Foreløpig ISF regelverk

Transkript

1 Regelverk IS-XXXX Foreløpig ISF regelverk 2016

2 Publikasjonens tittel: Innsatsstyrt finansiering 2016 Utgitt: ##/#### Publikasjonsnummer: IS-xxxx [fås av Trykksaksteamet, tlf ] ISBN-nr. xx-xxxx-xxx-x [fås av Trykksaksteamet] Utgitt av: Kontakt: Postadresse: Besøksadresse: Helsedirektoratet Avdeling finansiering og DRG Pb St Olavs plass, 0130 Oslo Universitetsgata 2, Oslo Tlf.: Faks: Lenke til pdf: Forfattere: Illustrasjon: xxxxxxxxxx Fornavn Etternavn (linjeskift mellom flere) Fornavn Etternavn (linjeskift mellom flere) Utgitt i samarbeid med: Firmanavn eller logo Firmanavn eller logo Firmanavn eller logo

3 FORORD INNHOLD Dokumentet inneholder regelverk for finansieringsordningen Innsatsstyrt finansiering (ISF) for Regelverket beskriver vilkår som skal være oppfylt for at midler via ISF-ordningen kan bli utbetalt. De regionale helseforetakene er ansvarlige for at regelverket gjøres kjent og følges i virksomhetene som utfører helsetjenester på vegne av dem. ISF er en aktivitetsbasert bevilgning til de regionale helseforetak gjennom statsbudsjettet. ISF utgjør sammen med basisbevilgning til regionale helseforetak hovedgrunnlaget for finansiering av somatisk spesialisthelsetjeneste. Målgruppen for ISF-regelverket er primært de regionale helseforetak, helseforetakene og andre virksomheter som er omfattet av regelverket gjennom avtale med regionale helseforetak. Dokumentet er inndelt i tre hoveddeler der del 1 inneholder generell omtale av ordningen, mens del 2 angir de konkrete reglene for ISF-ordningen. Del 3 inneholder vedlegg. Del 1 Ordningen Innledningsvis i kapittel 1 gis en kort beskrivelse av ISF-ordningen, formålet, og ordningens virkemåte. I kapittel 2 beskrives endringer gjeldende fra Kapittel 3 dreier seg om innføring av fritt behandlingsvalg og ISF. Del 2 Reglene Kapittel 4 gir en gjennomgang av de generelle reglene for ISF-ordningen. I kapittel 5 beskrives reglene knyttet til koding, registrering og rapportering. Deretter beskrives spesielle beregningsregler i kapittel 6. Del 3 Vedlegg I vedlegg A gis en samlet oversikt over de DRG-er som gjelder i 2016 med tilhørende kostnadsvekter. Vedlegg B inneholder en oversikt over aktivitetsgrunnlaget på overordnet nivå. Vedlegg C gir en kortfattet beskrivelse av DRG-systemet og metode for beregning av kostnadsvekter. Foreløpig ISF regelverk 2

4 FORORD 2 INNHOLD 2 DEL I GENERELT OM ORDNINGEN 8 1. OM INNSATSSTYRT FINANSIERING Formål Nærmere om ordningen og dens virkemåte 9 2. ISF-ORDNINGEN Enhetspris Endringer i DRG-systemet Fellesnordiske endringer i NordDRG Nasjonale endringer Nye kostnadsvekter for ISF Andre endringer Ny Norsk pasientklassifisering i 2016 (NPK) Kontroller av aktivitetsgrunnlaget FRITT BEHANDLINGSVALG OG ISF 17 DEL II - REGLENE GENERELLE REGLER FOR INNSATSSTYRT FINANSIERING (ISF) Virkeområdet Hovedregler om hvilke typer helsehjelp som inngår i beregningsgrunnlaget for ISF-ordningen 18 3 Om Innsatsstyrt finansiering

5 4.3 Nærmere om krav til inklusjon i ISF-beregningsgrunnlaget Generelt Spesielt om relasjonen til Nasjonalt system for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten Datagrunnlag og generelle rapporteringskrav De regionale helseforetakene og helseforetakenes ansvar for datagrunnlaget Helsedirektoratets ansvar for beregning og kontroll Oppgjør Enhetspris Beregning av ISF-refusjon Presisering av forholdet til andre regelverk m.v NÆRMERE BESTEMMELSER OM KODING, REGISTRERING OG RAPPORTERING Hovedregler vedrørende medisinsk koding Dokumentasjonskrav knyttet til medisinsk koding Medikamentell kreftbehandling Poliklinisk administrert kreftlegemiddelbehandling Pasientadministrert kreftlegemiddelbehandling Strålebehandling Generelt Polikliniske behandlingskontakter for ekstern strålebehandling Polikliniske kontakter for planlegging og forberedelse til ekstern strålebehandling Polikliniske behandlingskontakter for brakyterapi Innleggelser der strålebehandling gjennomføres (gjelder både ekstern strålebehandling og brakyterapi) Dialysebehandling Dialysebehandling i sykehuset Hemodialyse utenfor sykehus Pasientadministrert peritonealdialyse og hemodialyse Koding av bilaterale inngrep Fødsler og nyfødte 27 Foreløpig ISF regelverk 4

6 5.7.1 Fødsler og barselopphold Koding av blødning eller anemi som annen tilstand ved fødsel og keisersnitt Assistert befruktning Medikamentell svangerskapsavbrudd Behandling med kostbare legemidler Infusjonsbehandling med særskilte (immunmodulerende) legemidler Pasientadministrert behandling med særskilte legemidler Nasjonale særkoder for legemiddelbehandling Behandling av dystoni og spastisitet Behandling av makuladegenerasjon eller makulaødem Behandling av Dupuytrens kontraktur/krokfinger uten kirurgi Bruk av botulinumtoksin i ulike behandlinger (se også kap ) Tverrfaglig utredning av sammensatte tilstander Rehabilitering Poliklinisk rehabilitering Rehabilitering som innlagt Pasientopplæring og tiltak i gruppe Behandling rettet mot gruppe av pasienter Palliativ behandling Sterilisering Organdonasjon Rapporteringsfrister til Norsk pasientregister Lukking av tertialdata i ISF Rapporteringsformat Registrering og rapportering av kommunenummer Rapportering av opplysning om når en innlagt pasient er utskrivningsklar Fristbruddpasienter Registrering av pasienter som behandles ved norske institusjoner etter fristbrudd Registrering av pasienter som gis helsehjelp ved utenlandske institusjoner etter fristbrudd Pasienter behandlet i utlandet etter direkte henvisning fra de regionale helseforetak 44 5 Om Innsatsstyrt finansiering

