Avregningsutvalget Rapport 2012 fokusområder Gardermoen 19. mars 2013 Bjørn Buan Utvalgsleder

Transkript

1 Avregningsutvalget Rapport 2012 fokusområder 2013 Gardermoen 19. mars 2013 Bjørn Buan Utvalgsleder

2 Oversikt Kort om utvalget Eksempler Foreløpige arbeids- områder 2013

3 Hvem er vi 9 leger med ulik faglig og geografisk bakgrunn med 3 års utnevning fra Hdir. Vi stiller uten representasjon, og vi må vurdere habilitet under behandling av enkeltsaker. Sekretariat fra Norsk pasientregister Observatør fra Helsedirektoratet (avd Finansiering og DRG) stiller i møtene

4 Følg vårt arbeid

5 Vi behandler innkomne saker, og vi foretar egne analyser gjennom forberedelser i sekretariatet og i møter. Våre oppgaver Vi skal bidra til jevn kvalitet på medisinske registreringer mellom helseregionene slik at ISF-utbetalingene skjer i samsvar med intensjonene med ordningen. Vi gir anbefalinger til Hdir om endringer i ISFutbetalingene til RHF-ene I hovedsak går vi gjennom saker fra foregående år, men av og til går vi inn på nye områder der feil kodepraksis er i ferd med å utvikle seg, f eks ved innføring av nye behandlingsmetoder

6 Råd om avregning og endringer Vi fortolker ISF-regelverket, ICD-10, NCSP/NCMP innenfor utvalgets samlede kliniske skjønn og presedens fra tidligere saker Årlig innstilling om avregning i november, i tilknytning til vår årsrapport Gjennom vår saksbehandling avdekkes feil, mangler ved ISF eller kodeverk, som vi rapporterer løpende, og i årsrapporten.

7 Dialog med sektoren Under saksbehandlingen tilskrives RHF-ene med gjenpart til berørt helseforetak Sekretariatet innleder dialog etter at problemstillingen har vært vurdert i utvalget. Vi forholder oss ikke til enkeltpersoner (leger, mellomledere, saksbehandlere) Inntil saker er ferdigbehandlet, søker vi å holde igjen informasjon om helseforetakets navn.

8 Avregningen i 2012 NOK 71,5 mio avkortet, herav NOK 55,6 mio fra Helse Sør-Øst Flere episoder samme dag (19,9 mio) Bruk av poliklinisk takst 702 a-g (21,6 mio) Feil bruk av NCSP kode for hudtransplantasjon ved dagkirurgi (5 mio) Dagopphold ved grupperettet pasientopplæring (7,7 mio) Gjenganger; KOLS og uspes nedre luftveisinfeksjon (0,5 mio)

9 Eksempel: Dokumentkontroll journaler Bakgrunn Observert endring i kodebruk fra vanlige sykdomskoder i 2010 til koden Z50.9 i 2011 Gjelder polikliniske rehabiliteringspasienter ved to klinikker, en i Helse Midt, og en i Helse Sør-Øst. Klinikkene har avtaler med sine respektive RHF Pasientpopulasjonen skal ikke ha endret seg, heller ikke kriteriene for bruk av koden Z50.9

10 Gjennomføring Journalgjennomgang ved de to klinikker av tilgjengelig dokumentasjon på papir eller i elektronisk pasientjournalsystem Muntlig tilleggsinformasjon og omvisning gitt ved sjefene ved begge klinikker

11 Kriterier for bruk av rehabiliteringskoder Z50.9 kriterier for bruk (1) Pasienten skal være henvist til rehabiliteringsprogrammet av lege Rehabiliteringsprogrammet skal være individuelt tilpasset den enkelte pasient, og tilrettelagt plan skal være utarbeidet for den enkelte pasient før oppstart av rehabiliteringsprogrammet. Hovedinnholdet i programmet skal være individrettet, men deler av tjenesteinnholdet kan gjennomføres gruppebasert Programmet skal inneholde minst en individuell kontakt med lege for samtale og/eller behandling

12 Kriterier for registrering I Minst tre ulike typer helsepersonell skal være involvert i programmet og det skal fremstå som tverrfaglig Lege skal være ansvarlig for innhold og gjennomføring Helsehjelpen skal i hovedsak bestå av tverrfaglige rehabiliteringstiltak som kan bidra til å bedre pasientens funksjonsevne. I tillegg kan programmet inneholde tiltak som innebærer lærings- og mestringsaktiviteter

13 Kriterier for registrering II: I flg. Avdeling finansiering og DRG: Mindre enn 50% av opplegget skal foregå i grupper Gruppeaktivitet er definert som flere pasienter i samme rom under ledelse av én behandler, selv om hver pasient følger et individuelt treningsopplegg Overvektsgrupper er et opplegg innenfor behandling av en sykelig tilstand, ikke som rehabilitering (denne vurderingen hadde ingen betydning for resultatene)

14 Resultater Klinikk A: 60 pasientserier Ingen notater fra hvert oppmøte, kun henvisning, vurdering av lege og fysioterapeut samt sluttnotat Prosedyrekoder ikke bedømbare 12 av 60 klart ikke rehabilitering: 8 kun til vurdering uten videre opplegg 2 kun SAS-kurs (søvn/avspenning/søvn) 1 selvbetalende treningspasient 1 kun behandlet hos manuell terapeut

15 Resultater klinikk A forts Ingen tilfredsstillende skriftlig dokumentasjon av at det hadde foregått tverrfaglig samarbeid i nevneverdig grad Det aller meste av aktiviteten foregikk i gruppe (langt over 50%) Selv om de 4 andre kriteriene er oppfylt hos de fleste kan ingen av de 60 pasientseriene som avd Standardisering i Hdir gjennomgikk godkjennes Faglig sett tilsynelatende bra opplegg for de aktuelle pasientene

16 Resultater klinikk B 80 pasientserier Ingen notater fra hvert oppmøte, kun henvisning, vurdering av lege og sluttnotat Prosedyrekoder ikke bedømbare oppmøtelister og individuelle planer var ikke tilgjengelige for revisorer

17 Resultater klinikk B Heller ikke ved klinikk B eksisterte tilfredsstillende skriftlig dokumentasjon av at det hadde foregått tverrfaglig samarbeid Det aller meste av aktiviteten foregikk i gruppe (langt over 50%) Selv om de 4 andre kriteriene er oppfylt hos de fleste kan ingen av de 80 pasientseriene Avd Standardisering gjennomgikk godkjennes Faglig sett tilsynelatende bra opplegg for de aktuelle pasientene med engasjert personale

18 Mulige saksområder i 2013 Følge opp tidligere saker, inkl saker i 2012 Flere episoder samme dag? Kommunal medfinansiering Feilkoding som gir stor økonomisk uttelling Vurdere omsorgsnivå: poliklinikk, dagbehandling, dagkirurgi og innleggelse Dokumentkontroll?

19