Vedlegg 1: Resultater eksterne tilsyn og revisjoner pr november 2014

Størrelse: px
Begynne med side:

Download "Vedlegg 1: Resultater eksterne tilsyn og revisjoner pr november 2014"

Transkript

1 Vurdering av status: Grønt: Høy grad av styring og kontroll. Tilsynet avsluttet. Gult: Middels grad av styring og kontroll. Oppfølging pågår. Rødt: Lav grad av styring og kontroll. Vesentlige mangler. STATENS HELSETILSYN/FYLKESMANNEN I TELEMARK, SOSIAL- OG HELSEAVDELINGEN SYSTEMREVISJONER BUP Skien, Porsgrunn, Vestmar og Notodden (2013/155) Landsomfattende tilsyn 2013 ved de fire BUP ene ved sykehuset (BUK seksjon BUPS og KNR seksjon BUP Notodden). Temaet for tilsynet var: ivaretakelse av forsvarlighet ved mottak og håndtering av henvisninger, framdrift og kontinuitet i pasientforløpet og samhandling med pasient/pårørene og øvrige instanser i oppfølgingen av pasienten. Tilsynet var todelt. Del 1: Egenmeldingstilsyn ved alle landet BUP - våren Det ble ved egenvurderingen avdekket avvik ved en eller flere BUP ene på 5 av 8 områder. Del 2: Systemrevisjon ved BUP Porsgrunn juni Det ble gitt tre avvik: 1. Sykehuset Telemark HF sikrer ikke at henvisninger til BUP Porsgrunn blir vurdert innen lovbestemt frist på 10 virkedager 2. Sykehuset Telemark HF sikrer ikke tilstrekkelig planmessighet og systematikk i utredningen av pasienter ved BUP Porsgrunn 3. Sykehuset Telemark HF sikrer ikke forsvarlig framdrift i behandlingsforløpet for pasienter ved BUP Porsgrunn Tilsyn ved avdeling for tverrfaglig smertebehandling (2014/01239) Det ble i perioden gjennomført systemrevisjon ved avdeling for tverrfaglig smertebehandling. Følgende var tema for tilsynet: Vurdering og prioritering av henvisninger Alle avvikene er lukket og handlingsplan for lukking er dermed godkjent av Fylkesmannen. Det er lagt inn maler og prosedyrer både i forhold til planmessighet og systematikk i utredningen, og i forhold til behandlingsforløpet. Det blir arbeidet både på seksjonsog avdelingsnivå med å implementere dette. Temaer knytta til oppfølging av avvikene tas opp både på seksjonsmøter og avdelingsmøter, og tas også opp med den enkelte medarbeider når en har gjennomgang av pasienter. I den enkelte pasientsak kan betydningen av å bruke de rette dokumenter oppleves underordna andre viktige faktorer som god kontakt og forståelse av pasientens vansker, og i samarbeid med pas å gi de hensiktsmessige tiltak for nettopp denne pasienten. Vi ser allikevel betydningen av en kvalitetssikring av utredningsforløp og behandling ved å benytte slike prosedyrer og maler. Stor grad av turnover av personell fordrer også aktiv oppmerksomhet på dette området. Tilsynet avsluttet uten behov for oppfølging. Side 1 av 10

2 Meldeplikt om manglende oppfyllelse av helsekravene for å kjøre motorvogn Dokumentasjon om kommunikasjon av pasientopplysninger Det ble ikke gikk avvik eller merknader ved dette tilsynet. Tilsyn ved DPS Nedre Telemark (14/01589) Det gjennomføres tilsyn ved DPS Nedre Telemark. Tema for tilsynet er Vurdering av henvisninger Samhandling med førstelinjetjenesten Det foreligger på tidspunkt for rapportering ikke endelig rapport fra tilsynet. Tilsyn ved Akuttmottaket Skien (14/02385) Det er varslet tilsyn ved akuttmottaket i Skien den 10. og Temaet for tilsynet vil være Pasientflyt/pasientforløp Informasjonsoverføring mellom akuttmottak og post Tilgjengelighet av relevante spesialister på vaktene (spesielt netter og helger) Tilsyn med sykehusets håndtering av humane celler og vev (14/02547) Statens helsetilsyn har varslet at det 20. og skal gjennomføres tilsyn. Ved tilsynet vil det legges mest vekt på Oppbevaring av celler og vev Sporbarhet mulighet til å identifisere celler og vev fra donor til mottaker og omvendt Hindring av sykdomsoverføring via celler og vev Sporbarhet mulighet til å finne tilbake opprinnelse og detaljer for produkter og materialer som kommer i kontakt med celler og vev Det foreligger på tidspunkt for rapportering ikke endelig rapport fra tilsynet. Tilsynet er ikke gjennomført Tilsynet er ikke gjennomført DATATILSYNET HELE STHF (14/01343) Juni 2013 oktober 2014 : Datatilsynet gjennomfører en brevlig kontroll med helseforetaket for å kontrollere i hvilken grad vi informerer våre pasienter om at utdrag av pasientjournalen blir utlevert til sentrale helseregistre uten deres samtykke. Fokus på om sykehuset sikrer informasjon til pasienter om deres rett til å sperre utlevering av journal. DT påpekt at informasjonsplikten ikke var godt nok ivaretatt. Sykehuset har endret brosjyren om pasientrettigheter som sendes med ved svar på alle henvisninger, og tatt inn en formulering om pasientens rett til å sperre journal for utlevering. Formuleringen er også tatt inn i den regionale pasientinformasjonen som er tatt i bruk ved OUS, og som skal tas i bruk også av ST. Datatilsynet har på den bakgrunn avsluttet den brevlige kontrollen. Side 2 av 10

3 STATENS STRÅLEVERN Statens strålevern har ikke gjennomført tilsyn ved ST siden forrige rapportering. Ingen tilsyn til oppfølging. STATENS LEGEMIDDELVERK Medisinsk serviceklinikk, Avdeling for laboratoriemedisin (14/02532) Statens Legemiddelverk har varselet tilsyn ved blodbankene i avdeling for Laboratoriemedisin. Statens legemiddelverk utfører tilsyn ved all blodbankvirksomhet annethvert år. Tilsyn avholdes ved blodbanken på Rjukan og ved blodbanken på Notodden Ved blodbanken i Skien, og ved tappestasjonene i Porsgrunn og i Kragerø vil det bli avholdt tilsyn 26. og Tilsynet er ikke gjennomført DIREKTORATET FOR SIKKERHET OG BEREDSKAP KIRURGISK KLINIKK, SERVICEKLINIKKEN, KLINIKK NOTODDEN/RJUKAN, HR/BEDRIFTSHELSETJENESTEN, FAG- OG UTVIKLINGSAVDELINGEN, AVDELING FOR SYSTEMLEDELSE September/oktober 2013: tilsyn med virksomhetens forebyggende arbeid og etterlevelse av regelverk Frist for tilbakemelding om hvordan avvikene vil bli fulgt innenfor følgende områder: oppfølging av tidligere revisjoner, HMS/kvalitet, bruk av elektromedisinsk opp og angivelse av når avvikene vil være lukket er sat til utstyr, elektromedisinsk utstyr og elektriske anlegg og elektrisk utstyr Det ble gitt tre avvik og fire anmerkninger ved tilsynet: Avvik ST svarte innen fristen. 1. Feil elektro avdekker og som andre må utbedre, blir ikke registrert i noen avviksystem, som i TQM ST ga en beskrivelse av hvordan de har/vil lukke avvik og eller Lydia anmerkninger. DSB hadde ingen anmerkninger til dette. 2. Det mangler å gjennomføre en risikoanalyse av om elsikkerheten ved sykehuset i Rjukan er ivaretatt i de lokalene som nå ikke er dekket opp av en nødstrømsaggregat etter et aggregathavari 3. Det planlagte vedlikeholdet (PV) av de elektriske anleggene ved sykehuset i Rjukan er ikke igangsatt. Merknader: 1. Elektro har ikke klart å nyttiggjøre seg all den informasjon som er registrert i Lydia om feil og mangler i de elektriske anleggene. 2. Ved planlegging av interne revisjoner, blir kun de avvik som er registrert i TQM anvendt som beslutningsstøtte for revisjonstema 3. Kontrollskjemaene til vernerundene sikrer ikke at alt elektrisk utstyr som er innenfor verneområdet blir kontrollert for feil og mangler Side 3 av 10