7 5.23 Helsehjelp som finner sted uten overnatting Innleggelse versus poliklinikk Ambulant behandling Telemedisinske konsultasjoner Overføring mellom psykiatrisk og somatisk avdeling Nærmere om tjenester som ikke omfattes av ISF Pasienter som er døde på innleggelsestidspunktet Rapportering av hvorvidt aktiviteten til en enhet kan inngå i beregningsgrunnlaget Indirekte aktiviteter Rituell omskjæring av gutter Spesialisterklæringer initiert av andre instanser Førerkort Utførende helsepersonell Multippel koding SPESIELLE BEREGNINGSRELGER Kompensasjon for særdeles lang liggetid Rehabilitering Beregning av DRG-vekt for primær rehabilitering Beregning av DRG-vekt for sekundær rehabilitering Tilleggsrefusjon for organdonasjon Tilleggsrefusjon for palliativ behandling Pasientadministrert dialyse Sterilisering Pasientadministrert behandling med særskilte legemidler Om utførende helsepersonell som vilkår for inkludering av polikliniske kontakter i beregningsgrunnlaget 57 Foreløpig ISF regelverk 6

8 6.9 Assistert befruktning Pasienthotell, sykehotell m. m Brannskadebehandling ved Haukeland universitetssjukehus Pasientopplæring og behandling som skjer i gruppe Pasientopplæring og tiltak i gruppe Behandling rettet mot gruppe av pasienter Permisjoner Rituell omskjæring av gutter Stimulering til bruk av dagkirurgi 60 DEL III - VEDLEGG 61 VEDLEGG A 61 DRG-oversikt og kostnadsvekter VEDLEGG B 101 Aktivitetsgrunnlag på overordnet nivå 101 VEDLEGG C 103 Nærmere om DRG-systemet og kostnadsvekter 103 C.1 DRG-systemet 103 C.2 Prinsippene for DRG-grupperingen 104 C.2.3 Eksempel på aggregering av sykehusopphold 106 C.3 Kostnadsvekter 107 C.4 NPK- Norsk pasientklassifisering Om Innsatsstyrt finansiering

9 DEL I GENERELT OM ORDNINGEN 1. OM INNSATSSTYRT FINANSIERING Innsatsstyrt finansiering (ISF) ble innført for somatisk spesialisthelsetjeneste 1. juli ISF er en aktivitetsbasert bevilgning til de regionale helseforetak (RHF-ene) gjennom statsbudsjettet. Finansieringen av RHF-ene er i hovedsak todelt og består av basisbevilgning og aktivitetsbasert bevilgning. For 2016 er aktivitetsbasert bevilgning for somatisk spesialisthelsetjeneste om lag 50 prosent og basisbevilgning om lag 50 prosent. Størrelsen på basisbevilgningen bestemmes blant annet av antall innbyggere i en region og alderssammensetning, og er uavhengig av aktivitet. ISF er derimot avhengig av hvor mange som får behandling og hvilke type pasienter/behandlinger. Til grunn for beregningen av ISF-refusjon ligger DRG-systemet (DRG står for Diagnose Relaterte Grupper). Systemet er nærmere omtalt i vedlegg C. ISF-bevilgningen er ment å dekke om lag 50 prosent av ordinære driftskostnader knyttet til aktiviteten. Kostnadsnivået for samme type tjeneste kan variere betydelig mellom ulike virksomheter. Beregning av ISF-bevilgning til regionale helseforetak tar ikke høyde for lokale variasjoner i kostnadsnivå. Regionale helseforetak står fritt til å tilpasse samlet finansiering av helseforetak og private institusjoner de har avtale med i tråd med behov og ønskede prioriteringer i regionen 1.1 Formål Finansieringsordningens viktigste formål er å understøtte sørge-for-ansvaret til RHF-ene. ISF er derfor rettet mot RHF-ene. Gjennom finansieringssystemet gjøres deler av budsjettet til RHF-ene avhengig av hvor mange, og hva slags, pasienter som får behandling. Formålet med ordningen er å stimulere til kostnadseffektiv pasientbehandling. Dersom aktiviteten blir mindre enn forutsatt vil bevilgningene til RHF-ene bli lavere. Dersom aktiviteten blir høyere enn forutsatt vil tilskuddene til RHF-ene bli høyere. Høyere aktivitet enn forutsatt blir bare kompensert gjennom ISF. Refusjonene er i gjennomsnitt bare ment å dekke deler av kostnadene ved økt aktivitet. Resten må dekkes av basisbevilgningen til RHF-ene. ISF-ordningen er ikke et prioriteringssystem. Prioriteringer skal foretas ut fra til enhver tid gjeldende lov og forskrift samt retningslinjer, herunder bl.a. prioriteringsforskriften. Basisbevilgningen skal brukes til å understøtte ønsket prioritering. Finansieringsmodellen for RHF innebærer at helseregionene fordeler basisbevilgning og innsatsstyrt finansiering til det enkelte HF. Det er viktig at finansieringen ikke er til hinder for Foreløpig ISF regelverk 8

10 god organisering av tilbudet på den enkelte avdeling eller mellom avdelinger. Den medisinske kodingen dokumenterer helsehjelpen pasienten mottar. RHF-ene skal sikre at den medisinske kodingen er faglig korrekt og ikke benyttes for å øke inntjeningen i strid med god faglig praksis og hensiktsmessig organisering. Regelverket er ikke bestemmende for hvordan RHF-ene finansierer virksomheter, offentlige eller private, for å realisere sitt sørge-for-ansvar. Utbetalingene gjennom ISF-ordningen skal baseres på reell aktivitet rapportert til Norsk pasientregister (NPR). Bevilgningens endelige størrelse fastsettes i tråd med dette prinsippet i forbindelse med endelig avregning for Nærmere om ordningen og dens virkemåte ISF-refusjonens samlede størrelse avhenger av hvor mange pasienter som behandles og hvilken type behandling som utføres. Både pasientens tilstand og hvordan pasienten er behandlet, påvirker refusjonen. Gjennom ISF vil mer ressurskrevende behandling gi høyere refusjon enn mindre ressurskrevende behandling. Kategoriseringen gjøres gjennom et DRG-system basert på medisinsk og administrativ informasjon som sykehusene rutinemessig registrerer. Det vises til nærmere omtale av DRGsystemet i vedlegg C. Kostnadsinformasjon innhentes årlig fra sykehus. Sammen med rapporterte aktivitetsdata benyttes kostnadsinformasjon for å fastsette refusjonen knyttet til de ulike DRG-ene (diagnosegruppene). Kostnadsvektene (beregnet ressursbruk) fremkommer gjennom beregninger basert på gjennomsnittskostnader. Forenklet kan man si at en kostnadsvekt uttrykker hva et opphold innen en DRG koster i gjennomsnitt, relativt til opphold i andre DRG-er. Kostnadsvektene brukes til å beregne DRG-poeng som gir grunnlag for ISF-refusjon. Selv om nasjonale DRG-vekter beregnes på detaljert kostnads- og aktivitetsinformasjon fra mange sykehus, er ikke beregningene robuste nok til å videreføres til den enkelte pasient eller den enkelte avdeling. Til dels er kostnadsvektene utarbeidet basert på informasjon fra HF med ulik pasientsammensetning og ulikt kostnadsnivå. Til dels omfatter en kostnadsvekt for en DRG ikke bare kostnader fra behandlende avdeling, men også kostnader som relateres til støtteavdelinger (f.eks. laboratorie- og radiologikostnader) og felleskostnader (administrasjon m.m.). ISF-refusjonen bør legges på et sykehusnivå og ikke direkte ned på et avdelingsnivå gitt ovennevnte. 9 Om Innsatsstyrt finansiering

