 2011 inneholde kun rutinemessig screening av gravide. Konsultasjoner som skyldes fosterdiagnostikk grupperes til ny DRG 914Q Poliklinisk fosterdiagnostisk undersøkelse. DRG 462C Annen rehabilitering skal ikke innholde dagopphold. Dette ble manuelt korrigert i 2010 og er nå hensyntatt i DRG-logikken. DRG 61 Innleggelse av ventilasjonsrør i mellomøret > 17 år og DRG 62 innleggelse av ventilasjonsrør i mellomøret 0 17 år utgår. Oppholdene vil fra 2011 gruppere til DRG 55. Regelverk

13 NYTT I 2011 Prosedyrer for hørselsforbedrende tiltak, DXGT05 kontroll av høreapparat og DBGX20 avstøping av øregang, inngår i DRG 803U slik som manuelt korrigert for i DRG 39P bilaterale operasjoner på linsen, utgår. Oppholdene grupperes til DRG 39 Operasjoner på linsen. Infusjon av RoActemra som brukes ved behandling av reumatoid artritt (RA) inkluderes i DRG 808H. Dette inngikk også i 2010, men ble manuelt håndtert. Det er gjort en opprydding i forhold til Z-koder der en mengde spesifikke koder er flyttet til DRG-er i respektive HDGer. Behandling med Bevacizumab (særkode 1XC07) grupperer ikke lenger til DRG 802U, men til DRG 802P. Det opprettes ny DRG 997O for tverrfaglig utredning. Det er opprettet en ny DRG 570 for innsetting eller bytte av nevrologisk stimuleringsutstyr (se også tabell 1). Tilsvarende vil dagopphold grupperes til DRG 570O. Det er i tillegg utført noen enkle feilrettinger. For beskrivelser av disse vises til Endring i systemet for finansiering av pasientadministrert legemiddelterapi I 2009 ble det innført ny løsning for pasientadministrert terapi med særskilte legemidler. Kostnadsvektene har hittil vært legemiddelspesifikke, men differensieres nå etter sykdomsgruppe. Det er etablert et system med fire sykdomsgrupper som aktiviteten kan bli gruppert inn i. Gruppene tilsvarer DRG-er for kostbar poliklinisk legemiddelterapi med terapeutisk sammenlignbare legemidler innført i Følgende fire grupper er etablert: A. Pasientadministrert behandling av revmatologiske lidelser med særskilte legemidler B. Pasientadministrert behandling av mage-/tarmlidelser med særskilte legemidler C. Pasientadministrert behandling av hudlidelser med særskilte legemidler D. Pasientadministrert behandling av nevrologiske lidelser med særskilte legemidler Nye kostnadsvekter for ISF-2011 Det er beregnet nye kostnadsvekter for ISF-2011 basert på kostnads- og aktivitetsdata fra 2009 fra et utvalg sykehus. Vektene er beregnet ved hjelp av to ulike modeller som fordeler sykehusets kostnader ned til det enkelte pasientopphold per DRG. Kostnadsvektsmodellen for dag- og døgnaktiviteten er med mindre justeringer benyttet i flere år, mens modellen for fordeling av 13

14 kostnader til polikliniske konsultasjoner ble tatt i bruk for første gang i Se nærmere beskrivelse i vedlegg C. Siden siste kostnadsvektsberegning har det blitt gjort revisjon av beregningsmodellen. Det er tatt i bruk ny fordelingsnøkkel for operasjonskostnadene i dag/døgn modellen og i poliklinikkmodellen er det tatt i bruk ny fordelingsnøkkel for tidsbruk for polikliniske konsultasjoner. Se nærmere informasjon om beregningsmodellen på våre nettsider. Ved utarbeidelse av vektene tas det hensyn til at pasientene betaler egenandel ved polikliniske besøk. Dette er gjort ved å trekke ut et egenandelsbeløp fra kostnaden per poliklinisk konsultasjon. Isolert sett medfører dette at vektene for polikliniske DRG-er blir lavere i forhold til vektene for dag- og døgn DRG-er enn hvis kostnader for egenandeler var med. Hele vektsettet for 2011 er kalibrert slik at det samlet sett gir like mange DRG-poeng for samme aktivitet, som gjeldende 2010-vekter. De nye vektene presenteres i vedlegg A. Oversikten viser DRG-er etter hoveddiagnosegruppe, hvor både DRG-er for polikliniske konsultasjoner, dagkirurgiske opphold og døgnopphold inngår Endring i refusjonsreglene Overgang til NPR-melding, endringer i DRG-logikken og ny fordelingsnøkkel for operasjonskostnader, sammen med et ønske om å forenkle ISF-ordningen, har gjort behovet for tilleggsrefusjoner mindre. Ordningen med tilleggsrefusjoner, dvs. tilfeller hvor refusjonsgrunnlaget avviker fra DRG-ens tilhørende kostnadsvekt, er derfor betydelig redusert. Ny fordelingsnøkkel og endringer i DRG-logikken medfører at kostnader ved implantater tas høyde for i kostnadsvektberegningen. Ordningen med tilleggsrefusjon for implantater er derfor fjernet. Dette gjelder også for cochleaimplantat der det tidligere har vært gitt tilleggsrefusjon dersom man legger inn to slike implantat. Nedenfor angis de tilleggsrefusjoner som er implementert i DRG-logikken: Tabell 1: Implantatbehandling som implementeres i DRG-logikken: Prosedyre/behandling Aktuelle prosedyrekoder Aktuelle DRG-er Parkinson-stimulator i hjernen AAW01, AEA00 570, 570O Emboliseringsutstyr/coil i hjernen AAL00, AAL20 AAL30, AAL40 1B, 1C Vagusstimulator ADB00 570, 570O Implantat i barnehjerte Intraspinal pumpe/ ryggmargstimulator FDF05, FDJ42, FFC22 FFC32, FDE32, FHB42 ABD30, ABD40 AEA30 Cochleaimplantat DFE00 49B 112A, 112O eller DRG-er i HDG 15 nyfødte 570, 570O (ABD40 DRG 4, 4O) Regelverk

