Vedlegg 1: Resultater eksterne tilsyn og revisjoner pr november 2014

Transkript

1 Vurdering av status: Grønt: Høy grad av styring og kontroll. Tilsynet avsluttet. Gult: Middels grad av styring og kontroll. Oppfølging pågår. Rødt: Lav grad av styring og kontroll. Vesentlige mangler. STATENS HELSETILSYN/FYLKESMANNEN I TELEMARK, SOSIAL- OG HELSEAVDELINGEN SYSTEMREVISJONER BUP Skien, Porsgrunn, Vestmar og Notodden (2013/155) Landsomfattende tilsyn 2013 ved de fire BUP ene ved sykehuset (BUK seksjon BUPS og KNR seksjon BUP Notodden). Temaet for tilsynet var: ivaretakelse av forsvarlighet ved mottak og håndtering av henvisninger, framdrift og kontinuitet i pasientforløpet og samhandling med pasient/pårørene og øvrige instanser i oppfølgingen av pasienten. Tilsynet var todelt. Del 1: Egenmeldingstilsyn ved alle landet BUP - våren Det ble ved egenvurderingen avdekket avvik ved en eller flere BUP ene på 5 av 8 områder. Del 2: Systemrevisjon ved BUP Porsgrunn juni Det ble gitt tre avvik: 1. Sykehuset Telemark HF sikrer ikke at henvisninger til BUP Porsgrunn blir vurdert innen lovbestemt frist på 10 virkedager 2. Sykehuset Telemark HF sikrer ikke tilstrekkelig planmessighet og systematikk i utredningen av pasienter ved BUP Porsgrunn 3. Sykehuset Telemark HF sikrer ikke forsvarlig framdrift i behandlingsforløpet for pasienter ved BUP Porsgrunn Tilsyn ved avdeling for tverrfaglig smertebehandling (2014/01239) Det ble i perioden gjennomført systemrevisjon ved avdeling for tverrfaglig smertebehandling. Følgende var tema for tilsynet: Vurdering og prioritering av henvisninger Alle avvikene er lukket og handlingsplan for lukking er dermed godkjent av Fylkesmannen. Det er lagt inn maler og prosedyrer både i forhold til planmessighet og systematikk i utredningen, og i forhold til behandlingsforløpet. Det blir arbeidet både på seksjonsog avdelingsnivå med å implementere dette. Temaer knytta til oppfølging av avvikene tas opp både på seksjonsmøter og avdelingsmøter, og tas også opp med den enkelte medarbeider når en har gjennomgang av pasienter. I den enkelte pasientsak kan betydningen av å bruke de rette dokumenter oppleves underordna andre viktige faktorer som god kontakt og forståelse av pasientens vansker, og i samarbeid med pas å gi de hensiktsmessige tiltak for nettopp denne pasienten. Vi ser allikevel betydningen av en kvalitetssikring av utredningsforløp og behandling ved å benytte slike prosedyrer og maler. Stor grad av turnover av personell fordrer også aktiv oppmerksomhet på dette området. Tilsynet avsluttet uten behov for oppfølging. Side 1 av 10

2 Meldeplikt om manglende oppfyllelse av helsekravene for å kjøre motorvogn Dokumentasjon om kommunikasjon av pasientopplysninger Det ble ikke gikk avvik eller merknader ved dette tilsynet. Tilsyn ved DPS Nedre Telemark (14/01589) Det gjennomføres tilsyn ved DPS Nedre Telemark. Tema for tilsynet er Vurdering av henvisninger Samhandling med førstelinjetjenesten Det foreligger på tidspunkt for rapportering ikke endelig rapport fra tilsynet. Tilsyn ved Akuttmottaket Skien (14/02385) Det er varslet tilsyn ved akuttmottaket i Skien den 10. og Temaet for tilsynet vil være Pasientflyt/pasientforløp Informasjonsoverføring mellom akuttmottak og post Tilgjengelighet av relevante spesialister på vaktene (spesielt