11 ISF-refusjonen er ment å dekke en bestemt andel av kostnadene mens resten dekkes gjennom øvrige midler. Det er heller ikke slik at alle tiltak i spesialisthelsetjenesten er omfattet av DRGsystemet og ISF-refusjon. Pasientbehandling skal skje basert på pasientens behov og i henhold til lovverk og pasientrettigheter. ISF-ordningen skal ikke være styrende her og finansiering av pasientbehandling må ses i lys av de samlede bevilgningene. Regelverket regulerer ikke hvordan RHF-ene finansierer HF eller private aktører som RHF-ene inngår drifts- eller kjøpsavtaler med. Prisen som RHF-ene betaler til private tjenesteytere forutsetter forhandlinger på bakgrunn av faktiske kostnader, og skal ikke kobles direkte til ISFrefusjonen. Foreløpig ISF regelverk 10

12 2. ISF-ORDNINGEN 2016 Her gis en oversikt over de viktigste endringene i ISF-ordningen for 2016, sammenlignet med Enhetspris Enhetsprisen per DRG-poeng er satt til kroner. Enhetsprisen som benyttes ved endelig avregning av ISF-ordningen kan avvike fra angitt beløp dersom registreringsendringer avviker fra den forutsetning som er lagt til grunn. 2.2 Endringer i DRG-systemet Omfanget av endringer i DRG-struktur og grupperingsregler fra 2015 til 2016 er begrenset. Her gis en kortfattet fremstilling av endringene, og det skilles mellom fellesnordiske endringer og nasjonale endringer. Fellesnordiske endringer gjelder i hovedsak ordinære innleggelser med overnatting og dagkirurgi, mens nasjonale endringer i hovedsak gjelder polikliniske tjenester Fellesnordiske endringer i NordDRG 2015 Nordiske land samarbeider om endringer i NordDRG. Vurderinger og beslutninger om fellesnordiske endringer dokumenteres av det nordiske DRG-senteret (Nordic Casemix Centre). Dokumentasjonen er tilgjengelig her: I beskrivelsen av sakene vil det framgå om endringen gjelder alle lands versjoner, eller kun enkelte. Stereotaktisk intrakraniell strålebehandling Opphold med prosedyrekode AAG50 stereotaktisk intrakraniell strålebehandling, og der pasienten overnatter, tas ut av DRG 1E og flyttes inn i ny DRG 3N Stereotaktisk intrakraniell strålebehandling. NordDRG case # 404. Operasjoner ved skjeling Det er opprettet ny DRG 41P Operasjoner for skjeling, dagkirurgisk behandling for slike operasjoner. NordDRG case # 371. Andre og uspesifiserte søvnforstyrrelser Opphold flyttes fra HDG 19 til DRG 520 Obstruktivt søvnapnesyndrom. NordDRG case # ISF-ordningen 2016

13 Implantasjon eller bytte av pacemaker Dagkirurgisk behandling flyttes fra DRG 115B Implantasjon eller bytte av pacemaker til ny DRG 116O Implantasjon eller bytte av pacemaker, dagkirurgisk behandling. NordDRG case # 374. Innsetting eller bytte av defibrillator Dagkirurgisk behandling flyttes fra DRG 115C Innsetting eller bytte av defibrillator til ny DRG 117O Innsetting eller bytte av defibrillator, dagkirurgisk behandling. NordDRG case # 374. Vulvektomi Opphold med prosedyrekode LFD00 vulvektomi flyttes fra DRG 360 Operasjoner på vagina, cervix & vulva ekskl vulvektomi eller DRG 360O til DRG 353 Eksentrasjon av bekkenet, radikal hysterektomi & vulvektomi evt DRG 353O. NordDRG case # 409. Svangerskap Det er gjort endring for opphold med prosedyrekoder som ikke nødvendigvis tilsier at en fødsel har skjedd. Opphold flyttes ut av fødsels DRG-er og inn i andre DRG-er i HDG 14. NordDRG case # Nasjonale endringer Cochleaimplantat Opphold med prosedyrekode DXGT10 Utskifting eller oppgradering av taleprosessor for cochleaimplantat grupperes til DRG 49B. Krokfinger Det er opprettet ny DRG 808I Ikke-kirurgisk behandling av Dupuytrens kontraktur. Behandling med botulinumtoksin (botox) DRG 801W Poliklinisk behandling av tilstander i nervesystemet med lokal injeksjon av botulinumtoksin inneholder opphold der det er gjort behandling med botox for tilstander i nervesystemet. Opphold der det er injisert botox ved skjeling skal gruppere til DRG 802P Annen poliklinisk utredning og behandling av øyetilstander med spesifiserte tiltak. Opphold der det er injisert botox ved tilstander i ØNH (feks spyttsekresjonsforstyrrelser) grupperes til DRG 803N Annen poliklinisk utredning og behandling av ØNH-tilstander med spesifiserte tiltak. Opphold der det er injisert botox ved svetting skal gruppere til DRG 809T Mindre hudprosedyrer. Foreløpig ISF regelverk 12

14 Påsetting av prefabrikert ortose DRG 808S Påsetting av prefabrikert ortose slettes, og opphold fordeles til aktuelle DRG-er basert på hovedtilstand og eventuelle øvrige prosedyrer. Nyfødte med annet signifikant problem Tilstandskoder som omhandler påvirkning på foster og nyfødt (P00-P40), P922 Langsomt næringsinntak hos nyfødt, P925 Problem med brysternæring hos nyfødt, P928 Andre spesifiserte problemer med næringsinntak hos nyfødt og P831 Erythema toxicum neonatorum vil ikke lenger regnes som signifikant problem for nyfødt, og opphold flyttes fra DRG 390 Nyfødt, fødselsvekt minst 2500 g, med annet signifikant problem til DRG 391 Frisk nyfødt. NordDRG case # 403. Behandlingstiltak rettet mot en gruppe pasienter Opphold der behandlingen er rettet mot grupper av pasienter grupperer til ny DRG 996O Behandlingstiltak rettet mot en gruppe pasienter. Opphold som tilfredsstiller kravene i DRG 862O Poliklinisk rehabilitering og 998O Grupperettet pasientopplæring berøres ikke av endringen. 2.3 Nye kostnadsvekter for ISF 2016 Det er beregnet nye kostnadsvekter for ISF 2016 basert på kostnads- og aktivitetsdata fra 2014 fra 19 helseforetak. Helsedirektoratet vil benytte KPP-data i kostnadsvektarbeidet når slike foreligger og er kvalitetssikret Foreløpig er det 5 Helseforetak som deltar i kostnadsvektsarbeidet med KPP-data, jf. etablert godkjenningsordning for KPP-data. For de øvrige Helseforetakene er det Helsedirektoratet som beregner gjennomsnittlig kostnad per DRG. Beregningsmodellen som er brukt fordeler sykehusets kostnader ned til det enkelte pasientopphold/kontakt ved hjelp av nasjonale fordelingsnøkler og liggetid (eller konsultasjonstid) per DRG. I modellen skilles mellom kostnadsberegning av dag/døgn DRG-er og kostnadsberegning av polikliniske DRG-er. Beregningsmodellen er med mindre justeringer benyttet i flere år. Se nærmere omtale av kostnadsvekter i vedlegg C eller på Helsedirektoratets nettsider. De nye vektene presenteres i vedlegg A. Oversikten viser DRG-er etter hoveddiagnosegruppe (HDG), hvor både DRG-er for polikliniske konsultasjoner, dagkirurgiske opphold og døgnopphold inngår. 13 ISF-ordningen 2016