15 NYTT I 2011 Særskilte behandlinger, eks. HMAS-behandling, har tidligere vært håndtert gjennom siderapportering og utløst tilleggsrefusjon i tillegg til ordinær ISFrefusjon. Gjennom nytt rapporteringsformat og endringer i DRG-logikken kan denne type behandling nå i stor grad identifiseres gjennom den ordinære rapporteringen. HMAS-behandling, Isolert ekstremitetsperfusjon, Hyperterm intraperionental kjemoterapibehandling og MARS-behandling inngår nå i beregningsgrunnlaget for ISF på lik linje med annen aktivitet. Tabell 2: Spesielle behandlinger som implementeres i DRG-logikken: Type behandling Aktuelle prosedyrekoder Aktuelle DRG-er HMAS-behandling RAGG25, RAGG30 481A Hyperterm intraperitoneal kjemoterapibehandling (HIIC) JAQ10 170,171,201 MARS-behandling (leverdialyse) JJGD00 191B, 192, Isolert ekstremitetsperfusjon (ILP) har ingen særregel i ISF i Dette skyldes at denne prosedyren kun er brukt på 3 pasienter i Reglene knyttet til poliklinisk rehabilitering (DRG 462 O) er endret ved at alle opphold i rehabiliteringsprogram gir grunnlag for ISF-refusjon. Utvalget av DRG-er som er omfattet av sekundær rehabilitering er utvidet med følgende DRG-er: DRG 1A Intrakraniell operasjon for svulst i sentralnervesystemet DRG 1B Annen intrakraniell vaskulær operasjon DRG 1C Operasjon for intrakraniell aneurisme, vaskulær anomali eller hemangiom DRG 1D Intrakraniell cerebrospinal fluid shuntoperasjon DRG 1E Annen kraniotomi unntatt ved traume DRG 2A Annen kraniotomi ved traume DRG 2B Operasjon for kronisk subduralt hematom DRG 214A Kombinert fremre/ bakre spondylodese DRG 214B Fremre eller bakre spondylodese m/bk DRG 442 Operasjoner etter skade ITAD m/bk H03d er en takstkode som er særdeles lite brukt og rapportering av denne aktiviteten utgår i Det vises for øvrig til omtale av registrering og rapportering av palliativ behandling der også ambulant virksomhet inngår, se kapittel og 4.3.4, og som i noen grad vil dekke opp for denne endringen.

16 Endring i registreringskrav Krav om registrering av takstkodene som hadde betydning for beregningen av ISF-refusjonen bortfaller og erstattes av regler i DRG-logikken. Det gjelder takstkodene A93 (posedialyse), A99 (grupperettet pasientopplæring), H05c (ekstern strålebehandling), H06a (interstitiell strålebehandling) og H03d (instruksjon av lege utenfor sykehus innenfor onkologisk behandling). Det vises til kapittel 3 for nærmere omtale av disse. I påvente av full innføring av rapportering på NPR melding har vi hatt nasjonale særkoder for å ivareta beskrivelse av enkelte medisinske prosedyrekoder. Fra og med 2011 vil disse særkodene bortfalle og det skal i stedet rapporteres ordinære NCMP koder. Det vil imidlertid fortsatt eksistere enkelte særkoder, eksempelvis knyttet til beskrivelse av nærmere angitte legemidler. Regelverk