netter og helger) Tilsyn med sykehusets håndtering av humane celler og vev (14/02547) Statens helsetilsyn har varslet at det 20. og skal gjennomføres tilsyn. Ved tilsynet vil det legges mest vekt på Oppbevaring av celler og vev Sporbarhet mulighet til å identifisere celler og vev fra donor til mottaker og omvendt Hindring av sykdomsoverføring via celler og vev Sporbarhet mulighet til å finne tilbake opprinnelse og detaljer for produkter og materialer som kommer i kontakt med celler og vev Det foreligger på tidspunkt for rapportering ikke endelig rapport fra tilsynet. Tilsynet er ikke gjennomført Tilsynet er ikke gjennomført DATATILSYNET HELE STHF (14/01343) Juni 2013 oktober 2014 : Datatilsynet gjennomfører en brevlig kontroll med helseforetaket for å kontrollere i hvilken grad vi informerer våre pasienter om at utdrag av pasientjournalen blir utlevert til sentrale helseregistre uten deres samtykke. Fokus på om sykehuset sikrer informasjon til pasienter om deres rett til å sperre utlevering av journal. DT påpekt at informasjonsplikten ikke var godt nok ivaretatt. Sykehuset har endret brosjyren om pasientrettigheter som sendes med ved svar på alle henvisninger, og tatt inn en formulering om pasientens rett til å sperre journal for utlevering. Formuleringen er også tatt inn i den regionale pasientinformasjonen som er tatt i bruk ved OUS, og som skal tas i bruk også av ST. Datatilsynet har på den bakgrunn avsluttet den brevlige kontrollen. Side 2 av 10

3 STATENS STRÅLEVERN Statens strålevern har ikke gjennomført tilsyn ved ST siden forrige rapportering. Ingen tilsyn til oppfølging. STATENS LEGEMIDDELVERK Medisinsk serviceklinikk, Avdeling for laboratoriemedisin (14/02532) Statens Legemiddelverk har varselet tilsyn ved blodbankene i avdeling for Laboratoriemedisin. Statens legemiddelverk utfører tilsyn ved all blodbankvirksomhet annethvert år. Tilsyn avholdes ved blodbanken på Rjukan og ved blodbanken på Notodden Ved blodbanken i Skien, og ved tappestasjonene i Porsgrunn og i Kragerø vil det bli avholdt tilsyn 26. og Tilsynet er ikke gjennomført DIREKTORATET FOR SIKKERHET OG BEREDSKAP KIRURGISK KLINIKK, SERVICEKLINIKKEN, KLINIKK NOTODDEN/RJUKAN, HR/BEDRIFTSHELSETJENESTEN, FAG- OG UTVIKLINGSAVDELINGEN, AVDELING FOR SYSTEMLEDELSE September/oktober 2013: tilsyn med virksomhetens forebyggende arbeid og etterlevelse av regelverk Frist for tilbakemelding om hvordan avvikene vil bli fulgt innenfor følgende områder: oppfølging av tidligere revisjoner, HMS/kvalitet, bruk av elektromedisinsk opp og angivelse av når avvikene vil være lukket er sat til utstyr, elektromedisinsk utstyr og elektriske anlegg og elektrisk utstyr Det ble gitt tre avvik og fire anmerkninger ved tilsynet: Avvik ST svarte innen fristen. 1. Feil elektro avdekker og som andre må utbedre, blir ikke registrert i noen avviksystem, som i TQM ST ga en beskrivelse av hvordan de har/vil lukke avvik og eller Lydia anmerkninger. DSB hadde ingen anmerkninger til dette. 2. Det mangler å gjennomføre en risikoanalyse av om elsikkerheten ved sykehuset i Rjukan er ivaretatt i de lokalene som nå ikke er dekket opp av en nødstrømsaggregat etter et aggregathavari 3. Det planlagte vedlikeholdet (PV) av de elektriske anleggene ved sykehuset i Rjukan er ikke igangsatt. Merknader: 1. Elektro har ikke klart å nyttiggjøre seg all den informasjon som er registrert i Lydia om feil og mangler i de elektriske anleggene. 2. Ved planlegging av interne revisjoner, blir kun de avvik som er registrert i TQM anvendt som beslutningsstøtte for revisjonstema 3. Kontrollskjemaene til vernerundene sikrer ikke at alt elektrisk utstyr som er innenfor verneområdet blir kontrollert for feil og mangler Side 3 av 10