15 2.4 Andre endringer Bortfall av krav om rapportering av kur_id Kravet om rapportering av kur_id bortfaller, og erstattes av rapportering av ATC-koder etter nærmere anvisning. Utførende helsepersonell I 2016 utvides ISF-grunnlaget til å omfatte konsultasjoner fra flere helsepersonellgrupper. Det er lagt opp til å inkludere tre nye helsepersonellgrupper i ISF fra 2016 innenfor gitte fagområder: Fysioterapeuter innenfor fagområdene nevrologi, hjerte- og karsystemet, samt muskelog skjelett- og bindevevssykdommer Ergoterapeuter innenfor fagområdet nevrologi og muskel- og skjelett- og bindevevssykdommer Klinisk ernæringsfysiologer innenfor fagområdet fordøyelsessykdommer, sykdommer i lever- galleveier og bukspyttkjertel og indresekretoriske-, ernærings- og stoffskiftesykdommer, men ikke polikliniske konsultasjoner vedrørende fedme og overvekt. I tillegg foreslås det en utvidelse for audiografer innenfor fagområdet øre-, nese- og halssykdommer og sykdommer hos nyfødte i perinatalperioden. Helse- og omsorgsdepartementet vil sende på høring forslag om å endre poliklinikkforskriften slik at denne aktiviteten også skal inngå i grunnlaget for ordinær egenandel, med sikte på iverksettelse fra Behandling i gruppe Det er etablert en ny DRG 996O for behandling som skjer i gruppe. Se kapittel for nærmere beskrivelse. Pasientadministrert hemodialyse Fra 2016 omfattes også pasientadministrert hemodialyse i beregningsgrunnlaget for ISF. Se kapittel Fritt behandlingsvalg Retten til fritt behandlingsvalg innføres høsten 2015, først innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling, psykisk helsevern samt innenfor enkelte områder av somatikken. Etter hvert vil ordningen utvides til å omfatte flere tjenester. Gjennom fritt behandlingsvalg får pasienter som ikke er tilfreds med tilgjengeligheten til de offentlige sykehusene en utvidet rett til å bli behandlet hos godkjente private virksomheter. Ny forskrift om godkjenningsordning for fritt behandlingsvalgkommer høsten Forskriften beskriver hvilke krav som skal stilles til private som ønsker å levere helsetjenester mot betaling fra staten. Forslaget beskriver også hvilke helsetjenester som er tenkt inkludert ved oppstart og hvordan prisene skal fastsettes. Foreløpig ISF regelverk 14

16 ISF og dagkirurgi i 2016 Helse- og omsorgsdepartementet ønsker at ISF i større grad skal stimulere til bruk av dagkirurgi der dette er hensiktsmessig. Endringen iverksettes budsjettnøytralt ved at refusjonene for dagkirurgi økes med 10 prosent gjennom å flytte tilsvarende antall DRG poeng fra utvalgte DRGer innen døgnkirurgi til dagkirurgi. Det vises også kapittel 6.15 om dette, samt vedlegg A. Koding av blødning eller anemi som annen tilstand ved fødsel og keisersnitt Det presiseres at regelen for koding av blødning eller anemi som annen tilstand gjelder både for fødsel og keisersnitt. Dette innebærer at ICD-10-koder kun rapporteres som annen tilstand, dersom blødningen er målt til mer enn 1000 ml eller dersom den fødende er behandlet med transfusjon. 2.5 Ny Norsk pasientklassifisering i 2016 (NPK) NPK er en programvare som bl.a. gjennomfører DRG-gruppering og poengberegning av aktivitetsdata fra sykehus i henhold til ISF-regelverket. NPK vil f.o.m ha en annen funksjonell og teknisk utforming enn tidligere. Den nye NPK-løsningen utgjør ikke en selvstendig applikasjon, men er en systemkomponent som må integreres i andre systemløsninger eller applikasjoner. De viktigste overordnede funksjonene er: Oppholdskonstruksjon (danne Opphold basert på én eller flere Episoder) DRG-gruppering Poengberegninger for Oppholdene basert på DRG-resultat og spesielle refusjonsregler Prosesseringsreglene i nye NPK er etablert slik at poengresultatet i hovedsak ikke er forskjellig fra den gamle NPK-programvaren (Gitt at DRG-grupperingsregler, kostnadsvekter og spesifikke poengberegningsregler holdes uendret). Det har likevel vært relevant å gjennomføre enkelte endringer i måten flere Episoder slås sammen til Opphold på («aggregering»). Dette gjelder i særtilfeller, og omfatter da regler for hvilke Episoder som skal slås sammen til Opphold, og regler for hvilken Hovedtilstand og øvrige egenskaper et Opphold skal ha. Det vises til vedlegg C og omtale av de tekniske beregningsreglene som styrer dataprosesseringen i NPK. Resultatendringer som følge av ny NPK-løsning og tilhørende beregningsregler kategoriseres som teknisk endring av aktivitetsnivå. Vesentlige endringer tas hensyn til i.f.m. justering av enhetsrefusjon ved endelig årsavregning ISF-ordningen 2016

17 2.6 Kontroller av aktivitetsgrunnlaget NPR kontrollerer innrapporterte aktivitetsdata og rapporterer hvert tertial tilbake til sykehusene for å kvalitetssjekke datagrunnlaget. Kode- og registreringspraksis ved sykehusene analyseres også i forbindelse med beregning av ISF-oppgjøret. Helsedirektoratet gjennomfører kontroller for å sikre at ISF-utbetalingene er i tråd med regelverk og etter intensjonene i ordningen. Der det er aktuelt med dokumentkontroll av rapporterte data vil RHF varsles i brev om dette. Avregningsutvalget er et rådgivende utvalg som bistår Helsedirektoratet i spørsmål knyttet til medisinsk kodepraksis og kvalitetskontroll av innrapporterte data i spesialisthelsetjenesten. Alle kan fremme saker til utvalget. Eksempler på forhold som følges opp gjennom nærmere analyser: Unødig oppstykking av opphold Endringer i kodepraksis Avvikende kodepraksis Overføringer mellom institusjoner Nye pasientgrupper og/eller institusjoner som ikke er inkludert i ordningen Unødvendig liggetid ved at pasienter overnatter i stedet for å bli skrevet ut samme dag Foreløpig ISF regelverk 16

