Innsatsstyrt finansiering 2015

Transkript

1 Regelverk IS-2230 Innsatsstyrt finansiering 2015 Ekspedisjon

2 Heftets tittel: Innsatsstyrt finansiering 2015 Utgitt: 12/2014 Publikasjonsnummer: IS-2230 ISBN-nr Utgitt av: Kontakt: Postadresse: Besøksadresse: Avdeling finansiering og DRG Pb St. Olavs plass, 0130 Oslo Universitetsgata 2, Oslo Tlf.: Faks: Heftet kan bestilles hos: Forsidefoto: v/ Trykksaksekspedisjonen e-post: Tlf.: Faks: Ved bestilling, oppgi publikasjonsnummer: IS-2230 Broenner Illustration MILJØMERKET TRYKKSAK

3 DEL 1 - GENERELT OM ORDNINGEN Dokumentet inneholder regelverk for finansieringsordningen Innsatsstyrt finansiering (ISF) for Regelverket beskriver vilkår som skal være oppfylt for at midler via ISF-ordningen kan bli utbetalt. De regionale helseforetakene er ansvarlige for at regelverket gjøres kjent og følges i virksomhetene som utfører helsetjenester på vegne av dem. ISF er en aktivitetsbasert bevilgning til de regionale helseforetak gjennom statsbudsjettet. ISF utgjør sammen med basisbevilgning til regionale helseforetak hovedgrunnlaget for finansiering av somatisk spesialisthelsetjeneste. Forord Målgruppen for ISF-regelverket er primært de regionale helseforetak, helseforetakene og andre virksomheter som er omfattet av regelverket gjennom avtale med regionale helseforetak. Dokumentet er inndelt i tre hoveddeler der del 1 inneholder generell omtale av ordningen, mens del 2 angir de konkrete reglene for ISF-ordningen. Del 3 inneholder vedlegg. Del 1 Ordningen Innledningsvis i kapittel 1 gis en kort beskrivelse av ISF-ordningen, formålet, og ordningens virkemåte. I kapittel 2 beskrives endringer gjeldende fra Kapittel 3 dreier seg om avvikling av ordningen med Kommunal medfinansiering. Del 2 Reglene Kapittel 4 gir en gjennomgang av de generelle reglene for ISF-ordningen. I kapittel 5 beskrives reglene knyttet til koding, registrering og rapportering. Deretter beskrives spesielle beregningsregler i kapittel 6. Del 3 Vedlegg I vedlegg A gis en samlet oversikt over de DRG-er som gjelder i 2015 med tilhørende kostnadsvekter. Vedlegg B inneholder en oversikt over aktivitetsgrunnlaget på overordnet nivå. Vedlegg C gir en kortfattet beskrivelse av DRG-systemet og metode for beregning av kostnadsvekter. 1

4 INNSATSSTYRT FINANSIERING 2015 Innhold DEL I - Generelt om ordningen Om Innsatsstyrt finansiering Formål Nærmere om ordningen og dens... 7 virkemåte ISF-ordningen Enhetspris Endringer i DRG-systemet Nye kostnadsvekter for ISF Andre endringer Norsk pasientklassifisering 2015 (NPK) Kontroller av aktivitetsgrunnlaget Kommunal medfinansiering (KMF) Regelverk

5 DEL 1 - GENERELT OM ORDNINGEN DEL II - Reglene Generelle regler for Innsatsstyrt finansiering Virkeområdet Hovedregler om hvilke typer helsehjelp som inngår i beregningsgrunnlaget for ISF-ordningen Nærmere om krav til inklusjon i ISF-beregningsgrunnlaget Datagrunnlag og generelle rapporteringskrav De regionale helseforetakene og helseforetakenes ansvar for datagrunnlaget s ansvar for beregning og kontroll Oppgjør Enhetspris Beregning av ISF-refusjon Presisering av forholdet til andre regelverk m.v Nærmere bestemmelser om koding, registrering og rapportering Hovedregler vedrørende medisinsk koding Dokumentasjonskrav knyttet til medisinsk koding Medikamentell kreftbehandling Strålebehandling Dialysebehandling Koding av bilaterale inngrep Fødsler og nyfødte Assistert befruktning Medikamentell svangerskapsavbrudd Behandling med kostbare legemidler Tverrfaglig utredning av sammensatte tilstander Rehabilitering Palliativ behandling Sterilisering Organdonasjon Rapporteringsfrister til Norsk pasientregister Lukking av tertialdata i ISF Rapporteringsformat Registrering og rapportering av kommunenummer Rapportering av opplysning om når en innlagt pasient er 3

