Regelverk IS Innsatsstyrt finansiering 2014

Transkript

1 Regelverk IS-2162 Innsatsstyrt finansiering 2014

2 Heftets tittel: Innsatsstyrt finansiering 2014 Utgitt: 12/2013 Publikasjonsnummer: IS-2162 Utgitt av: Kontakt: Postadresse: Besøksadresse: Avdeling finansiering og DRG Pb St. Olavs plass, 0130 Oslo Universitetsgata 2, Oslo Tlf.: Faks: Heftet kan bestilles hos: Forsidefoto: v/ Trykksaksekspedisjonen e-post: Tlf.: Faks: Ved bestilling, oppgi publikasjonsnummer: IS-2162 Broenner Illustration MILJØMERKET TRYKKSAK

3 DEL 1 - GENERELT OM ORDNINGEN Dette dokumentet inneholder regelverk for finansieringsordningen Innsatsstyrt finansiering (ISF) for Regelverket beskriver hvilke vilkår som skal være oppfylt for at midler via ISF-ordningen kan bli utbetalt. De regionale helseforetakene er ansvarlige for at regelverket gjøres kjent og følges i virksomhetene som utfører helsetjenester på vegne av dem. ISF er et aktivitetsbasert tilskudd som bevilges til de regionale helseforetak gjennom statsbudsjettet. ISF utgjør sammen med basistilskudd til regionale helseforetak hovedgrunnlaget for finansiering av somatisk spesialist-helsetjeneste. Fra og med 2012 er også deler av aktiviteten på somatisk område finansiert gjennom ordningen Kommunal medfinansiering. Forord Målgruppen for ISF-regelverket er primært de regionale helseforetak, helseforetakene og andre virksomheter som er omfattet av regelverket gjennom avtale med regionale helseforetak. Kommuner kan også ha interesse av dette dokumentet siden ordningen med Kommunal medfinansiering bygger på ISFregelverket. Mer målrettet informasjon om Kommunal medfinansiering finnes på våre nettsider: helsedirektoratet.no/kommunal_medfinansiering/ Dokumentet er inndelt i tre hoveddeler der del 1 inneholder generell omtale av ordningen, mens del 2 angir de konkrete reglene for ISF-ordningen. Del 3 inneholder vedlegg. Del 1 Ordningen Innledningsvis i kapittel 1 gis en kort beskrivelse av ISF-ordningen, formålet, og dens virkemåte. I kapittel 2 beskrives endringer i ISF-ordningen som gjelder for I kapittel 3 beskrives forholdet mellom Innsatsstyrt finansiering og Kommunal medfinansiering. Del 2 Reglene Kapittel 4 viser generelle regler for Innsatsstyrt finansiering. I kapittel 5 beskrives reglene knyttet til koding, registrering og rapportering. Deretter beskrives spesielle beregningsregler i kapittel 6. Del 3 Vedlegg I vedlegg A gis en samlet oversikt over de DRGer som gjelder i 2014 med tilhørende kostnadsvekter. Vedlegg B inneholder en oversikt over aktivitetsgrunnlaget på overordnet nivå. Vedlegg C gir en kortfattet beskrivelse av DRG-systemet og metode for beregning av kostnadsvekter. 1

4 INNSATSSTYRT FINANSIERING 2014 Innhold DEL I - Generelt om ordningen Om Innsatsstyrt finansiering Formål Nærmere om ordningen og dens virkemåte ISF-ordningen Relasjonen til Kommunal medfinansiering Enhetspris Endringer i DRG-systemet Nye kostnadsvekter for ISF Andre endringer Norsk pasientklassifisering 2014 (NPK) Eksempler på manuelle kontroller av aktivitetsgrunnlaget Beregningsmessige forhold mellom Innsatsstyrt finansiering og Kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten Regelverk