18 3. FRITT BEHANDLINGSVALG OG ISF Retten til fritt behandlingsvalg innføres høsten Reformen skal mobilisere ledig kapasitet uansett om den er i private eller offentlige sykehus. Fram til og med 2014 fastsatte staten et tak for hvor mange pasienter de offentlige sykehusene kunne behandle. Dette er nå fjernet. Offentlige sykehus kan fra 1. januar 2015 behandle flere pasienter enn budsjettert så lenge de kan finansiere dette gjennom ISF. Det vises til ny forskrift om godkjenningsordning for fritt behandlingsvalg som kommer høste Forskriften beskriver hvilke krav som skal stilles til private som ønsker å levere helsetjenester mot betaling fra staten. Forslaget beskriver også hvilke helsetjenester som er tenkt inkludert ved oppstart og hvordan prisene skal fastsettes. Godkjenningsordningen vil fra oppstartomfatte døgnbehandling innenfor rusbehandling og psykisk helsevern. I tillegg vil enkelte tjenester innenfor somatikk bli inkludert. Etter hvert vil ordningen utvides til å omfatte flere tjenester. På Helsenorge-portalen vil pasientene finne informasjon om hvilke institusjoner og tjenester de kan velge mellom.det tas sikte på iverksettelse av forskriften i fjerde kvartal Helsehjelp innen ordningen med fritt behandlingsvalg vil inngå i ISF-beregningsgrunnlaget for somatisk spesialisthelsetjeneste, gitt at øvrige krav er oppfylt. 17 Fritt behandlingsvalg og ISF

19 DEL II - REGLENE 4. GENERELLE REGLER FOR INNSATSSTYRT FINANSIERING (ISF) 4.1 Virkeområdet Regelverket gjelder for beregning av ISF fra staten til RHF-ene. Regelverket gjelder for aktivitet avsluttet i Regelverket regulerer ikke hvordan RHF-ene finansierer HF eller private aktører som RHF inngår drifts- eller kjøpsavtaler med. Særskilte rapporteringskrav og forutsetninger som fremgår av regelverket, gjelder kun for spesialisthelsetjenester som inngår i beregningsgrunnlaget for ISF-ordningen, så fremt tilsvarende krav ikke også er nedfelt annet sted. 4.2 Hovedregler om hvilke typer helsehjelp som inngår i beregningsgrunnlaget for ISF-ordningen Med mindre annet er fastsatt annet sted i regelverket, gjelder følgende krav til utført helsehjelp for at aktiviteten skal inngå i beregningsgrunnlaget for ISF-ordningen: a) Helsehjelpen må finne sted i b) Helsehjelpen må være spesialisthelsetjeneste, jf. spesialisthelsetjenesteloven. c) Helsehjelpen må være definert og klassifiserbar. ISF-ordningen baserer seg på DRGsystemet som grupperer registrert aktivitet til ulike tjenestekategorier (DRG-er) basert på type helsehjelp som har funnet sted. d) Helsehjelpen må være organisert og utført av et HF eller annen virksomhet som har drifts- eller kjøpsavtale med RHF om gjennomføring av relevant aktivitet. Helsetjenester utført innen rammen av driftsavtaler mellom RHF og avtalespesialister inngår ikke i beregningsgrunnlaget for ISF-ordningen. Unntak fra dette er pasientadministrert legemiddelbehandling. Avtalespesialister som har avtale om dagkirurgisk virksomhet kan Foreløpig ISF regelverk 18

20 utløse ISF-refusjon til RHF, men kan da ikke registrere og motta refusjon for samme aktivitet gjennom HELFO. e) Virksomheter innenfor somatikk som inngår i spesialisthelsetjenesten, og som er forutsatt finansiert gjennom andre mekanismer enn ISF-ordningen, skal ikke registrere og rapportere sin aktivitet som ISF-aktivitet. Dette gjelder blant annet private rehabiliteringsinstitusjoner, hvis aktivitet er forutsatt finansiert gjennom basisbevilgningen til RHF. f) Helsehjelpen må finne sted gjennom direkte kontakt i sanntid mellom pasient og helsepersonell, herunder gjennom bruk av videokonferanseutstyr. Krav til telemedisinsk helsehjelp i ISF fremkommer i kapittel Helsehjelp basert på telefonkontakt, SMStjenester, bruk av fjernavlesningsutstyr eller lignende (defineres som indirekte kontakt) telles ikke med i beregningsgrunnlaget. g) Helsehjelpen kan ikke være ledd i psykisk helsevern, eller representere aktivitet omfattet av takstavsnitt P i poliklinikkforskriften. h) Helsehjelpens hovedinnhold kan ikke være medisinske laboratorietjenester eller radiologiske tjenester som omfattes av takstbasert finansiering regulert i poliklinikkforskriften. i) Behandling utført i utlandet inngår i beregningsgrunnlaget når kostnadene til behandlingen dekkes av RHF og vilkårene i regelverket for øvrig er oppfylt. j) Helsehjelpen må være rettet mot personer som er bosatt i Norge og omfattet av «sørge for»-ansvaret til RHF. Behandling av utenlandske pasienter som ikke er bosatt i Norge, inngår ikke i beregningsgrunnlaget for ISF-ordningen. k) Helsehjelp som finansieres gjennom privat betaling, spesielle ordninger slik som «raskere tilbake», særskilte prosjekt- og forskningsmidler, eller gjennom andre alternative finansieringsordninger, inngår ikke i beregningsgrunnlaget. l) Helsehjelpens hovedinnhold kan ikke være gjennomføring av behandling og utredning med metoder som etter vurdering i Nasjonalt system for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten er forutsatt ikke tatt i bruk. m) Helsehjelp innen ordningen med fritt behandlingsvalg vil inngå i ISFberegningsgrunnlaget for somatisk spesialisthelsetjeneste, gitt at øvrige krav er oppfylt. Det vises også til vedlegg B i regelverket som nærmere beskriver avgrensningen av hva som omfattes av ISF i Generelle regler for Innsatsstyrt finansiering (ISF)