6 INNSATSSTYRT FINANSIERING 2015 utskrivningsklar Fristbruddpasienter Pasienter behandlet i utlandet etter direkte henvisning fra de regionale helseforetak Helsehjelp som finner sted uten overnatting Innleggelse versus poliklinikk Ambulant behandling Telemedisinske konsultasjoner Overføring mellom psykiatrisk og somatisk avdeling Nærmere om tjenester som ikke omfattes av ISF Pasienter som er døde på innleggelsestidspunktet Rapportering av hvorvidt aktiviteten til en enhet kan inngå i beregningsgrunnlaget Indirekte aktiviteter Rituell omskjæring av gutter Spesialisterklæringer initiert av andre instanser Førerkort Utførende helsepersonell Spesielle beregningsregler Kompensasjon for særdeles lang liggetid Rehabilitering Tilleggsrefusjon for organdonasjon Tilleggsrefusjon for palliativ behandling Hjemmebasert peritonealdialyse Sterilisering Pasientadministrert behandling med særskilte legemidler Om utførende helsepersonell som vilkår for inkludering av polikliniske kontakter i beregningsgrunnlaget Assistert befruktning Pasienthotell, sykehotell m. m Brannskadebehandling ved Haukeland universitetssjukehus Pasientopplæring og tiltak i gruppe Permisjoner Rituell omskjæring av gutter Stimulering til bruk av dagkirurgi Regelverk

7 DEL 1 - GENERELT OM ORDNINGEN DEL 3 - Vedlegg...63 Vedlegg A DRG-oversikt og kostnadsvekter Vedlegg B Aktivitetsgrunnlag på overordnet nivå Vedlegg C Nærmere om DRG-systemet og kostnadsvekter

8 INNSATSSTYRT FINANSIERING 2015 DEL I - Generelt om ordningen 1. Om Innsatsstyrt finansiering Innsatsstyrt finansiering (ISF) ble innført for somatisk spesialisthelsetjeneste 1. juli ISF er en aktivitetsbasert bevilgning til de regionale helseforetak (RHF-ene) gjennom statsbudsjettet. Finansieringen av RHF-ene er i hovedsak todelt og består av basisbevilgning og aktivitetsbasert bevilgning. For 2015 er aktivitetsbasert bevilgning for somatisk spesialisthelsetjeneste om lag 50 prosent og basisbevilgning om lag 50 prosent. Størrelsen på basisbevilgningen bestemmes blant annet av antall innbyggere i en region og alderssammensetning, og er uavhengig av aktivitet. ISF er derimot avhengig av hvor mange som får behandling og hvilke type pasienter/behandlinger. Til grunn for beregningen av ISF-refusjon ligger DRG-systemet (DRG står for Diagnose Relaterte Grupper). Systemet er nærmere omtalt i vedlegg C. ISF-bevilgningen er ment å dekke om lag 50 prosent av ordinære driftskostnader knyttet til aktiviteten. Kostnadsnivået for samme type tjeneste kan variere betydelig mellom ulike virksomheter. Beregning av ISF-bevilgning til regionale helseforetak tar ikke høyde for lokale variasjoner i kostnadsnivå. Regionale helseforetak står fritt til å tilpasse samlet finansiering av helseforetak og private institusjoner de har avtale med i tråd med behov og ønskede prioriteringer i regionen. 6 Regelverk