4 4. Under fraværet av medisintekniker ved sykehuset i Kragerø har det planlagte vedlikeholdet ved sykehuset blitt voksende. ARBEIDSTILSYNET MEDISINSK KLINIKK OG KIRURGISK KLINIKK Arbeidstilsynet har høsten 2014 gjennomført tilsyn ved ST. Formålet med revisjonen var å vurdere hvordan arbeidsgiver, verneombud og tillitsvalgte samarbeider om: arbeidstilknytning; drøfting av bruk av midlertidige og innleide arbeidstakere endring og omstilling; informasjon, medvirkning og kompetanseutvikling arbeidstidsordningene; vurdering av hensynet til sikkerhet, helse og velferd vold og trusler; vurdering av risiko, utarbeide planer og iverksette tiltak Rapporten konkluderer med 7 varsel om avvik. Det redegjøres for dette i egen sak for styret. MEDISINSK KLINIKK, TELEMARK REHABILITERINGSSENTER / SERVICEKLINIKKEN Hensikten med tilsynet var å føre tilsyn med virksomhetens arbeidsbetingelser i forbindelse med bruk av kjemikalier og påse at det arbeides systematisk for å forebygge og redusere risikoen for at arbeidstakere blir syke eller skadet av kjemikaliepåvirkning. Arbeidstilsynet mener at det ikke er grunn til å gi varsel om pålegg for de temaene vi gikk gjennom under tilsynet. Det ble gitt en merknad: Vaktmester har ikke vært til arbeidsmiljøundersøkelse, for eksempel av lungefunksjonen og bør tilbys arbeidsrelatert helseundersøkelse pga. arbeidets art og håndtering av kjemikalier. Dette ble notert av bedriftshelsetjenesten MATTILSYNET SERVICEKLINIKKEN, MATSEKSJONEN TILSYNSTENA/FUNN September 2013: Mattilsynet gjennomførte i tilsyn ved Matseksjonen Skien. Tilsynet inngår i et nasjonalt tilsynsprosjekt med tema Listeria i spiseklar mat. Det er gitt 3 varsel - vedtak om pålegg som gjelder krav om: 1. Å oppdatere fareanalyse ved å risikovurdere Listeria i alle prosesstrinn 2. Dere må lage en rutine som dere følger når prøveresultatene kommer utenfor de krav som er satt. Rutinen må også fortelle hvordan produkt skal trekkes tilbake/eller kalles tilbake hvis dette er nødvendig. Endelig frist for lukking av vedtak: 1. mars 2015 Bedriftshelsetjenesten har fulgt opp; Vaktmester har vært til arbeidsmiljøundersøkelse. Vaktmester vil også bli innkalt etter planen BHT har for helsekontroller. Tilbakemelding sendt mattilsynet med bekreftelse på etterkommet varsel saksnummer 2013/ Vedtak: Matseksjonen har utarbeidet en prøvetakingsplan for produksjonsprøver og miljøprøver i forhold til Listeria. Det er inngått en avtale med prøvetakingsfirma Anticimex om en prøvetaking 4 ganger i året. Side 4 av 10

5 Dere må lage en rutine som dere følger for å kunne analysere utviklingstrekk i resultatene fra prøvene, og det må komme frem hva dere gjør hvis resultatene utvikler seg mot et resultat som kommer utenfor kravene i regelverket. 3. Dere må ta en vurdering på om Listeria kan vokse i produktet og dokumentere dette. Dere må sette en grenseverdi for Listeria og dokumenter dette. Dere må utarbeide en prøvetakingsplan for produktprøver og miljøprøver i forhold til Listeria og følge denne. KOMMUNALE BRANNVESEN Skien 2012 (2012/527) (felles med Porsgrunn) Det finnes ingen plan for oppgradering av bygg 55 Porsgrunn Ikke avholdt tilsyn siden oktober/november 2012 (felles med Skien) Rjukan 2013 (2012/527) Brannvernopplæring er ikke tilfredsstillende dokumentert. Seljord (14/01374) Avvik som er påpekt under årskontroll av brannalarmanlegg må utbedres. Alle ansatte må gjennomføre årlige brannvernøvelser. Orienteringsplanen ved branntavla må være oppdatert Det bør utarbeides en plan for utskiftning av kranene i brannslangeskapene. Notodden STHF har fått utarbeidet en brannteknisk rapport der viktige brannsikringstiltak er listet opp i henhold til prioritet. De tre første sikringstiltakene vil være fullført innen utgangen av november Dette har direkte sammenheng med brannsikkerheten i bygg 55, og brannvesenet er fornøyd med utviklingen. Ingen avvik Rutiner er innskjerpet, brannvesenet bistår med opplæring. Status oppdateres ved neste tilsyn den 6. november Lukking av avvik pågår. Utført. Lukkes innen nyttår. Utskiftning av kranene vil bli håndtert i henhold til løpende driftsmidler. Fremdrift avhenger av pris og antall enheter. Side 5 av 10

6 Feilmeldinger i brannalarmtablå Gjennomgang av branntetting Gjennomgang av brannklassifiserte dører Manglende kontroll av sprinkleranlegg Lagring av materiell i rømningsvei Gjennomgang av markerings- og ledelys Manglende avtaler om servicekontroll på sprinkleranlegg Telemark rehabiliteringssenter Ikke avholdt tilsyn siden juni Ingen tekniske feil ved anlegget er avdekket Arbeid pågår Arbeid pågår Avventer kontroll og kontrollrapport Rømningsvei ryddet, rutiner innskjerpet Arbeid pågår Det arbeides med å få dette på plass Ingen avvik KONSERNREVISJON HELSE SØR-ØST RHF ST OVERORDNET, MEDISINSK KLINIKK OG BARNE- OG UNGDOMSKLINIKKEN Revisjonen har omfattet virksomhetsstyringen på overordnet nivå i STHF, og har fulgt styringslinjen ut i Medisinsk klinikk. I tillegg har revisjonen omfattet virksomhetsstyringen på nivå 2 i Barne- og ungdomsklinikken. Revisjonen har sett på utskrivningsprosessen i Medisinsk klinikk i seksjon B, lunge. Revisjonen i kompetansestyring har foregått på enhetsnivå (prosessnivå) og er gjennomført i Medisinsk klinikk i Seksjon A, enheten for Hjerte-/Nyre- hormonsykdommer og akutt geriatri og i seksjon C, enheten for blod, kreft, infeksjon, palliasjon, mage/tarm og smittevern. Revisjonen i ressursstyring har foregått på enhetsnivå (prosessnivå) og er gjennomført i Medisinsk klinikk i seksjon A, enheten for hjerte-/nyre- hormonsykdommer og akutt geriatri og i seksjon C, enheten for blod, kreft, infeksjon, palliasjon, mage/tarm og smittevern Revisjonen har omfattet følgende områder; Virksomhetsstyring, Utskrivning av pasienter, Kompetansestyring og Ressursstyring ST OVERORDNET Revisjonstema: Oppfølgingsrevisjon av revisjon av pasientadministrativt arbeid STHF/HSØ 2013/14: Hensikten med oppfølgingsrevisjonen var å bekrefte overfor helseforetakenes styrer og eier, om revisjonene var blitt fulgt opp i tråd med foretaksstyrenes vedtak og krav fra eier. Tema for revisjon i 2011/12 var Intern styring og kontroll i det pasientadministrative arbeidet, derved om det er rimelig sikkerhet for at pasientenes behandlingsbehov og rettigheter ivaretas. Figuren under gjengir hele den pasientadministrative arbeidsprosessen som var tema under revisjonen: Revisjonsrapport 4/2014 Intern styring og kontroll som del av virksomhets-styringen vil legges til grunn for videre forbedringsarbeid i STHF. Handlingsplan er under utarbeidelse. Revisjonsrapporten vil, sammen med administrerende direktørs handlingsplan, bli lagt frem for helseforetakets styre som sak til etterretning i løpet av 1. kvartal Ved innføringen av DIPS og prosjektet Glemt av sykehuset har det skjedd en rekke forbedringer. For å sikre det videre pasientadministrative arbeidet, ble det våren 2014 gjennomført en risikovurdering i alle aktuelle klinikker. Tiltak er nedfelt i en felles handlingsplan som er under oppfølging. Se styresak: Side 6 av 10

