Veileder for Pasientsikkerhetsvisitter

Transkript

1 Veileder for Pasientsikkerhetsvisitter I trygge hender Nasjonal pasientsikkerhetskampanje Kontakt kampanjesekretariatet: post@pasientsikkerhetskampanjen.no postboks 7004 St Olavs plass, 0130 Oslo (+47)

2 Takk Vi vil takke og anerkjenne Institute of Healthcare Improvement (IHI) for deres velvillighet til å dele sitt materiell slik at det kan komme til nytte i norsk helsetjeneste. Denne veiledningen bygger i stor grad på deres retningslinjer som ble utviklet i forbindelse med deres 100 K lives og 5 Million lives kampanjer. Vi vil i tillegg takke det engelske Patient Safety First -programmet og den skotske pasientsikkerhetskampanjen for bruk av også deres materiell, som vi har tilpasset til formatet av denne veiledningen. Dette notatet er basert på litteraturen som er nevnt ovenfor og tilpasset anbefalinger som følger den norske pasientsikkerhetskampanjen. I tillegg er anbefalingene fra Nordisk ministerråd om måling av pasientsikkerhetskultur tatt inn. 2

3 Pasientsikkerhetsvisitter Innledning Dette dokumentet er en kort veiledning som skal hjelpe organisasjoner til å komme i gang med praktisk ledelse av pasientsikkerhetsarbeid. Veiledningen kan også være nyttig for organisasjoner som allerede gjennomfører pasientsikkerhetsvisitter, og bidra til å forbedre den prosessen. Det er viktig at den knappe tiden ledere og klinikere tilbringer sammen, blir utnyttet på best mulig måte. Det finnes ingen fasit for hvordan pasientsikkerhetsvisitter skal gjennomføres, men noen viktige elementer som bør inngå, slik at rundene blir så effektive som mulig. På samme måte som for alle andre tiltak i forbindelse med kampanjen, anbefaler vi at du bruker forbedringsmodellen til å forbedre prosessen underveis og få den til å fungere i din organisasjon. Du finner mer informasjon om forbedringsmodellen på Bakgrunn Som beskrevet i veiledningen for ledelse av pasientsikkerhet, er det svært viktig med en sterk og effektiv ledelse når en bygger opp en sikkerhetsorientert organisasjonskultur. Uten dette vil sannsynligvis mange av endringstiltakene mislykkes. Ledere i alle organisasjoner må forplikte seg i både ord og handlinger til å nå det primære målet "Å redusere pasientskader". For å bygge opp under en nødvendig endring i pasientsikkerhetskulturen, må lederne vise til handling, ikke bare prat. Ved å gjennomføre pasientsikkerhetsvisitter får ledelsen førstehåndsinformasjon fra klinikerne om deres bekymringer når det gjelder sikkerhet. Ved å lytte til og støtte medarbeiderne når de tar opp sikkerhetsspørsmål, kan ledelsen også vise sin hensikt til å gjøre noe med dette. Pasientsikkerhetsvisittene kan bidra til å utvikle en åpen kultur, hvor pasientenes sikkerhet har førsteprioritet. Metoden er ikke ny. I mange virksomheter og organisasjoner har man lenge vært oppmerksom på hvor viktig det er å gå ut i avdelingene, og selv finne ut hva de ansatte mener. 3