5 DEL II - Reglene DEL 1 - GENERELT OM ORDNINGEN 4. Generelle regler for Innsatsstyrt finansiering Virkeområdet Hovedregler om hvilke typer helsehjelp som inngår i beregningsgrunnlaget for ISF-ordningen Nærmere om krav til inklusjon i ISF-beregningsgrunnlaget Datagrunnlag og generelle rapporteringskrav De regionale helseforetakene og helseforetakenes ansvar for datagrunnlaget s ansvar for beregning og kontroll Oppgjør Enhetspris Beregning av ISF-refusjon Presisering av forholdet til andre regelverk m.v Nærmere bestemmelser om koding, registrering og rapportering Hovedregler vedrørende medisinsk koding Dokumentasjonskrav knyttet til medisinsk koding Medikamentell kreftbehandling Strålebehandling Dialysebehandling Koding av bilaterale inngrep Fødsler og nyfødte Assistert befruktning Medikamentell abort Behandling med kostbare legemidler Tverrfaglig utredning av sammensatte tilstander Rehabilitering Palliativ behandling Sterilisering Organdonasjon Rapporteringsfrister til Norsk pasientregister Lukking av tertialdata i ISF Rapporteringsformat Registrering og rapportering av kommunenummer

6 INNSATSSTYRT FINANSIERING Rapportering av opplysning om når en innlagt pasient er utskrivningsklar Fristbruddpasienter Pasienter behandlet i utlandet etter direkte henvisning fra de regionale helseforetak Helsehjelp som finner sted uten overnatting Innleggelse versus poliklinikk Ambulant behandling Telemedisinske kontakter Overføring mellom psykiatrisk og somatisk avdeling Nærmere om tjenester som ikke omfattes av ISF Pasienter som er døde på innleggelsestidspunktet Rapportering av hvorvidt aktiviteten til en enhet kan inngå i beregningsgrunnlaget Spesielle beregningsregler Kompensasjon for særdeles lang liggetid Rehabilitering Tilleggsrefusjon for organdonasjon Tilleggsrefusjon for palliativ behandling Hjemmebasert peritonealdialyse Sterilisering Pasientadministrert behandling med særskilte legemidler Om utførende helsepersonell som vilkår for inkludering av polikliniske kontakter i beregningsgrunnlaget Assistert befruktning Pasienthotell, sykehotell m. m Brannskadebehandling ved Haukeland universitetssjukehus Pasientopplæring og tiltak i gruppe Permisjoner Medikamentell kreftbehandling Regelverk

7 DEL 1 - GENERELT OM ORDNINGEN DEL 3 - Vedlegg...63 Vedlegg A DRG-oversikt og kostnadsvekter Vedlegg B Aktivitetsgrunnlag på overordnet nivå Vedlegg C Nærmere om DRG-systemet og kostnadsvekter

8 INNSATSSTYRT FINANSIERING 2014 DEL I - Generelt om ordningen 1. Om Innsatsstyrt finansiering Innsatsstyrt finansiering (ISF) ble innført for somatisk spesialisthelsetjeneste 1. juli ISF er et aktivitetsbasert tilskudd som bevilges over statsbudsjettet til de regionale helseforetakene (RHF) hvert år. Finansieringen av de regionale helseforetakene er i hovedsak todelt og består av en basisbevilgning og en aktivitetsbasert bevilgning. For 2014 er den aktivitetsbaserte bevilgningen om lag 50 prosent og basisbevilgningen om lag 50 prosent for somatisk spesialisthelsetjeneste. For aktivitet som omfattes av Kommunal medfinansiering vil summen av ISF og Kommunal medfinansiering til sammen utgjøre om lag 50 prosent, og tilsvarende vil basistildelingen utgjøre 50 prosent. Størrelsen på basisbevilgningen bestemmes bl.a. av antall innbyggere i en region og dens alderssammensetning, og er uavhengig av produksjon av helsetjenester. ISF er derimot avhengig av hvor mange som får behandling og hvilke type pasienter/behandlinger. Til grunn for beregningen av ISFrefusjonen ligger DRG-systemet (DRG står for Diagnose Relaterte Grupper). Dette systemet er nærmere omtalt i vedlegg C. ISF-refusjonen er ment å dekke om lag 50 prosent av ordinære driftskostnader knyttet til behandlingsaktiviteten. Kostnadsnivået for samme type tjeneste kan variere betydelig mellom ulike virksomheter. Beregning av ISFrefusjon til regionale helseforetak tar ikke høyde for slike lokale variasjoner i kostnadsnivå. Regionale helseforetak står fritt til å tilpasse den samlede finansieringen av helseforetak og private institusjoner de har avtale med i tråd med behov og ønskede prioriteringer i regionen. 6 Regelverk