7 Sak Risikovurdering og handlingsplan pasientadm arbeid STHF 2014 Tverrgående prosesser pasientreisekontor og Pasientreiser ANS 2013: Revisjon av tverrgående prosesser mellom helseforetak som har pasientreisekontor og Pasientreiser ANS med følgende områder/prosesser: Reiser uten rekvisisjon (enkeltoppgjør), reiser med rekvisisjon (direkteoppgjør), rapportering og oppfølging av statistikk- og styringsdata, og samhandlingen mellom de involverte aktørene. Konsernrevisjonen har gitt en rekke anbefalinger om forbedringstiltak. Anbefalingene retter seg hovedsakelig mot Pasientreiser ANS, andre mot helseforetakene både regionalt og lokalt. NORSK AKKREDITERING(NA) MEDISINSK SERVICEKLINIKK, SEKSJON FOR LABORATORIEMEDISIN (14/02405) Søknad om utvidelse av eksisterende akkreditering ved seksjon for laboratoriemedisin, Skien innen standarden ISO Medisinske laboratorier, særskilte krav til kvalitet og kompetanse. Utvidelsen omfatter analysevirksomhet innen nytt fagområde hematologi, samt de fleste analyser innen fagområdet medisinsk genetikk. I tillegg ble det søkt om utvidelse for enkeltanalyser innen serologi, immunhematologi og medisinsk biokjemi. Under NAs bedømming 17. og 18. juni 2014 ble det gitt 7 vesentlige og 14 mindre avvik vedr. bl.a. sporbarhet, uklarhet i verifiseringsrapport og i bruk av akkrediteringsmerket, kalibrering av en sentrifuge og oppdatering av sjekkliste for internrevisjon. Lagt frem som egen orienteringssak for styret 25. sept. Sak 74/13 Resultat av internrevisjon av tverrgående prosesser pasientkontor og Pasientreiser ANS. Saken er avsluttet. Avsluttet: Avvikene er lukket og formelt akkrediteringsbevis om at videreføring av akkrediteringen er innvilget for eksisterende akkrediteringsomfang, samt utvidelse av omfanget, er mottatt. DET NORSKE VERITAS MEDISINSK SERVICEKLINIKK, SEKSJON FOR ARBEIDSMEDISIN Side 7 av 10

8 Arbeidsmedisinsk avdeling ble i 2014 sertifisert i henhold til ISO 9001: 2008 for hovedprosessene: Utredning av pasienter med mistenkt arbeidsrelatert sykdom, utdanning av spesialister i arbeidsmedisin og forskning. Avdelingen er landets første arbeidsmedisinske avdeling som er ISO-sertifisert og ble utført som en del av daglig drift. Ved revisjonen ble det ikke avdekket verken vesentlige eller mindre avvik. 1 observasjon og 5 forbedringsforslag. Det ble bl.a. beskrevet følgende i rapporten fra DNV: Sterk ledelsesforankring og jobbet systematisk med systemutvikling og forbedringsarbeid gjennom flere år. Det er utarbeidet kvalitetsmål for kjerneaktivitetene og relevante støtteprosesser. Godt system for styring av kompetanse. God systematikk for identifikasjon og samsvarsvurdering av krav. Gode rutiner for opplæring av nyansatte og svært god systematikk knyttet til opplæring av leger i spesialisering. Rutiner for vurdering og prioritering av pasienter er godt beskrevet. Forskningsprosessen er godt styrt og det er gode rutiner for å sikre at involvert personell er kvalifisert. Forbedringsforslag er fulgt opp/avsluttet og rapport til DNV. KIRURGISK KLINIKK, FERTILITETSKLINIKKEN SØR Fokusområde: Pasientforløpet utredning og behandling av ufrivillig barnløshet Positive indikasjoner: Tilgjengelighet til kriterier for behandling på web. Videreutviklet henvisningsskjema for å sikre nødvendig informasjon for vurdering av pasienter. Vektlegger individualisert oppfølging av det enkelte par, og fremstår som svært ivaretakende i møte med pasienter. Vektlegger kvalitetssikring av informasjon til pasient og kommunikasjon gjennom at informasjon gis av både lege og sykepleier, samt at pasient må gjenta kritisk informasjon for å avdekke evt. misforståelser. Epikrise i hånden ved avsluttet behandling. Resultater fra brukerundersøkelser, ris & ros, brukes til forbedring av pasientforløpet. Tar særskilt kontakt med «drop-out» par for å fange opp oppfølgings- og forbedringsbehov. Velfungerende rutiner for sporbarhet og kvalitetssikring i alle ledd. Status 2014: ingen avvik Hovedområder for forbedring: Kapasitet og tilgjengelighet til pasienttilbud. Antall henvisninger øker og man har ikke styrket kapasitet i tråd med behov. Har i inneværende periode hatt en styrt reduksjon i behandlingskapasitet Side 8 av 10

9 Vedlegg 1: Resultater eksterne tilsyn og revisjoner pr november 2014 grunnet innføring av nytt fag- og journalsystem. Kan vurdere en gjennomgang av pasientforløpet der man vurderer forløpets effektivitet f.eks. ved bruk av «LEAN-metodikk». En økende andel av pasientgrunnlaget har ikke norsk som morsmål. Det er en stor bevissthet knyttet til å sikre at viktig informasjon blir forstått. For å styrke informasjonsflyt kan man vurdere om kritisk pasientinformasjon også skal være skriftlig tilgjengelig på engelsk. Hovedinntrykk utenom fokusområdet: Positive indikasjoner Ledelsen og medarbeidere viser høyt engasjement og vilje til utvikling og forbedring av interne prosesser og kvalitetsstyringssystemet. Gode prosessbeskrivelser som synligjør samspill og avhengigheter Har samarbeidsavtaler med relevante interne «underleverandører» og følger opp kvalitetsstyring hos disse med stikkprøver og kontrollrutiner. Har god meldekultur med lav terskel for registrering av nesten-hendelser,uønskede hendelser, avvik og forbedringsforslag. Ledelsen sikrer at meldte avvik, hendelser og forbedringsforslag behandles og kommuniseres på en god måte. Har i systemet lagt til rette for å avvente lukking av avvik inntil effekt av tiltak er evaluert. Bruker bl.a. halvårlige kvalitetsmøter som en av flere arenaer for gjennomgang og evaluering. Implementering av nytt journalsystem er et godt eksempel på en godt styrtendringsprosess. Hovedområder for forbedring Det utarbeides en årlig virksomhetsplan som har linker til ulike støttedokumenter. Som del av dette er det linker til kvalitetspolitikk og kvalitetsmål som ligger i egne dokumenter. Kan vurdere om det vil være hensiktsmessig å forenkle og samle relevant dokumentasjon i ett dokument, herunder også vurdere å samle ulike «internkontrollsystemer» som f.eks. HMS og ytre miljø i en samlet plan og under et felles «årshjul». ST OVERORDNET Det ble gjennomført revisjon ved DNV-GL på sykehusets miljøsystem 3-10/9/14 i hht ISO standarden. Revisjonen ble gjennomført med gjennomgang på systemnivå med ledelsen på flere sentrale områder samt gjennom revisjon ved intervju og befaring på 25 enheter spredt på alle lokasjoner og tjenesteområder ved sykehuset. Det ble funnet 9 avvik og 20 observasjoner under revisjonen. Følgende avvik ble funnet: 1. Samsvarsvurderinger. Det er ikke etablert en total oversikt over relevante lovbestemte miljøkrav fra myndigheter, eier og andre. Det benyttes ulike tilnærminger for å identifisere krav og vurdere samsvar. 2. Driftslogg for kjøleanlegg med F-gasser er ikke etablert ( Bygg og eiendom). Det er laget plan for avvikslukking som følges opp i hht frister. Frist for avvikslukking til DNV-GL er 3/12/14. Side 9 av 10

10 3. Driftskontroll og beredskap for nedgravde olje og dieseltanker er gjennomført på aggregert nivå men ikke i tilstrekkelig grad på den enkelte lokasjon (Bygg og eiendom). 4. Kjemikaliehåndtering - sikkerhetsdatablad fra leverandør mangler på konkret kjemikalie i bruk 5. (Nordagutu). 6. Implementering av miljøsystem ikke gjennomført i tilstrekkelig grad (Rjukan). 7. Kalibrering det kunne ikke dokumenteres at det var gjennomført kalibrering av instrument (Radiologi). 8. Kjemikaliehåndtering det var mangler ved merking (faremerking) av kjemikaler som var blandet ut lokalt (Patologi). 9. Kjemikaliehåndtering det manglet sikkerhetsdatablad for kjemikalier i bruk (Kragerø). OCTAPHARMA, NY PLASMAFRAKSJONERINGSPARTNER Medisinsk Serviceklinikk, Avdeling for laboratoriemedisin (2013/1502) FUNN Etter nasjonalt anbud er det inngått avtale med Octapharma som ny plasmafraksjonerings- partner. Tilsynet er et ledd i kvalitetssikring av plasmaråvarer fra norske blodbanker. Tilsyn ble avholdt og kun to observasjoner ble registrert. TOLLREGION SØR-NORGE Innkjøp. Patologi. Seksjon for laboratoriemedisin. Fertilitetsklinikken. Kontroll med om innkjøp og forbruk av sprit (avgiftsfri) er benyttet i henhold til regelverket, og om oppbevaring skjer på betryggende vis. Tollregion Sør-Norge har fattet følgende vedtak: ST pålegges å innføre nye rutiner for føring av innkjøp og spesielt uttak av sprit slik at det går tydelig fram hva som er kjøpt inn og hva som er tatt ut til internt bruk ved STs div. avdelinger. Avsluttet: Observasjonene tatt til følge Status for involverte avdelinger: Patologi: Ingen anmerkninger i forhold til denne enheten. Seksjon for laboratoriemedisin: Har gjort om på rutinene slik tilsynet anbefaler. Fertilitetsklinikken: Legger om rutiner for uttak av etanol ila november. Det kommer til å bli lagt opp rutiner tilsvarende Seksjon for laboratoriemedisin. Andre avdelinger på sykehuset: Det kjøpes ikke lenger inn etanol for Kragerø, Notodden og Rjukan. Andre rengjøringsmidler benyttes i stedet til bl.a. rengjøring av instrumenter. Sentrallageret: Sentrallageret kommer til å legge om rutinen for mottak av etanol ila. november. Side 10 av 10

Eksterne tilsyn. Saksbehandler: Maj-Britt Aarnes Hvammen Tilsyn gjennomført 2.tertial 2013. Tilsyns- og revisjons myndighet

Eksterne tilsyn. Saksbehandler: Maj-Britt Aarnes Hvammen Tilsyn gjennomført 2.tertial 2013. Tilsyns- og revisjons myndighet Eksterne tilsyn Saksbehandler: Maj-Britt Aarnes Hvammen Tilsyn gjennomført 2.tertial 2013 Tilsyns- og revisjons myndighet Fylkesmannen i Oslo og Akershus, Helseavdelingen Tilsynsobjekt Avvik / anmerkninger

Detaljer

Sak 51/13 Vedlegg 2. Oversikt over eksterne tilsyn 1. tertial 2013.

