Døgnbehandling for spilleavhengige

Transkript

1 Døgnbehandling for spilleavhengige - et tre-ukers intensivprogram Psykolog Randi Skjerve, Borgestadklinikken Skjerve, R. (2007). Døgnbehandling for spilleavhengige: Et tre-ukers intensivkurs. Borgestadklinikken 1

2 Takk til Marianne Hansen, Jan Skjerve, Arild Opheim, Nina Endresen, Ester Møllstad og Lars Almåsbakk for gode faglige innspill. Oslo Randi Skjerve Skjerve, R. (2007). Døgnbehandling for spilleavhengige: Et tre-ukers intensivkurs. Borgestadklinikken 2

3 Innholdsfortegnelse Tematisk oversikt over intensivkurset s. 5 Generell dagsplan i intensivkurset s. 8 Innledning s. 9 Bakgrunn og målsetning for behandlingstilbudet s. 9 Målgruppens behov s. 10 Behandlingsforskning og relevante erfaringer s.11 Et behandlingstilbud som imøtekommer behovene s.12 Borgestadklinikkens rammer for å gjennomføre prosjektet s.12 Behandlingstilnærmingen i programmet s. 12 Kognitiv atferdsterapi s. 12 Endringsfokusert rådgivning s. 13 En stadiemodell for endring s. 15 Implikasjoner for behandlingsprogrammet s. 17 Sentrale behandlingselementer s. 18 Endringsplanen s. 18 Ettermiddagsøvelsene s. 19 Skalering av spillelyst s. 19 Førstehjelpskortet s. 19 Kjøreregler s. 19 Behandlingsmodellen s. 20 Svar på henvisning s. 20 Vurderingssamtalen s. 20 Forberedelsessamtalene s. 20 Intensivkurset s. 21 Oppfølgingskurset s. 22 Behandlingsmanualen s. 23 Vurderingssamtalen s. 23 Forberedelsessamtale 1 s. 29 Forberedelsessamtale 2 s. 33 Forberedelsessamtale 3 s. 34 Forberedelsessamtale 4 s. 36 Intensivkurset mandag uke 1 s. 37 Skjerve, R. (2007). Døgnbehandling for spilleavhengige: Et tre-ukers intensivkurs. Borgestadklinikken 3

4 Intensivkurset tirsdag uke 1 s. 46 Intensivkurset onsdag uke 1 s. 51 Intensivkurset torsdag uke 1 s. 56 Intensivkurset fredag uke 1 s. 60 Intensivkurset mandag uke 2 s. 66 Intensivkurset tirsdag uke 2 s. 71 Intensivkurset onsdag uke 2 s. 74 Intensivkurset torsdag uke 2 s. 76 Intensivkurset fredag uke 2 s. 78 Intensivkurset mandag uke 3 s. 80 Intensivkurset tirsdag uke 3 s. 83 Intensivkurset onsdag uke 3 s. 85 Intensivkurset torsdag uke 3 s. 88 Intensivkurset fredag uke 3 s. 92 Oppfølgingskurset s. 94 Referanseliste s. 96 Appendiks s. 100 Praktiske forhold s. 100 Programelementer som må forberedes s. 101 Prosjektets forskningsmål s. 102 Inntakskriterier s. 103 Gruppesammensetning s. 104 Bilag s. 105 Bilag 1: Registringsskjema for spilleepisoder s. 105 Bilag 2: Endringsplanen s. 106 Bilag 3: Intervjuguiden s. 107 Bilag 4: Ettermiddagsøvelsene s. 108 Bilag 5: Spillelyst-skjema s. 110 Bilag 6: Beslutningsvekten s. 111 Bilag 7: Skalering av viktighet og mestringstiltro s. 112 Bilag 8: Beslutningen, mål, delmål, belønning, kjøreregler s. 113 Bilag 9: Om ansvar s. 114 Skjerve, R. (2007). Døgnbehandling for spilleavhengige: Et tre-ukers intensivkurs. Borgestadklinikken 4

5 Temaoversikt for de ulike delene av behandlingsprogrammet Vurderingssamtalen Kartlegging av pasientens mål, endringsteori og forhold som kan virke inn på behandlingen. Introduksjon av den kognitive modellen. Informasjon om behandlingstilbudet. Konklusjon om deltakelse. Hjemmeoppgave. Tilbakemelding på timen. Forberedelsessamtale 1 Hjemmeoppgave. Endringsplanen. Utfylling av kartleggingsskjema. Tilbakemelding på timen. Forberedelsessamtale 2 Hjemmeoppgave. Informasjon om pengespillene. Tilbakemelding på kartlegging. Endringsplanen. Tilbakemelding på timen. Forberedelsessamtale 3 Hjemmeoppgave. Endringsplanen. Informasjon til pårørende. Problemstillinger for deltaker og pårørende. Informasjon om behandlingen videre. Tilbakemelding på timen. Forberedelsessamtale 4 Hjemmeoppgave. Endringsplanen. Forventninger til intensivkurset. Tilbakemelding på timen. Skjerve, R. (2007). Døgnbehandling for spilleavhengige: Et tre-ukers intensivkurs. Borgestadklinikken 5

6 Intensivkurset (Morgensamling, ettermiddagsøvelse og ettermiddagssamling er faste poster som ikke er tatt med i temaoversikten her). Uke 1 Mandag: Introduksjon. Presentasjonsrunde. Informasjon om kurset. Bli kjent-intervju. Omvisning. Den kognitive modellen. Tirsdag: Registrering av spilleepisode. Utvidelse av den kognitive modellen. Forholdsregler i kursperioden. Om å si det som det er. Onsdag: Tankejakt. Dokumentarfilm. Tilbakebetalingsprosenten. Torsdag: To øvelser system eller tilfeldigheter? Tankejakt. Fredag: Komplimentøvelsen. Ambivalensbearbeiding. Om å ta en beslutning. Forholdsregler i helgen. Skalere mestringstillit. Uke 2 Mandag: Erfaringer i helgen. Beslutningen. Mål og delmål. Å belønne seg selv. Tirsdag: Vurdere spilletanker. Lage mottanker. Tankejakt. Onsdag: Tankejakt. Risikosituasjoner. Forholdsregler etter kurset. Torsdag: Tankejakt. Mestring av risikosituasjoner. Førstehjelpskortet. Fredag: Tankejakt. Endringsplanen. Om framtiden. Risikomestring i helgen. Skalering av mestringstiltro. Uke 3 Mandag: Erfaringer i helgen. Tankejakt. Besøk av en tidligere spilleavhengig person. Å forebygge tilbakefall. Risikosituasjoner i vedlikeholdsfasen. Skjerve, R. (2007). Døgnbehandling for spilleavhengige: Et tre-ukers intensivkurs. Borgestadklinikken 6