4 Mer formaliserte pasientsikkerhetsvisitter ble første gang innført av Allan Frankel, doktor i medisin ved Brigham og Women's Hospital i Massachusetts. Metoden er siden blitt utviklet videre av Institute for Healthcare Improvement, til et verktøy som legger til rette for meningsfylte drøftinger mellom ledere og frontlinjepersonale når det gjelder pasientsikkerhetsspørsmål, hvor man blir enige om hvilke tiltak som må gjennomføres. Pasientsikkerhetsvisitter kan gjennomføres overalt hvor pasienter behandles. På avdelinger, i akuttmottak, på operasjonsstuer og i hjemmesykepleien. Pasientsikkerhetsvisitter kan også være nyttige innenfor støttetjenester som for eksempel patologi og portørarbeid. Gjennom visittene opprettes en formell prosess hvor ledelsen kan snakke med klinikerne om sikkerhetsspørsmål i den aktuelle avdelingen, og vise sin støtte til personalet når de rapporterer om problemer/nestenulykker. Dette betyr imidlertid ikke at denne typen samtaler ikke kan finne sted utenfor prosessen. Det bør absolutt oppmuntres til uformelle drøftinger, og disse bør finne sted når anledningen byr seg. Med pasientsikkerhetsvisitter kan følgende oppnås: Vise at toppledelsen engasjerer seg i pasientsikkerhet Opprette kommunikasjonslinjer vedrørende pasientsikkerhet mellom ansatte, avdelingsledere og toppledelsen Gi toppledelsen en mulighet til å lære om pasientsikkerhet Se hvilke muligheter som finnes til å forbedre sikkerheten Oppmuntre til rapportering av problemer, feil og nestenulykker Fremme en endringskultur når det gjelder pasientsikkerhet Etablere lokale løsninger for å redusere risikoen til et minimum I avsnittene nedenfor finner du en detaljert beskrivelse av prosessen. Se figur 1 for en kort oppsummering av alle trinnene Tre faser som danner grunnlaget for vellykkede sikkerhetsrunder. Pasientsikkerhetsvisittene skal ikke være en engangsforeteelse, men en del av en kontinuerlig forbedringsprosess. Vi oppfordrer selvsagt ledelsen til å komme i gang med dette, men det er viktig å være klar over at de konkrete pasientsikkerhetsvisittene må være en del av en nøye planlagt prosess med definerte mål og resultater som kan etterprøves. Prosessen rundt pasientsikkerhetsvisittene består derfor av tre faser forberedelser, selve sikkerhetsvisitten og påfølgende oppfølging som hver inneholder flere trinn, for å sikre at nødvendige tiltak innføres og resultater oppnås. Før prosessen med pasientsikkerhetsvisitter starter, må tre forhold avklares: hvem skal lede prosessen, hvilke grunnleggende regler skal man ha, og hvordan skal lederne registrere resultater og fremdrift. 4

5 Bestem hvem som skal lede prosjektet: Det bør fastsettes hvem som skal koordinere prosjektet, for å oppnå en effektiv prosess. Den aktuelle personen må ha den nødvendige autoritet, ressurser og tid til å administrere prosessen på en effektiv måte. I denne veiledningen har vi valgt å kalle denne personen "koordinator for pasientsikkerhetsvisitten". Grunnregler: Klare grunnregler gjør det enklere for arbeidsgruppen å forstå hvilke forpliktelser de har i forhold til prosessen. Grunnreglene bør i hovedsak fastsettes lokalt, men vi tar likevel med noen viktige forutsetninger for vellykkede pasientsikkerhetsvisitter: 1. Tid og sted for alle pasientsikkerhetsvisitter skal avtales i god tid før de skal finne sted. Det skal lages en årsoversikt som dekker alle kliniske områder i organisasjonen, og alle avdelinger og ledere som skal delta, vil få melding om datoen for pasientsikkerhetsvisitten minst tre måneder i forkant. 2. Ingen pasientsikkerhetsvisitter skal avlyses av ledergruppen. Hvis den aktuelle lederen ikke lenger har mulighet til å være med på runden, må vedkommende be om at en annen leder fra arbeidsgruppen tar over. De aktuelle avdelingene kan heller ikke avlyse, med mindre det foreligger alvorlige omstendigheter, f.eks. utbrudd av infeksjoner el.l. I tilfelle, skal det avtales en ny dato innen en uke. 3. Pasientsikkerhetsvisittene skal ikke vare i mer enn én time. 4. Pasientsikkerhetsvisittene skal gjennomføres så nær det kliniske området som mulig, f.eks. på avdelingssykepleiers kontor elleroperasjonsstuens pauserom 5. Alle opplysninger som drøftes på en pasientsikkerhetsvisitt, er konfidensielle, og ingen vil bli tillagt kommentarer uten at de har gitt tillatelse til dette. Opplysningene som innhentes, vil imidlertid bli delt med andre kolleger, slik at alle kan lære av dem. 6. Dee ansatte skal gis muligheten til å drøfte problemer med pasientsikkerheten på en åpen måte, uten å risikere å bli beskyldt for noe. 7. Det skal gis positiv tilbakemeldinger og ros til personalet der det er gode resultater innen pasientsikkerhet. Overvåk data og fremdrift: For at pasientsikkerhetsvisittene skal ha noen virkning, må de integreres i den operative ledelsen av organisasjonen. I dette arbeidet benyttes en database, hvor ansvaret for tiltak fordeles på enkeltpersoner, og hvor det angis hvor fremdriften skal overvåkes, f.eks. på møter i ledergruppen, i avdelingsledergruppen osv. Tidsskalaer angis også. 5