9 DEL 1 - GENERELT OM ORDNINGEN 1.1 Formål Finansieringsordningens viktigste formål er å understøtte sørge-for-ansvaret til RHF-ene. ISF er derfor rettet mot RHF-ene. Gjennom finansieringssystemet gjøres deler av budsjettet til RHF-ene avhengig av hvor mange, og hva slags, pasienter som får behandling. Formålet med ordningen er å stimulere til kostnadseffektiv pasientbehandling. Dersom aktiviteten blir mindre enn forutsatt vil bevilgningene til RHF-ene bli lavere. Dersom aktiviteten blir høyere enn forutsatt vil tilskuddene til RHF-ene bli høyere. Høyere aktivitet enn forutsatt blir bare kompensert gjennom ISF. Refusjonene er i gjennomsnitt bare ment å dekke deler av kostnadene ved økt aktivitet. Resten må dekkes av basisbevilgningen til RHF-ene. ISF-ordningen er ikke et prioriteringssystem. Prioriteringer skal foretas ut fra til enhver tid gjeldende lov og forskrift samt retningslinjer, herunder bl.a. prioriteringsforskriften. Basisbevilgningen skal brukes til å understøtte ønsket prioritering. Finansieringsmodellen innebærer at RHF-ene fordeler basisbevilgning og den innsatsstyrt finansieringen til det enkelte HF. Det er viktig at finansieringen ikke er til hinder for god organisering av tilbudet på den enkelte avdeling eller mellom avdelinger. Den medisinske kodingen dokumenterer helsehjelpen pasienten mottar. RHF-ene skal sikre at den medisinske kodingen er faglig korrekt og i tråd med kodeveileder utgitt av. Koding skal ikke benyttes for å øke inntjeningen i strid med god faglig praksis. Regelverket er ikke bestemmende for hvordan RHF-ene finansierer virksomheter, offentlige eller private, for å realisere sitt sørge-for-ansvar. Utbetalingene gjennom ISF-ordningen skal baseres på reell aktivitet rapportert til Norsk pasientregister (NPR). Bevilgningens endelige størrelse fastsettes i tråd med dette prinsippet i forbindelse med endelig avregning for Nærmere om ordningen og dens virkemåte ISF-refusjonens samlede størrelse avhenger av hvor mange pasienter som behandles og hvilken type behandling som utføres. Både pasientens tilstand og hvordan pasienten er behandlet, påvirker refusjonen. Gjennom ISF vil mer ressurskrevende behandling gi høyere refusjon enn mindre ressurskrevende behandling. Kategoriseringen gjøres gjennom et DRG-system basert på medisinsk og administrativ informasjon som sykehusene rutinemessig registrerer. Det vises til nærmere omtale av DRG-systemet i vedlegg C. 7

10 INNSATSSTYRT FINANSIERING 2015 Kostnadsinformasjon innhentes årlig fra sykehus. Sammen med rapporterte aktivitetsdata benyttes kostnadsinformasjon for å fastsette refusjonen knyttet til de ulike DRG-ene (diagnosegruppene). Kostnadsvektene (beregnet ressursbruk) fremkommer gjennom beregninger basert på gjennomsnittskostnader. Forenklet kan man si at en kostnadsvekt uttrykker hva et opphold innen en DRG koster i gjennomsnitt, relativt til opphold i andre DRG-er. Kostnadsvektene brukes til å beregne DRG-poeng som gir grunnlag for ISFrefusjon. Selv om nasjonale DRG-vekter beregnes på detaljert kostnads- og aktivitetsinformasjon fra mange sykehus, er ikke beregningene robuste nok til å videreføres til den enkelte pasient eller den enkelte avdeling. Til dels er kostnadsvektene utarbeidet basert på informasjon fra HF med ulik pasientsammensetning og ulikt kostnadsnivå. Til dels omfatter en kostnadsvekt for en DRG ikke bare kostnader fra behandlende avdeling, men også kostnader som relateres til støtteavdelinger (f.eks. laboratorie- og radiologi kostnader) og felleskostnader (administrasjon m.m.). ISF-refusjonen bør legges på et sykehusnivå og ikke direkte ned på et avdelingsnivå gitt ovennevnte. ISF-refusjonen er ment å dekke en bestemt andel av kostnadene mens resten dekkes gjennom øvrige midler. Det er heller ikke slik at alle tiltak i spesialisthelsetjenesten er omfattet av DRG-systemet og ISF-refusjon. Pasientbehandling skal skje basert på pasientens behov og i henhold til lovverk og pasientrettigheter. ISF-ordningen skal ikke være styrende her og finansiering av pasientbehandling må ses i lys av de samlede bevilgningene. Regelverket regulerer ikke hvordan RHF-ene finansierer HF eller private aktører som RHF-ene inngår drifts eller kjøpsavtaler med. Prisen som RHF-ene betaler til private tjenesteytere forutsetter forhandlinger på bakgrunn av faktiske kostnader, og skal ikke kobles direkte til ISF-refusjonen. 8 Regelverk