Sak 51/13 Vedlegg 2. Oversikt over eksterne tilsyn 1. tertial 2013. Sak 51/13 Vedlegg 2 Oversikt over eksterne tilsyn 1. tertial 2013. Det er i 1. tertial gjennomført tilsyn fra fire eksterne tilsynsmyndigheter, hvorav en er gjennomført med innsending av rapport. Det vises

Detaljer

Egenevalueringer, tilsyn og internrevisjon 2013-2014 Barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker, Klinikk psykisk helsevern og rus

Egenevalueringer, tilsyn og internrevisjon 2013-2014 Barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker, Klinikk psykisk helsevern og rus Styremøte i Finnmarkssykehuset HF Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: 2013/2871 Inger Lise Balandin Hammerfest, 28.5.2014 Saksnummer 49/2014 Saksansvarlig: Inger Lise Balandin, Klinikksjef Klinikk Psykisk

Detaljer

Sykehuset Telemark - Offentlig journal

Sykehuset Telemark - Offentlig journal I, tgående internt produsert, 06/00849-26 Tilbud om stilling - Personalmappe - Dok. dato: 18.12.2014 Arkivdel: Personalarkiv Arkivkode: 221 tgående internt produsert, 06/01207-22 Korrigert tilbud - Personalmappe

Detaljer

Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF

Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Sakstittel: Interne revisjoner resultater 2014 og tema 2015 Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 44-2015 Fagdirektør Halfrid Waage/ kvalitetssjef Elisabeth

Detaljer

TILSYNSRAPPORTERING FRA HELSE STAVANGER HF PR. MARS 2015

TILSYNSRAPPORTERING FRA HELSE STAVANGER HF PR. MARS 2015 ERING FRA HELSE STAVANGER PR. MARS 2015 (Nye saker og nye aktiviteter i perioden er merka med raud skrift.) FOR PPOR T Oppfølgning av pasienter med behov for legemiddelassistert rehabilitering (LAR) 07.01.2014

Detaljer

Rapportering av avvik etter tilsyn i Sørlandet sykehus HF 2. tertial 2014 (Oppdatert 1401.2015)

Rapportering av avvik etter tilsyn i Sørlandet sykehus HF 2. tertial 2014 (Oppdatert 1401.2015) Vedlegg til styresak 009-2015 Rapportering av etter i Sørlandet sykehus HF 2. tertial 2014 (Oppdatert 1401.2015) Åpne etter i 2012 Tilsynsmyndighet Lovområde for legemiddelverk Arbeidset Kommunalt brannvesen

Detaljer

Oslo universitetssykehus HF

Oslo universitetssykehus HF Oslo universitetssykehus HF Styresak Dato møte: 20. september 2012 Saksbehandler: Vedlegg: Viseadministrerende direktør medisin, helsefag og utvikling Stabsdirektør pasientsikkerhet og kvalitet 1. Prosjektmandat

Detaljer

Styringssystem og internkontroll i SSHF

Styringssystem og internkontroll i SSHF Arkivsak Dato 18.01.2012 Saksbehandler Kåre Smith Heggland Saksframlegg Styre Sørlandet sykehus HF Møtedato 26.01.2012 Sak nr 008-2012 Sakstype Orienteringssak Sakstittel Styringssystem og internkontroll

Detaljer

Oslo universitetssykehus HF

Oslo universitetssykehus HF Oslo universitetssykehus HF Styresak Dato dok.: 17. mars 2010 Dato møte: 24. mars 2010 Saksbehandler: Direktør for kvalitet, pasientsikkerhet og kontinuerlig forbedring SAK 34/2010 INTERNREVISJONSPLAN

Detaljer

Frist for lukking av avvik. Har rapporten dokumentert

Frist for lukking av avvik. Har rapporten dokumentert Oversikt over tilsynssaker i desember måned 2011 Helsetilsynet: Oversikt over status i tilsynssaker i perioden som er gjennomførte eller ikkje er avslutta Systemrevisjonar Namn på helseføretak Område for

Detaljer

Sykehuset Telemark HF Fertilitetsklinikken Sør

Sykehuset Telemark HF Fertilitetsklinikken Sør Sykehuset Telemark HF Fertilitetsklinikken Sør Rapport fra Periodisk revisjon 1 Systemsertifisering 2012-04-27 Revisjonsleder Medrevisor Eva Minge Nicolai Holst gynekolog Versjon/Dato: 01/2012-04-27 (2012-05-11)

Detaljer

NOTAT. GÅR TIL: Styremedlemmer FORETAK: Helse Stavanger HF

NOTAT. GÅR TIL: Styremedlemmer FORETAK: Helse Stavanger HF NOTAT GÅR TIL: Styremedlemmer FORETAK: DATO: 20.06.2015 FRA: Administrerende direktør SAKSBEHANDLER: Arild Johansen SAKEN GJELDER: Oversikt over tilsyn 03.09.2015 ARKIVSAK: 2015/ STYRESAK: /15 STYREMØTE:

Detaljer

Sykehuset Innlandet HF Styremøte 20.02.14 SAK NR 014 2014 PLAN FOR INTERNE REVISJONER 2014. Forslag til VEDTAK:

Sykehuset Innlandet HF Styremøte 20.02.14 SAK NR 014 2014 PLAN FOR INTERNE REVISJONER 2014. Forslag til VEDTAK: Sykehuset Innlandet HF Styremøte 20.02.14 SAK NR 014 2014 PLAN FOR INTERNE REVISJONER 2014 Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar plan for interne revisjoner 2014 til etterretning. 2. Styret ber om at det rapporteres

Detaljer

Årsrapport 2014 Vedlegg 4 Oppsummering av revisjonsområdet kompetansestyring

Årsrapport 2014 Vedlegg 4 Oppsummering av revisjonsområdet kompetansestyring UTK Årsrapport 2014 Vedlegg 4 Oppsummering av revisjonsområdet kompetansestyring Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst 05.02.2015 INNHOLDSFORTEGNELSE SAMMENDRAG... 3 1. INNLEDNING... 4 1.1 FORMÅL MED REVISJONEN...

Detaljer

HMS (Helse, miljø og sikkerhet)- policy for Helse Sør- Øst med fokus på ansattes arbeidsmiljø

HMS (Helse, miljø og sikkerhet)- policy for Helse Sør- Øst med fokus på ansattes arbeidsmiljø HMS (Helse, miljø og sikkerhet)- policy for Helse Sør- Øst med fokus på ansattes arbeidsmiljø Strategisk utviklingsplan 2009-2020 - Innsatsområde 5: Mobilisering av ledere og medarbeidere Delområde: HR-strategi

Detaljer

Rapportering av avvik etter eksterne tilsyn til Helse Sør-Øst 2010 Vestre Viken HF versjon 1.3 190111

Rapportering av avvik etter eksterne tilsyn til Helse Sør-Øst 2010 Vestre Viken HF versjon 1.3 190111 Rapportering av etter eksterne tilsyn til Helse Sør-Øst 2 Vestre Viken HF versjon.3 9 Helsetilsyn Pasientrettighetsen Helsepersonelen Spesialisthelsetjenesteen Lov om psykisk helsevern Smittevernen Lov

Detaljer

Avvik med ref. lov. avvik

Avvik med ref. lov. avvik Rapportering av etter eksterne til Helse Sør-Øst,.halvår 2, Vestre Viken HF 9.. Rød skrift = 2 Helse Pasientrettighetsloven Helsepersonelloven Spesialisthelsetjenesteloven Lov om psykisk helsevern Smittevernloven