17 KODING, REGISTRERING OG RAPPORTERING 3. Koding, registrering og rapportering Når ISF-refusjonene beregnes, brukes aktivitetsdata i Norsk pasientregister (NPR) som grunnlag. De samme data brukes til flere formål, herunder statistikk, styring eller kvalitetsmåling. Aktiviteten registreres blant annet ved å bruke koder i ulike medisinske og administrative kodeverk. Ved hjelp av disse kodene formidles informasjon om pasientbehandlingen videre til sentrale registre. Dette kapittel redegjør for hvilke krav som gjelder for medisinsk koding, aktivitetsregistrering for øvrig og rapportering til NPR. I mars 2010 utga og Kompetansesenter for IT i helseog sosialsektoren (KITH) Nasjonal kodeveiledning som gir retningslinjer for medisinsk koding i forbindelse med sentral aktivitetsrapportering til NPR. Kodeveiledningen er normgivende for medisinsk koding og legges til grunn ved koderevisjoner, se mer informasjon på KITH.no. Noen av retningslinjene som er spesielt viktige for kodekvalitet er omtalt nedenfor. Dette gjelder særlig valg av hovedtilstand og andre tilstander. Det forutsettes at kodeverkene brukes korrekt og at retningslinjene følges. Kapittel Gjeldende kodeverk Følgende kodeverk skal brukes i registreringen av pasientbehandlingen og ved nasjonal rapportering av aktivitet til NPR: ICD-10 for koding av tilstander/diagnoser Klinisk prosedyrekodeverk (NCSP + NCMP) for koding av medisinske prosedyrer og kirurgiske inngrep Nasjonale særkoder for koding av utvalgte prosedyrer/behandlinger ATC-koder for koding av legemidler Ulike kodeverk for administrative opplysninger, jfr. NPR-melding ICD-10, klinisk prosedyrekodeverk og nasjonale særkoder utgis hvert år og det må sørges for at oppdaterte versjoner av disse brukes i registreringen. Kodeverkene kan lastes ned fra Kodeverk for administrative opplysninger oppdateres i tråd med NPR-meldingen. ATC-registeret blir fortløpende oppdatert med nye koder når nye preparater tas i bruk.

18 3.2. Nasjonal kodeveiledning Veiledningen omfatter normgivende retningslinjer for medisinsk koding i forbindelse med aktivitetsrapportering til NPR og legges til grunn ved koderevisjoner. Veiledningen oppdateres årlig og er tilgjengelig på nett. Veilederen inneholder retningslinjer for Valg av hovedtilstand og registrering av andre tilstander Bruk av ICD-10 i koding av tilstander, herunder nasjonale regler som gjelder for følgende områder: - ondartede svulster - diabetes mellitus - PCI-behandling - søvnapne - KOLS - SIRS og sepsis - Medikamentell svangerskapsavbrudd - svangerskap, fødsel, keisersnitt og barseltid - nyfødte - kjønnslemlestelse av kvinner - cytostatikabehandling - strålebehandling - dialysebehandling - rehabilitering - legemiddelbehandling Bruk av NCMP, NCSP og nasjonale særkoder i koding av prosedyrer Spørsmål vedrørende bruk av helsefaglige kodeverk i spesialisthelsetjenesten kan rettes til nasjonal brukerstøtte hos KITH: kodehjelp@kith.no Spørsmål vedrørende bruk av administrative kodeverk eller annen rapportering til NPR kan rettes til : npr@helsedir.no For å finne koder i ICD-10 eller klinisk prosedyrekodeverk (NCSP/NCMP) anbefales bruk av hvor kodene alltid er oppdatert Retningslinjer for valg av hovedtilstand og andre tilstander Samme retningslinjer som er publisert i kodeveiledningen gjentas her noe forkortet. Regelverk

19 KODING, REGISTRERING OG RAPPORTERING Før man begynner å kode, skal det både bestemmes hvilke tilstander som er relevante for oppholdet og hvilken av disse som er hovedtilstand. Kun én tilstand kan velges som hovedtilstand, etter retningslinjene som er beskrevet nedenfor. Hovedtilstanden er den viktigste opplysningen om pasienten fra et opphold. At den velges riktig er avgjørende for kvaliteten av sentrale helseregistre. Hovedtilstanden er den tilstanden som helsehjelpen hovedsakelig er gitt for under oppholdet eller konsultasjonen. Hvis mer enn én tilstand kan være aktuell, velges den som har krevd mest behandlingsressurser medisinsk sett. Når hovedtilstand er valgt, skal resten av relevante tilstander kodes som andre tilstander. Andre tilstander er tilstander som eksisterer samtidig med hovedtilstanden eller som utvikler seg i løpet av behandlingsperioden, og som blir gjenstand for undersøkelse og behandling, som det må tas hensyn til eller som får konsekvenser for behandlingen av pasienten. Det generelle prinsippet i ICD-10 er at kodingen skal gi så presis informasjon som mulig, og så mye informasjon som nødvendig for formålet, men ikke mer. I tillegg legger forskriften for Norsk pasientregister føringer for hva som kan rapporteres inn. Definisjonen for valg av andre tilstander (bidiagnoser) er en konsekvens av disse forholdene Tolkning av definisjonene Som oftest vil det ikke være tvil om hvilken tilstand man skal velge som hovedtilstand. Kort sagt er det den tilstanden man har arbeidet mest med under oppholdet. Hvis man er i tvil, vurderer man hvilken tilstand som har krevd mest behandlingsressurser medisinsk sett. Med ressurser i denne sammenheng menes både tid, menneskelige og materielle ressurser. Ressursbetraktninger skal imidlertid IKKE overstyre den medisinske vurderingen av hva helsehjelpen hovedsakelig er gitt for. Det understrekes spesielt at hovedtilstand ikke skal velges ut fra hva som gir høyest antall DRG-poeng. Endring av rekkefølgen av koder for hovedtilstand og koder for andre tilstander med sikte på maksimering av DRG-poeng er ikke tillatt. Slik manipulering ødelegger kvaliteten i nasjonale aktivitetsdata. Korrekt valg av hovedtilstand er avgjørende for kvaliteten av dataene som brukes i statistikk, styringsdata, forskning, DRG-gruppering og ISF-ordningen. Generell kodingsregel i ICD-10 er at symptomer som er forventede følger av en annen tilstand som regel ikke skal tas med som andre tilstander. Kjente tilstander skal ikke heller automatisk tas med. For at en tilstand skal tas med i rapporteringen skal denne være behandlet, undersøkt, vurdert eller hatt betydning for den øvrige behandling.