9 DEL 1 - GENERELT OM ORDNINGEN 1.1 Formål ISF skal sammen med øvrige finansieringsordninger understøtte de regionale helseforetakenes «sørge-for»-ansvar, samt bidra til at aktivitetsmål fastsatt i oppdragsdokumenter fra Helse- og omsorgsdepartementet til regionale helseforetak nås på en mest mulig effektiv måte. Regelverket skal ikke være styrende for de prioriteringer som gjøres med hensyn til hvilke pasienter som tilbys helsehjelp eller hvilken type helsehjelp som ytes. Regelverket er ikke bestemmende for hvordan regionale helse - fore tak finansierer virksomheter, offentlige eller private, for å realisere sitt «sørge for»-ansvar. Utbetalingene gjennom ISF-ordningen skal baseres på reell aktivitet rapport ert til Norsk pasientregister (NPR). Tilskuddets endelige størrelse fastsettes i tråd med dette prinsippet i forbindelse med endelig avregning for Nærmere om ordningen og dens virkemåte ISF-refusjonens samlede størrelse avhenger av hvor mange pasienter som behandles og hvilken type behandling som utføres. Både pasientens tilstand og hvordan den er behandlet, påvirker refusjonen. Gjennom ISF vil mer ressurs krevende behandling gi høyere refusjon enn mindre ressurskrevende behandling. Kategoriseringen gjøres gjennom et DRG-system (Diagnose Relaterte Grupper) basert på medisinsk og administrativ informasjon som sykehusene rutinemessig registrerer. Kostnadsinformasjon innhentes årlig fra sykehus i Norge. Sammen med rapporterte aktivitetsdata benyttes denne for å fastsette refusjonen knyttet til de ulike DRGene (diagnosegruppene). Kostnadsvektene (beregnet ressursbruk) fremkommer gjennom beregninger basert på gjennomsnittskostnader. Litt forenklet kan en si at en kostnadsvekt uttrykker hva opphold innen en DRG koster i gjennomsnitt, relativt til opphold i andre DRGer. Kostnadsvektene brukes til å beregne DRG-poeng som gir grunnlag for ISF-refusjonen. Selv om nasjonale DRG-vekter beregnes på detaljert kostnads- og aktivitetsinformasjon fra mange sykehus er ikke beregningene robuste nok til å bli videreført til den enkelte pasient eller den enkelte avdeling. Til dels er kostnadsvektene utarbeidet basert på informasjon fra helseforetak med ulik pasientsammensetning og ulikt kostnadsnivå. Til dels omfatter en kostnadsvekt for en DRG ikke bare kostnader fra behandlende avdeling, men også kostnader som relateres til støtteavdelinger (f.eks. laboratorie- og radiologi- 7

10 INNSATSSTYRT FINANSIERING 2014 kostnader) og felleskostnader (administrasjon m.m.). ISF-refusjonen bør legges på et sykehusnivå og ikke direkte ned på et avdelingsnivå gitt ovennevnte. ISF-refusjonen er ment å dekke en bestemt andel av kostnadene mens resten dekkes gjennom øvrige midler. Det er heller ikke slik at alle tiltak i spesialisthelsetjenesten er omfattet av DRG-systemet og ISF-refusjon. Pasientbehandling skal skje basert på pasientens behov og i henhold til lovverk og pasientrettigheter. ISF-ordningen skal ikke være styrende her og finansiering av pasientbehandling må ses i lys av de samlede bevilgningene. Regelverket regulerer ikke hvorledes regionale helseforetak finansierer helseforetak eller private aktører som regionale helseforetak inngår driftseller kjøpsavtaler med. Prisen som regionale helseforetak betaler til private tjenesteytere forutsetter forhandlinger på bakgrunn av faktiske kostnader, og skal ikke kobles direkte til ISF-refusjonen. 8 Regelverk