6 Fase 1: Forberedelser Identifiser ledergruppen Det er svært viktig at administrerende direktør spiller en sentral rolle i pasientsikkerhetsvisittene. Det forventes også at medisinsk leder og pleieleder på underliggende nivå deltar. Pasientsikkerhetsvisitter har imidlertid vist seg å være mest effektive når medlemmer fra hele ledergruppen involveres, særlig ledere som har ansvar for økonomi, utvikling, drift og personale. I større sammenslutninger må kanskje ledergruppen utvides for at pasientsikkerhetsvisitt skal kunne gjennomføres i alle organisatoriske behandlingsenheter. Det er svært viktig at sikkerhetsvisittene ikke delegeres nedover i organisasjonen. Ledergruppen for hver sikkerhetsrunde skal minst bestå av følgende: en toppleder koordinator for pasientsikkerhetsvisitten en sekretær (vanligvis et medlem av sekretariatet for toppledergruppen) Mange ledere vil kanskje ikke føle seg helt vel med å lede drøftinger angående pasientsikkerhet, de føler kanskje at de ikke har sin styrke på akkurat dette området. Det er derfor viktig at gruppen og nye medlemmer gjennomgår et opplæringsprogram etter hvert som de innlemmes. Dette kan blant annet oppnås ved å la en klinisk leder gå pasientsikkerhetsvisitten sammen med en ikke-klinisk leder, til sistnevnte føler seg i stand til å gå alene. Det vil kanskje ikke være mulig å gå flere ledere sammen på alle rundene, men det bør gjøres i den grad det er mulig, for å oppnå gjensidige tilbakemeldinger og støtte, og sørge for fremdrift i prosjektet. Enkelte organisasjoner har innlemmet ikke-ledende styremedlemmer og pasientrepresentanter, men pasientsikkerhetskampanjen foreslår at dette blir en del av den videre utviklingen, som ikke innføres i introduksjonsfasen. Det er svært viktig at ledergruppen under pasientsikkerhetsvisitten ikke har for mange medlemmer, og aldri flere enn frontlinjegruppen, for å sørge for en god dynamikk og gode relasjoner, og legge til rette for en dialog uten konfrontasjoner. 6

7 Planlegging Koordinator for pasientsikkerhet setter sammen en uttømmende liste over alle potensielle steder som kan avlegges et besøk. Når dette arbeidet er gjort, skal ledergruppen og hvert enkelt sted sette opp en årsplan for besøk. Pasientsikkerhetsvisitter kan gjennomføres i alle organisatoriske behandlingsenheter. Det omfatter følgende: sengeposter poliklinikker avdelinger operasjonsstuer akuttmottak diagnostiske tjenester kliniske støttetjenester Pasientsikkerhetsvisittene skal foregå så nær det aktuelle arbeidsmiljøet som mulig, for å oppnå følgende: minimere ulempen for personalet som arbeider innenfor dette området være tilgjengelig så mye som mulig når pasientsikkerhetsvisitten omfatter en omvisning i enheten sikre at ytterligere informasjon er lett tilgjengelig, hvis dette skulle være nødvendig gjøre det mulig for ledergruppen å raskt kunne "gå og se", hvis det kommer opp spørsmål i løpet av diskusjonen som det er lettere å finne ut av når man ser det med egne øyne Det er viktig å avtale tidspunkt for pasientsikkerhetsvisittene, som gjør at personalet involveres mest mulig, og blir minst mulig forstyrret. Identifiser teamet på behandlingsstedet Det anbefales å utnevne én person som ansvarshavende på hvert sted. Dette vil vanligvis være leder for sengepost / enhetsleder eller avdelingsleder. Koordinator for pasientsikkerhetvisitten vil deretter kontakte vedkommende for å avtale hvor sikkerhetsvisitten skal foregå, og hvem av personalet som skal delta. En gruppe på ca. fem personer som avspeiler personalets sammensetning, er det ideelle. Dette skal også omfatte ufaglærte, renhold- og kjøkkenpersonale for eksempel hjemmehjelper og frivillige. Det er viktig at disse personene snakker sammen med sine kolleger før sikkerhetsvisitten gjennomføres, slik at de kan gi uttrykk for også andre ansattes synspunkter i løpet av sikkerhetsvisitten. 7