11 DEL 1 - GENERELT OM ORDNINGEN 2. ISF-ordningen 2015 Her gis en oversikt over de viktigste endringene i ISF-ordningen for 2015, sammenlignet med Enhetspris Enhetsprisen per DRG-poeng er satt til kroner. Enhetsprisen som benyttes ved endelig avregning av ISF-ordningen kan avvike fra angitt beløp dersom registreringsendringer avviker fra den forutsetning som er lagt til grunn. 2.2 Endringer i DRG-systemet Omfanget av endringer i DRG-struktur og grupperingsregler fra 2014 til 2015 er begrenset. Her gis en kortfattet fremstilling av endringene, og det skilles mellom fellesnordiske endringer og nasjonale endringer. Fellesnordiske endringer gjelder i hovedsak ordinære innleggelser med overnatting og dagkirurgi, mens nasjonale endringer i hovedsak gjelder polikliniske tjenester Fellesnordiske endringer i NordDRG 2015 Nordiske land samarbeider om endringer i NordDRG. Vurderinger og beslutninger om fellesnordiske endringer dokumenteres av det nordiske DRG-senteret (Nordic Casemix Centre). Dokumentasjonen er tilgjengelig her: Ikke alle saker som er dokumentert her gjelder norsk versjon. For de fleste saker vil det framgå om saken gjelder alle lands versjoner, eller kun enkelte. DRG 1C «Operasjon for intrakraniell aneurisme, vaskulær anomali eller hemangiom» endres ved at opphold med prosedyre AAL10 «Intrakraniell endovaskulær trombolyse» flyttes hit fra DRG 1B «Annen intrakraniell vaskulær operasjon». DRG 36C «Brakyterapi på øyet» endres slik at også opphold der brakyterapi på øyet er utført sammen med andre prosedyrer grupperes til DRG 36C framfor DRG 36D. Ny DRG 39P «Bilaterale operasjoner på linsen, dagkirurgisk behandling» er etablert. 9

12 INNSATSSTYRT FINANSIERING 2015 DRG 73 og 74 «Sykdommer i øre, nese, hals ITAD» justeres slik at opphold med J37.0 «Kronisk laryngitt» som hovedtilstand flyttes til disse DRG-ene. DRG 215O «Operasjoner på kolumna ekskl spondylodese, dagkirurgisk behandling» justeres slik at også opphold med ABC21 «Fremre dekompresjon i cervikalkolumna med diskektomi og interkorporalt fiksasjonsimplantat» inngår. DRG 483B «Invasiv sirkulasjonsstøtte» endres ved at opphold med IABP (intraaortal ballongpumpe) tas ut. Slike opphold vil i hovedsak gruppere til DRG 110 «Større kardiovaskulære operasjoner». DRG 391 «Frisk nyfødt» endres ved at opphold med P12.2 «Epikraniell subaponevrotisk blødning» ikke lenger grupperer til DRG 391 men til DRG-er for syke nyfødte. Kontakter med Z09.4 «Kontakt med helsetjenesten for etterundersøkelse etter behandling av brudd» som hovedtilstand grupperes til DRG-er i HDG 8. Basert på bedre informasjon om ressursbruk og med sikte på større samsvar i grupperingsresultat mellom ulike nordiske land, er reglene for hva som regnes som kompliserende diagnosekoder justert. Dette medfører at opphold flytter seg fra DRG-er m/bk til DRG-er u/bk eller omvendt. Multitraume DRG-er er flyttet til HDG 21 likt med øvrige nordiske land Nasjonale endringer Poliklinisk administrert kreftlegemiddelbehandling Løsningen for medikamentell kreftbehandling i poliklinikken i 2015 innebærer at DRG-gruppering baserer seg på Hovedtilstand (indikasjon) NCMP koder for administrasjonsmåte (WBOC-koder) Dette innebærer at Z-koder for medikamentell kreftbehandling (Z51.10-Z51.13) ikke lenger benyttes. Imidlertid er det behov for å identifisere behandling med kreftlegemidler, og det skal kodes med aktuell NCMP-kode. Kur_id, evt særkode eller ATC kode skal også angis (se kapittel 5.3.1) som tilleggsinformasjon. Det etableres en ny DRG for poliklinisk administrert kreftlegemiddelbehandling: 10 DRG 856J «Poliklinisk medikamentell behandling av malignt melanom» Regelverk