7 Tirsdag: Å begrense tilbakefall. Å sette seg i andres sted. Onsdag: Å styrke beslutningen. Endringsprosessen. Individuelle førstehjelpskort. Takk og avslutning av denne delen av kurset. Torsdag: Velkommen til pårørende. Presentasjonsrunde. Deltakerne forteller om intensivkurset. Om å ta ansvar. Vanlige problemstillinger mellom spilleavhengige og pårørende. Fredag: Bli enige om felles kjøreregler. Samling og avslutning. Oppfølgingskurset Velkommen. Erfaringer siden intensivkurset. Justering av kjøreregler. Tilbakefallsrisiko. Styrke beslutningen. Oppsummering og avslutning. Skjerve, R. (2007). Døgnbehandling for spilleavhengige: Et tre-ukers intensivkurs. Borgestadklinikken 7

8 Generell dagsplan i intensivkurset : morgensamling : pause med mulighet for å jobbe med endringsplanen : gruppemøte : pause med mulighet for å jobbe med endringsplanen : lunsj : miljøpersonale tilgjengelig for hjelp med endringsplanen : gruppemøte : ettermiddagssamling Skjerve, R. (2007). Døgnbehandling for spilleavhengige: Et tre-ukers intensivkurs. Borgestadklinikken 8

9 Innledning Målet for Prosjekt døgnbehandling for spilleavhengige er å utvikle et døgnbasert behandlingstilbud for spilleavhengige personer som ikke har tilgang til behandling i nærheten av hjemstedet, eller som vil ha nytte av et mer omfattende behandlingsopplegg enn det som tilbys poliklinisk. Mitt oppdrag i prosjektet har vært å utforme et teoretisk og klinisk rammeverk for det faglige innholdet i behandlingsprogrammet, basert på behandlingsforskning og relevante erfaringer fra andre behandlingssteder. Oppdraget har tatt form gjennom Borgestadklinikkens prosjektbeskrivelse, gjennom kontrakten for oppdraget, og gjennom samtaler og møter med klinikksjef Ingjerd Meen Lorvik, organisasjonssjef Stian Flåterud og seksjonssjef Inger Ellingsen. Bakgrunn og målsetning for behandlingstilbudet De fleste behandlingstilbudene i Norge er polikliniske korttidsprogram forankret i kognitiv atferdsterapi (Hansen, 2005). Dette er også den vanligste tilnærmingen internasjonalt (Toneatto & Ladouceur, 2003). Kognitiv atferdsterapi er den behandlingstilnærmingen som har klarest dokumentert effekt i forhold til spilleavhengighet (Oakley-Brown, Adams & Mobberly, 2002; Toneatto & Ladouceur, 2003, Viets & Miller, 1997). Ladouceurs studier tyder på at kognitiv atferdsterapi gir god effekt både i gruppeterapi (Ladouceur et al., 2003) og i individualterapi (Ladouceur et al., 2001). Positive behandlingsevalueringer til tross nordiske behandlere rapporterer at mange pasienter har ustabilt oppmøte eller avbryter behandlingen underveis i behandlingsforløpet (Hansen, 2005). De nordiske behandlingserfaringene er i tråd med erfaringene i andre land. Internasjonalt anslås det at 50 prosent av de som søker behandling avbryter behandlingen før den er avsluttet (Ladouceur, Gosselin, Laberge, & Blaszczynski, 2001). Ladouceur og hans kolleger undersøkte frafall fra et gruppebasert og et individuelt behandlingstilbud, og fant at tilsammen 43 av 112 personer avbrøt behandlingen (Leblond, Ladouceur & Blaszczynski, 2003). De fant ingen forskjeller mellom de som fikk individuell behandling og de som fikk gruppebasert behandling i forhold til frafall. Nielsen og Røjskjær (2005) rapporterer at 60 prosent av pasientene avbrøt behandlingen ved Center for Ludomani i Danmark. Center for Ludomani er et av få behandlingssteder som har tilbud om både poliklinisk og døgnbasert Skjerve, R. (2007). Døgnbehandling for spilleavhengige: Et tre-ukers intensivkurs. Borgestadklinikken 9

10 behandling. I begge behandlingsforløpene fikk pasientene polikliniske forberedelsessamtaler, og frafallet var nesten utelukkende fra de polikliniske delene av behandlingsforløpene. Studiene og behandlingserfaringene tyder på at kognitiv atferdsterapi er en effektiv behandlingstilnærming for pasienter som gjennomfører behandlingen. Det er grunn til å tro at også personer som tidligere har avbrutt behandling vil kunne ha nytte av en kognitiv tilnærming hvis behandlingstilbudet inkluderer rammebetingelser og intervensjoner som hjelper dem å gjennomføre behandlingen. Målgruppens behov Erfaringene blant nordiske behandlere tyder på at de som avbryter behandlingen i første rekke er personer med tilleggsproblemer og personer som er i krise når de søker behandling (Hansen, 2005). Vanlige tilleggsproblemer blant spilleavhengige er depressive symptomer, alkoholproblemer, stressreaksjoner og somatiske symptomer. Det er også en overhyppighet av suicid og suicidalforsøk i denne gruppen (Jonsson et al., 2003). Nedsatt arbeidsytelse, vansker i nære relasjoner og vinningskriminalitet er også problemområder som er overrepresentert blant personer med spilleavhengighet (Raylu & Oei, 2002). Daley & Salloum (2002) gir en oversikt over variabler som har betydning for gjennomføring av behandling, inkludert endringsmotivasjon, personens tanker om problemet og om behandling, stigma knyttet til problemet, personlige karakteristika, problemløsningsferdigheter, livshendelser og problemer i personens livssituasjon. Tilleggsproblematikk hos spilleavhengige kan gjøre det vanskelig å konsentrere seg om et sluttforsøk, og dermed vanskelig å følge opp behandling. Problemer kan også virke opprettholdende på spillingen, enten fordi spilling blir oppfattet som en løsning på problemene eller som en måte å få en fristund fra dem. Man kan derfor forvente en sterk tilknytning til spillingen, og ambivalens i forhold til endring. Man kan forvente stor grad av opplevd kontrolltap blant de som har fortsatt å spille til tross for alvorlige negative konsekvenser. Mislykkede sluttforsøk på egenhånd eller i behandling kan medføre liten tiltro til egen endringsmulighet og liten behandlingstiltro. Dette er forhold som man i lys av Daley og Salloum s oversikt kan anta vil virke negativt inn på behandling og øke risikoen for behandlingsavbrudd for målgruppen. Skjerve, R. (2007). Døgnbehandling for spilleavhengige: Et tre-ukers intensivkurs. Borgestadklinikken 10