8 Det er viktig å angi bakgrunnen for møtet på forhånd, slik at formålet med pasientsikkerhetsvisitten er tydelig det er av sentral betydning å forsikre personalet om at visitten ikke er en inspeksjon, men en mulighet for lederne til å lære å identifisere og prioritere tiltak for å forbedre pasientsikkerheten. Hvis hierarkiske barrierer skal overvinnes og frykt for eksponering overkommes er det nødvendig å ha en felles forståelse av hensikten med pasientsikkerhetsvisitten. Kommunikasjon Det må opprettes en tydelig kommunikasjonsstrategi for programmet. Alle ansatte må kjenne til hva pasientsikkerhetsvisitter er, og hva som er formålet med dem. Informasjon om dette kan formidles via etablerte kommunikasjonskanaler i organisasjonen, f.eks. nyhetsbrev, orienteringsmøter og intranett. Gruppen som skal gjennomføre pasientsikkerhetsvisitten må også sørge for at mellomlederne har forstått formålet med runden, slik at de ikke blir urolige for hvilke problemer som kan dukke opp på deres avdeling. Ledergruppen kan velge andre tilnærmingsmåter når det gjelder kommunikasjonen med denne gruppen. Det er også viktig å formidle konkret informasjon til hver avdeling før pasientsikkerhetsvisittene gjennomføres. Vi anbefaler at det settes opp plakater for å kunngjøre besøket, og at det deles ut informasjonsbrosjyrer til ansatte som kanskje ønsker å delta. Eksempler på dette finner du i Vedlegg 1. Bekreftelse Én uke før besøket kontakter koordinator for pasientsikkerhetsvisitten lederen for avdelingen/sengeposten, for å minne vedkommende på tidspunktet og planen for sikkerhetsrunden, og kontrollere at alle som skal delta er invitert og at alle forstår formålet med besøket. Koordinator for pasientsikkerhetsvisitten skal også finne ut om all relevant informasjon som kan ha betydning for drøftingene, f.eks. rapporter om hendelser, risikoregister, klager osv., er tilgjengelig. På dette tidspunkt kan det være lurt å sette opp en liste over vanlige spørsmål som kan gjelde for det aktuelle området, og anbefale at disse spørsmålene bare tas opp til gjennomgående diskusjon hvis de har særlig relevans for dette området. Hvis dette er et oppfølgingsbesøk, er det viktig å finne ut hvilke tiltak som er satt i verk når det gjelder problemer som allerede er identifisert. Om morgenen den dagen pasientsikkerhetsvisitten skal foregå, anbefales det at koordinator for pasientsikkerhetsvisitten besøker avdelingen, for å berolige dem og svare på eventuelle spørsmål som gjenstår. Koordinator for pasientsikkerhetsvisitten skal også ha et møte med øverste leder i ledergruppen, for å gjennomgå eventuelle relevante opplysninger som ble innhentet ovenfor, slik at de er fullt ut orientert. 8

9 Vi fraråder på det sterkeste at pasientsikkerhetsvisitten avlyses, men det kan likevel være anledninger hvor personalet av særlige grunner er under uvanlig stort press, for eksempel ved personalmangel eller et høyt antall innleggelser. I slike tilfeller kan avdelingen anse det som uhensiktsmessig å ta i mot et besøk, og be om utsettelse. På avdelinger hvor denne typen press er mer vanlig må de som skal delta fra avdelingen vurdere om det er av så stor betydning at ledergruppen får se dette med egne øyne at de velger å gjennomføre besøket, så lenge dette ikke medfører ytterligere risiko for pasienter og personale. 9