20 Dokumentasjonskrav knyttet til koding Det skal fremgå av den skriftlige journaldokumentasjonen at alle tilstander som er tatt med har hatt en reell betydning under oppholdet. Kravet om god dokumentasjon i journal er også hjemlet i Helsepersonellovens 40, som bl.a. sier at journalen skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, og at den skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell. Journalforskriftens 8 med kommentarer beskriver dette nærmere, og understreker journalens juridiske betydning, bl.a. ved spørsmål om feilbehandling. Den naturlige følgen av dette er at man må dokumentere godt både hva som gjøres under et opphold, og bakgrunnen for det Norske koderegler vs. regler i andre land Definisjonen av hovedtilstand avviker noe i ordlyd fra den direkte oversettelsen av WHOs definisjoner i originalutgaven av ICD-10. Dette er gjort med hensikt, for å redusere faren for misforståelser. I den originale definisjonen av hovedtilstand brukes bl.a. ordet årsak, og dette kan feilaktig tolkes dit hen at bare innleggelsesårsaken kan være hovedtilstand. Reglene for valg av hovedtilstand og andre tilstander varierer noe mellom ulike land, delvis fordi man tolker definisjonene noe forskjellig, delvis fordi man har ulik hensikt med koding og rapportering. I Norge skal kun det som er relevant for den aktuelle helsehjelpsepisoden kodes ved rapporteringen til NPR. Vi har også egen praksis for valg av hovedtilstand og andre tilstander i enkelte områder, se kap Retningslinjer for koding i utvalgte områder Spesielle retningslinjer gjelder for koding av tilstander i noen områder i forbindelse med rapportering til NPR. Disse reglene inngår i nasjonal kodeveiledning, men er i tillegg beskrevet nedenfor Ikke-kirurgisk kreftbehandling Helsehjelp som i hovedsak gjelder cytostatikabehandling poliklinisk eller med kortvarig innleggelse (0 2 liggedager): Cytostatikabehandling skal kodes som hovedtilstand ved å bruke Z51.10, Z51.11, Z51.12 eller Z Hver av de fire Z-kodene er knyttet til definert cytostatikakur i Nasjonalt register for medikamentell kreftbehandling Cytostatikakurer som ikke finnes i listene skal kodes med Z51.10 Den underliggende cancerdiagnosen skal kodes som annen tilstand Selve kuren kodes som Kur-ID 20 Regelverk

21 KODING, REGISTRERING OG RAPPORTERING Hvordan Z-kodene er knyttet til ulike cytostatikakurer fremgår av oversikten i Nasjonalt register for medikamentell kreftbehandling ( Det foretas en oppdatering av aktuelle kurer ved årets begynnelse (per ) og eventuelle endringer tas inn hvert tertial. Dersom det er behov for å definere nye kurer, bes disse meldt inn til registeret ( Hvert fremmøte til kjemoterapi skal registreres med komplette data og rapporteres. I tilfeller der en kur gis over 2 påfølgende dager skal dag 1 registreres som angitt over (med Z-kode). Dag 2 skal registreres med kreftdiagnosen som hovedtilstand uten Z-kode Poliklinisk strålebehandling Det er innført endrede krav for registrering og rapportering av stråleterapi fra Helsehjelp som gjelder poliklinisk strålebehandling skal heretter rapporteres som følger: ICD-10-kode for aktuell sykdom (indikasjon) angis som hovedtilstand, og ikke som annen tilstand som i 2010 ICD-10-kode Z51.0 «Strålebehandling» skal ikke lenger brukes, fordi stråleterapi angis ved å bruke prosedyrekoder Andre tilstander kan rapporteres etter generelle regler (jfr. kodeveiledningen) Type stråleterapi angis ved aktuelle prosedyrekoder i NCMP: - WEOA00-15 for ekstern stråleterapi - WEOB00-20 for brakyterapi Antall felt rapporteres ikke lenger; takstkodene H05c og H06a utgår Dialyse Dialyse i sykehuset skal kodes med Z49.1 (ekstrakorporal dialyse) eller Z49.2 (annen dialyse) som hovedtilstand. Hemodialyse utenfor sykehuset rapporteres som poliklinisk kontakt og kodes med Z49.1 som hovedtilstand. I tillegg angis sykehjem og lignende ved å gi riktig «Sted for aktivitet» i NPR-meldingselementet «Kontakt»: Aktivitet som utføres i pasientens hjem, herunder i sykehjem eller annen institusjon hvis pasienten er bosatt der, rapporteres med kodeverdi 4 «Hjemme hos pasienten» Hver behandling skal registreres og rapporteres. 21