11 DEL 1 - GENERELT OM ORDNINGEN 2. ISF-ordningen 2014 Her gis en oversikt over de viktigste endringene i ISF-ordningen for 2014, sammenlignet med Relasjonen til Kommunal medfinansiering Modellen for Kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten er ikke endret for Andelen Kommunal medfinansiering skal fortsatt utgjøre 20 prosent for aktiviteten som er omfattet. Relasjonen mellom ISF-ordningen og den kommunale medfinansieringen er den samme som i De to ordningene er dermed også i 2014 innrettet slik at summen av aktivitetsavhengig finansiering fra de to ordningene blir det samme som ISF-ordningen ville ha utgjort alene dersom Kommunal medfinansiering ikke ble innført (gitt samme aktivitetsnivå). 2.2 Enhetspris Enhetsprisen per DRG-poeng er satt til kroner. Enhetsprisen som benyttes ved endelig avregning av ISF-ordningen kan avvike fra angitt beløp dersom registreringsendringer avviker fra den forutsetning som er lagt til grunn. For Kommunal medfinansiering reguleres enhetsprisen i forskrift om kommunal medfinansiering. 2.3 Endringer i DRG-systemet Både DRG-struktur og grupperingsregler endres noe fra 2013 til Her gis en kortfattet fremstilling av de viktigste endringene, med vekt på endringer i DRG-struktur. Det skilles mellom fellesnordiske endringer og nasjonale endringer. Førstnevnte gjelder i hovedsak ordinære innleggelser med overnatting og dag kirurgi, mens nasjonale endringer mest gjelder polikliniske tjenester. 9

12 INNSATSSTYRT FINANSIERING Fellesnordiske endringer Nordiske land samarbeider om fellesnordiske endringer. Vurderinger av og beslutninger om fellesnordiske endringer dokumenteres av det nordiske DRG-senteret (Nordic Casemix Center). Dokumentasjonen er tilgjengelig her: Ikke alle endringer er aktuelle for Norge. Endringer som gjennomføres i norsk versjon for 2014 er følgende: Ny DRG 483B «Invasiv sirkulasjonsstøtte» etableres. Dette omfatter be handling med ECHLA, ECLA, IABP og PABP. Som en konsekvens endres DRG 103 til «Hjertetransplantasjon og implantasjon av VAD». Ny DRG 385C «Oppfølging av nyfødte med fødselsvekt under 1000 g» etableres. Som en konsekvens endres DRG 385B til «Oppfølging av neon atal problemer eller forsinket neonatalproblem av nyfødte med f-vekt minst 1000 g». DRG 375O (Vaginal fødsel m/op ekskl. sterilisering & evakuering, dagopphold) fjernes. Oppholdene grupperes heretter til DRG 373O «Vaginal fødsel, dagopphold». DRG 378O (Operasjoner ved ekstrauterin graviditet, dagkirurgisk behandling) fjernes. Oppholdene grupperes heretter til DRG 365O. DRG 210 «Op på bekken/hofte/femur ekskl proteseop > 17 år m/bk» og DRG 211 «Op på bekken/hofte/femur ekskl proteseop > 17 år u/bk» splittes. Dette gir 4 nye DRG-er: DRG 210A Større op for traume i bekken/hofte/femur > 17 år m/bk DRG 211A Større op for traume i bekken/hofte/femur > 17 år u/bk DRG 210N Op på bekken/hofte/femur ekskl. proteseoper. > 17 år m/bk DRG 211N Op på bekken/hofte/femur ekskl. proteseoper. > 17 år u/bk DRG 119 og 119O «Inngrep for åreknuter» omfatter nå også ulike typer endovenøs behandling av åreknuter. 10 Fellesnordisk definisjon av komplikasjonsegenskaper innføres. Det innebærer flere endringer av hvilke tilstander som regnes som kompliserende eller ikke ved DRG-gruppering. Endringene ble gjennomført i øvrige samarbeidsland i 2013, og er videre revidert for Norsk DRG-versjon i 2014 er harmonisert med den fellesnordiske 2014-versjonen på dette punktet. Ingen endringer i DRG-strukturen gjennomføres relatert til dette i Regelverk