21 4.3 Nærmere om krav til inklusjon i ISF-beregningsgrunnlaget Generelt ISF-ordningen er en aktivitetsbasert inntektsmodell fra staten til RHF. En utvidelse av ISFberegningsgrunnlaget må skje kontrollert og innenfor de rammer Stortinget vedtar gjennom statsbudsjettet. I tilfeller der man har «ny» behandlingsaktivitet som man mener oppfyller kriteriene for ISF-refusjon, skal man først søke Helsedirektoratet om dette. Med ny behandlingsaktivitet menes: a) Pasientbehandling som man mener oppfyller kriteriene, men som er finansiert på annet vis b) Opprettelse av ny virksomhet, f.eks ny poliklinikk, ny avdeling eller ny enhet Til både punkt a) og b) kreves det at man utreder og beskriver hvordan aktiviteten oppfyller hovedreglene i kapittel 2, vedlegg B og øvrige regler i ISF-regelverket. Til a) presiseres at aktivitet som utføres av kommunehelsetjenesten ikke omfattes av ISFordningen, heller ikke i de tilfeller der en har etablert samarbeidsløsninger om tjenestetilbudet sammen med spesialisthelsetjenesten. Hovedregelen er at aktivitet som er omfattet av ISFordningen skal være spesialisthelsetjeneste. Til b) presiseres at omstrukturering av aktivitet som allerede inngår i ISF, f.eks. endret avdelingsstruktur som medfører endrede avdelingskoder for samme aktivitet, skal meldes til NPR som før. Dette regnes ikke som ny aktivitet som krever søknad. Informasjon om nye drifts- og kjøpsavtaler med private virksomheter, der behandlingsaktiviteten forutsettes omfattet av ISF-ordningen skal meldes til Helsedirektoratet så snart avtale er inngått. Her skal det meldes fra om hva slags aktivitet det dreier seg om, både fagområde og type aktivitet (døgn, dag og/eller poliklinikk). Videre skal det opplyses om hvilket enhetsnummer virksomheten har i Enhetsregisteret. Direktoratet presiserer at «ny aktivitet» ikke skal rapporteres inn til Norsk pasientregister som ISF-aktivitet før denne er godkjent. Søknader og informasjon om avtaler fra RHF, skal sendes til: Helsedirektoratet v/avdeling finansiering og DRG Postboks 7000 St. Olavs plass 0130 Oslo Postmottak.4010FIFI@helsedir.no Foreløpig ISF regelverk 20

22 4.3.2 Spesielt om relasjonen til Nasjonalt system for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten Behandling og utredning med metoder som etter vurdering i Nasjonalt system for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten er forutsatt ikke tatt i bruk, skal som hovedregel ikke påvirke beregnet ISF-refusjon på en spesifikk måte. Det betyr at slike metoder ikke gis spesifikk innvirkning på DRG-grupperingsresultater eller poengberegningsregler. Kostnader til slike metoder tas ikke særskilt hensyn til ved beregning av kostnadsvekter m.v. 4.4 Datagrunnlag og generelle rapporteringskrav ISF beregnes på grunnlag av data utlevert fra NPR. Data skal rapporteres til registeret i tråd med bestemmelser i Norsk pasientregisterforskriften (NPR-forskriften) og pålegg gitt i medhold av denne, samt nærmere bestemmelser i regelverket her. Helsehjelp som ikke skal inngå i beregningsgrunnlaget for ISF-ordningen, jf. kap.2, skal rapporteres slik at dette fremgår av rapporterte data knyttet til den aktuelle aktiviteten. Behandlingsepisoder skal ikke splittes opp i flere opphold med den hensikt å øke refusjonsgrunnlaget. 4.5 De regionale helseforetakene og helseforetakenes ansvar for datagrunnlaget RHF-ene har ansvar for at egne HF og andre virksomheter de har drifts- eller kjøpsavtale med rapporterer aktivitet i tråd med forutsetningene. Dette omfatter blant annet ansvar for at medisinsk koding av aktivitet finner sted i tråd med nasjonal kodeveileder og bestemmelser i regelverket her, ansvar for kvalitetskontroll av data og for at rapporteringsfrister overholdes. 4.6 Helsedirektoratets ansvar for beregning og kontroll Helsedirektoratet har ansvar for å beregne ISF i tråd med bestemmelsene i regelverket. Helsedirektoratet skal sørge for nødvendige kontrollmekanismer for å sikre at utbetalingene gjennom ISF-ordningen gjenspeiler reell aktivitet og er i tråd med Stortingets forutsetninger for øvrig. 4.7 Oppgjør Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) utbetaler ISF til RHF gjennom månedlige à konto-beløp. Avregning gjennomføres én gang for året som helhet når data for hele året foreligger og tilstrekkelige kontroller har funnet sted. 21 Generelle regler for Innsatsstyrt finansiering (ISF)

23 4.8 Enhetspris Enhetspris for ISF-ordningen beregnes hvert budsjettår. Enhetsprisen kan justeres i forbindelse med endelig avregning dersom omfanget av registreringsendringer avviker fra forutsetningene i statsbudsjettet. Beregnet enhetspris for ISF for 2016 er kroner. Se nærmere om beregningsreglene for ISF-refusjon i punkt 4.9 under. 4.9 Beregning av ISF-refusjon ISF-refusjon til RHF beregnes med utgangspunkt i to hovedformer for aktivitet: A) Innleggelser og polikliniske konsultasjoner som grupperes gjennom DRG-systemet B) Visse andre tjenesteformer som spesialisthelsetjenesten har ansvar for Aktivitetsmål knyttet til A) beregnes som korrigerte DRG-poeng på grunnlag av: DRG-tilordning for den enkelte innleggelse eller polikliniske konsultasjon Kostnadsvektene for DRG-ene til de respektive innleggelsene og polikliniske konsultasjonene Særskilte beregningsregler knyttet til den enkelte innleggelse eller polikliniske konsultasjon (jf. regler i kapittel 6) Aktivitetsmål knyttet til B) beregnes som korrigerte DRG-poeng på grunnlag av særskilte regler tilpasset aktuell aktivitetsform, jf. kapittel 6. Korrigerte DRG-poeng er sum av korrigerte DRG-poeng for all aktivitet A) og B). ISF-refusjon = Korrigerte DRG-poeng X Enhetspris X 50 % DRG-ene og tilhørende kostnadsvekter som legges til grunn går frem av Vedlegg A Presisering av forholdet til andre regelverk m.v. Regler i lov eller forskrift har forrang fremfor ISF- regelverket ved motstridende bestemmelser. Stortingets budsjettvedtak og forutsetningene som ligger til grunn har forrang fremfor bestemmelsene i ISF-regelverket. HOD stiller gjennom oppdragsdokumentene krav og vilkår til de midlene Stortinget bevilger til RHF-ene. Slike krav har forrang fremfor bestemmelsene i ISFregelverket ved motstridende bestemmelser. Foreløpig ISF regelverk 22

24 5. NÆRMERE BESTEMMELSER OM KODING, REGISTRERING OG RAPPORTERING I dette kapitlet gis mer utfyllende beskrivelse av særskilte regler for koding innenfor utvalgte områder, og en nærmere redegjørelse for reglene knyttet til registrering og rapportering. 5.1 Hovedregler vedrørende medisinsk koding Medisinsk koding av aktivitet som inngår i grunnlaget for beregning av ISF skal finne sted i tråd med gjeldende nasjonal kodeveiledning fra Helsedirektoratet. Den nasjonale kodeveiledningen oppdateres årlig. Spesielle kodingsregler gjelder på enkelte områder der dette har særskilt betydning for identifisering av spesifikt tjenesteinnhold og beregning av ISF. Slike regler fremgår både av regelverket her og av den nasjonale kodeveiledningen, men slik at bestemmelsene i ISFregelverket har forrang i tilfelle av motstrid. 5.2 Dokumentasjonskrav knyttet til medisinsk koding Det skal være samsvar mellom journaldokumentasjonen og de medisinske opplysninger som er kodet. Tilstander som kodes som grunnlag for rapportering skal ha hatt reell betydning i forbindelse med aktuell innleggelse eller polikliniske konsultasjon. Innholdet i pasientens journal legges til grunn ved vurdering/dokumentkontroll av hva som har hatt reell betydning og ikke. 5.3 Medikamentell kreftbehandling Regelverket skiller mellom poliklinisk administrert og pasientadministrert kreftlegemiddelbehandling. 23 Nærmere bestemmelser om koding, registrering og rapportering