22 Hjemmebasert peritonealdialyse Aktiviteten forutsettes registrert og rapportert som særskilte kontakter, uavhengig av de polikliniske kontaktene som ellers rapporteres for direkte eller indirekte helsehjelp overfor den samme pasienten. «Kontakttype» i NPR-meldingselementet «Kontakt» angis med kodeverdi 12 «Pasientadministrert behandling» Hovedtilstand og eventuelt andre tilstander rapporteres hver gang slik at det gis et tilstrekkelig bilde av medisinske årsaker til at hjemmebasert posedialyse gjennomføres NCMP-koden JAGD30 Kronisk peritonealdialyse rapporteres for hver kontakt Særkoden A0093 rapporteres en gang per kontakt Det gjøres unntak for enkelte informasjonskrav. Utførende helsepersonell; inntilstand og uttilstand; kontaktens sluttidspunkt; fra sted og til sted forutsettes ikke rapportert for særskilte kontakter som gjelder hjemmebasert peritonealdialyse Fødsler og nyfødte Nyfødte Nyfødte skal kodes som planlagt opphold (Innmåte hastegrad = 4). For registrering av den nyfødte i forbindelse med barselomsorg der fødsel har skjedd på annet sykehus benyttes følgende koder: Fra sted = 3 (annen institusjon) Institusjonsnummeret til det sykehuset barnet kom fra Mor kodes med Z39.x «Pleie og kontroll av mor etter fødsel» Som hovedtilstand kodes Z38.0 Z38.8. Lav fødselsvekt (< 2500 gram) kodes som annen tilstand/bidiagnose ved å bruke aktuelle 5-tegnskoder i ICD-10: P for nyfødte under 1000 g P for nyfødte mellom 1000 og 2499 gram Utført intensivbehandling av nyfødte kodes ved å angi aktuelle prosedyrekoder. Svangerskap, fødsel og barsel Egne retningslinjer gjelder for koding ved fødsel og kompliserende tilstander ved svangerskap, fødsel og barsel, se Nasjonal kodeveiledning I tillegg gjelder følgende retningslinjer for koding av blødning eller anemi som annen tilstand for keisersnitt: Regelverk

23 KODING, REGISTRERING OG RAPPORTERING I forbindelse med keisersnitt kan ICD-10-kodene O67.8 «Annen spesifisert blødning under fødsel», O67.9 «Uspesifisert blødning under fødsel» eller O99.0 «Anemi som kompliserer svangerskap, fødsel og barseltid» kun rapporteres som annen tilstand (bidiagnose), dersom blødningen er målt til mer enn 1000 ml eller dersom den fødende er behandlet med transfusjon. Grensen på blødningens omfang er revidert i forhold til 2010-utgaven etter dialog med Norsk gynekologisk forening. Kodeveiledning vedrørende fosterdiagnostikk finnes i Kodeveiledning Assistert befruktning Poliklinisk helsehjelp med assistert befruktning som hovedformål skal rapporteres som følgende: Utført assistert inseminasjon kodes med NCMP-koden LCGX20 «Intrauterin inseminasjon» og rapporteres hver gang behandlingen skjer. Takstkode B50 AIH/AID skal rapporteres når det avkreves pasientbetaling for denne helsehjelpen Utført overføring av egg eller embryo kodes med NCSP-koden LCA30 «Overføring av egg eller embryo til uterus ved assistert befruktning» og rapporteres hver gang behandlingen skjer. Takstkodene B51 «IVF» og B52 «IVF med ESET og nedfrysning av embryo» rapporteres når det avkreves pasientbetaling for denne helsehjelpen Takstkoder vedrørende pasienters betaling for poliklinisk behandling er definert i poliklinikkforskriften, og de primære reglene for registrering av disse takstkodene følger av denne Medikamentell abort Medikamentell svangerskapsavbrudd består av minst to fremmøter som krever separat koding. Det skilles mellom fremmøte til veiledning og beslutningstaking, fremmøte knyttet til selve abort, og eventuell etterkontroll. Fremmøte med administrasjon av peroral abortmiddel kodes med: Z64.0 Problemer i forbindelse med uønsket svangerskap som hovedtilstand Eventuelle NCMP-koder for utført ultralydundersøkelse WBGM15 Peroral administrasjon av legemiddel G03XB01 Mifepriston Fremmøte til svangerskapsavbrudd kodes med: O04.9 Legal abort, komplett eller uspesifisert, uten komplikasjoner som hovedtilstand 23