11 Behandlingsforskning og relevante erfaringer Forskning og behandlingserfaring tyder på at døgnbehandling kan gi en gunstig behandlingsramme for pasienter med tilleggsproblematikk. I et behandlingsprosjekt ved Center for Ludomani i Danmark fikk pasientene enten poliklinisk eller døgnbasert behandling. Begge behandlingstilbudene var forankret i kognitiv psykologi og foregikk i gruppe. Pasientgruppen som fikk døgnbasert behandling var klart mer psykisk belastet enn pasientene som fikk poliklinisk behandling (Nielsen & Røjskjær, 2005). Likevel ble døgnbehandlingen gjennomført av så godt som alle, med gode behandlingsresultater. I en undersøkelse blant nordiske behandlere framheves behovet for døgnbehandlingstilbud for spilleavhengige som trenger tettere og mer intensiv oppfølging (Hansen, 2005). Toneatto & Ladouceur (2003) peker også på at pasienter med kompliserte tilleggsproblemer kan ha behov for andre behandlingsrammer enn poliklinisk korttidsterapi. En sentral betingelse for å forebygge behandlingsfrafall er å vektlegge den terapeutiske alliansen (Daley & Saloum, 2002). Behandlingsalliansen avhenger av at pasient og behandler er enige om målene og at behandlingstilnærmingen er i samsvar med pasientens endringsteori (Hubble, Duncan & Miller, 1999). Andre kliniske strategier for å hindre frafall er å finne løsninger i forhold til individuelle forhold som kan virke negativ inn på behandling, legge til rette for rask symptombedring, snakke med pasienten om å holde avtaler, og å forberede pasienten på behandling (Daley & Saloum, 2002). Behandlingsforberedelsene innebærer at pasienten blir kjent med behandlingsrasjonale og behandlingsprosessen, og får en positiv forventing til behandlingen. Endringsfokusert rådgivning (Motivational interviewing) er en etablert behandlingsmetode innen avhengighetsfeltet (Barth, Børtveit & Prescott, 2001; Miller & Rollnick, 2002). Metoden er egnet for å skape en trygg behandlingsallianse i forhold til pasienter med problematikk preget av ambivalens og lav mestringstillit. Studier tyder på at spilleavhengige pasienter som får kognitiv atferdsterapi kombinert med Motivational Interviewing har større sannsynlighet for å gjennomføre behandlingen enn pasienter som får kognitiv atferdsterapi alene (Milton, Crino, Hunt & Prosser, 2002; Wulfert, Blanchard, Freidenberg & Martell, 2006). Skjerve, R. (2007). Døgnbehandling for spilleavhengige: Et tre-ukers intensivkurs. Borgestadklinikken 11

12 Et behandlingstilbud som imøtekommer behovene Det er lagt opp til et tre ukers døgnbasert intensivkurs i behandlingstilbudet. Målsetningen med kurset er at deltakerne skal utvikle ferdigheter som hjelper dem å ta tilbake kontrollen over spillingen og til å få det bedre på sentrale livsområder. Behandlingstilnærmingen er kognitiv atferdsterapi kombinert med endringsfokusert rådgivning. Behandlingen i intensivkurset foregår i grupper. Deltakerne forbereder seg til intensivkurset i individuelle polikliniske samtaler. Deltakere som har behov for det får tilbud om døgnopphold også i forberedelsesfasen. Pårørende inviteres til å delta i en forberedelsessamtale og i de to siste dagene av intensivkurset. Det er lagt opp til et oppfølgende dagskurs for deltakere og pårørende 6 uker etter intensivkurset. Deltakerne får også tilbud om å delta i en åpen poliklinisk oppfølgingsgruppe som er del av Borgestadklinikkens ordinære tilbud. Behandlingsprogrammet i Prosjekt døgnbehandling er lagt tett opp til modellen fra Center for Ludomani (Jørsel, 2003; Nilsen og Røjskjær, 2005) og to behandlingsprogram utviklet i Norge (Hansen & Skjerve, 2006; Skjerve & Prescott, 2003). Det er utviklet en manual for behandlingsprogrammet. Borgestadklinikkens rammer for å gjennomføre prosjektet Borgestadklinikken avdeling Ibsen - Skien befinner seg i tidligere Hotell Ibsen i Skien sentrum. Det er kapasitet til å ha ni personer i behandling samtidig. Det er ansatt to behandlere til å gjennomføre behandlingen. Begge har erfaring med behandling av spilleavhengighet og med å drive gruppeterapi. I tillegg vil en miljøarbeider være tilknyttet prosjektet. Det vil også bli engasjert fagpersoner til evaluering av behandlingsprogrammet. Prosjektet har fått offentlige midler, støtten er gitt som del av regjeringens handlingsplan mot pengespillproblemer. Behandlingstilnærmingen i programmet Kognitiv atferdsterapi I kognitiv teori forstår man spilleavhengighet som en kognitiv forstyrrelse, der personen ser mønstre i tilfeldige og uforutsigbare trekninger og oppfatter dem som uttrykk for underliggende systemer (Gaboury & Ladouceur, 1989; Ladouceur & Walker, 1996). Feiloppfatningene får personen til å tro at der er mulig å forutse eller påvirke resultatet. Dette, sammen med feilaktige oppfatninger om hvor ofte man vinner, gir urealistiske forventninger om gevinst og dermed motivasjon for fortsatt spill. Skjerve, R. (2007). Døgnbehandling for spilleavhengige: Et tre-ukers intensivkurs. Borgestadklinikken 12

13 Pengespillene har egenskaper som forsterker allmenmenneskelige tendenser til å oppfatte årsaksammenhenger mellom uavhengige hendelser, og til å huske gevinster bedre enn tap Griffiths, 1993a). Slike oppfatninger forsterkes gjennom gjentatt eksponering for spillet, og personer som spiller mye utvikler en dyptgripende overbevisning om å kunne forutse eller påvirke resultatet (Griffiths, 1993b). Feiloppfatningene gir seg utslag i tanker som Jeg tapte så mye i går at jeg kommer til å vinne nå, Jeg begynner å få draget, jeg kommer til å vinne, I dag er jeg i storform, eller Det er like før den gir. Slike tanker kalles gjerne for spilletanker. De er resultater av måten personen fortolker situasjonen på, og de påvirker personens følelser og handlinger. Den kognitive modellen kan illustreres slik: Situasjon -> Tanke -> Følelse -> Handling Feiloppfatninger av tilfeldige hendelser og forestillinger om kontroll er særegne trekk ved spilleavhengighet som krever spesifikke behandlingsintervensjoner (Tavares, Zilberman, & el-guebaly, 2003). En antar at motivasjonen for spill blir redusert gjennom å korrigere feilantakelsene. Men spilletanker kan være lite tilgjengelige. Man kan ha realistiske oppfatninger om tilfeldige trekninger og gevinstmuligheter utenfor spillsituasjonen, mens de urealistiske spilletankene settes i gang av spillrelaterte stimuli (Gaboury & Ladouceur, 1989). Ofte vil spilletankene være automatisert i den forstand at personen ikke er klar over dem eller bare er delvis oppmerksomme på dem (Ladouceur & Walker, 1996). Følelsesmessig kan det være vanskelig å ta inn over seg at man har latt seg lure. En slik innsikt fører til at man mister håpet om økonomisk og personlig oppreisning. En forutsetning for at de kognitive intervensjonene skal ha effekt, er at personens spilletanker aktiveres i behandlingssituasjonen. Derfor er kognitiv behandling med spilleavhengige en stegvis prosess der hver enkelt må få følge sitt eget tempo. Effektiv behandling forutsetter også at deltakerne opplever atmosfæren som trygg og aksepterende. Endringsfokusert rådgivning I nyere avhengighetsteori defineres spilleproblemer som et avhengighetsproblem (Orford, 2001). En antar at egenskaper ved spillene, som høy hastighet og umiddelbar, tilfeldig og variabel gevinst virker som operante forsterkningsprosesser. Slike prosesser gjør spilling Skjerve, R. (2007). Døgnbehandling for spilleavhengige: Et tre-ukers intensivkurs. Borgestadklinikken 13