4 4. Under fraværet av medisintekniker ved sykehuset i Kragerø har det planlagte vedlikeholdet ved sykehuset blitt voksende. ARBEIDSTILSYNET MEDISINSK KLINIKK OG KIRURGISK KLINIKK Arbeidstilsynet har høsten 2014 gjennomført tilsyn ved ST. Formålet med revisjonen var å vurdere hvordan arbeidsgiver, verneombud og tillitsvalgte samarbeider om: arbeidstilknytning; drøfting av bruk av midlertidige og innleide arbeidstakere endring og omstilling; informasjon, medvirkning og kompetanseutvikling arbeidstidsordningene; vurdering av hensynet til sikkerhet, helse og velferd vold og trusler; vurdering av risiko, utarbeide planer og iverksette tiltak Rapporten konkluderer med 7 varsel om avvik. Det redegjøres for dette i egen sak for styret. MEDISINSK KLINIKK, TELEMARK REHABILITERINGSSENTER / SERVICEKLINIKKEN Hensikten med tilsynet var å føre tilsyn med virksomhetens arbeidsbetingelser i forbindelse med bruk av kjemikalier og påse at det arbeides systematisk for å forebygge og redusere risikoen for at arbeidstakere blir syke eller skadet av kjemikaliepåvirkning. Arbeidstilsynet mener at det ikke er grunn til å gi varsel om pålegg for de temaene vi gikk gjennom under tilsynet. Det ble gitt en merknad: Vaktmester har ikke vært til arbeidsmiljøundersøkelse, for eksempel av lungefunksjonen og bør tilbys arbeidsrelatert helseundersøkelse pga. arbeidets art og håndtering av kjemikalier. Dette ble notert av bedriftshelsetjenesten MATTILSYNET SERVICEKLINIKKEN, MATSEKSJONEN TILSYNSTENA/FUNN September 2013: Mattilsynet gjennomførte i tilsyn ved Matseksjonen Skien. Tilsynet inngår i et nasjonalt tilsynsprosjekt med tema Listeria i spiseklar mat. Det er gitt 3 varsel - vedtak om pålegg som gjelder krav om: 1. Å oppdatere fareanalyse ved å risikovurdere Listeria i alle prosesstrinn 2. Dere må lage en rutine som dere følger når prøveresultatene kommer utenfor de krav som er satt. Rutinen må også fortelle hvordan produkt skal trekkes tilbake/eller kalles tilbake hvis dette er nødvendig. Endelig frist for lukking av vedtak: 1. mars 2015 Bedriftshelsetjenesten har fulgt opp; Vaktmester har vært til arbeidsmiljøundersøkelse. Vaktmester vil også bli innkalt etter planen BHT har for helsekontroller. Tilbakemelding sendt mattilsynet med bekreftelse på etterkommet varsel saksnummer 2013/ Vedtak: Matseksjonen har utarbeidet en prøvetakingsplan for produksjonsprøver og miljøprøver i forhold til Listeria. Det er inngått en avtale med prøvetakingsfirma Anticimex om en prøvetaking 4 ganger i året. Side 4 av 10