24 MAGM00 Medikamentell svangerskapsavbrytelse WBGM55 Intravaginal administrasjon av legemiddel A02BB01 Misoprostol Kontroll etter medikamentelt abort kodes med: Z09.8 Etterundersøkelse etter annen spesifisert behandling for andre tilstander som hovedtilstand Se også mer detaljert beskrivelse av retningslinjer i Kodeveiledning Legemiddelbehandling Legemiddelbehandling skal registreres og rapporteres til NPR dersom det dreier seg om polikliniske eller pasientadministrerte behandlinger med visse kostbare legemidler (se tabell 4). Reglene er nærmere beskrevet under. Det stilles ikke krav til generell registrering av all legemiddelbehandling. Dersom en velger å rapportere poliklinisk legemiddelbehandling utover ovennevnte krav, gjelder følgende: Pasientens sykdom (indikasjon) kodes som hovedtilstand Aktuell NCMP-kode som angir administrasjonsmåte (injeksjon, infusjon, mm.) ATC-kode som identifiserer aktuelt legemiddel Utvalgte polikliniske behandlinger Poliklinisk behandling med særskilte legemidler skal kodes etter nedenstående retningslinjer i 2011 og rapporteres til NPR. Poliklinisk behandling av MS, inflammatoriske ledd- og tarmsykdommer og alvorlig psoriasis med infusjon av særskilte legemidler skal kodes med: Pasientens sykdom (indikasjon) som hovedtilstand NCMP-kode WBGM00 for å angi infusjon Særkode som identifiserer aktuelt legemiddel (se tabell 4) eller tilsvarende ATC-kode Poliklinisk behandling av dystoni og spastisitet med lokal injeksjon av botulinumtoksin skal kodes med: Pasientens sykdom (indikasjon) som hovedtilstand NCMP-kode ACGX90 Særkode som identifiserer aktuelt legemiddel (3AX01) eller tilsvarende ATC-kode 24 Påfyll av baklofen ved ITB-behandling av dystoni og spastisitet skal kodes med: Indikasjon som hovedtilstand Regelverk

25 KODING, REGISTRERING OG RAPPORTERING NCMP kode WBGC11 Påfylling av implantert legemiddelpumpe og/eller WBGC12 Dosejustering av implantert legemiddelpumpe Kode som identifiserer aktuelt legemiddel (3BX01) eller tilsvarende ATC-kode Poliklinisk behandling av maculadegenerasjon med lokal medikamentinjeksjon eller med fotodynamisk metode skal kodes med: Indikasjon som hovedtilstand Aktuell NCSP-kode ved medikamentinjeksjon ZXC15 når fotodynamisk metode er benyttet Kode som identifiserer aktuelt legemiddel (se tabell 4) eller tilsvarende ATC-kode Selvadministrert behandling med særskilte legemidler Bruk av visse selvadministrerte legemidler mot inflammatoriske leddog tarmsykdommer og alvorlig psoriasis skal rapporteres til NPR. Rapporteringen skal gjøres gjennom NPR-meldingen, men kan gjøre unntak for rapporteringsformatet, når særlige grunner taler for det. Rapporteringssystemet for 2011 er tilpasset slik at ønsket informasjon kan rapporteres uten vesentlig endring av underliggende programvare for rapporterende enheter. Nasjonale særkoder brukes fortsatt i 2011 til dette formål. Følgende rapporteringskrav gjelder ved utstedelse av H-resept for særskilt legemiddel som ledd i en helsehjelpsepisode, eller ved indirekte kontakter: Tilstander (ICD-10-koder) og prosedyrekoder (NCSP og NCMP) som gjelder aktuell helsehjelpsepisode registreres og rapporteres etter vanlige retningslinjer (aktuelle tilstandskoder i tabell 3) Utstedelse av H-resept på legemiddel registreres og rapporteres ved nasjonal særkode WL000 For spesifisering av hvilket legemiddel H-resepten gjelder angis nasjonal særkode (se tabell 4) eller tilsvarende ATC-kode Dersom samme særskilte legemidler brukes i løpet av poliklinisk opphold eller innleggelse, gjelder følgende rapporteringskrav: Tilstander (ICD-10-koder) og prosedyrekoder (NCSP og NCMP) som gjelder aktuell helsehjelpsepisode registreres og rapporteres etter vanlige retningslinjer Nasjonal særkode eller tilsvarende ATC-kode for legemiddel angis (se tabell 2) H-resepten kan også utstedes i forbindelse med en helsehjelpsepisode hvor hovedtilstand ikke samsvarer med indikasjonen H-resepten utstedes for. I disse tilfeller skal indikasjonen som er årsak til utstedelse av H-resepten kodes som annen tilstand. 25