14 belønnende i seg selv, og er svært vanedannende (Griffiths, 1993a, 1995, 1999). Personen fortsetter å spille for å oppnå umiddelbar tilfredshet gjennom spenning, flukt fra kjedsomhet og problemer, og endring av negative sinnstilstander (Blazczynski & Nower, 2002), dette til tross for at spillingen har negative konsekvenser på sikt. Endringsfokusert rådgivning (Barth, Børtveit & Prescott, 2001) er en etablert behandlingsmetode innenfor avhengighetsfeltet. En grunnleggende antakelse i metoden er at pasienten har ressurser og motivasjon for endring. Behandlerens oppgave er i første rekke å tydeliggjøre og forsterke motivasjonen og ressursene. Det pasienten selv sier er antatt å motivere pasienten mer enn det behandler sier. I en gruppebehandling vil det de andre deltakerne sier også kunne ha større endringskraft enn det behandler sier (Walters, Ogle & Martin, 2002). Man tilrettelegger derfor for at deltakerne skal være aktive i behandlingen, og at det de sier er motiverende for endring. Uttalelser som motiverer for endring er kalt endringsfokuserte ytringer. Endringsfokuserte ytringer kan handle om hvorfor personen ønsker endring Jeg risikerer at kona går fra meg hvis jeg ikke slutter, hvordan endringen skal skje Jeg må få noen til å styre med pengene mine en stund, når den skal skje Jeg kan ikke utsette det lenger, det er nå eller aldri, og hvor stor tiltro personen har til å få til endringen Jeg har en god følelse nå. Jeg tror jeg skal greie det. Endringsfokusert ytringer kan forsterkes ved hjelp av refleksjoner og korte oppsummeringer, der man gjentar noe av det personen har sagt med de samme eller med liknende ord. Refleksjoner kan bestå av enkeltord eller korte setninger, for eksempel Nå eller aldri, Du har tro på deg selv. I oppsummeringer kan man samle endringsfokuserte refleksjoner og gi tilbake som en bukett til personen: Det er nå eller aldri, du har tro på planen din, du er klar. En oppsummering kan følges av åpne oppfølgingsspørsmål: Hva er det første steget du skal ta?, Hvilke forberedelser trenger du å gjøre?. Åpne oppfølgingsspørsmål kan også brukes for å få personen til å utdype sine endringsfokuserte ytringer: Det er nå eller aldri, sier du. Hva er det som gjør at du vet at dette er det riktige tidspunktet? Man styrer samtalen ved å gripe fatt i det personen sier som er endringsfokusert, mens mindre endringsfokuserte ytringer blir ignorert. Eksempler på mindre konstruktive utsagn kan være Det er egentlig ikke et så stort problem (minimalisering), Hvis ikke økonomien var så Skjerve, R. (2007). Døgnbehandling for spilleavhengige: Et tre-ukers intensivkurs. Borgestadklinikken 14

15 skrapt ville det ikke ha vært noe problem (rasjonalisering) eller Jeg skal slutte, men ikke akkurat nå (beslutningsutsettelse). Denne behandlerstilen er beskrevet som å danse med pasienten. Man følger personen der han eller hun befinner seg, forsterker det personen sier som motiverer for endring, og lar personens motforestillinger eller tvil ligge. Man unngår å komme i ja, men-dialoger med personen, noe som ut fra dette perspektivet bare vil forsterke personens negative posisjon. Reagerer personen med motstand, er det et tegn på at en har gått for fort fram. En tar da et steg tilbake, for eksempel ved å be om å få bytte tema. En stadiemodell for endring I endringsfokusert rådgivning er det sentralt å møte personen der han eller hun er i forhold til endring. Går man for fort fram og for eksempel antyder tidspunkt for spilleslutt med en person som er svært ambivalent, vil man møte motstand. I metoden brukes Prochaska og Di Clementes (1992) endringsmodell, endringshjulet, som redskap for å avgjøre hvor i endringsprosessen personen befinner seg. Endringsfokusert rådgivning gir konkrete framgangsmåter for å møte personer i de ulike fasene. Prochaska og Di Clemente beskriver atferdsendring i seks stadier. Hver fase kjennetegnes av spesifikke atferder, følelser og tanker, og av utfordringer eller oppgaver personen må løse for å komme videre i endringsprosessen. Vedlikehold Føroverveielse Tilbakefall Overveielse Handling Forberedelse Skjerve, R. (2007). Døgnbehandling for spilleavhengige: Et tre-ukers intensivkurs. Borgestadklinikken 15

16 I føroverveielsesfasen har personen ingen alvorlige tanker om å gjøre forandringer i forhold til spillingen. Personen oppfatter ikke negative sider i livet som konsekvenser av spillingen, og unngår eller bagatelliserer slik informasjon. Personen må forholde seg til de negative sidene ved spillingen for å komme videre i endringsprosessen. En kan bevege personen ut av denne fasen ved å gi relevant informasjon uten å legge press på personen, og sjekke med personen underveis hvordan han eller hun knytter informasjonen til sin egen situasjon. Overveielsesfasen er karakterisert av ambivalens. Personen er oppmerksom på spillingens negative sider, men er også knyttet til det gode med å spille. Personen veksler mellom å tenke at han vil gjøre en endring, og å lure på om det er nødvendig eller om det vil hjelpe. Utfordringen er å ta en veloverveid beslutning om endring. Behandler kan hjelpe personen til å se ambivalensen ved hjelp av refleksjoner som setter det som taler for å spille og det som taler for å slutte opp mot hverandre: Du er usikker på hvor stort problemet er, samtidig kjennes det nødvendig å gjøre noe med det, eller Du synes det er spennende å spille, og du bekymrer deg for hvordan det skal gå hvis du fortsetter. Personer i forberedelsesfasen har tatt en beslutning om å gjøre endringer i løpet av kort tid. Jo bedre man planlegger hvordan det skal skje, jo bedre rustet er man for endringsforsøket. Utfordringen i denne fasen er å ikke la seg friste til for rask handling. Man kan hjelpe personen til å bremse opp og forbedre svakheter i planen. I handlingsfasen går personen i gang og prøver ut endringene i praksis. Det er en utfordring å holde motivasjonen oppe til tross for tilbakeslag. En kan hjelpe personen til å tenke på denne fasen som en utprøvings- og eksperimentfase. Feiltrinn er en naturlig del av utprøvingen, og noe man kan dra nyttig erfaring av. Vedlikeholdsfasen handler om å forebygge tilbakefall, og gjøre eventuelle tilbakefall så korte som mulig. Tilbakefall er vanlig, men betyr som regel ikke at man går tilbake til føroverveielsesfasen. Behandler kan gjøre personen oppmerksom på vanlige risikosituasjoner i denne fasen, og hjelpe personen til å se at enkeltstående spilleepisoder ikke truer endringsprosjektet hvis man stopper i tide. Skjerve, R. (2007). Døgnbehandling for spilleavhengige: Et tre-ukers intensivkurs. Borgestadklinikken 16