13 DEL 1 - GENERELT OM ORDNINGEN Andre nasjonale endringer DRG 187E «Tannimplantatbehandling» endrer nummer til DRG 803T for å indikere tydelig at det her er snakk om poliklinisk behandling. DRG 851C «Poliklinisk ekstern strålebehandling ved svulst i øre, nese, hals, øye og ansikt» endrer HDG tilhørighet til HDG 3. WBGC12 «Dosejustering av implantert legemiddelpumpe» tas ut av DRG 801J «Poliklinisk kontakt med påfyll av baklofen ved ITB-behandling av dystoni og spastisitet». 2.3 Nye kostnadsvekter for ISF 2015 Det er beregnet nye kostnadsvekter for ISF 2015 basert på kostnadsog aktivitetsdata fra 2013 fra 16 helseforetak. Unntak er Oslo Universitetssykehus (OUS) hvor det er brukt prisjusterte 2012-data. For første gang benyttes kostnad per pasient (KPP) beregninger fra tre av HF-ene. vil benytte KPP-data i kostnadsvektarbeidet når slike foreligger og er kvalitetssikret, jf. etablert godkjenningsordning for KPP-data. Det er som før beregnet gjennomsnittlig kostnad per DRG. Beregningsmodellen som er brukt fordeler sykehusets kostnader ned til det enkelte pasientopphold/kontakt ved hjelp av nasjonale fordelingsnøkler og liggetid (eller konsultasjonstid) per DRG. I modellen skilles mellom kostnadsberegning av dag/døgn DRG-er og kostnadsberegning av polikliniske DRG-er. Beregningsmodellen er med mindre justeringer benyttet i flere år. Se nærmere omtale av kostnadsvekter i vedlegg C eller på s nettsider. De nye vektene presenteres i vedlegg A. Oversikten viser DRG-er etter hoveddiagnosegruppe (HDG), hvor både DRG-er for polikliniske konsultasjoner, dagkirurgiske opphold og døgnopphold inngår. 11

14 INNSATSSTYRT FINANSIERING Andre endringer Utførende helsepersonell Regler i ISF 2014 er i all hovedsak videreført i Det er gjort en endring der DRG 915O vil inkluderes i beregningsgrunnlaget for 2015 også dersom utførende helsepersonell er sykepleier/ jordmor. Medikamentell kreftbehandling For 2015 vil ikke lenger Z-kodene ha betydning for ISF-refusjonen. Det er etablert gjennomsnittlige kostnadsvekter for de aktuelle DRG-ene. Fra og med 2015 vil enkelte kreftlegemidler som er pasientadministrert inngå i ISF-ordningen. De godkjente legemidlene i ISF-ordningen for 2015 finner man i tabell 2 i kapittel Nytt krav i hovedregler for helsehjelp (kapittel 4.2) Helsehjelpens hovedinnhold kan ikke være gjennomføring av behandling og utredning med metoder som etter vurdering i Nasjonalt system for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten er forutsatt ikke tatt i bruk. Dette fremkommer i ny bokstav l). Pasientadministrert hemodialyse Hjemmebasert hemodialyse som pasienten administrerer uten at helsepersonell er til stede registreres med særkode A0094 (se kapittel 5.5.2). Da dette er ny type behandling ber vi om at denne aktiviteten registreres for å legge til rette for aktivitetsoversikt med tanke på eventuelle framtidige endringer i ISF-ordningen. Aktivitet hos private aktører All aktivitet som utløser ISF-refusjon ved offentlige sykehus, utløser også ISF-refusjon til RHF-ene for tjenester utført hos private virksomheter med kjøpsavtale med RHF. Det innebærer i praksis at i tillegg til at døgn- og dagbehandling er inkludert i ISF-grunnlaget vil også polikliniske kontakter inngå i ISF i 2015, der det er inngått kjøpsavtale mellom RHF og privat virksomhet. Fritt behandlingsvalg (FBV) innføres for utvalgte områder innen somatikk fra 1. juli Da vil også godkjente virksomheter innen FBV inkluderes i ISF-beregningsgrunnlaget til RHF-ene. Rituell omskjæring Det innføres egenbetaling for rituell omskjæring (se kapittel 6.14) 12 Regelverk