26 De nasjonale særkodene for legemiddelbehandling bærer samme informasjon som korresponderende ATC-koder. Følgende særkoder gjelder for rapportering av aktuelle legemidler i og utenfor sykehus: Tabell 3: Koder for registrering av hovedtilstand eller annen tilstand ved utstedelse av H-resept Indikasjon Tilstandskode MS G35*/G36*/G37* Inflammatoriske tarmlidelser K50*/K51*/K52* Inflammatoriske leddlidelser M*/L40.5 Alvorlig psoriasis L40* (ekskl. L40.5) / L41* Tabell 4: Koder for registrering av særskilte legemidler som gis poliklinisk eller er pasientadministrert Kode Forklaring 1LA01 Behandling med legemiddel S01LA01 (Verteportin) X 1LA04 Behandling med legemiddel S01LA04 (Ranibizumab) X 1XC02 Behandling med legemiddel L01XC02 (Rituximab) X 1XC07 Behandling med legemiddel L01XC07 (Bevacizumab) X 3AB07 Behandling med legemiddel L03AB07 (Interferon beta-1a) X 3AB08 Behandling med legemiddel L03AB08 (Interferon beta-1b) X 3AX13 Behandling med legemiddel L03AX13 (Glatirameracetat) X 4AC05 Behandling med legemiddel L04AC05 (Ustekinumab) X 4AA23 Behandling med legemiddel L04AA23 (Natalizumab) X 4AA24 Behandling med legemiddel L04AA24 (Abatacept) X 4AB01 Behandling med legemiddel L04AB01 (Etanercept) X 4AB02 Behandling med legemiddel L04AB02 (Infliximab) X 4AB04 Behandling med legemiddel L04AB04 (Adalimumab) X 4AB05 Behandling med legemiddel L04AB05 (Certolizumab pegol) X 4AB06 Behandling med legemiddel L04AB06 Golimumab X 4AC03 Behandling med legemiddel L04AC03 (Anakinra) X 4AC07 Behandling med legemiddel L04AC07 (Tocilizumab) X 3AX01 Behandling med legemiddel M03AX01 (Botulinumtoxin) X 3BX01 Behandling med legemiddel M03BX01 (Baclofen) X I sykehu s Selv administrer t Ordningen kan bli utvidet med flere medikamenter i løpet av året. Dette kunngjøres i tilfelle på Tverrfaglig utredning Tverrfaglig utredning forekommer blant annet ved poliklinikker for fysikalsk medisin eller smertepoliklinikker. Slik utredning skal kodes som følger: Regelverk

27 KODING, REGISTRERING OG RAPPORTERING Pasientens sykdom/symptom kodes som hovedtilstand Aktuelle NCMP-koder for tverrfaglig utredning - WMAA00 Samtidig tverrfaglig utredning Samtidig undersøkelse av representanter for minimum tre faggrupper hvorav en lege eller psykolog med relevant klinisk spesialistkompetanse, for eksempel ved multihandicap - WMAB00 Sekvensiell tverrfaglig utredning Sekvensiell, koordinerte undersøkelser av ett team med representanter for minimum tre faggrupper hvorav en lege eller psykolog med relevant klinisk spesialistkompetanse, for eksempel ved multihandicap. Hver faggruppe dokumenterer sine funn. Det forutsettes at den tverrfaglige utredningen går over en tre dager. Samtidig tverrfaglig utredning kodes en gang og det skal angis hvilke personellgrupper som har vært involvert i konsultasjonen. Ved sekvensiell tverrfaglig utredning gir kun det første oppholdet refusjon i DRG 997O. Øvrige opphold skal rapporteres med debitorkode=99 «annet» Rehabilitering Det skilles mellom regler som gjelder polikliniske rehabiliteringsprogram og regler som gjelder individuell spesialisert rehabilitering. Det sistnevnte er i hovedsak døgnbasert rehabilitering, og er knyttet til behandling av akutt sykdom Poliklinisk rehabilitering Med poliklinisk rehabilitering menes elektive rehabiliteringsprogram i spesialisthelsetjenesten bestående av serier av polikliniske opphold. Poliklinisk rehabilitering karakteriseres av sammensatte tilbud som gis i løpet av samme dag. Eksempler på disse er kombinasjoner av organisert gruppeundervisning (pasientopplæring e.l.), fysioterapi, andre rehabiliterende tiltak, diettveiledning med mer. Tilbud som registreres som poliklinisk rehabilitering skal oppfylle følgende vilkår og være dokumentert i journalen: Pasienten skal være henvist til rehabiliteringsprogrammet av lege Rehabiliteringsprogrammet skal være individuelt tilpasset den enkelte pasient, og tilrettelagt plan skal være utarbeidet for den enkelte pasient før oppstart av rehabiliteringsprogrammet. Hovedinnholdet i programmet skal være individrettet, men deler av tjenesteinnholdet kan gjennomføres gruppebasert Programmet skal inneholde minst en individuell kontakt med lege for samtale og/eller behandling Minst tre ulike typer helsepersonell skal være involvert i programmet og