5 Dere må lage en rutine som dere følger for å kunne analysere utviklingstrekk i resultatene fra prøvene, og det må komme frem hva dere gjør hvis resultatene utvikler seg mot et resultat som kommer utenfor kravene i regelverket. 3. Dere må ta en vurdering på om Listeria kan vokse i produktet og dokumentere dette. Dere må sette en grenseverdi for Listeria og dokumenter dette. Dere må utarbeide en prøvetakingsplan for produktprøver og miljøprøver i forhold til Listeria og følge denne. KOMMUNALE BRANNVESEN Skien 2012 (2012/527) (felles med Porsgrunn) Det finnes ingen plan for oppgradering av bygg 55 Porsgrunn Ikke avholdt tilsyn siden oktober/november 2012 (felles med Skien) Rjukan 2013 (2012/527) Brannvernopplæring er ikke tilfredsstillende dokumentert. Seljord (14/01374) Avvik som er påpekt under årskontroll av brannalarmanlegg må utbedres. Alle ansatte må gjennomføre årlige brannvernøvelser. Orienteringsplanen ved branntavla må være oppdatert Det bør utarbeides en plan for utskiftning av kranene i brannslangeskapene. Notodden STHF har fått utarbeidet en brannteknisk rapport der viktige brannsikringstiltak er listet opp i henhold til prioritet. De tre første sikringstiltakene vil være fullført innen utgangen av november Dette har direkte sammenheng med brannsikkerheten i bygg 55, og brannvesenet er fornøyd med utviklingen. Ingen avvik Rutiner er innskjerpet, brannvesenet bistår med opplæring. Status oppdateres ved neste tilsyn den 6. november Lukking av avvik pågår. Utført. Lukkes innen nyttår. Utskiftning av kranene vil bli håndtert i henhold til løpende driftsmidler. Fremdrift avhenger av pris og antall enheter. Side 5 av 10

6 Feilmeldinger i brannalarmtablå Gjennomgang av branntetting Gjennomgang av brannklassifiserte dører Manglende kontroll av sprinkleranlegg Lagring av materiell i rømningsvei Gjennomgang av markerings- og ledelys Manglende avtaler om servicekontroll på sprinkleranlegg Telemark rehabiliteringssenter Ikke avholdt tilsyn siden juni Ingen tekniske feil ved anlegget er avdekket Arbeid pågår Arbeid pågår Avventer kontroll og kontrollrapport Rømningsvei ryddet, rutiner innskjerpet Arbeid pågår Det arbeides med å få dette på plass Ingen avvik KONSERNREVISJON HELSE SØR-ØST RHF ST OVERORDNET, MEDISINSK KLINIKK OG BARNE- OG UNGDOMSKLINIKKEN Revisjonen har omfattet virksomhetsstyringen på overordnet nivå i STHF, og har fulgt styringslinjen ut i Medisinsk klinikk. I tillegg har revisjonen omfattet virksomhetsstyringen på nivå 2 i Barne- og ungdomsklinikken. Revisjonen har sett på utskrivningsprosessen i Medisinsk klinikk i seksjon B, lunge. Revisjonen i kompetansestyring har foregått på enhetsnivå (prosessnivå) og er gjennomført i Medisinsk klinikk i Seksjon A, enheten for Hjerte-/Nyre- hormonsykdommer og akutt geriatri og i seksjon C, enheten for blod, kreft, infeksjon, palliasjon, mage/tarm og smittevern. Revisjonen i ressursstyring har foregått på enhetsnivå (prosessnivå) og er gjennomført i Medisinsk klinikk i seksjon A, enheten for hjerte-/nyre- hormonsykdommer og akutt geriatri og i seksjon C, enheten for blod, kreft, infeksjon, palliasjon, mage/tarm og smittevern Revisjonen har omfattet følgende områder; Virksomhetsstyring, Utskrivning av pasienter, Kompetansestyring og Ressursstyring ST OVERORDNET Revisjonstema: Oppfølgingsrevisjon av revisjon av pasientadministrativt arbeid STHF/HSØ 2013/14: Hensikten med oppfølgingsrevisjonen var å bekrefte overfor helseforetakenes styrer og eier, om revisjonene var blitt fulgt opp i tråd med foretaksstyrenes vedtak og krav fra eier. Tema for revisjon i 2011/12 var Intern styring og kontroll i det pasientadministrative arbeidet, derved om det er rimelig sikkerhet