Detaljer

Erfaringer og kunnskap. Snorre Nordstrand og Edle Utaaker. Arbeidstilsynet

Erfaringer og kunnskap. Snorre Nordstrand og Edle Utaaker. Arbeidstilsynet Erfaringer og kunnskap Snorre Nordstrand og Edle Utaaker Mål for revisjonene i sykehusene Styrket partssamarbeid i sykehusene Styrket systematisk og forebyggende HMS-arbeid i sykehusene Økt forståelse

Detaljer

Rapport 9/2013 Oppsummering av utført revisjonsutviklingsarbeid i Sykehuset i Vestfold HF 2013

Rapport 9/2013 Oppsummering av utført revisjonsutviklingsarbeid i Sykehuset i Vestfold HF 2013 UTK Rapport 9/2013 Oppsummering av utført revisjonsutviklingsarbeid i Sykehuset i Vestfold HF 2013 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst 2.2.2014 Rapport nr. 9/2013 Revisjonsperiode 2013 Virksomhet Rapportmottaker

Detaljer

Avvik med ref. lov. avvik

Avvik med ref. lov. avvik Rapportering av etter eksterne til Helse Sør-Øst, 1.halvår 20, Vestre Viken HF 15.08. Rød skrift = 1.halvår 20 Helse Pasientrettighetsloven Helsepersonelloven Spesialisthelsetjenesteloven Lov om psykisk

Detaljer

Saksframlegg Referanse

Saksframlegg Referanse Saksframlegg Referanse Saksgang: Styre Møtedato Styret Helseforetakenes senter for pasientreiser ANS 10/06/2015 SAK NR 36-2015 Resultater fra gjennomgang av internkontroll 1. halvår 2015 og plan for gjennomgang

Detaljer

VEDLEGG Organisering av medisinsk biokjemi og radiologi i STHF

VEDLEGG Organisering av medisinsk biokjemi og radiologi i STHF VEDLEGG Organisering av medisinsk biokjemi og radiologi i STHF Medisinsk biokjemi RoS analyse Medisinsk Serviceklinikk Postadresse: Ulefossveien 3701 Skien Beskrivelse Ansvarlig Utført av: Risikovurdering

Detaljer

Sykehuset Innlandet HF Styremøte 27.02.15 SAK NR 014-2015 PLAN FOR INTERNE REVISJONER 2015. Forslag til VEDTAK:

Sykehuset Innlandet HF Styremøte 27.02.15 SAK NR 014-2015 PLAN FOR INTERNE REVISJONER 2015. Forslag til VEDTAK: Sykehuset Innlandet HF Styremøte 27.02.15 SAK NR 014-2015 PLAN FOR INTERNE REVISJONER 2015 Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar plan for interne revisjoner 2015 til etterretning. 2. Revisjoner på foretaksnivå

Detaljer

Lederens ansvar for kvalitet er sertifisering/akkreditering veien å gå? Elisabeth Arntzen 29.oktober 2009

Lederens ansvar for kvalitet er sertifisering/akkreditering veien å gå? Elisabeth Arntzen 29.oktober 2009 Lederens ansvar for kvalitet er sertifisering/akkreditering veien å gå? Elisabeth Arntzen 29.oktober 2009 HVORFOR? - Poenget er ikke sertifiseringen som sådan, men å få på plass et dynamisk kvalitetssystem

Detaljer

Sykehuset Telemark - Offentlig journal

Sykehuset Telemark - Offentlig journal Inngående eksternt produsert, 06/00180-35 Søknad m/cv Hanne Engen Dok. dato: 28.08.2014 Arkivdel: Personalarkiv Arkivkode: 221 Utgående internt produsert, 06/01046-10 Tilbud om stilling - Dok. dato: Arkivdel:

Detaljer

Sykehuset Innlandet HF Styremøte 05.05.14 SAK NR 037 2014 HELHETLIG PLAN FOR VIRKSOMHETSSTYRING 2014. Forslag til VEDTAK:

Sykehuset Innlandet HF Styremøte 05.05.14 SAK NR 037 2014 HELHETLIG PLAN FOR VIRKSOMHETSSTYRING 2014. Forslag til VEDTAK: Sykehuset Innlandet HF Styremøte 05.05.14 SAK NR 037 2014 HELHETLIG PLAN FOR VIRKSOMHETSSTYRING 2014 Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar redegjørelsen om arbeidet med å videreutvikle virksomhetsstyringen

Detaljer

Miljøsertifisering av SiV 2013. Forberedelser /erfaringer sertifiseringsprosessen Randi H Fjellberg rådgiver miljø

Miljøsertifisering av SiV 2013. Forberedelser /erfaringer sertifiseringsprosessen Randi H Fjellberg rådgiver miljø Miljøsertifisering av SiV 2013 Forberedelser /erfaringer sertifiseringsprosessen Randi H Fjellberg rådgiver miljø Sykehuset i Vestfold arbeid fram mot sertfisering 2011 2012 Informasjon forankring ledernivå

Detaljer

Rapportering av avvik etter tilsyn i Sørlandet sykehus HF 2. tertial 2015 (Oppdatert 03.09.2015)

Rapportering av avvik etter tilsyn i Sørlandet sykehus HF 2. tertial 2015 (Oppdatert 03.09.2015) Vedlegg styresak 072-2015 Rapportering av etter i Sørlandet sykehus HF 2. tertial 2015 (Oppdatert 03.09.2015) Status etter i 2012 Tilsynsmyndighet Lovområde for Statens legemiddelverk Arbeidset Kommunalt

Detaljer

Protokoll fra: Revisjonskomiteen Møtedato: 14.4.2010 kl 18.30-21.40. Møteleder: Andreas Kjær Møtested: Quality Hotell Strand Gjøvik

Protokoll fra: Revisjonskomiteen Møtedato: 14.4.2010 kl 18.30-21.40. Møteleder: Andreas Kjær Møtested: Quality Hotell Strand Gjøvik Helse Sør-Øst RHF Revisjonskomiteen Protokoll fra: Revisjonskomiteen Møtedato: 14.4.2010 kl 18.30-21.40 Møteleder: Andreas Kjær Møtested: Quality Hotell Strand Gjøvik Komitésekretær: Deltakere: Revisjonskomiteen:

Detaljer

Sykehuset Telemark - Offentlig journal

Sykehuset Telemark - Offentlig journal Inngående eksternt produsert, 13/01540-3 Vedtak - Personalmappe - KLP Kommunenes Landspensjonskasse Dok. dato: 01.07.2015 Arkivdel: Personalarkiv 221 Utgående internt produsert, 13/02175-8 Tilbud om stilling

Detaljer

Oslo universitetssykehus HF

Oslo universitetssykehus HF Oslo universitetssykehus HF Styresak Dato møte: 13. februar 2015 Saksbehandler: Direksjonssekretær Vedlegg: Oppdrag og bestilling vedtatt i foretaksmøte 12.2.2015 SAK 7/2015 OPPDRAG OG BESTILLING 2015

Detaljer

Tilsynsrapport. blodbanken i Hammerfest. Helse Finnmark HF

Tilsynsrapport. blodbanken i Hammerfest. Helse Finnmark HF I HELSETILSMIIET tilsyn med sosial og helse Tilsynsrapport blodbanken i Hammerfest Helse Finnmark HF Tilsynsvarsel sendt: 18. januar 2008 Kontaktperson ved blodbanken: Overbioingeniør Inger Roulund Sammendrag

Detaljer

Møtedato: 29. april 2015 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Hilde Rolandsen/Oddvar Larsen Bodø, 17.4.2015

Møtedato: 29. april 2015 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Hilde Rolandsen/Oddvar Larsen Bodø, 17.4.2015 Møtedato: 29. april 2015 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Hilde Rolandsen/Oddvar Larsen Bodø, 17.4.2015 Styresak 46-2015/3 Riksrevisjonens kontroll med forvaltningen av statlige selskaper for 2013. Dokument

Detaljer

Typiske feil og mangler ved ISO 14001 revisjon

Typiske feil og mangler ved ISO 14001 revisjon Typiske feil og mangler ved ISO 14001 revisjon Eksempler på funn ved DNV revisjoner Referanse til krav i ISO 14001:2004 Miljøpolitikk (4.2) Eksempler på funn som er avdekket gjennom DNV revisjon Manglende

Detaljer

Sykehuset Telemark - Offentlig journal

Sykehuset Telemark - Offentlig journal I, tgående internt produsert, 03/00252-34 Endringsbrev Personalmappe - Dok. dato: Arkivdel: Personalarkiv tgående internt produsert, 09/01042-6 Tilbud om stilling - Personalmappe - Dok. dato: Arkivdel:

Detaljer

Økt pasientsikkerhet gjennom forbedret pasientadministrativt arbeid

Økt pasientsikkerhet gjennom forbedret pasientadministrativt arbeid Glemt av sykehuset? Økt pasientsikkerhet gjennom forbedret pasientadministrativt arbeid 2 Det er en komplisert klinisk hverdag som gjennomgås og som må forbedres Prøver Prøver Prøver Prøver Prøver Pasient