15 DEL 1 - GENERELT OM ORDNINGEN ISF og dagkirurgi i 2015 Helse- og omsorgsdepartementet ønsker at ISF i større grad skal stimulere til bruk av dagkirurgi der dette er hensiktsmessig. Endringen iverksettes budsjettnøytralt ved at refusjonene for dagkirurgi økes med 10 prosent gjennom å flytte tilsvarende antall DRG poeng fra døgnkirurgi til dagkirurgi. Det vises til kapittel 6.15 om dette. 2.5 Norsk pasientklassifisering 2015 (NPK) benytter programvaren NPK som ledd i driften av ISF-ordningen. Ny versjon av NPK for 2015 inneholder noen endringer sammenlignet med Dette er knyttet til nødvendig oppdatering og vedlikehold, herunder ny versjon av DRG-systemet for NPK anvendes med datafiler på formatet NPR-melding som inndata. De viktigste overordnede funksjonene er: Datavalidering Filtrering av hvilke data som er relevante for ISF-formål Aggregering av sammenhengende behandlingsepisoder til sykehusopphold DRG-gruppering av innleggelser og polikliniske konsultasjoner Beregninger i tråd med spesielle refusjonsregler Generering av rapporter NPK eies av. Programvaren stilles også i 2015 til rådighet for rapporterende virksomheter og andre som kan ha nytte av verktøyet for egne formål. 2.6 Kontroller av aktivitetsgrunnlaget NPR kontrollerer innrapporterte aktivitetsdata og rapporterer hvert tertial tilbake til sykehusene for å kvalitetssjekke datagrunnlaget. Kode- og registreringspraksis ved sykehusene analyseres også i forbindelse med beregning av ISF-oppgjøret. gjennomfører kontroller for å sikre at ISF-utbetalingene er i tråd med regelverk og etter intensjonene i ordningen. Der det er aktuelt med dokumentkontroll av rapporterte data vil RHF varsles i brev om dette. Avregningsutvalget er et rådgivende utvalg som bistår i spørsmål knyttet til medisinsk kodepraksis og kvalitetskontroll av innrapporterte data i spesialisthelsetjenesten. Alle kan fremme saker til utvalget. 13

16 INNSATSSTYRT FINANSIERING 2015 Eksempler på forhold som følges opp gjennom nærmere analyser: Unødig oppstykking av opphold Endringer i kodepraksis Avvikende kodepraksis Overføringer mellom institusjoner Nye pasientgrupper og/eller institusjoner som ikke er inkludert i ordningen Unødvendig liggetid ved at pasienter overnatter i stedet for å bli skrevet ut samme dag 14 Regelverk

17 DEL 1 - GENERELT OM ORDNINGEN 3. Kommunal medfinansiering (KMF) Ordningen med kommunal medfinansiering (KMF) avvikles fra og med Midlene er flyttet til ISF-ordningen. I praksis vil det ikke ha noen økonomiske konsekvenser for 2015, fordi summen av KMF og ISF (20 prosent + 30 prosent) i 2014 skal være ISF-finansiering (50 prosent) i 2015 for en gitt aktivitet. Betaling for utskrivningsklare pasienter fortsetter. 15

18 INNSATSSTYRT FINANSIERING 2015 DEL II - Reglene 4. Generelle regler for Innsatsstyrt finansiering 4.1 Virkeområdet Regelverket gjelder for beregning av ISF fra staten til RHF-ene. Regelverket gjelder for aktivitet avsluttet i Regelverket regulerer ikke hvordan RHF-ene finansierer HF eller private aktører som RHF inngår drifts- eller kjøpsavtaler med. Særskilte rapporteringskrav og forutsetninger som fremgår av regelverket, gjelder kun for spesialisthelsetjenester som inngår i beregningsgrunnlaget for ISF-ordningen, så fremt tilsvarende krav ikke også er nedfelt annet sted. 4.2 Hovedregler om hvilke typer helsehjelp som inngår i beregningsgrunnlaget for ISF-ordningen 16 Med mindre annet er fastsatt annet sted i regelverket, gjelder følgende krav til utført helsehjelp for at aktiviteten skal inngå i beregningsgrunnlaget for ISF-ordningen: a) Helsehjelpen må finne sted i b) Helsehjelpen må være spesialisthelsetjeneste, jf. spesialisthelsetjenesteloven. c) Helsehjelpen må være definert og klassifiserbar. ISF-ordningen baserer seg på DRG-systemet som grupperer registrert aktivitet til ulike tjenestekategorier (DRG-er) basert på type helsehjelp som har funnet sted. d) Helsehjelpen må være organisert og utført av et HF eller annen virksomhet som har drifts- eller kjøpsavtale med RHF om gjennomføring av relevant aktivitet. Helsetjenester utført innen rammen av driftsavtaler mellom RHF og avtalespesialister inngår ikke i beregningsgrunnlaget for ISF-ordningen. Unntak fra dette er pasientadministrert legemiddelbehandling. Avtalespesialister som har avtale om dagkirurgisk virksomhet kan utløse ISF-refusjon til RHF, men kan da ikke registrere og motta refusjon for samme aktivitet gjennom HELFO. e) Virksomheter innenfor somatikk som inngår i spesialisthelsetjenesten, og som er forutsatt finansiert gjennom andre mekanismer enn ISF-ordningen, skal ikke registrere og rapportere sin aktivitet som ISF-aktivitet. Dette Regelverk