for at pasientenes behandlingsbehov og rettigheter ivaretas. Figuren under gjengir hele den pasientadministrative arbeidsprosessen som var tema under revisjonen: Revisjonsrapport 4/2014 Intern styring og kontroll som del av virksomhets-styringen vil legges til grunn for videre forbedringsarbeid i STHF. Handlingsplan er under utarbeidelse. Revisjonsrapporten vil, sammen med administrerende direktørs handlingsplan, bli lagt frem for helseforetakets styre som sak til etterretning i løpet av 1. kvartal Ved innføringen av DIPS og prosjektet Glemt av sykehuset har det skjedd en rekke forbedringer. For å sikre det videre pasientadministrative arbeidet, ble det våren 2014 gjennomført en risikovurdering i alle aktuelle klinikker. Tiltak er nedfelt i en felles handlingsplan som er under oppfølging. Se styresak: Side 6 av 10

7 Sak Risikovurdering og handlingsplan pasientadm arbeid STHF 2014 Tverrgående prosesser pasientreisekontor og Pasientreiser ANS 2013: Revisjon av tverrgående prosesser mellom helseforetak som har pasientreisekontor og Pasientreiser ANS med følgende områder/prosesser: Reiser uten rekvisisjon (enkeltoppgjør), reiser med rekvisisjon (direkteoppgjør), rapportering og oppfølging av statistikk- og styringsdata, og samhandlingen mellom de involverte aktørene. Konsernrevisjonen har gitt en rekke anbefalinger om forbedringstiltak. Anbefalingene retter seg hovedsakelig mot Pasientreiser ANS, andre mot helseforetakene både regionalt og lokalt. NORSK AKKREDITERING(NA) MEDISINSK SERVICEKLINIKK, SEKSJON FOR LABORATORIEMEDISIN (14/02405) Søknad om utvidelse av eksisterende akkreditering ved seksjon for laboratoriemedisin, Skien innen standarden ISO Medisinske laboratorier, særskilte krav til kvalitet og kompetanse. Utvidelsen omfatter analysevirksomhet innen nytt fagområde hematologi, samt de fleste analyser innen fagområdet medisinsk genetikk. I tillegg ble det søkt om utvidelse for enkeltanalyser innen serologi, immunhematologi og medisinsk biokjemi. Under NAs bedømming 17. og 18. juni 2014 ble det gitt 7 vesentlige og 14 mindre avvik vedr. bl.a. sporbarhet, uklarhet i verifiseringsrapport og i bruk av akkrediteringsmerket, kalibrering av en sentrifuge og oppdatering av sjekkliste for internrevisjon. Lagt frem som egen orienteringssak for styret 25. sept. Sak 74/13 Resultat av internrevisjon av tverrgående prosesser pasientkontor og Pasientreiser ANS. Saken er avsluttet. Avsluttet: Avvikene er lukket og formelt akkrediteringsbevis om at videreføring av akkrediteringen er innvilget for eksisterende akkrediteringsomfang, samt utvidelse av omfanget, er mottatt. DET NORSKE VERITAS MEDISINSK SERVICEKLINIKK, SEKSJON FOR ARBEIDSMEDISIN Side 7 av 10

8 Arbeidsmedisinsk avdeling ble i 2014 sertifisert i henhold til ISO 9001: 2008 for hovedprosessene: Utredning av pasienter med mistenkt arbeidsrelatert sykdom, utdanning av spesialister i arbeidsmedisin og forskning. Avdelingen er landets første arbeidsmedisinske avdeling som er ISO-sertifisert og ble utført som en del av daglig drift. Ved revisjonen ble det ikke avdekket verken vesentlige eller mindre avvik. 