28 det skal fremstå som tverrfaglig Lege skal være ansvarlig for innhold og gjennomføring Helsehjelpen skal i hovedsak bestå av tverrfaglige rehabiliteringstiltak som kan bidra til å bedre pasientens funksjonsevne. I tillegg kan programmet inneholde tiltak som innebærer lærings- og mestringsaktiviteter Hvert opphold i poliklinisk rehabiliteringsprogram skal registreres for følger: Hovedtilstand skal angis med ICD-10-koden Z50.9 «Behandling som omfatter bruk av uspesifisert rehabiliteringstiltak» Gjennom rapportering av andre tilstander skal det angis sykdommer eller øvrige helseproblemer som ligger til grunn for rehabiliteringsbehovet Det kan kun kreves én egenandel pr rehabiliteringsprogram. Det tverrfaglige programmet er definert som en helsehjelpsepisode. I tillegg kan det tas egenandel for individuelle legekonsultasjoner før rehabiliteringsprogrammet, for eksempel en utredning av pasienten der rehabiliteringsbehovet kartlegges og programmet utformes Rehabilitering som innlagt Her menes tverrfaglig, individuell rehabilitering som i hovedsak er døgnbehandling, men kan i avslutningsfase også være dagbehandling. Vanligvis gjelder dette rehabilitering etter akuttopphold i sykehus. Aktuelle pasientgrupper er slagpasienter, pasienter med bindevevssykdommer (som leddgikt), amputasjonspasienter, pasienter som har hatt operasjoner på større ledd (hofte, lår, bekken), pasienter med brudd på lårhals, bekken eller hofte og multitraumepasienter. Andre typer pasienter som rehabiliteres uten innleggelse hører vanligvis hjemme under poliklinisk rehabilitering. I rapporteringen brukes to ICD-10-koder som skal skille mellom kompleks og vanlig rehabilitering. Kriterier for hvilken av kodene som skal brukes er beskrevet i tabellen under: Tabell 5: Kriterier for hvilke koder som skal benyttes ved koding av rehabilitering * For eksempel lege, psykolog, ergoterapeut, fysioterapeut, sosionom, spesialpedagog, sykepleier. Krav i henhold til rehabilitering Z50.89 Vanlig Z50.80 Kompleks Min. antall spesialiserte helsefaggrupper* i tverrfaglige team Målrettet arbeid med bruk av individuell behandlingsplan Samarbeid med relevante etater utenfor institusjonen 4 6 Ja Ja Ja Ja Regelverk

29 KODING, REGISTRERING OG RAPPORTERING For at koden for kompleks rehabilitering (Z50.80) kan brukes, gjelder følgende krav i tillegg: Arbeidet foregår store deler av dagen/døgnet fram til utskrivning eller minimum fem virkedager Pasienten har minimum en overnatting Pasienten har i tillegg funksjonstrening, trening i kompenserende teknikker og tilpassing av hjelpemidler/miljø Det foretas en vurdering av tiltak i forhold til personlig mestring i hjem, skole, arbeid og fritid Arbeidet ledes av legespesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering. Innen fagområdene reumatologi, geriatri, nevrologi eller pediatri kan habilitering/ rehabilitering ledes av spesialist innen nevnte områder Fordi rehabilitering kan organiseres ulikt skilles det mellom primær og sekundær rehabilitering. Med primær rehabilitering menes opphold i avdelinger eller institusjoner hvor hensikten med oppholdet hovedsakelig er selve rehabiliteringen. I disse tilfeller skal enten Z50.80 eller Z80.89 kodes som hovedtilstand og sykdomsdiagnose (indikasjon for rehabilitering) som annen tilstand. Sekundær rehabilitering karakteriseres ved at samme opphold omfatter både akuttbehandling og rehabilitering. Den akutte sykdommen skal i disse tilfellene kodes som hovedtilstand, mens rehabilitering (Z50.80 eller Z50.89) skal kodes som annen tilstand Gruppebasert opplæring av pasienter og pårørende Gruppebaserte opplæringsprogrammer for pasienter og pårørende kan inngå i beregningsgrunnlaget for ISF dersom følgende krav er oppfylt: Deltakerne til programmet skal være henvist fra lege Programmet inneholder informasjon om sykdommen, behandlingsformer, egenbehandling og mestring, rettigheter og videre oppfølging Der det er relevant for behandlingen kan et opplæringsprogram også inneholde kostholdsveiledning, røykeavvenning og aktivitetstiltak. Et rent røykesluttkurs representerer imidlertid ikke et slikt program Programmet strekker seg over minimum syv undervisningstimer Deltakerne må delta på minimum 80 prosent av programmet Programmet er tverrfaglig, inkluderer brukerkompetanse og er i stor grad basert på gjennomføring i små grupper Det foreligger en konkret plan for hvordan primærhelsetjenesten/primærleger trekkes inn i gjennomføringen av programmene og den videre oppfølging av deltakerne Opplæringsprogrammet gjennomføres i regi av et helseforetak og med en lege som er ansvarlig for medisinskfaglig innhold og opplegg for gjennom-