25 5.3.1 Poliklinisk administrert kreftlegemiddelbehandling Reglene gjelder registrering og rapportering av behandlingsepisoder hvor gjennomføring av medikamentell kreftbehandling er hovedformålet. Her menes medikamentell kreftbehandling som gjøres poliklinisk eller som kortvarig innleggelse (0 2 liggedager). Reglene gjelder tilsvarende for behandling av godartede svulster. Indikasjon (ICD-10 kode) skal kodes som hovedtilstand. Behandlingen spesifiseres gjennom koding av administrasjonsmåte (NCMP-kode WBOC) kombinert med ATC-koder for relevante legemidler. Legemidler som har særkode skal alltid registreres, og særkoden skal benyttes i stedet for ATCkode. Legemidler som ikke har særkode kan registreres med ATC-kode, men ikke alle legemidler må registreres med slik kode. Helsedirektoratet offentliggjør på sitt nettsted en liste over legemidler som forutsettes registrert ut fra kostnadsnivå. Listen er ikke uttømmende for hvilke legemidler det kan være relevant å registrere. Andre hensyn så som pasientsikkerhet eller øvrige kvalitetshensyn skal tas med i betraktning. Hvilke legemidler som skal registreres med ATC-kode i tillegg til de som står på ovennevnte liste kan bestemmes lokalt». Dersom en behandling består av flere ulike administrasjonsformer skal alle de aktuelle WBOCkodene registreres, ev med tillegg av særkoder eller ATC-koder, jmf ovenfor. Medikamentell svulstbehandling skal registreres med WBOC-koder, ev. med tillegg av særkoder eller ATC-koder, bare når slik behandling er gitt under innleggelse eller ved poliklinisk kontakt. Dersom legemidlet er pasientadministrert utenfor spesialisthelsetjenestens lokaler eller gis av legetjeneste som ikke er en del av spesialisthelsetjenesten skal det forskrives med resept, etter de reglene som gjelder for det aktuelle legemiddelet (se kapittel 5.3.2). Kravet om spesifikasjon gjelder ikke legemidler for hydrering, korreksjon av saltbalanse, antiemetika eller væsker for utblanding av cytostatika Pasientadministrert kreftlegemiddelbehandling Indikasjon (ICD-10-kode) skal kodes som hovedtilstand. Det skal benyttes prosedyrekode for utstedelse av H-resept, særkode WL000. WL000 skal kodes hver gang pasienten får utstedt en H-resept, ikke sjablongmessig en gang i året. I tillegg skal særkode registreres for det legemiddelet som det er utstedt H-resept for. 5.4 Strålebehandling Generelt HF som rapporterer aktivitet fra stråleterapienhetene adskilt fra øvrige aktivitetsdata (som separate NPR-meldingsfiler) har et særskilt ansvar for å sikre at pasientrelatert aktivitet ikke rapporteres dobbelt. Dette gjelder uavhengig av om pasientene behandles som innlagte eller Foreløpig ISF regelverk 24

26 poliklinisk, og også uavhengig av om aktiviteten er relatert til planlegging/forberedelse eller faktisk gjennomføring av behandling Polikliniske behandlingskontakter for ekstern strålebehandling Hver behandlingskontakt (hvert fremmøte) rapporteres som én kontakt. Hovedtilstand og andre tilstander kodes etter vanlige regler. Som hovedregel er aktuell kreftsykdom eller annen behandlingsindikasjon hovedtilstand. Prosedyrekoder registreres slik at det fremgår hvilken behandling som er gitt ved den aktuelle kontakten. Prosedyrekoder for doseplanlegging m.v. registreres ikke med mindre dette har vært viktig del av aktuell kontakt Polikliniske kontakter for planlegging og forberedelse til ekstern strålebehandling Polikliniske kontakter der pasienten møter for simulering eller bildedannende undersøkelse knyttet til doseplanlegging, registreres i tråd med nedenstående. Hovedtilstand og andre tilstander kodes etter vanlige regler. Som hovedregel er aktuell kreftsykdom eller annen behandlingsindikasjon hovedtilstand. Minst én av prosedyrekodene fra underkapittel WEGX i kapittel W i NCMP skal registreres for å synliggjøre hvilken type planleggingsaktivitet som finner sted. Øvrig planleggingsprosess, herunder indirekte aktiviteter knyttet til inntegning av målvolumer m.v. etter at pasientens kontakt med sykehuset er avsluttet, skal ikke rapporteres som egne kontakter. Kontakter for gjennomføring av pustetrening, tilpasning av fikseringsutstyr m.v. forutsettes ikke som en del av beregningsgrunnlaget, og skal ikke rapporteres som ISF-aktivitet. Dersom kontakter der slike aktiviteter er hovedformålet rapporteres, skal attributtet Debitor være kodet med kode 99 Annet Polikliniske behandlingskontakter for brakyterapi Hver behandlingskontakt (hvert fremmøte) rapporteres som én kontakt. Dette gjelder også dersom behandlingen dels finner sted i stråleterapienheten og dels i ordinær sykehusavdeling eller poliklinikk. Hovedtilstand og andre tilstander kodes etter vanlige regler. Som hovedregel er aktuell kreftsykdom eller annen behandlingsindikasjon hovedtilstand. Blant prosedyrekodene som registreres i tilknytning til kontakten, inkluderes relevante koder for doseplanlegging og gjennomføring av strålebehandlingen Innleggelser der strålebehandling gjennomføres (gjelder både ekstern strålebehandling og brakyterapi) Innleggelsene rapporteres som avdelingsopphold etter vanlige regler fra sykehusets ordinære PAS/EPJ-system. De enkelte behandlingsfremmøtene i stråleterapienheten mens pasienten er innlagt skal ikke rapporteres i separat NPR-meldingsfil fra stråleterapienheten. Hovedtilstand og andre tilstander kodes etter vanlige regler. Som hovedregel er aktuell kreftsykdom eller annen behandlingsindikasjon hovedtilstand. Blant prosedyrekodene som registreres i tilknytning til innleggelsen, inkluderes relevante koder for doseplanlegging og gjennomføring av strålebehandlingen. 25 Nærmere bestemmelser om koding, registrering og rapportering