1 observasjon og 5 forbedringsforslag. Det ble bl.a. beskrevet følgende i rapporten fra DNV: Sterk ledelsesforankring og jobbet systematisk med systemutvikling og forbedringsarbeid gjennom flere år. Det er utarbeidet kvalitetsmål for kjerneaktivitetene og relevante støtteprosesser. Godt system for styring av kompetanse. God systematikk for identifikasjon og samsvarsvurdering av krav. Gode rutiner for opplæring av nyansatte og svært god systematikk knyttet til opplæring av leger i spesialisering. Rutiner for vurdering og prioritering av pasienter er godt beskrevet. Forskningsprosessen er godt styrt og det er gode rutiner for å sikre at involvert personell er kvalifisert. Forbedringsforslag er fulgt opp/avsluttet og rapport til DNV. KIRURGISK KLINIKK, FERTILITETSKLINIKKEN SØR Fokusområde: Pasientforløpet utredning og behandling av ufrivillig barnløshet Positive indikasjoner: Tilgjengelighet til kriterier for behandling på web. Videreutviklet henvisningsskjema for å sikre nødvendig informasjon for vurdering av pasienter. Vektlegger individualisert oppfølging av det enkelte par, og fremstår som svært ivaretakende i møte med pasienter. Vektlegger kvalitetssikring av informasjon til pasient og kommunikasjon gjennom at informasjon gis av både lege og sykepleier, samt at pasient må gjenta kritisk informasjon for å avdekke evt. misforståelser. Epikrise i hånden ved avsluttet behandling. Resultater fra brukerundersøkelser, ris & ros, brukes til forbedring av pasientforløpet. Tar særskilt kontakt med «drop-out» par for å fange opp oppfølgings- og forbedringsbehov. Velfungerende rutiner for sporbarhet og kvalitetssikring i alle ledd. Status 2014: ingen avvik Hovedområder for forbedring: Kapasitet og tilgjengelighet til pasienttilbud. Antall henvisninger øker og man har ikke styrket kapasitet i tråd med behov. Har i inneværende periode hatt en styrt reduksjon i behandlingskapasitet Side 8 av 10

9 Vedlegg 1: Resultater eksterne tilsyn og revisjoner pr november 2014 grunnet innføring av nytt fag- og journalsystem. Kan vurdere en gjennomgang av pasientforløpet der man vurderer forløpets effektivitet f.eks. ved bruk av «LEAN-metodikk». En økende andel av pasientgrunnlaget har ikke norsk som morsmål. Det er en stor bevissthet knyttet til å sikre at viktig informasjon blir forstått. For å styrke informasjonsflyt kan man vurdere om kritisk pasientinformasjon også skal være skriftlig tilgjengelig på engelsk. Hovedinntrykk utenom fokusområdet: Positive indikasjoner Ledelsen og medarbeidere viser høyt engasjement og vilje til utvikling og forbedring av interne prosesser og kvalitetsstyringssystemet. Gode prosessbeskrivelser som synligjør samspill og avhengigheter Har samarbeidsavtaler med relevante interne «underleverandører» og følger opp kvalitetsstyring hos disse med stikkprøver og kontrollrutiner. Har god meldekultur med lav terskel for registrering av nesten-hendelser,uønskede hendelser, avvik og forbedringsforslag. Ledelsen sikrer at meldte avvik, hendelser og forbedringsforslag behandles og kommuniseres på en god måte. Har i systemet lagt til rette for å avvente lukking av avvik inntil effekt av tiltak er evaluert. Bruker bl.a. halvårlige kvalitetsmøter som en av flere arenaer for gjennomgang og evaluering. Implementering av nytt journalsystem er et godt eksempel på en godt styrtendringsprosess. Hovedområder for forbedring Det utarbeides en årlig virksomhetsplan som har linker til ulike støttedokumenter. Som del av dette er det linker til