13 DEL 1 - GENERELT OM ORDNINGEN Nasjonale endringer Medikamentell kreftbehandling DRG 410 A, B, C og D erstattes av 10 nye DRG-er fra Dette er første steg mot en ny løsning for medikamentell kreftbehandling som utvikles stegvis. Løsningen for 2014 innebærer at gruppering er basert på indikasjon istedenfor medikamentvalg/kurtype/z-kode. I 2014 gjelder egne ISF-beregningsregler slik at Z-kode fremdeles er avgjørende for poengberegningen uavhengig av DRG-gruppering. Løsningen i 2014 forutsetter at kodepraksis endres slik at indikasjon (kreftsykdom) kodes som hovedtilstand, og behandlingstype (Z-kode) som annen tilstand. Kur-ID skal registreres som tidligere. Se også avsnitt 6.14 om beregning av DRG-poeng, samt avsnitt 5.3 om medisinsk koding. 10 nye DRGer etableres: DRG 856D «Poliklinisk medikamentell behandling av lungekreft» DRG 856F «Poliklinisk medikamentell behandling av kreft i fordøyelsesorganer» DRG 856G «Poliklinisk medikamentell behandling av kreft i lever, galleveier og bukspyttkjertel» DRG 856K «Poliklinisk medikamentell behandling av brystkreft» DRG 856M «Poliklinisk medikamentell behandling av kreft i nyre og urinveier» DRG 856N «Poliklinisk medikamentell behandling av svulst i mannlige kjønnsorganer» DRG 856O «Poliklinisk medikamentell behandling av svulst i kvinnelige kjønnsorganer» DRG 856R «Poliklinisk medikamentell behandling av kreft i bloddannende organer og lymfatisk vev» DRG 856X «Poliklinisk medikamentell behandling av andre kreftformer» DRG 410X «Medikamentell kreftbehandling av innlagte pasienter», inntil to overnattinger Det er også lagt til grunn at opphold vil flyttes fra DRG 492 og 492O til hovedsakelig DRG 410X og 856R. DRG 492 og 492O vil imidlertid av tekniske årsaker fremdeles eksistere i tabellverkene i Endringer med relasjon til innleggelser uten overnatting Reorganisering av opphold i «DD-DRGer» De 24 DD-DRGene ble i sin tid etablert som midlertidig løsning i forbindelse med innføringen av poliklinikk i ISF-ordningen. Fra 2014 fjernes disse. Oppholdene flyttes delvis til 11 nye DRGer og delvis til eksisterende andre DRGer. 11

14 INNSATSSTYRT FINANSIERING nye DRGer etableres for kortvarige innleggelser uten overnatting, hoved sakelig i forbindelse med øyeblikkelig hjelp: DRG 980A «Innleggelse uten overnatting for ØH-relaterte tilstander i nervesystemet» DRG 980C «Innleggelse uten overnatting for ØH-relaterte øre-nesehals-tilstander» DRG 980D «Innleggelse uten overnatting for ØH-relaterte tilstander i nedre luftveier» DRG 980E «Innleggelse uten overnatting for ØH-relaterte hjerteog kartilstander» DRG 980F «Innleggelse uten overnatting for ØH-relaterte tilstander i fordøyelsessystemet» DRG 980H «Innleggelse uten overnatting for ØH-relaterte muskelog skjelett-tilstander» DRG 980T «Innleggelse uten overnatting for ØH-relaterte rusmiddelfremkalte og psykiatriske tilstander som krever somatisk behandling» DRG 980U «Innleggelse uten overnatting for skader, forgiftninger og utilsiktede medikamentvirkninger» DRG 980X «Innleggelse uten overnatting for andre ØH-relaterte tilstander» DRG 981X «Innleggelse uten overnatting for andre tilstander» De nye DRG-definisjonene er basert på hvilke tilstander som empirisk sett er vanligst forekommende i øyeblikkelig hjelp-situasjoner der pasienten blir innlagt, men utskrives eller overføres til annet sykehus i løpet av samme dag. Det er videre lagt til grunn en presisering av i hvilke tilfeller slike pasienter kan registreres som innlagte i stedet for som polikliniske (se avsnitt 5.23). En ny DRG, 959W «Palliativ dagbehandling i regi av palliativt senter» kommer i tillegg. Denne er ment for opphold ved palliativt senter, jf. egne kodingsregler i avsnitt I tillegg er det gjennomført endringer for visse andre DRGer slik at de vil fange opp hovedsakelig elektive opphold som tidligere har blitt gruppert til DD-DRGer. Det gjelder DRGer for endoskopiske undersøkelser og enkelte andre prosedyrespesifikke DRGer på poliklinikkområdet. De nye DRG definisjonene forutsetter at man følger gjeldende regler for medisinsk koding. 12 Fjerning eller sammenslåing av enkelte DRGer Noen DRGer fjernes eller slås sammen på grunn av lavt volum eller mangelfull relevans. DRG 805R «Diagnostisk prøve av perifer sirkulasjon», DRG 805S «Fysiologisk hjerteundersøkelse» og DRG 808V «Poliklinisk leddpunksjon» fjernes. Regelverk