10 Fase 2: Pasientsikkerhetsvisitten Presentasjoner Hver deltaker presenterer seg selv, sin rolle og hvilken funksjon vedkommende har i behandlingsenheten. Øverste leder forklarer formålet med besøket, at ledergruppen er mer interessert i å identifisere risiko knyttet til system og rutiner framfor til mennesker eller enkeltpersoner, og oppmuntrer aktivt til ærlighet og åpenhet. Følgende kan være til hjelp: "Som sykehus er vi forpliktet til å sørge for pasientenes sikkerhet. For å oppnå dette må vi alle forstå prosessene vi utfører, som kan medføre at pasienter skades. Vi må være åpne og ærlige, og fokusere på systemene, ikke på enkeltpersoner. Disse møtene er konfidensielle og gjennomføres kun for at vi skal lære hvordan vi kan forbedre pasientsikkerheten." Forklar at spørsmålene vil være generelle, men at det kan bli gitt eksempler på pasientsikkerhetshendelser, for å sette tankene i sving. Følgende kan være til hjelp: "Spørsmålene er svært generelle, men tenk på medikamentfeil, kommunikasjonssvikt mellom enkeltpersoner, forstyrrelser, ineffektivitet, fall, retningslinjer som ikke er fulgt osv. hvis det kan hjelpe deg med å finne områder som spørsmålene kan gjelde for." Forklar at det vil bli tatt notater, men at kommentarene ikke vil bli tillagt enkeltpersoner uten deres tillatelse. Noter en liste over hvem som er til stede, slik at det eventuelt er mulig å kontakte disse personene etter møtet. 10

11 Omvisning på avdelingen (ved behov) Ledergruppen kan deretter gå en runde på avdelingen i henhold til en eventuell plan satt opp av klinisk personale. I løpet av denne pasientsikkerhetsvisitten kan ledergruppen snakke med andre ansatte og med pasienter etter behov. Denne visitten skal være svært kort og fokusert, da den ellers vil stjele verdifull tid fra sikkerhetsdrøftingene med teamet på avdelingen. Spørsmål Det er viktig at det oppmuntres til åpen diskusjon, og at synspunktene til alle som er til stede, blir hørt. Hvis ikke diskusjonene håndteres på riktig måte, kan de bli dominert av ansatte som har mye erfaring. Det er ledergruppens oppgave å få frem synspunktene til de mer beskjedne medlemmene av arbeidsgruppen. Det er også viktig å passe på at noen ikke tar over møtet for å fremme andre agendaer. Personalet har kanskje andre spørsmål de gjerne vil ta opp, men det anbefales at hovedfokus rettes mot pasientsikkerheten. Derfor anbefaler vi at det benyttes et sett med spørsmål som alle er enige om til alle pasientsikkerhetsvisitter. Spørsmålene kan tilpasses de enkelte avdelingene, men vil likevel legge til rette for en fokusert diskusjon, samtidig som de viktigste spørsmålene blir tatt opp. I Vedlegg 2 finner du et sett med eksempler på spørsmål. Det er viktig å dokumentere sentrale punkter. Disse kan sorteres under noen hovedtemaer. Det går for eksempel an å bruke et malskjema. Anbefalte temaer er følgende: Kommunikasjon Miljø Opplæring Arbeid i grupper Rapportering av hendelser Utstyr Bemanning Prosess 11

12 Avsluttende kommentarer Øverste leder oppsummerer runden. Forslag til innhold i oppsummering og avsluttende kommentarer er følgende: Takk deltakerne for at de har tatt seg tid til å være med Gi tilbakemeldinger og ros til personalet når de utviser god praksis Informer personalet om at dere vil gå gjennom opplysningene dere har mottatt og gi tilbakemelding om resultatet. Dette kan bety at dere kommer til å dele noe av dette med andre kolleger for å spre løsninger og hindre at det oppstår problemer på andre avdelinger Identifiser problemene dere vil ta med og registrere i databasen Identifiser områdene hvor avdelingen selv følte de burde gripe inn, og gjør det mulig for dem å gjøre dette Identifiser inntil tre problemer knyttet til sikkerheten, som lederen skal ta med seg, registrere og iverksette hensiktsmessige tiltak mot. Det bør utvises forsiktighet når man blir enige om hvilke tiltak som skal iverksettes. Velges problemer som kanskje ikke kan løse på kort sikt (f.eks. høy forekomst av medisinske avvik på en kirurgisk avdeling), vil dette skape frustrasjon når fremgang ikke vises. Identifiser alle hurtigreparasjoner som kan løses umiddelbart Be de som er tilstede om å informere andre om møtet, og gi tilbakemelding til koordinator for pasientsikkerhetsvisitten hvis man har flere tanker om temaet. Følgende kan være nyttig: "Vi kommer nå til å arbeide med opplysningene dere har gitt oss. Til gjengjeld vil vi gjerne at hver og en av dere forteller to andre kolleger om temaene vi har drøftet her i dag. Vi tar med oss mange interessante problemstillinger, og kommer til å legge disse inn i en database som skal gjøre det mulig for oss å få et helhetlig bilde av sykehuset og vite hva vi må fokusere på. Hvis dere kan prioritere tre problemer som dere vil ha løst, vil vi imidlertid ta dem med oss nå og gi dere tilbakemelding om hva vi kan gjøre." 12