kvalitetspolitikk og kvalitetsmål som ligger i egne dokumenter. Kan vurdere om det vil være hensiktsmessig å forenkle og samle relevant dokumentasjon i ett dokument, herunder også vurdere å samle ulike «internkontrollsystemer» som f.eks. HMS og ytre miljø i en samlet plan og under et felles «årshjul». ST OVERORDNET Det ble gjennomført revisjon ved DNV-GL på sykehusets miljøsystem 3-10/9/14 i hht ISO standarden. Revisjonen ble gjennomført med gjennomgang på systemnivå med ledelsen på flere sentrale områder samt gjennom revisjon ved intervju og befaring på 25 enheter spredt på alle lokasjoner og tjenesteområder ved sykehuset. Det ble funnet 9 avvik og 20 observasjoner under revisjonen. Følgende avvik ble funnet: 1. Samsvarsvurderinger. Det er ikke etablert en total oversikt over relevante lovbestemte miljøkrav fra myndigheter, eier og andre. Det benyttes ulike tilnærminger for å identifisere krav og vurdere samsvar. 2. Driftslogg for kjøleanlegg med F-gasser er ikke etablert ( Bygg og eiendom). Det er laget plan for avvikslukking som følges opp i hht frister. Frist for avvikslukking til DNV-GL er 3/12/14. Side 9 av 10

10 3. Driftskontroll og beredskap for nedgravde olje og dieseltanker er gjennomført på aggregert nivå men ikke i tilstrekkelig grad på den enkelte lokasjon (Bygg og eiendom). 4. Kjemikaliehåndtering - sikkerhetsdatablad fra leverandør mangler på konkret kjemikalie i bruk 5. (Nordagutu). 6. Implementering av miljøsystem ikke gjennomført i tilstrekkelig grad (Rjukan). 7. Kalibrering det kunne ikke dokumenteres at det var gjennomført kalibrering av instrument (Radiologi). 8. Kjemikaliehåndtering det var mangler ved merking (faremerking) av kjemikaler som var blandet ut lokalt (Patologi). 9. Kjemikaliehåndtering det manglet sikkerhetsdatablad for kjemikalier i bruk (Kragerø). OCTAPHARMA, NY PLASMAFRAKSJONERINGSPARTNER Medisinsk Serviceklinikk, Avdeling for laboratoriemedisin (2013/1502) FUNN Etter nasjonalt anbud er det inngått avtale med Octapharma som ny plasmafraksjonerings- partner. Tilsynet er et ledd i kvalitetssikring av plasmaråvarer fra norske blodbanker. Tilsyn ble avholdt og kun to observasjoner ble registrert. TOLLREGION SØR-NORGE Innkjøp. Patologi. Seksjon for laboratoriemedisin. Fertilitetsklinikken. Kontroll med om innkjøp og forbruk av sprit (avgiftsfri) er benyttet i henhold til regelverket, og om oppbevaring skjer på betryggende vis. Tollregion Sør-Norge har fattet følgende vedtak: ST pålegges å innføre nye rutiner for føring av innkjøp og spesielt uttak av sprit slik at det går tydelig fram hva som er kjøpt inn og hva som er tatt ut til internt bruk ved STs div. avdelinger. Avsluttet: Observasjonene tatt til følge Status for involverte avdelinger: Patologi: Ingen anmerkninger i forhold til denne enheten. Seksjon for laboratoriemedisin: Har gjort om på rutinene slik tilsynet anbefaler. Fertilitetsklinikken: Legger om rutiner for uttak av etanol ila november. Det kommer til å bli lagt opp rutiner tilsvarende Seksjon for laboratoriemedisin. Andre avdelinger på sykehuset: Det kjøpes ikke lenger inn etanol for Kragerø, Notodden og Rjukan. Andre rengjøringsmidler benyttes i stedet til bl.a. rengjøring av instrumenter. Sentrallageret: Sentrallageret kommer til å legge om rutinen for mottak av etanol ila. november. Side 10 av 10