Detaljer

Nasjonal internrevisjon av medisinsk kodepraksis i helseforetakene

Nasjonal internrevisjon av medisinsk kodepraksis i helseforetakene Nasjonal internrevisjon av medisinsk kodepraksis i helseforetakene DRG forum Høstkonferansen, 11. november 2011 Karl-Helge Storhaug konsernrevisjonen Innhold Bakgrunn og formål Prosess og metode Konklusjoner

Detaljer

Sykehuset Telemark - Offentlig journal

Sykehuset Telemark - Offentlig journal Inngående eksternt produsert, 10/00904-12 Vedtak - Personalmappe - KLP Kommunenes Landspensjonskasse Seksjon administrasjonssenter Dok. dato: 28.04.2015 Arkivdel: Personalarkiv 221 Inngående eksternt produsert,

Detaljer

HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET

HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET Sak 75/13 Internrevisjonsrapporter - intern styring og kontroll med bruk og utnyttelse av elektronisk pasientjournal Saksbehandler Ellinor Wessel Pettersen Ansvarlig direktør

Detaljer

Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF

Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Rapportering på status og kritiske faktorer i DIPS prosjektet og gevinstrealisering knyttet til implementering av DIPS Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato

Detaljer

Rapport 2015 Overordnet handlingsplan for helse, miljø og sikkerhet (HMS) 2015 2016 Sykehuset Telemark HF

Rapport 2015 Overordnet handlingsplan for helse, miljø og sikkerhet (HMS) 2015 2016 Sykehuset Telemark HF Rapport 2015 Overordnet handlingsplan for helse, miljø og sikkerhet (HMS) 2015 2016 Sykehuset Telemark HF Dette dokumentet inneholder kun rapportering. Utfyllende tekst finnes i dokumentet Overordnet handlingsplan

Detaljer

Sykehuset Telemark - Offentlig journal

Sykehuset Telemark - Offentlig journal I, Inngående eksternt produsert, 08/00300-8 Sier opp sin stilling Personalmappe - Plan og finans Dok. dato: Arkivdel: Personalarkiv Arkivkode: 221 Inngående eksternt produsert, 14/01102-80 Avvik - Avvik

Detaljer

mai 2011 Tiltak Ansvar Frist Risikonivå Referanse- Nummer Divisjonsdirektør Avdelingssjef 30/6-11

mai 2011 Tiltak Ansvar Frist Risikonivå Referanse- Nummer Divisjonsdirektør Avdelingssjef 30/6-11 Handlingsplan for implementering av anbefalinger etter intern revisjon av intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet i Sykehuset Østfold HF 1 gjennomført av konsernrevisjonen HSØ

Detaljer

Sak 5/12 Vedlegg 2. Oversikt over eksterne tilsyn 3. tertial 2012.

Sak 5/12 Vedlegg 2. Oversikt over eksterne tilsyn 3. tertial 2012. Sak 5/12 Vedlegg 2 Oversikt over eksterne tilsyn 3. tertial 2012. Det er i 3. tertial gjennomført tilsyn fra seks eksterne tilsynsmyndigheter, hvorav to er gjennomført med henholdsvis innsending av rapport

Detaljer

Handlingsplan Klinikk for psykisk helsevern, Helse Fonna. Styremøte 15.12.2010

Handlingsplan Klinikk for psykisk helsevern, Helse Fonna. Styremøte 15.12.2010 Handlingsplan Klinikk for psykisk helsevern, Helse Fonna Styremøte 15.12.2010 Tiltak som er merket med * er enten påbegynt eller innført i deler av virksomheten. Tiltaket vil da dreie seg om å sikre enhetlig

Detaljer

Årsrapport 2014 Internrevisjon Pasientreiser ANS

Årsrapport 2014 Internrevisjon Pasientreiser ANS Årsrapport 2014 Internrevisjon Innhold Internrevisjon... 1 1. Innledning... 3 2. Revisjonsoppdrag... 4 2.1 Miljøsertifisering etter standarden ISO 14001 om nødvendige dokumenter og prosesser er implementert

Detaljer

Sykehuset Telemark - Offentlig journal

Sykehuset Telemark - Offentlig journal I, tgående internt produsert, 06/00881-27 Tilbud om ansettelse - Personalmappe - Dok. dato: Arkivdel: Personalarkiv Arkivkode: 221 tgående internt produsert, 10/01479-23 Tilbud om ansettelse - Personalmappe

Detaljer

Rapport konsernrevisjon av BUPA - pasientforløp

Rapport konsernrevisjon av BUPA - pasientforløp Rapport konsernrevisjon av BUPA - pasientforløp Administrerende direktørs forelegg til: Utvalg: møtedato: sak nr: Foretaksstyret 25.03.0 18/0 Trykt vedlegg: Rapport Revisjon av BUP pasientforløp PiV HF,

Detaljer

Sykehuset Telemark - Offentlig journal

Sykehuset Telemark - Offentlig journal I, tgående internt produsert, 03/01380-43 Vedlegg til arbeidsavtale Personalmappe - Dok. dato: 03.07.2014 Arkivdel: Personalarkiv Arkivkode: 221 tgående internt produsert, 03/01380-44 Arbeidsavtale fast

Detaljer

Sykehuset Telemark - Offentlig journal

Sykehuset Telemark - Offentlig journal Inngående eksternt produsert, 03/00591-13 Vedtak - Personalmappe - KLP Kommunenes Landspensjonskasse Dok. dato: 06.06.2015 Arkivdel: Personalarkiv 221 Inngående eksternt produsert, 14/01859-22 Ber om svar

Detaljer

Oppfølgingsansvar iht internrevisjonen. Tiltak nr i rapport 1/2013. Internrevisjonens anbefaling

Oppfølgingsansvar iht internrevisjonen. Tiltak nr i rapport 1/2013. Internrevisjonens anbefaling Handlingsplan for oppfølging av internrevisjonens anbefalinger i rapport om Revisjon av tverrgående prosesser mellom helseforetak som har pasientreisekontor og. Tiltak nr i rapport 1/2013 Internrevisjonens

Detaljer

Revisjonsplan 2014-2015 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst

Revisjonsplan 2014-2015 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Revisjonsplan 2014-2015 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Godkjent av styret i Helse Sør-Øst RHF 13.03.2014 Distribusjon Revisjonsplanen distribueres til styret og styrets revisjonsutvalg, administrerende

Detaljer

Sykehuset Telemark - Offentlig journal

Sykehuset Telemark - Offentlig journal Utgående internt produsert, 06/00602-19 Endringsbrev - Personalmappe - Utgående internt produsert, 06/01207-21 Tilbud om stilling som seksjonsleder Personalmappe - Dok. dato: 11.12.2014 Arkivdel: Personalarkiv

Detaljer

Malema UTK. Rapport 4/2014. Revisjon av Sykehuset Telemark HF

Malema UTK. Rapport 4/2014. Revisjon av Sykehuset Telemark HF Malema UTK Rapport 4/2014 Revisjon av Sykehuset Telemark HF Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst 18.09. 2014 Rapport nr. 4/2014 Revisjonsperiode april juni 2014 Virksomhet Sykehuset Telemark HF Rapportmottaker

Detaljer

RISIKOVURDERING. Ansvarlig: Seksjonsleder Randi Ottestad Iversen. Risikoreduserende tiltak

RISIKOVURDERING. Ansvarlig: Seksjonsleder Randi Ottestad Iversen. Risikoreduserende tiltak Risikovurdering: Drift lokasjon Rjukan fra 20.06.15, dialyse, medisinsk og kirurgiskortopedisk poliklinikk, Pasientskade Pasientsikkerhet 1 Rjukan sykehus mangler relevant, forsvarlig medisinskhelsefaglig

Detaljer

Revisjon Sørlandet sykehus HF

Revisjon Sørlandet sykehus HF Opp-følging Informasjon og kommunikasjon Tiltak for å ha styring og kontroll Risikostyring Styrings- og kontrollmiljø Helse Sør-Øst RHF Gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når

Detaljer

Risikonivå Akseptabel. Akseptabel Trenger justering Kritisk

Risikonivå Akseptabel. Akseptabel Trenger justering Kritisk Handlingsplan for lukking av avvik og forbedringsområder etter en intern revisjon av intern styring og kontroll av det arbeidet i Sykehuset Østfold HF 1 gjennomført av konsernrevisjonen HSØ i perioden

Detaljer

Sykehuset Telemark - Offentlig journal

Sykehuset Telemark - Offentlig journal Inngående eksternt produsert, 03/00471-7 Vedtak - Personalmappe - KLP Kommunenes Landspensjonskasse Dok. dato: 08.09.2015 Arkivdel: Personalarkiv 221 Inngående eksternt produsert, 03/00570-26 Vedtak -