17 Implikasjoner for behandlingsprogrammet Rekkefølgen i behandlingsprogrammet følger stadiene i Prochaska og DiClementes (1992) stadiemodell for endring. Motivasjon, beslutningstaking, risikomestring og tilbakefallsforebygging er sentrale tema. Motivasjonsarbeidet foregår kontinuerlig gjennom hele programmet, ved å utløse og forsterke endringsfokuserte ytringer. Motivasjonstemaet blir ikke tatt opp direkte før i 5. dag på intensivkurset, med en felles ambivalensutforsking og beslutning i forhold til endring. Tidspunktet er valgt for å sikre at deltakerne har noe mestringserfaring å bygge motivasjonen sin på. Sterk problemopplevelse kombinert med lav mestringstiltro kan føre til håpløshet og resignasjon (Barth et al., 2001). Ambivalensutforsking tilrettelegger for en gjennomtenkt beslutning om endring, men løser sjelden motivasjonskonflikten. Ambivalens dukker opp igjen og igjen utover i endringsprosessen. Det er et mål at deltakerne etter hvert blir mer oppmerksomme på ambivalensfølelsen og spilletankene som ledsager den. Da kan man lettere ta et steg tilbake fra ambivalensen, og tåle det følelsemessige ubehaget uten å la seg styre av det. Gruppebehandling kan medføre at enkeltpersoner henger etter og ikke får bearbeidet ambivalensen sin tilstrekkelig til å ta en slitesterk beslutning. Sammenlikning med de andre deltakerne kan gi et positivt sosialt press. Samtidig kan personer som holder ubearbeidet ambivalens for seg selv ha større sannsynlighet for å dette av lasset. Behandlerne bør derfor være særlig oppmerksomme på ytringer som inneholder ambivalens og holde igjen når gruppa går raskt fram (Kjølstad, 2004). De kognitive intervensjonene vil i første del av behandlingen rettes mot at deltakerne får innsikt i forståelsesmodellen. Egne spilletanker blir identifisert, og det blir belyst hva de gjør med spillelysten. Identifisering av urealistiske tanker og bevissthet om effekten de har på spillelyst, er i seg selv et viktig steg mot kontroll over spillingen. Kjennskap til den kognitive modellen, illustrert med egne erfaringer, gir håp om endring, og etter hvert også mestringsopplevelser. Utforskingen forandrer seg i takt med at deltakerne blir fortrolige med den kognitive modellen, mer kompetente til å oppdage spilletanker, og tryggere på hverandre (Berge & Repål, 2004). Skjerve, R. (2007). Døgnbehandling for spilleavhengige: Et tre-ukers intensivkurs. Borgestadklinikken 17

18 Neste steg er å utforske spillsituasjoner hvor spilletankene ikke ble bekreftet. Misforholdet mellom forventninger og erfaring skaper en følelsesmessig konflikt (kognitiv dissonans), som kan medvirke til at man endrer oppfatning om muligheten for å kontrollere spillet (Ladouceur et al., 2002). Gyldigheten av spilletankene utforskes med utgangspunkt i informasjon om gevinstsannsynlighet, tilbakebetalingsprosent og tilfeldigheter. Behandler kan opprettholde sin nøytrale posisjon ved å presentere informasjonen ved hjelp av en brosjyre eller liknende (se kommentar i appendiks). De kan stille seg åpne og undrende sammen med deltakerne, og unngår dermed å komme i ja, men - diskusjoner. Behandler kan etter hvert styre noe mindre, og invitere deltakerne til å komme med innspill i forhold til spillesituasjoner andre gruppemedlemmer forteller om, for eksempel gjennom å være konsulenter eller ved å delta i reflekterende team. Etter hvert lager deltakerne mottanker til spilletankene sine. Mottanker er argumenter mot spilletankene, som tar bort gyldigheten deres og dermed også kraften deres. Et typisk gruppemøte har en oppvarmingsfase med innledning av et tema, en fase der deltakerne jobber aktivt med temaet, og en oppsummerende avslutningsfase (Kjølstad, 2004). Et møte som avsluttes med endringsfokuserte ytringer fra deltakerne virker motiverende for deltakerne (Skjerve & Prescott, 2003). Avslutt møtene presis. Hvis det er tema som trenger mer oppfølging, tas de opp i neste møte. Vurder behov for ekstra støtte hvis det har vært oppe tema som er spesielt vanskelige for noen. For å få deltakerne aktive, kan man vende spørsmål rettet mot behandlerne ut igjen til de andre gruppedeltakerne, for eksempel Hva tenker dere om det Kari forteller her? Oppfordre deltakerne til å henvende seg til hverandre: Kan du si noe til Hans om dette? Man bruker kunnskap som er kommet fram i gruppen tidligere: Dette minner meg om det du fortalte om. Gjør det implisitte eksplisitt. Prat om det som skjer i gruppen som ikke kommer direkte til uttrykk. Hvis ikke kan gruppen bli utrygg (Kjølstad, 2004). Sentrale behandlingselementer Endringsplanen Endringsplanen er en kortfattet beskrivelse av personens målsetning og de problemområdene han eller hun ønsker å avklare for å rydde plass til et endringsforsøk. Mange vil ha problemer i forhold til økonomi, jobb- eller utdanningsplass, eller i forholdet til nære personer. Deltakerne begynner å klarlegge problemområder i forberedelsessamtalene, og går videre med Skjerve, R. (2007). Døgnbehandling for spilleavhengige: Et tre-ukers intensivkurs. Borgestadklinikken 18