19 DEL 2 - REGLENE gjelder blant annet private rehabiliteringsinstitusjoner, hvis aktivitet er forutsatt finansiert gjennom basisbevilgningen til RHF. f) Helsehjelpen må finne sted gjennom direkte kontakt i sanntid mellom pasient og helsepersonell, herunder gjennom bruk av videokonferanseutstyr. Krav til telemedisinsk helsehjelp i ISF fremkommer i kapittel Helsehjelp basert på telefonkontakt, SMS-tjenester, bruk av fjernavlesningsutstyr eller lignende (defineres som indirekte kontakt) telles ikke med i beregningsgrunnlaget. g) Helsehjelpen kan ikke være ledd i psykisk helsevern, eller representere aktivitet omfattet av takstavsnitt P i poliklinikkforskriften. h) Helsehjelpens hovedinnhold kan ikke være medisinske laboratorietjenester eller radiologiske tjenester som omfattes av takstbasert finansiering regulert i poliklinikkforskriften. i) Behandling utført i utlandet inngår i beregningsgrunnlaget når kostnadene til behandlingen dekkes av RHF og vilkårene i regelverket for øvrig er oppfylt. j) Helsehjelpen må være rettet mot personer som er bosatt i Norge og omfattet av «sørge for»-ansvaret til RHF. Behandling av utenlandske pasienter som ikke er bosatt i Norge, inngår ikke i beregningsgrunnlaget for ISF-ordningen. k) Helsehjelp som finansieres gjennom privat betaling, spesielle ordninger slik som «raskere tilbake», særskilte prosjekt- og forskningsmidler, eller gjennom andre alternative finansieringsordninger, inngår ikke i beregningsgrunnlaget. l) Helsehjelpens hovedinnhold kan ikke være gjennomføring av behandling og utredning med metoder som etter vurdering i Nasjonalt system for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten er forutsatt ikke tatt i bruk. Det vises også til vedlegg B i regelverket som nærmere beskriver avgrensningen av hva som omfattes av ISF i Nærmere om krav til inklusjon i ISF-beregningsgrunnlaget ISF-ordningen er en aktivitetsbasert inntektsmodell fra staten til RHF. En utvidelse av ISF-beregningsgrunnlaget må skje kontrollert og innenfor de rammer Stortinget vedtar gjennom statsbudsjettet. I tilfeller der man har «ny» behandlingsaktivitet som man mener oppfyller kriteriene for ISF-refusjon, skal man først søke om dette. Med ny behandlingsaktivitet menes: 17

20 INNSATSSTYRT FINANSIERING 2015 a) Pasientbehandling som man mener oppfyller kriteriene, men som er finans iert på annet vis b) Opprettelse av ny virksomhet, f.eks ny poliklinikk, ny avdeling eller ny enhet Til både punkt a) og b) kreves det at man utreder og beskriver hvordan aktiviteten oppfyller hovedreglene i kapittel 2, vedlegg B og øvrige regler i ISF-regelverket. Til a) presiseres at aktivitet som utføres av kommunehelsetjenesten ikke omfattes av ISF-ordningen, heller ikke i de tilfeller der en har etablert samarbeidsløsninger om tjenestetilbudet sammen med spesialisthelsetjenesten. Hovedregelen er at aktivitet som er omfattet av ISF-ordningen skal være spesialisthelsetjeneste. Til b) presiseres at omstrukturering av aktivitet som allerede inngår i ISF, f.eks. endret avdelingsstruktur som medfører endrede avdelingskoder for samme aktivitet, skal meldes til NPR som før. Dette regnes ikke som ny aktivitet som krever søknad. Informasjon om nye drifts- og kjøpsavtaler med private virksomheter, der behandlingsaktiviteten forutsettes omfattet av ISF-ordningen skal meldes til så snart avtale er inngått. Her skal det meldes fra om hva slags aktivitet det dreier seg om, både fagområde og type aktivitet (døgn, dag og/eller poliklinikk). Videre skal det opplyses om hvilket enhetsnummer virksomheten har i Enhetsregisteret. Direktoratet presiserer at «ny aktivitet» ikke skal rapporteres inn til Norsk pasientregister som ISF-aktivitet før denne er godkjent. Søknader og informasjon om avtaler fra RHF, skal sendes til: v/avdeling finansiering og DRG Postboks 7000 St. Olavs plass 0130 Oslo 18 Regelverk