27 5.5 Dialysebehandling Dialysebehandling i sykehuset Poliklinisk kontakt eller kortvarig innleggelse (0 2 liggedager) der gjennomføring av dialysebehandling er hovedformålet, skal kodes med en av følgende ICD-10-koder som hovedtilstand: Z49.1 Ekstrakorporal dialyse Z49.2 Annen dialyse Den eller de sykdommer som nødvendiggjør dialysebehandling kodes som annen tilstand. Øvrige tilstander kodes etter vanlige regler så langt dette er relevant for helsehjelpen som finner sted. Registrering av prosedyrekode for hemodialyse kreves ikke registrert dersom Z49.1 er hovedtilstand. Dersom Z49.2 er hovedtilstand, skal typen dialyse som er gjennomført være spesifisert gjennom registrering av relevant prosedyrekode. Poliklinisk kontakt eller innleggelse der planlegging eller forberedelse til dialyse er hovedformålet, kodes etter vanlige regler både hva gjelder hovedtilstand, andre tilstander og prosedyrer Hemodialyse utenfor sykehus Hemodialyse som gjennomføres i regi av spesialisthelsetjenesten utenfor sykehus og med helsepersonell til stede, rapporteres som poliklinisk kontakt. Det skal fremgå av attributtet «Sted for aktivitet» i NPR-meldingselementet «Kontakt» hvor behandlingen har funnet sted. Hemodialyse med helsepersonell til stede og som utføres i pasientens hjem, herunder i sykehjem eller annen institusjon hvis pasienten er bosatt der, rapporteres med kodeverdi 4 «Hjemme hos pasienten». Hemodialyse som utføres andre steder enn der pasienten er bosatt, for eksempel i sykehjem, annen institusjon eller virksomhet med primær basis i primærhelsetjenesten, eller på andre steder utenfor spesialisthelsetjenesten, rapporteres med kodeverdi 2 «Hos ekstern instans» eller 5 «Annet ambulant sted». Hver behandling skal registreres og rapporteres. Medisinsk koding skal gjøres etter samme regler som ved tilsvarende behandling i sykehus Pasientadministrert peritonealdialyse og hemodialyse Informasjon om at spesialisthelsetjenesten tilrettelegger for og finansierer pasientadministrert peritonealdialyse eller hemodialyse baseres på rapportering av de nasjonale særkodene A0093 Pasientadministrert peritonealdialyse A0094 Pasientadministrert hemodialyse. Særkodene A0093 og A0094 kan kun rapporteres inntil 12 ganger per år, og ikke Foreløpig ISF regelverk 26

28 hyppigere enn én gang per måned. Hver enkelt registrering av koden skal reflektere at pasienten er gjenstand for aktuell behandling for spesialisthelsetjenestens regning i én måned. Registrering av særkodene kan knyttes til ordinære behandlingsepisoder som finner sted (innleggelser eller polikliniske konsultasjoner), eller til særskilte kontakter som rapporteres for dette formålet alene. Dersom kodene rapporteres gjennom nevnte, særskilte kontakter, gjelder følgende for registreringen av disse kontaktene: «Kontakttype» i NPR-meldingselementet Kontakt angis med kodeverdi 12 «Pasientadministrert behandling». Hovedtilstand og eventuelt andre tilstander rapporteres hver gang slik at det gis et tilstrekkelig bilde av indikasjonen og øvrige medisinske årsaker til at hjemmebasert posedialyse gjennomføres. En av særkodene A0093 og A0094 rapporteres en gang per måned per pasient. Det gjøres unntak for enkelte informasjonskrav som ellers gjelder ved registrering av kontakter. Utførende helsepersonell; Inntilstand; Uttilstand; Kontaktens sluttidspunkt; Fra sted og Til sted. Dersom rapporteringen finner sted i tilknytning til ordinære behandlingsepisoder, gjelder ordinære rapporteringskrav for disse. Indikasjonen for hjemmebasert peritonealdialyse skal fremgå av hovedtilstand eller andre tilstander. Prosedyrekoder for den pasientadministrerte dialysebehandlingen skal ikke registreres, kun aktuell særkode. 5.6 Koding av bilaterale inngrep Koden ZXA10 skal kun brukes for å markere bilaterale operative inngrep. Bilaterale diagnostiske prosedyrer skal ikke kodes med ZXA Fødsler og nyfødte Fødsler og barselopphold For registrering av mor og barn i forbindelse med fødsel benyttes følgende koder: «Innmåte hastegrad» vurderes på lik linje med andre innleggelser. «Inntilstand» skal være 3 «født i sykehus» for det nyfødte barnet. Som hovedtilstand for friske nyfødte kodes Z38.- For syke nyfødte gjelder ordinære regler for koding av tilstander og prosedyrer. For disse skal Z38.- benyttes som bitilstand. Som hovedtilstand for mor brukes Z37.- ved normal, ukomplisert fødsel og ved operativ forløsning. Dersom indikasjonen for forløsningsinngrepet anses å være en viktigere årsak til behovet for helsehjelp enn fødselen som sådan, velges denne som hovedtilstand. Z37.- skal da registreres som bitilstand. 27 Nærmere bestemmelser om koding, registrering og rapportering

29 For registrering av mor og barn i forbindelse med barselomsorg der fødsel har skjedd på annen enhet, benyttes følgende koder: Fra sted = 3 (annen institusjon) dersom fødselen har skjedd på annen institusjon. Institusjonsnummeret til det sykehuset mor og barn kom fra. Ved vanlig barselopphold kodes mor med Z39.- «Pleie og kontroll av mor etter fødsel». Barnet kodes med Z00.11 «Rutinemessig helseundersøkelse av nyfødt». Når mor må være innlagt sammen med sykt barn, men selv ikke er syk, brukes koden Z76.3 «Frisk ledsager til syk person». Når helseinstitusjonen må ta hele eller deler av omsorgen for et friskt barn på grunn av sykdom hos mor brukes koden Z76.2 «Helsemessig tilsyn med og pleie av annet friskt spedbarn eller barn» i stedet for Z Koding av blødning eller anemi som annen tilstand ved fødsel og keisersnitt I forbindelse med fødsel og keisersnitt kan følgende ICD-10-koder kun rapporteres som annen tilstand, dersom blødningen er målt til mer enn 1000 ml eller dersom den fødende er behandlet med transfusjon: O67.8 Annen spesifisert blødning under fødsel O67.9 Uspesifisert blødning under fødsel O99.0 Anemi som kompliserer svangerskap, fødsel og barseltid Transfusjon forstås som behandling ved å gi fullblod, røde blodlegemer eller andre blodkomponenter. 5.8 Assistert befruktning Poliklinisk helsehjelp med assistert befruktning som hovedformål skal rapporteres som følger: Utført assistert inseminasjon kodes med NCMP-koden LCGX20 «Intrauterin inseminasjon» og rapporteres hver gang behandlingen skjer. Takstkode B50 AIH/AID skal rapporteres når det avkreves pasientbetaling for denne helsehjelpen. Utført overføring av egg eller embryo kodes med NCSP-koden LCA30 «Overføring av egg eller embryo til uterus ved assistert befruktning» og rapporteres hver gang behandlingen skjer. Takstkodene B51 «IVF» og B52 «IVF med ESET og nedfrysning av embryo» rapporteres når det avkreves pasientbetaling for denne helsehjelpen. Takstkoder vedrørende pasienters betaling for poliklinisk behandling er definert i poliklinikkforskriften, og de primære reglene for registrering følger av denne. 5.9 Medikamentell svangerskapsavbrudd Medikamentelt svangerskapsavbrudd består av minst to fremmøter som krever separat koding. Det skilles mellom fremmøte til veiledning og Foreløpig ISF regelverk 28