13 Fase 3: Oppfølging Umiddelbare tiltak Umiddelbart etter pasientsikkerhetsvisitten må ledergruppen drøfte hva som gikk bra, hva som kunne ha gått bedre og hva de har lært av runden. Deretter, innen fire virkedager: Sekretæren skriver et referat i standardformat, og noterer hvem som var til stede og hvilke problemer som ble drøftet under tematiserte overskrifter, herunder de tre spørsmålene som etter avtalen skulle følges opp. Koordinator for pasientsikkerhetsvisitten går gjennom referatet sammen med lederen, og sørger for at et personlig brev som lederen har skrevet under på, sendes til alle deltakerne. Koordinator for pasientsikkerhetsvisitten legger informasjonen inn i en database, for å overvåke og rapportere om fremdriften. Informasjonen kan om ønskelig prioriteres og rangeres ved hjelp av et alvorlighetsgradsystem. Sporing og overvåking Ledergruppen bør ha pasientsikkerhetsvisitter som et fast tema på de ukentlige møtene sine, og drøfte pasientsikkerhetsvisittene som er gjennomført i uken som er gått. De bør også drøfte viktige problemer som ble identifisert, pasientsikkerhetsvisitter som skal gjennomføres i påfølgende uke og en fremdriftsoppdatering når det gjelder listen over tiltak. Tilbakemeldinger Lederne har ansvar for å overvåke og avslutte tiltak. Etter hvert som det innføres tiltak mot de tre viktigste problemene, skal øverste leder sende en tilbakemelding til personene som tok opp problemet, for å informere dem om fremdriften. Det kan være at enkelte problemer av en eller annen grunn ikke kan løses på det nåværende tidspunkt. Hvis dette er tilfelle, er det viktig at årsaken angis i brevet til deltagerne 13

14 på pasientsikkerhetsvisitten, og melder fra om at tiltaket er avsluttet, slik at alle er klar over dette. Et tiltak skal kun kunne avsluttes når det er funnet en løsning, eller når det er enighet om at det ikke er mulig å iverksette ytterligere tiltak. Ved å gjennomgå dataene sammen med organisasjonens leder for risikostyring kan betydelige risikoer i organisasjonen identifiseres, og sørge for at det opprettes koblinger til relevante risikoregistre. Årlige oppsummeringer som lages av koordinator for pasientsikkerhetsvisittene bør gjennomgås av toppledergruppen, styret, og andre relevante utvalg, for eksempel utvalg for kvalitetsforbedring og utvalg for pasientsikkerhet. Oppfølgingsrunde I oppfølgingsvisitten er det svært viktig å gi tilbakemeldinger om hvilke tiltak som er satt i verk, og finne ut hvordan fremgangen er i enheten. Måle fremgang Etter å ha gjennomført flere pasientsikkerhetsvisitter kan det være lurt å evaluere om rundene har hatt noen innvirkning på miljøet, det vil si om man kan påvise endringer i holdninger eller handlinger i avdelingen. Fremgang kan blant annet måles på følgende måter: antall pasientsikkerhetsvisitter som er gjennomført antall tiltak som er blitt identifisert og fullført respons på sikkerhetskulturundersøkelse fra frontlinjepersonale og ledere økning i % når det gjelder rapportering av pasientsikkerhetshendelser / pasientsikkerhetshendelser som ble avverget redusert forekomst av pasientskader identifisert ved journalundersøkelse med Global Trigger Tool Knytt om mulig dette til målinger som allerede gjøres. Pasientsikkerhetsvisittene dreier seg i bunn og grunn om synlig lederskap når det gjelder pasientsikkerhet. Det er ikke meningen å påføre organisasjonen en ytterligere datalagringsbyrde. 14