21 DEL 2 - REGLENE Spesielt om relasjonen til Nasjonalt system for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten Behandling og utredning med metoder som etter vurdering i Nasjonalt system for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten er forutsatt ikke tatt i bruk, skal som hovedregel ikke påvirke beregnet ISF-refusjon på en spesifikk måte. Det betyr at slike metoder ikke gis spesifikk innvirkning på DRG-grupperingsresultater eller poengberegningsregler. Kostnader til slike metoder tas ikke særskilt hensyn til ved beregning av kostnadsvekter m.v. 4.4 Datagrunnlag og generelle rapporteringskrav ISF beregnes på grunnlag av data utlevert fra NPR. Data skal rapporteres til registeret i tråd med bestemmelser i Norsk pasientregisterforskriften (NPRforskriften) og pålegg gitt i medhold av denne, samt nærmere bestemmelser i regelverket her. Helsehjelp som ikke skal inngå i beregningsgrunnlaget for ISF-ordningen, jf. kap. 2, skal rapporteres slik at dette fremgår av rapporterte data knyttet til den aktuelle aktiviteten. Behandlingsepisoder skal ikke splittes opp i flere opphold med den hensikt å øke refusjonsgrunnlaget. 4.5 De regionale helseforetakene og helseforetakenes ansvar for datagrunnlaget RHF-ene har ansvar for at egne HF og andre virksomheter de har drifts- eller kjøpsavtale med rapporterer aktivitet i tråd med forutsetningene. Dette omfatter blant annet ansvar for at medisinsk koding av aktivitet finner sted i tråd med nasjonal kodeveileder og bestemmelser i regelverket her, ansvar for kvalitetskontroll av data og for at rapporteringsfrister overholdes. 4.6 s ansvar for beregning og kontroll har ansvar for å beregne ISF i tråd med bestemmelsene i regelverket. skal sørge for nødvendige kontrollmekanismer for å sikre at utbetalingene gjennom ISF-ordningen gjenspeiler reell aktivitet og er i tråd med Stortingets forutsetninger for øvrig. 19

22 INNSATSSTYRT FINANSIERING Oppgjør Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) utbetaler ISF til RHF gjennom månedlige à konto-beløp. Avregning gjennomføres én gang for året som helhet når data for hele året foreligger og tilstrekkelige kontroller har funnet sted. 4.8 Enhetspris Enhetspris for ISF-ordningen beregnes hvert budsjettår. Enhetsprisen kan justeres i forbindelse med endelig avregning dersom omfanget av registreringsendringer avviker fra forutsetningene i statsbudsjettet. Beregnet enhetspris for ISF for 2015 er kroner. Se nærmere om beregningsreglene for ISF-refusjon i punkt 4.9 under. 4.9 Beregning av ISF-refusjon ISF-refusjon til RHF beregnes med utgangspunkt i to hovedformer for aktivitet: A) Innleggelser og polikliniske konsultasjoner som grupperes gjennom DRGsystemet B) Visse andre tjenesteformer som spesialisthelsetjenesten har ansvar for Aktivitetsmål knyttet til A) beregnes som korrigerte DRG-poeng på grunnlag av: DRG-tilordning for den enkelte innleggelse eller polikliniske konsultasjon Kostnadsvektene for DRG-ene til de respektive innleggelsene og polikliniske konsultasjonene Særskilte beregningsregler knyttet til den enkelte innleggelse eller polikliniske konsultasjon (jf. regler i kapittel 6) 20 Regelverk