15 DEL 1 - GENERELT OM ORDNINGEN Oppholdene i disse DRGene flyttes til aktuelle konsultasjons-drger i samme HDG. Følgende 6 DRGer slås sammen til én ny DRG 803N «Annen poliklinisk ut redning og behandling av ØNH-tilstander med spesifiserte tiltak»: DRG 803P «Større ØNH-inngrep» DRG 803S «ØNH-biopsi» DRG 803T «Andre ØNH-intervensjoner» DRG 803V «Mindre prosedyre relatert til tenner og tannkjøtt» DRG 803W «Sammensatte diagnostiske intervensjoner for ØNH- problemer» DRG 803Y «Lokale diagnostiske intervensjoner for ØNH-problemer» Ny DRG 862B «Spesialisert dagrehabilitering» etableres ved å flytte dag opphold fra DRG 462A og 462B. DRG 462A og DRG 462B vil heretter kun inneholde pasienter som overnatter. Endringen gjøres for å synliggjøre spesialisert individuell dagrehabilitering, men påvirker ikke poengberegningen. Endrede DRG-koder Flere DRGer får ny DRG-kode med sikte på mer hensiktsmessig plassering i DRG-systemet. Innholdet og grupperingsreglene endres ikke. DRG 462O «Poliklinisk rehabilitering» endres til DRG 862O DRG 409A «Poliklinisk ekstern strålebehandling ved svulst i sentralnervesystemet» endres til DRG 851A DRG 409B «Poliklinisk ekstern strålebehandling ved svulst i øre, nese, hals, øye og ansikt» endres til DRG 851C DRG 409C «Poliklinisk ekstern strålebehandling ved lungekreft» endres til DRG 851D DRG 409E «Poliklinisk ekstern strålebehandling ved kreft i fordøyelsesorganer» endres til DRG 851F DRG 409F «Poliklinisk ekstern strålebehandling ved hudkreft» endres til DRG 851J DRG 409I «Poliklinisk ekstern strålebehandling ved svulst i mannlig kjønnsorgan» endres til DRG 851N DRG 409K «Poliklinisk Brakyterapi ved svulst» endres til DRG 852X DRG 409 M «Poliklinisk ekstern strålebehandling ved kreft i bloddannende organer og lymfatisk vev» endres til DRG 851R DRG 409N «Poliklinisk ekstern strålebehandling ved brystkreft» endres til DRG 851K DRG 409P «Brakyterapi ved prostatakreft» endres til DRG 852N DRG 409 Y «Poliklinisk ekstern strålebehandling ved andre tilstander» endres til DRG 851X 13

16 INNSATSSTYRT FINANSIERING 2014 Ny HDG 40 - Kategorier på tvers av flere hoveddiagnosegrupper Den nye HDG 40 innføres for å kunne kategorisere DRGer som ikke er naturlig knyttet til noen av hoveddiagnosegruppene. Dette er en teknisk endring uten betydning for poengberegning i ISF-ordningen. Eksempler: 3 DRG-er flyttes fra HDG 17 til HDG 40: DRG 850A «Poliklinisk kontakt for ordinær planlegging av stråleterapi» DRG 850B «Poliklinisk kontakt for kompleks planlegging av stråleterapi» DRG 850C «Poliklinisk kontakt for simulering og annen enklere planlegging av stråleterapi» 4 DRG-er flyttes fra HDG 23 til HDG 40. Disse er: DRG 483 «Tracheostomi ekskl. for sykd. i ansikt, munnhule eller hals» DRG 823S «Allergologisk provokasjonstest» DRG 823U «Hyperbar oksygenbehandling» DRH 877O «Andre polikliniske kontakter for gjennomføring av middels omfattende prosedyrer» 1 DRG flyttes fra HDG 13 til HDG 40: 913B «Poliklinisk konsultasjon vedrørende infertilitet» 2.4 Nye kostnadsvekter for ISF Det er beregnet nye kostnadsvekter for ISF 2014 basert på kostnads- og aktivitetsdata fra 2012 fra et utvalg sykehus. For hvert av sykehusene beregnes gjennomsnittlig kostnad per DRG basert på en beregningsmodell som fordeler sykehusets kostnader ned til det enkelte pasientopphold/kontakt ved hjelp av nasjonale fordelingsnøkler og liggetid (el.konsultasjonstid) per DRG. I modellen skilles aktivitet og kostnader i to, der kostnadsberegning av dag/døgn-drger gjøres i den ene, og kostnadsberegning av polikliniske DRGer gjøres i den andre. Beregningsmodellen for dag- og døgnaktiviteten er med mindre justeringer benyttet i flere år, mens modellen for fordeling av kostnader til polikliniske konsultasjoner ble tatt i bruk for første gang i Se nærmere omtale av kostnadsvekter i vedlegg C. Nærmere informasjon om beregningsmodellen finnes også på s nettsted. De nye vektene presenteres i vedlegg A. Oversikten viser DRGer etter hoveddiagnosegruppe, hvor både DRGer for polikliniske konsultasjoner, dagkirurgiske opphold og døgnopphold inngår. Regelverk