Detaljer

Risikovurderinger for SSHF 2. tertial 2014

Risikovurderinger for SSHF 2. tertial 2014 Konsekvens Risikovurderinger for SSHF 2. tertial 2014 Sannsynlighet 1 2 3 4 5 5 4 3. Pasientadm. arbeid 5. Kreftbehandling 16. Planlagt kirurgi 7. Kultur for helhet 12. Støttefunksjoner 14. Driftsøkonomi

Detaljer

Saksframlegg Referanse

Saksframlegg Referanse Saksframlegg Referanse Saksgang: Styre Møtedato Styret Helseforetakenes senter for pasientreiser ANS 23/01/2014 SAK NR 05-2014 Resultater av gjennomgang internkontroll 2. halvår 2013 og plan for gjennomgang

Detaljer

SAKSFREMLEGG. Oppfølging av pålegg fra Arbeidstilsynet i sykehuskampanjen God vakt - avvik knyttet til ubalanse mellom oppgaver og ressurser

SAKSFREMLEGG. Oppfølging av pålegg fra Arbeidstilsynet i sykehuskampanjen God vakt - avvik knyttet til ubalanse mellom oppgaver og ressurser SAKSFREMLEGG Sak 11/10 Oppfølging av pålegg fra Arbeidstilsynet i sykehuskampanjen God vakt - avvik knyttet til ubalanse mellom oppgaver og ressurser Utvalg: Styret ved St. Olavs Hospital HF Saksbehandler:

Detaljer

Økt pasientsikkerhet gjennom forbedret pasientadministrativt arbeid

Økt pasientsikkerhet gjennom forbedret pasientadministrativt arbeid Økt pasientsikkerhet gjennom forbedret pasientadministrativt arbeid HelsIT, torsdag 20. september 2012 Bjørn Magne Eggen, Anine Ramberg, Mona Syversen Vi hadde alt for mange uønskede hendelser Ventelister

Detaljer

Sykehuset Telemark - Offentlig journal

Sykehuset Telemark - Offentlig journal Inngående eksternt produsert, 09/01129-3 Vedtak - Personalmappe - KLP Kommunenes Landspensjonskasse Dok. dato: 21.10.2015 Arkivdel: Personalarkiv 221 Inngående eksternt produsert, 14/01450-20 Anmodning

Detaljer

Svar på brev om oppfølging av tilsynssak angående Kirurgisk avdeling, Bærum sykehus, Vestre Viken HF

Svar på brev om oppfølging av tilsynssak angående Kirurgisk avdeling, Bærum sykehus, Vestre Viken HF Til Statens helsetilsyn Postboks 8128 Dep NO-0032 Oslo postmottak@helsetilsynet.no Dato Saksbehandler Direkte telefon Vår referanse Deres referanse 29.04.11 Harald Noddeland 97402040 10/01634 2010/128

Detaljer

STYREMØTE 17. februar 2011 SAKSNR 004/11

STYREMØTE 17. februar 2011 SAKSNR 004/11 Fra: Adm direktør Økonomidirektør Til: Styret Kopi: Dato: 10. februar 2011 STYREMØTE 17. februar 2011 SAKSNR 004/11 Orienteringssak Protokoll fra foretaksmøte 4. februar 2011 Saksbeskrivelse I foretaksmøtet

Detaljer

Ledelsens gjennomgåelse (LGG) med risikovurdering 3. tertial 2014

Ledelsens gjennomgåelse (LGG) med risikovurdering 3. tertial 2014 STYREMØTE 23. mars 2015 Side 1 av 5 Sakstype: Beslutningssak Saksnr. arkiv: 14/07072 Ledelsens gjennomgåelse (LGG) med risikovurdering 3. tertial 2014 Sammendrag: Risikoen er redusert for flere av områdene

Detaljer

Kvalitetsstrategi Overordnet handlingsplan

Kvalitetsstrategi Overordnet handlingsplan Kvalitet i møte mellom pasient og ansatt Kultur og ledelse Kvalitetssystem Kompetanse Kapasitet og organisering KVALITET, TRYGGHET, RESPEKT Sykehuset Innlandet har vektlagt å fokusere på kvalitet og virksomhetsstyring

Detaljer

Sykehuset Telemark - Offentlig journal

Sykehuset Telemark - Offentlig journal Inngående eksternt produsert, 03/00207-7 Vedtak - Personalmappe - KLP Kommunenes Landspensjonskasse Dok. dato: 02.03.2015 Arkivdel: Personalarkiv Arkivkode: 221 tgående internt produsert, 03/00443-27 Tilbud

Detaljer

Revisjon av intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet i Vestre Viken HF

Revisjon av intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet i Vestre Viken HF Dato Saksbehandler Direkte telefon 21.11.11 Harald Noddeland 97402040 Vår referanse Arkivkode Saksfremlegg Revisjon av intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet i Vestre Viken HF

Detaljer

Oppfølging av revisjoner Medlemsmøte i NIRF 15.11.2012

Oppfølging av revisjoner Medlemsmøte i NIRF 15.11.2012 Helse Sør-Øst RHF Gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når de trenger det, uavhengig av alder, bosted, etnisk bakgrunn, kjønn og økonomi. Oppfølging av revisjoner Medlemsmøte i

Detaljer

Styret Helse Sør-Øst RHF 19. november 2015

Styret Helse Sør-Øst RHF 19. november 2015 Saksframlegg Saksgang: Styre Møtedato Styret Helse Sør-Øst RHF 19. november 2015 SAK NR 076-2015 STATUS PÅGÅENDE REVISJONER OG FORBEREDELSE REVISJONSPLAN 2016-2017 FOR KONSERNREVISJONEN HELSE SØR-ØST Forslag

Detaljer

Oppfølging av tilsyn i LAR Helse Stavanger HF, Utkast. Versjon 0,9

Oppfølging av tilsyn i LAR Helse Stavanger HF, Utkast. Versjon 0,9 Oppfølging av tilsyn i LAR Helse Stavanger HF, Utkast. Versjon 0,9 Vedlegg til styresak. Dokumentet vil løpende oppdateres fram til frist for å lukke avviket, 28.februar 2014 Observasjon Tiltak Frist Framdrift

Detaljer

Forankring av systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid

Forankring av systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid Forankring av systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid Forankring av kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeide ble beskrevet innført ved SunHF i forbindelse med endring i lov om spesialisthelsetjenesten

Detaljer

Grønt sykehus grønn standard

Grønt sykehus grønn standard Miljøledelse miljøsertifisering Grønt sykehus grønn standard Norsk forening for Sterilforsyning 05.06.2015 Mette Myhrhaug, spesialrådgiver kvalitet Vestre Viken HF Miljøstyring Grønt sykehus Bakgrunn Miljøstandarden

Detaljer

Økt pasientsikkerhet gjennom forbedret pasientadministrativt arbeid. Statusrapport til styremøte i Helse Sør-Øst RHF 20. juni 2013

Økt pasientsikkerhet gjennom forbedret pasientadministrativt arbeid. Statusrapport til styremøte i Helse Sør-Øst RHF 20. juni 2013 Økt pasientsikkerhet gjennom forbedret pasientadministrativt arbeid Statusrapport til styremøte i 20. juni 2013 2 Tittel på rapporten 1 Status i arbeidet Økt pasientsikkerhet gjennom forbedret pasientadministrativt

Detaljer

Forbedring av funksjonalitet og arbeidsrutiner for elektronisk pasientjournal

Forbedring av funksjonalitet og arbeidsrutiner for elektronisk pasientjournal Saksfremlegg Dato Saksbehandler Direkte telefon Vår referanse Arkivkode 20.06.11 Harald Noddeland 974 02 0 40 Forbedring av funksjonalitet og arbeidsrutiner for elektronisk pasientjournal Saksnr. Møtedato

Detaljer

Sykehuset Telemark - Offentlig journal

Sykehuset Telemark - Offentlig journal I, tgående internt produsert, 06/01326-13 Vedrørende hybel i Skien - Personalmappe - Dok. dato: 13.03.2015 Arkivdel: Personalarkiv tgående internt produsert, 08/00297-7 Tilbud om ansettelse - Personalmappe

Detaljer

Oslo universitetssykehus HF

Oslo universitetssykehus HF Oslo universitetssykehus HF Styresak Dato dok.: 29. september 2009 Dato møte: 8. oktober 2009 Saksbehandler: Prosjektdirektør IKT Vedlegg: Status og risikorapportering IKT SAK 138/2009 STATUS IKT I OSLO

Detaljer

Sykehuset Telemark - Offentlig journal

Sykehuset Telemark - Offentlig journal Inngående eksternt produsert, 11/01052-5 Vedtak - Personalmappe - KLP Kommunenes Landspensjonskasse Dok. dato: 20.06.2015 Arkivdel: Personalarkiv 221 Utgående internt produsert, 13/00295-10 Tilbud om stilling