15 Vedlegg 1 Eksempel på informasjonsplakat om sikkerhetsrunder Pasientsikkerhet Ledelsen går sikkerhetsvisitter Som en del av sykehusets pasientsikkerhetsprogram vil to medlemmer av organisasjonens ledergruppe besøke denne avdelingen, sammen med en koordinator og en sekretær Fredag 22. februar 2011 kl I løpet av pasientsikkerhetsvisitten vil de ansatte ha muligheten til å ta opp eventuelle spørsmål de har når det gjelder pasientenes sikkerhet. Alle medarbeidere som kan ta seg tid til å snakke med ledergruppen, må svært gjerne gjøre dette. Vi inviterer særlig sykepleiere, leger, andre helsearbeidere, sekretærer og til å delta på dette møtet. Bli med og del dine synspunkter med andre. Vi ser fram til å møte dere. 15

16 Vedlegg 2 Forslag til spørsmål Hensikten med disse veiledende spørsmålene er å bidra til at samtalen får et relevant fokus på pasientsikkerhet. Det er ikke et mål i seg selv å komme gjennom alle spørsmålene. 1. Når ble en pasient sist skadet (eller utsatt for en nestenulykke) i ditt område? Hva skjedde? (Fint inngangsspørsmål for å få samtalen i gang og inkludere alle aktuelle ansatte). 2. Ville du likt at et medlem av din familie mottok behandling på denne avdelingen? (Fint avslutningsspørsmål som kan gi indikasjoner på alvorlige problemer). 3. Har du hatt muligheten til å gi pasientene en så trygg pleie som mulig denne uken? Hvis ikke, hvorfor ikke? 4. Kan du beskrive hvordan kommunikasjonen mellom pleiepersonalet enten fremmer eller hindrer trygg pleie i din enhet? 5. Kan du beskrive enhetens evne til å arbeide som et lag? 6. Har det forekommet noen nestenulykker som nesten førte til pasientskade, men hvor de ble unngått? Eksempler: Tatt frem medisin for å gi den pasienten, og så oppdaget at det er feil medisin Feilprogrammert pumpe, som ble varslet av en alarm Feil i instruks fra leger eller andre som ble oppdaget av sykepleiere eller annet personale 7. Hvilke elementer i omgivelsene er det som sannsynligvis vil forårsake neste pasientskade? Eksempler, vurder: Alle aspekter ved innleggelse, sykehusopphold og utskrivelse Forflytninger innenfor sykehusets fire vegger Kommunikasjon IT-/dataproblemer 8. Er det noe vi kan gjøre for å forhindre neste uønskede hendelse? Eksempler: Hvilken type informasjon kan være til hjelp? 16

17 Vurder endringer i samhandlingen mellom klinikere Vurder lagarbeidet Vurder miljøet, arbeidsflyt 9. Hva tror du denne enheten kan gjøre på jevnlig basis for å forbedre sikkerheten? Eksempel: Vil det være mulig å drøfte sikkerhetsspørsmål, f.eks. pasienter med samme navn, nestenulykker osv. i rapporten? 10. Opplever du på noen måte at det er gjennomgående mangler i systemet eller omgivelsene rundt deg? Eksempler: Ikke nok informasjon tilgjengelig Krav som er meningsløse eller virker unødvendig tidkrevende 11. Melder du alltid fra når du gjør en feil? 12. Hvis du forhindrer / fanger opp en feil, melder du alltid fra om dette? 13. Hvis du gjør en feil eller melder fra om en feil, tenker du på hvilke konsekvenser dette kan ha for deg? 14. Vet du hva som skjer med informasjonen du rapporterer inn? 15. Har du utviklet en egen fremgangsmåte som du benytter for å unngå å gjøre feil (huskelapper, dobbeltsjekking osv.)? 16. Har du drøftet pasientsikkerhetsproblemer med pasienter eller deres pårørende? Har pasienter og deres pårørende spørsmål angående sikkerheten? 17. Hvilke spesifikke tiltak fra ledelsens side vil gjøre arbeidet du gjør, tryggere for pasienten? Eksempler: Organisere tverrfaglige grupper som skal evaluere et bestemt problem Bidra til å endre holdningene til en bestemt gruppe Legge til rette for samhandling mellom to bestemte grupper 18. Hva kunne gjort ledelsens pasientsikkerhetsvisitter mer effektive? Eksempler: Uformelle samtaler i korridoren kontra organiserte samtaler Samtaler med enkeltpersoner kontra drøftinger i grupper Ledere som sørger for at du har tid avsatt til å drøfte eventuelle problemer 19. Hva er rusket i maskineriet som hindrer deg i å gi trygg pasientbehandling? 17