19 problemløsingen i intensivkurset. Prosessen med å avklare disse problemområdene gir deltakerne erfaring med å bruke problemløsningsstrategier. De får hjelp og støtte til praktisk gjennomføring i den grad det er behov for det. Ettermiddagsøvelsene Ettermiddagsøvelsene i intensivkurset er korte fysiske og mentale øvelser. Øvelsene kan bidra til å mestre ubehag og til å ta en pause fra problemer og bekymringer. Øvelsene er relativt enkle å gjennomføre og de gjentas flere ganger i løpet av intensivkurset. Det er derfor mulig å lære dem og å bruke dem hjemme. Øvelsene er valgt med utgangspunkt i at de ikke skal være angstprovoserende. Pusteøvelser og strekkøvelser som åpner luftveiene er derfor unngått. I stedet er det valgt øvelser som gir god kontakt med underlaget, eller som er mer lekne (psykomotorisk behandler Ester Mølstad, personlig kommunikasjon). Skalering av spillelyst Skaleringsøvelsen brukes to ganger daglig i morgen- og ettermiddagssamlingene. Å kvantifisere spillelysten kan gi en økt følelse av kontroll (jamfør Berge & Repål, 2004, side 116). Skaleringen bidrar til at deltakerne får mer distanse til følelsene sine. Distansen gir mulighet til å vurdere følelsene og om man skal la seg styre av dem eller ikke. Skaleringen gjør det også mulig å kartlegge variasjon i spillelysten, og å identifisere de situasjonene der spillelysten er høy. Førstehjelpskortet Førstehjelpskortet er et redskap for å huske hva man skal gjøre for å komme seg ut av risikosituasjoner. Kortet er laminert og på størrelse med et bankkort, slik at det får plass i lommeboken. Den ene siden av kortet er likt for alle, med steg for å komme seg ut av situasjonen. Deltakerne velger hva de vil ha på den andre siden av kortet, til hjelp for å motstå spillelysten. Kjøreregler De to siste dagene av intensivkurset lager deltakerne og de pårørende felles kjøreregler for tiden etter kurset. Klare regler som partene har utviklet sammen, forebygger konflikt. Reglene kan for eksempel handle om hvordan de skal håndtere økonomien, hva de skal si til barna, hvor mye de skal fortelle familie og venner, og hvordan de skal håndtere nye spilleepisoder. Kjørereglene vurderes og justeres etter behov i oppfølgingskurset. Skjerve, R. (2007). Døgnbehandling for spilleavhengige: Et tre-ukers intensivkurs. Borgestadklinikken 19

20 Behandlingsmodellen Behandlingsprogrammet består av en forberedelsesfase med polikliniske eller døgnbaserte vurderings- og forberedelsessamtaler, et tre ukers døgnbasert intensivkurs, ett heldags oppfølgingskurs og tilbud om poliklinisk oppfølgingsgruppe. Svar på henvisning Frafall i tiden mellom henvisning og første samtale kan forebygges ved at tiden fram til første samtale er så kort som mulig, og ved at personen får tilsendt brev med tidspunkt for samtalen umiddelbart etter at henvisningen blir mottatt. For noen vil det være vanskelig å huske avtaler eller å klare å stille til samtale. Ved å kontakte personen pr telefon i forkant av avtalen, senkes terskelen for å møte opp. Vurderingssamtalen Hensikten med vurderingssamtalen er å avgjøre om behandlingstilbudet er egnet for personen, og å tilrettelegge for en veloverveid og forpliktende beslutning i forhold til behandling. Forberedelser og eventuelle tilpasninger av behandlingen blir diskutert. Når det vurderes at personen har oppfølgingsbehov utover tilbudet i programmet, bør det sendes henvisning til potensielle behandlingsinstanser. Det er spesiell risiko for behandlingsfrafall i den polikliniske fasen av programmet. Frafall forebygges gjennom intervensjoner rettet mot å styrke behandlingsalliansen, gjennom å motivere for behandling og gjennom metoder for å møte motstand. Impulsive behandlingsavbrudd kan forebygges ved å inngå avtale med deltakerne om at de skal melde fra og diskutere problemstillingen før de bestemmer seg for å avslutte. Forskning tyder på at behandlere kan forebygge frafall ved å spørre pasienter om hvordan timen har vært og om de har fått jobbet med det som har vært viktig for dem (Hubble, Duncan & Miller, 1999). Forberedelsessamtalene I forkant av intensivkurset får deltakerne individuelle polikliniske forberedelsessamtaler. Forberedelsessamtalene brukes blant annet til å avklare problemområder deltakerne er opptatt av, og som kan komme til å virke forstyrrende inn på behandlingen (se endringsplanen side 10). Deltakerne får også en innføring i den kognitive Skjerve, R. (2007). Døgnbehandling for spilleavhengige: Et tre-ukers intensivkurs. Borgestadklinikken 20

21 modellen og i tilfeldighetsprinsippet. Dette er tema som vil bli tatt opp på ny i intensivkurset, men der gjentakelse og det å si det samme på flere måter kan bidra til bearbeiding av informasjonen. Det er lagt opp til fire planleggingssamtaler i programmet. Varigheten av hver samtale og tidsrommet mellom avtalene må vurderes i hvert enkelt tilfelle. Deltakernes ønske og behov og hvor lang tid det er fram til intensivkursstart vil ha betydning for hyppigheten av samtaler. Personer med liten tro på egen mestring kan ha behov for tettere poliklinisk oppfølging innledningsvis. Noen vil trenge mer enn fire samtaler for å få grep på den kognitive modellen eller for å forberede seg tilstrekkelig til behandlingskurset. I noen tilfeller er det hensiktsmessig å gi tilbud om et kortere forberedelsesopphold med overnatting. Dette gjelder spesielt deltakere som bor langt unna. Dette er også aktuelt for personer med en kaotisk livssituasjon som trenger tid til avklaring og til å få roe seg før intensivkurset. Varigheten av oppholdet må vurderes individuelt. I forhold til personer i krisesituasjoner er det viktig å vurdere risiko for behandlingsavbrudd når krisen legger seg. Behandlingsavbrudd kan forebygges ved å snakke med pasienten om at han eller hun kan komme til å kjenne det som om de ikke lenger har behov for behandling, og at faren for tilbakefall da er stor. Tiden mellom forberedelsessamtalene og intensivkurset må også vurderes i hvert enkelt tilfelle. For noen vil det være greit å vente noe tid mellom forberedelsesfasen og intensivkurset. For andre er det god støtte i jevnlige polikliniske avtaler eller telefonkontakt opp mot intensivkurset. For deltakere med forberedelsesopphold kan det være rimelig at forberedelsessoppholdet og intensivkurset gjennomføres uten avbrekk. Intensivkurset En risiko i døgnbehandling er at pasientene oppfatter behandlingen som en innleggelse der de skal hvile. For å forebygge dette, er behandlingen lagt opp som et intensivkurs med daglige møter, der pasientene er deltakere. En målsetning i intensivkurset er at deltakerne skal utvikle ferdigheter som hjelper dem å ta tilbake kontrollen over spillingen. Deltakerne skjermes ikke fra spillmuligheter, men programmet er rettet mot at de lærer å mestre risikosituasjoner. Det er også en målsetning at de skal få positive erfaringer med alternative aktiviteter, med å samhandle med andre og med å håndtere utfordrende problemstillinger uten å ty til spill. Det er derfor avsatt tid til at deltakerne kan jobbe med endringsplanene sine. Ettermiddager og kvelder har ikke fastlagt program ut over enkelte arbeidsoppgaver, men Skjerve, R. (2007). Døgnbehandling for spilleavhengige: Et tre-ukers intensivkurs. Borgestadklinikken 21