Detaljer

Handlingsplan for oppfølging av regionale anbefalinger i oppsummeringsrapport 10/2012, etter revisjon av intern styring og kontroll av det

Handlingsplan for oppfølging av regionale anbefalinger i oppsummeringsrapport 10/2012, etter revisjon av intern styring og kontroll av det Handlingsplan for oppfølging av regionale anbefalinger i oppsummeringsrapport 10/2012, etter revisjon av intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet i helseforetakene 1 Tiltak på kort

Detaljer

Ledelsens gjennomgåelse av miljøstyring etter ISO 14001 juni 2015

Ledelsens gjennomgåelse av miljøstyring etter ISO 14001 juni 2015 Ledelsens gjennomgåelse av miljøstyring etter ISO 14001 juni 2015 ISO 14001 Krav til ledelsens gjennomgåelse 4.6 Ledelsens gjennomgåelse Organisasjonens øverste ledelse skal gjennomgå miljøstyringssystemet

Detaljer

Deres ref.: Dato: Vår ref.: Seksjon/saksbehandler: 10/1180 05.12.2012 12/13069-3 Seksjon for inspeksjon/ Eirik Harborg

Deres ref.: Dato: Vår ref.: Seksjon/saksbehandler: 10/1180 05.12.2012 12/13069-3 Seksjon for inspeksjon/ Eirik Harborg Norwegian Medicines Agency Sykehuset Telemark HF 3710 Skien 1 5/3 Deres ref.: Dato: Vår ref.: Seksjon/saksbehandler: 10/1180 05.12.2012 12/13069-3 Seksjon for inspeksjon/ RAPPORT FRA TILSYN VED BLODBANKEN,

Detaljer

Retningslinje 1. for. kvalitetssikring av pasientforløpsavtalen. mellom. Akershus universitetssykehus HF. kommunene og bydelene i opptaksområdet

Retningslinje 1. for. kvalitetssikring av pasientforløpsavtalen. mellom. Akershus universitetssykehus HF. kommunene og bydelene i opptaksområdet Retningslinje 1 for kvalitetssikring av pasientforløpsavtalen mellom Akershus universitetssykehus HF og kommunene og bydelene i opptaksområdet Behandlet og godkjent av Dato Merknad Samarbeidsforum Ahus

Detaljer

Hvordan komme i gang med å etablere et styringssystem etter ISO 14001?

Hvordan komme i gang med å etablere et styringssystem etter ISO 14001? Hvordan komme i gang med å etablere et styringssystem etter ISO 14001? Skal du etablere et styringssystem for ytre miljø, men ikke vet hvor du skal starte? Forslaget nedenfor er forslag til hvordan du

Detaljer

Sykehuset Telemark - Offentlig journal

Sykehuset Telemark - Offentlig journal Utgående internt produsert, 08/00618-12 Tilbud om ansettelse - Dok. dato: 17.08.2015 Arkivdel: Personalarkiv Inngående eksternt produsert, 10/00086-8 Vedtak - KLP Kommunenes Landspensjonskasse Dok. dato:

Detaljer

Årsrapport 2014 Vedlegg 3 Oppsummering av revisjonsområdet ressursstyring

Årsrapport 2014 Vedlegg 3 Oppsummering av revisjonsområdet ressursstyring UTK Årsrapport 2014 Vedlegg 3 Oppsummering av revisjonsområdet ressursstyring Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst 05.02.2015 INNHOLDSFORTEGNELSE SAMMENDRAG... 3 1. INNLEDNING... 4 1.1 FORMÅL MED REVISJONEN...

Detaljer

Rapportering interne revisjoner 2012 og revisjonstema 2013

Rapportering interne revisjoner 2012 og revisjonstema 2013 Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Rapportering interne revisjoner 2012 og revisjonstema 2013 Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 35-2013 Fagdirektør Halfrid Waage/ Orienteringssak 03.04.2013

Detaljer

Sykehuset Telemark - Offentlig journal

Sykehuset Telemark - Offentlig journal Inngående eksternt produsert, 11/00159-3 Vedtak - Personalmappe - KLP Kommunenes Landspensjonskasse Seksjon administrasjonssenter Dok. dato: 14.11.2015 Arkivdel: Personalarkiv 221 Inngående eksternt produsert,

Detaljer

Rapportering av avvik etter tilsyn i Sørlandet sykehus HF i 2011 (Oppdatert 23.01.2013) Tilsynsmyndighet Lovområde for tilsyn Antall tilsyn

Rapportering av avvik etter tilsyn i Sørlandet sykehus HF i 2011 (Oppdatert 23.01.2013) Tilsynsmyndighet Lovområde for tilsyn Antall tilsyn Rapportering av etter i Sørlandet sykehus HF i 2011 (Oppdatert 23.01.2013) Tilsynsmyndighet Lovområde for Statens Helse Pasientrettighetsloven Helsepersonelloven Spesialisthelsetjenesteloven Lov om psykisk

Detaljer

Orientering om tiltaksplan for arbeid med anbefalinger etter Internrevisjonsrapport 04/2013 - Henvisninger og ventelister i Helse Finnmark HF

Orientering om tiltaksplan for arbeid med anbefalinger etter Internrevisjonsrapport 04/2013 - Henvisninger og ventelister i Helse Finnmark HF Styremøte i Finnmarkssykehuset HF Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: 2013/2208 Andreas Ertesvåg, 78 97 31 54 Hammerfest, 5.2.2014 Saksnummer 6/2014 Saksansvarlig: Harald Sunde, Medisinsk fagsjef Møtedato:

Detaljer

RISIKOANALYSER Seniorrådgiver Arild Johansen Sola Strandhotell 30. mars 2011

RISIKOANALYSER Seniorrådgiver Arild Johansen Sola Strandhotell 30. mars 2011 RISIKOANALYSER Seniorrådgiver Arild Johansen Sola Strandhotell 30. mars 2011 Disposisjon Hvorfor gjennomføre risikoanalyser? Sentrale begreper i risikoanalyser Gjennomgang av hovedtyper risikoanalyser

Detaljer

Sykehuset Telemark - Offentlig journal

Sykehuset Telemark - Offentlig journal Inngående eksternt produsert, 06/00955-16 Registrering på Min Side Personalmappe - KLP Kommunenes Landspensjonskasse Dok. dato: 21.04.2016 Arkivdel: Personalarkiv 221 Inngående eksternt produsert, 14/01727-4

Detaljer

Møteprotokoll. 075/2012 Innkalling og saksliste ble godkjent.

Møteprotokoll. 075/2012 Innkalling og saksliste ble godkjent. Møteprotokoll Styre: Sykehuset Telemark HF Møtested: Sykehuset Telemark, Rjukan Dato: 17.09.2012 Tidspunkt: Kl 1100 Følgende medlemmer møtte: Stein-Are Agledal Elisabeth A. Nilsen Ellen Årøen Thor Helge

Detaljer

Sykehuset Telemark - Offentlig journal

Sykehuset Telemark - Offentlig journal I, tgående internt produsert, 06/01052-7 Tilbud om stilling Personalmappe - tgående internt produsert, 03/01109-14 Tilbud om stilling som bioingeniør Personalmappe - tgående internt produsert, 03/01143-8

Detaljer

Sykehuset Telemark - Offentlig journal

Sykehuset Telemark - Offentlig journal Utgående internt produsert, 06/00566-5 Tilbud om stilling - Personalmappe - Dok. dato: Arkivdel: Personalarkiv Arkivkode: 221 Inngående eksternt produsert, 07/00191-8 Sier opp sin stilling i Kragerø -

Detaljer

1. Oppfølgingsrevisjon av pasientadministrativt arbeid i Vestre Viken HF

1. Oppfølgingsrevisjon av pasientadministrativt arbeid i Vestre Viken HF Helse Sør-Øst RHF Gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når de trenger det, uavhengig av alder, bosted, etnisk bakgrunn, kjønn og økonomi. 1. Oppfølgingsrevisjon av pasientadministrativt

Detaljer

Tiltaksplan etter Ledelsens gjennomgåelse 3. tertial 2010

Tiltaksplan etter Ledelsens gjennomgåelse 3. tertial 2010 Tiltaksplan etter Ledelsens gjennomgåelse 3. tertial 2010 Risikoområder Status Trend Korrigerende tiltak Ansvarlig Evaluering Likviditet Den likvide situasjonen har igjennom 2010 vært meget anstrengt og

Detaljer

Sykehuset Telemark - Offentlig journal

Sykehuset Telemark - Offentlig journal I, Inngående eksternt produsert, 10/01832-2 Vedtak - Personalmappe - KLP Kommunenes Landspensjonskasse Dok. dato: 05.11.2015 Arkivdel: Personalarkiv 221 Inngående eksternt produsert, 14/01916-2 Vedtak

Detaljer