17 DEL 1 - GENERELT OM ORDNINGEN 2.5 Andre endringer Regler om utførende helsepersonell som grunnlag for inklusjon i beregningsgrunnlaget Reglene for inklusjon av polikliniske kontakter i beregningsgrunnlaget for ISF er i all hovedsak videreført i Det er gjort en endring der flere nye DRGer vil inkluderes i beregningsgrunnlaget for 2014 også dersom utførende helsepersonell er sykepleier/ jordmor. Dette gjelder følgende DRG er: 912O «Poliklinisk konsultasjon vedr andre sykdommer i mannlige kjønnsorganer» 913A «Poliklinisk konsultasjon vedr ondartet svulst i kvinnelige kjønnsorgan» 913B «Poliklinisk konsultasjon vedrørende infertilitet» 913O «Poliklinisk konsultasjon vedr andre sykdommer I kvinnelige kjønnsorganer» 916O «Poliklinisk konsultasjon vedr sykdommer ved bloddannelse eller i immunsystemet» 918O «Poliklinisk konsultasjon vedr infeksjons- og parasittsykdommer uten signifikant prosedyre» 919O «Poliklinisk konsultasjon vedr mentale tilstander uten signifikant prosedyre» 921O «Poliklinisk konsultasjon vedr skader/ forgiftninger/ skadelige medikamentvirkninger» 922O «Poliklinisk konsultasjon vedr brannskader uten signifikant prosedyre» 930O «Poliklinisk konsultasjon vedrørende sykdommer I bryst» Det vises ellers til kapittel 6.8 om vilkår for inkludering av polikliniske kontakter i beregningsgrunnlaget Øvrige endringer Det er gjort endringer i reglene knyttet til poliklinisk rehabilitering gruppert til DRG 862O, jfr kapittel Endringer i refusjonsreglene for medikamentell kreftbehandling i DRGene 856xx, se kapittel 6.14 Dersom det finnes flere utskrivningsklarvariable innenfor samme sykehusopphold, velges den med laveste datoverdi (se også kap 5.20, 6.1 og 6.2) Ytterligere utvidelse av legemiddelbehandling i ISF (se kap , tabell 2) 15

18 INNSATSSTYRT FINANSIERING Norsk pasientklassifisering 2014 (NPK) benytter programvaren NPK som ledd i driften av ISF-ordningen. Ny versjon av NPK for 2014 inneholder noen endringer sammenlignet med Dette er knyttet til nødvendig oppdatering og vedlikehold, herunder ny versjon av DRG-systemet for NPK anvendes med datafiler på formatet NPR-meldingen som inndata. De viktigste overordnede funksjonene er: Datavalidering Filtrering av hvilke data som er relevante for ISF-formål Aggregering av sammenhengende behandlingsepisoder til sykehusopphold DRG-gruppering av innleggelser og polikliniske konsultasjoner Beregninger i tråd med spesielle refusjonsregler Generering av rapporter NPK eies av. Programvaren stilles også i 2014 til rådighet for rapporterende virksomheter og andre som kan ha nytte av verktøyet for egne formål. 2.7 Eksempler på manuelle kontroller av aktivitetsgrunnlaget Norsk pasientregister kontrollerer innrapporterte aktivitetsdata og rapporterer hvert tertial tilbake til sykehusene for å kvalitetssjekke datagrunnlaget. Kode- og registreringspraksis ved sykehusene analyseres også i forbindelse med beregning av ISF-oppgjøret. Eksempler på forhold som følges opp gjennom nærmere analyser: Unødig oppstykking av opphold Endringer i kodepraksis Overføringer mellom institusjoner Nye pasientgrupper og/eller institusjoner som ikke er inkludert i ordningen Unødvendig liggetid ved at pasienter overnatter i stedet for å bli skrevet ut samme dag 16 Regelverk