22 deltakerne oppfordres til fellesaktiviteter og fysisk aktivitet. Den ustrukturerte tiden gir erfaring med å aktivisere seg selv med andre aktiviteter enn spilling, og til å være i kontakt med andre. Det er ikke program i helgene. Deltakerne har da mulighet for å dra hjem eller til å motta besøk. Programmet i den gruppebaserte delen av behandlingen er fastlagt. Fastlagte behandlingselementer presenteres som en meny, der pasientene velger det som passer dem best. Slik individualisering av behandlingstilbudet innenfor programmets rammer, tilrettelegger for at deltakerne opplever behandlingen som relevant, effektiv og i tråd med deres egen endringsteori. I døgnbehandling er pasientene ute av sin daglige fungering, og det kan være vanskelig å generalisere ny kunnskap til hjemmemiljøet. Samarbeid med pårørende og konkrete framgangsmåter (se sentrale behandlingselementer) bidrar til å sikre generalisering. Oppfølgingskurset Det er ikke tenkt at pasientene vil være ferdigbehandlet etter endt kursopphold. I kursterminologien ligger det at man lærer seg strategier og måter å tenke på som hjelper en selv å manøvrere i hverdagen etterpå. Deltakerne får også tilbud om et én-dags oppfølgingskurs sammen med pårørende. Hovedtema er utfordringer de har møtt siden intensivkurset, justering av førstehjelpskortet, justering av kjøreregler og tilbakefallsrisiko. Mellom kursoppholdet og oppfølgingskurset og i etterkant av oppfølgingskurset har deltakerne tilbud om å delta i en poliklinisk oppfølgingsgruppe som er del av Borgestadklinikkens etablerte behandlingstilbud. Oppfølgingsgruppa er åpen og kontinuerlig, og deltakerne kan være med så lenge som de ønsker. Noen vil trenge mer oppfølging enn det behandlingstilbudet omfatter, og bør få henvisning til relevant behandling. Skjerve, R. (2007). Døgnbehandling for spilleavhengige: Et tre-ukers intensivkurs. Borgestadklinikken 22

23 Behandlingsmanualen Manualen gir konkrete forslag til hvordan behandlerne kan formulere seg. Talene er skrevet i kursiv. De er ment som en kilde til idéer og inspirasjon, og behandlerne må selv finne formuleringer som er naturlige for dem å bruke. Vurderingssamtalen Formålet med vurderingssamtalen er å avklare hvorvidt behandlingstilbudet er egnet for personen, hvorvidt personen ønsker behandlingstilbudet, og å tilrettelegge for en god behandlingsallianse. I vurderingssamtalen benyttes de kartleggingsinstrumenter som vanligvis brukes ved Borgestadklinikken. Kartleggingsinstrumentene brukes med tanke på å klargjøre personens mål, personens egen teori om hva som skal til for å få til endring, og forhold som kan virke positivt eller negativt inn på endringsprosessen. Personens mål Målet behøver ikke være et spesifikt endringsmål i forhold til å redusere eller slutte å spille. Målene kan også handle om ting personen ønsker å oppnå ved å endre på spillevanene sine. Man kan spørre direkte om mål: Hva er målet ditt med å søke hjelp?, eller starte mer åpent: Kan du si litt om hvorfor du har valgt å komme hit? Still oppfølgende spørsmål for å få personen til å utdype svarene sine, som for eksempel: Hvorfor er dette så viktig for deg? Hvordan ville det være for deg hvis du nådde målet ditt? Personen motiverer seg selv gjennom det han eller hun sier om målet sitt. Jo mer konkrete og detaljerte beskrivelsene er, jo mer motiverende virker samtalen for ham eller henne. Man kan styrke motivasjonen ytterligere gjennom å reflektere tilbake deler av det som blir sagt, med de samme eller tilsvarende ord. Du vil ha det slik du hadde det før spillingen tok over. Du vil kjenne deg som deg selv igjen. Ved å reflektere tilbake, sjekker en også at en har forstått personen riktig. Personens teori om endring Personen må ha tro på behandlingsmetoden for at behandlingen skal ha effekt. I individuell behandling vil man kunne tilpasse behandlingsmetoden til den enkelte. Her er behandlingstilnærmingen fastlagt. Kjennskap til personens endringsteori gir likevel Skjerve, R. (2007). Døgnbehandling for spilleavhengige: Et tre-ukers intensivkurs. Borgestadklinikken 23

24 behandleren mulighet til å justere sine intervensjoner slik at de er mest mulig tilpasset personen. Samtale rundt endringsteori bidrar også til å gjøre personen mer oppmerksom på sin egen oppfatning og dermed til å kunne vurdere om han eller hun vil ta i mot dette behandlingstilbudet. Man kan spørre direkte om personens endringsteori: Hva tror du vil hjelpe deg å oppnå målet ditt? For mange vil det være vanskelig å gi svar på dette spørsmålet. Ved å lytte til personens beretning om spilleproblemet, kan man få tak i nyttig informasjon om hvordan han eller hun forstår seg selv og hva som skal til for å gjøre endringer. Tenker personen at endring avhenger av indre faktorer: (Jeg vet at jeg må bestemme meg for å slutte) eller ytre faktorer: (Jeg må bare vente til automatene forsvinner), Tror pasienten på endring gjennom kontakt med andre: (Hadde det ikke vært for ungene, vet jeg ikke om jeg hadde klart å slutte), eller er endringsprosjektet noe han eller hun må gjøre på egenhånd: (Jeg må bare skyve alt annet unna og konsentrere meg). Behandlingsprogrammet er basert på en endringsteori om at personen selv kan bestemme seg for, og lære, å få kontroll med spillingen. Det er også en grunnleggende idé at endringen lettere skapes i fellesskap med andre. Ved å tydeliggjøre forskjeller mellom personens endringsteori og endringsforståelsen behandlingsprogrammet bygger på, får personen mulighet til å vurdere om behandlingsprogrammet passer: For meg høres det ut som du er vant til å ordne opp i problemene dine alene. I dette behandlingstilbudet jobber deltakerne sammen med andre for å skape endring. Det betyr at du forteller om hva du tenker og gjør, og at du får innspill og kommentarer fra de andre. Det betyr også at du bidrar med dine erfaringer for å hjelpe de andre. Sjekk ut: Hva tenker du om en slik måte å jobbe på? Kartlegg forhold som påvirker endringsmuligheten Kartlegg forhold hos personen og i personens livssituasjon som kan være til hinder for endring. Utforsk følgende temaområder: Språk: Personen må beherske norsk muntlig godt nok til å kunne delta i gruppesamtaler, og selv kunne gjøre seg forstått. Dersom personen har vansker med å uttrykke seg skriftlig må det tilrettelegges for bistand med utfylling av spørreskjema (dette gjelder når morsmålet ikke er norsk, men også når personen har lese- og skrivevansker). Skjerve, R. (2007). Døgnbehandling for spilleavhengige: Et tre-ukers intensivkurs. Borgestadklinikken 24

25 Psykiske og fysiske problemer: Personen må fungere godt nok sammen med andre til å klare å leve tett i tre uker. Personen må også ha evne til å bidra konstruktivt og støttende i forhold til de andre deltakerne. Personer med nedsatt hørsel, pågående rusmiddelproblemer, sosial angst og psykotiske tilstander vil kunne ha problemer med å gjøre seg nytte av behandlingen, men hver enkelt bør vurderes i forhold til antatt funksjonsnivå i gruppe heller enn på bakgrunn av diagnoser og funksjonshandikap alene. Dette er vanskelige vurderinger å ta, og det finnes ingen klare svar. Diskuter problemstillingene åpent med personen, og prøv i fellesskap å finne tilpasninger som gjør det mulig for ham eller henne å delta. Endringsmotivasjon: Dette er forhold behandleren kan påvirke i samtalen. Bruk endringshjulet til å identifisere hvilken fase personen befinner seg i, hvilke utfordringer personen står overfor, og hvilke intervensjoner som kan hjelpe personen videre i endringsprosessen. Noen presenterer tanker, følelser og handlingsmønster som tyder på at de er i føroverveielsesfasen. De kan gi uttrykk for at de selv ikke opplever å ha et problem men er blitt sendt av partner eller andre for behandling. Møt føroverveiere med å utforske hva de andre bekymrer seg for. Etter hvert kan man spørre om det er noe av dette de selv har opplevd som mindre positivt. Videre kan man utforske hva de tenker de kan gjøre når de nå er her. Pass på å ikke gå for fort fram, men lytt etter det personen sier som er endringsfokusert, og forsterk disse ytringene gjennom refleksjoner og oppsummeringer. Enkelte føroverveiere er preget av motløshet og håpløshet. For noen kan det å mestre en konkret oppgave fram til neste time være med å bevege dem ut av motløsheten. Oppgaven må være så liten at personen er rimelig sikker på å kunne få det til. En oppgave kan for eksempel være å klare en hel dag uten å spille, eller å ikke spille før eller etter klokken Andre uttrykker sinne overfor myndighetenes pengespillpolitikk og liten tiltro til behandling. Det kan være vanskelig å komme i behandlingsposisjon til personer som har det slik. Forsøk på å motivere blir ofte avvist, og bidrar bare til å forsterke deres oppfatning. I gruppebehandling kan disse deltakerne bli ressurskrevende, og de har lite å gi de andre gruppemedlemmene. Hvis de skal ha en plass i behandlingstilbudet må det skje forandring i Skjerve, R. (2007). Døgnbehandling for spilleavhengige: Et tre-ukers intensivkurs. Borgestadklinikken 25

26 hvordan de tenker om egen endringsmulighet. Si noe om hva som kan være fordeler og ulemper ved behandlingstilbudet og understrek at det er helt og holdent opp til personen selv om han eller hun vil delta eller ikke. Et eksempel: Det er selvsagt ikke alle som har nytte av døgnbehandling, og tre uker er lang tid å være hjemmefra. Samtidig er det en del som opplever det som en god måte å jobbe med spilleproblemet sitt. Du kan tenke på om dette kan være noe for deg, og ringe oss tilbake hvis du er interessert. Noen er preget av å være i overveielsesfasen, med vekslende motivasjon og sterk usikkerhet med hensyn til om de vil forplikte seg til behandling. Man kan bevege overveiere ut av en fastlåst posisjon ved å hjelpe dem til å kjenne på både de positive og de mindre positive sidene ved spillingen samtidig. Noen ganger er det nok å reflektere tilbake ambivalensen pasienten gir uttrykk for: Du kjenner deg sliten av å spille, samtidig er spillingen den eneste underholdningen du har. Andre ganger kan det være til hjelp for pasienten å jobbe med ambivalensvekten (følg samme framgangsmåte som for gruppe, fredag, uke 1). Livssituasjon: Det er større sannsynlighet for å vedlikeholde endringer hvis man har en stabil og meningsfull livssituasjon å komme tilbake til etter intensivkurset. Økonomiske bekymringer, en ustabil bosituasjon, innholdsløse dager og mangel på støtte fra andre gir stor risiko for tilbakefall. Kartlegg gjeld og inntekt, jobb- eller utdanningssituasjon, boligsituasjon, nettverk og fritidsaktiviteter. Problemer på disse områdene må følges opp i endringsplanen som utarbeides i forberedelsesfasen. Informasjon om behandlingstilbudet Deltakerne må være godt kjent med hva behandlingstilbudet innebærer for å kunne vurdere om de ønsker å delta. Jo mer kunnskap de har om behandlingen på forhånd, jo mer innstilt er de når det begynner. Måten man gir informasjon på har betydning for hvordan pasientene bearbeider informasjonen. Begynn gjerne med å spørre: Hva tenker du om informasjonen du har lest om behandlingsprogrammet? Var det noe du bet deg spesielt merke i? (Se kommentar om skriftlig informasjon i appendiks). Skjerve, R. (2007). Døgnbehandling for spilleavhengige: Et tre-ukers intensivkurs. Borgestadklinikken 26

27 Ta utgangspunkt i det pasienten er opptatt av, og gi mer informasjon om temaet. Sjekk så hva pasienten tenker om informasjonen. Et eksempel: Du har tenkt på at det er gruppebehandling. Det ser ut til at det blir ni personer i gruppen. Dere kommer til å være sammen både på kurset om dagene, og om kveldene. Hva tenker du om det? Få fram informasjon om: Dette er et behandlingskurs der man lærer metoder for å ta tilbake kontrollen over spillingen. Deltakerne er eksperter på seg selv, og må velge ut de metodene som passer dem best. I intensivkurset foregår behandlingen i gruppe, med ni deltakere som lever sammen. Selv om det er krevende og forpliktende, synes de fleste at det er en god støtte og en verdifull erfaring å ha med seg. Intensivkurset foregår på Borgestadklinikken avdeling Ibsen, hvor det ikke er total skjerming fra spillmuligheter men der en øver seg på å holde seg unna spilling med støtte fra gruppen og behandlerne. Dere oppfordres om å ikke spille under kurset. En pause i spillingen gjør det lettere å ta en beslutning om hva man vil gjøre videre. I de to siste dagene av intensivkurset inviteres en pårørende til å være med på kurset. Seks uker etter intensivkurset er det et en-dags oppfølgingskurs for deltakere og pårørende. Sjekk med pasienten underveis: Hva tenker du om dette? Har du noen spørsmål? Oppsummer gjerne: Behandlingsprogrammet er basert på metoder som viser god effekt for mange. Men det passer ikke for alle, det er en tid for alt, og du må vurdere om dette kan være noe for deg. Introduksjon av den kognitive modellen Man kan si noe i retning av: Målet med behandlingen her er at du skal ta tilbake kontrollen over spillingen din. En av måtene man kan få kontroll med spillingen, er gjennom å bli oppmerksom på tankene sine. Det viser seg at spilleavhengige har urealistiske forventninger om å vinne, og at det ofte er disse forventingene som får folk til å vende tilbake til spillet igjen og igjen. Vi kaller dem for spilletanker. Ofte dukker spilletankene opp uten at man merker det. Skjerve, R. (2007). Døgnbehandling for spilleavhengige: Et tre-ukers intensivkurs. Borgestadklinikken 27