19 3. Beregningsmessige forhold mellom Innsatsstyrt finansiering og Kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten DEL 1 - GENERELT OM ORDNINGEN Kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten ble innført med utgangspunkt i beregningsmekanismer knyttet til ISF-ordningen. Konsekvensen av dette er at ISF-størrelsen ikke kan beregnes med utgangspunkt i summen av korrigerte DRG-poeng alene. I stedet forutsettes at det tas hensyn til den kommunale medfinansieringsandelen knyttet til utvalgte innleggelser og polikliniske konsultasjoner, samt til takordningen for Kommunal medfinansiering. Innsatsstyrt finansiering kan beregnes gjennom ulike regneoperasjoner som alle sikrer at ovennevnte hensyn ivaretas. Det bærende prinsippet er at summen av ISF og Kommunal medfinansiering skal være det samme som ISF ville ha vært dersom Kommunal medfinansiering ikke var innført: ISF + Kommunal medfinansiering = Korrigerte DRG-poeng X Enhetspris X 50 %. Av dette følger at ISF = Korrigerte DRG-poeng X Enhetspris X 50 % Kommunal medfinansiering I tråd med forskrift om kommunal medfinansiering, vil Kommunal medfinansiering beregnes etter formelen Kommunal medfinansiering = Poeng X Enhetspris X 20 % Poeng er summen av korrigerte DRG-poeng per innleggelse eller polikliniske konsultasjon i beregningsgrunnlaget for ordningen, oppad begrenset til 4 per opphold. Se også del 2, punkt

20 INNSATSSTYRT FINANSIERING 2014 DEL II - Reglene 4. Generelle regler for Innsatsstyrt finansiering 4.1 Virkeområdet Regelverket gjelder for beregning av innsatsstyrt finansiering fra staten til de regionale helseforetakene (ISF-ordningen). Regelverket gjelder for aktivitet avsluttet i Regelverket regulerer ikke hvorledes regionale helseforetak finansierer helseforetak eller private aktører som regionale helseforetak inngår driftseller kjøpsavtaler med. Særskilte rapporteringsmessige krav og forutsetninger som fremgår av regelverket, gjelder kun for spesialisthelsetjenester som inngår i beregningsgrunnlaget for ISF-ordningen, så fremt tilsvarende krav ikke også er nedfelt annet sted. 4.2 Hovedregler om hvilke typer helsehjelp som inngår i beregningsgrunnlaget for ISF-ordningen 18 Med mindre annet er fastsatt annet sted i regelverket, gjelder følgende krav til utført helsehjelp for at aktiviteten skal inngå i beregningsgrunnlaget for ISF-ordningen: a) Helsehjelpen må finne sted i b) Helsehjelpen må være spesialisthelsetjeneste, jf. spesialisthelsetjenesteloven. c) Helsehjelpen må være definert og klassifiserbar. ISF-ordningen baserer seg på DRG-systemet (Diagnoserelaterte grupper) som grupperer registrert aktivitet til ulike tjenestekategorier (DRGer) basert på type helsehjelp som har funnet sted. d) Helsehjelpen må være organisert og utført av et helseforetak eller annen virksomhet som har drifts- eller kjøpsavtale med regionalt helseforetak om gjennomføring av relevant aktivitet. Helsetjenester utført innen rammen av driftsavtaler mellom regionale helseforetak og avtalespesialister inngår ikke i beregningsgrunnlaget for ISF-ordningen, unntak fra dette er pasientadministrert legemiddelbehandling. Avtalespesialister som har avtale om dagkirurgisk virksomhet kan utløse ISF-refusjon til RHF, men kan da ikke Regelverk